冠心病是導(dǎo)致我國(guó)人群死亡的第二位死因，2016年因其造成的死亡人數(shù)高達(dá)170萬(wàn)，占總死亡的17.8% ^［1］。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是冠心病中較為嚴(yán)重的類型，具有很高的病死率。根據(jù)臨床實(shí)踐指南對(duì)ACS的進(jìn)行急性期治療和二級(jí)預(yù)防，包括使用再灌注治療、抗血小板治療、降血壓和降脂藥物治療等措施可降低死亡率 ^［2-4］。然而，國(guó)內(nèi)最近發(fā)表的研究顯示在我國(guó)按照指南推薦治療的ACS住院患者比例并不理想 ^［5］。我國(guó)ACS的臨床治療和指南建議之間存在很大差距 ^［6］。這些差距存在于ACS的急性期救治和急性期后的二級(jí)預(yù)防等諸多環(huán)節(jié)。中國(guó)迫切需要縮小這些臨床治療和指南建議之間的差距，確保ACS患者得到及時(shí)有效的救治，從而改善患者的預(yù)后。

在過(guò)去30余年間，中國(guó)一直在加強(qiáng)醫(yī)療體系建設(shè)，通過(guò)醫(yī)療體制改革不斷提高醫(yī)療服務(wù)的可及性 ^［7］。這種醫(yī)療服務(wù)可及性增加的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也應(yīng)當(dāng)逐步得到提高。然而，國(guó)內(nèi)系統(tǒng)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改善體系仍然尚未完善。既往研究顯示，基于臨床路徑的ACS管理的研究對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的改善作用較為有限。為探索并建立有效的醫(yī)療質(zhì)量改善體系，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）啟動(dòng)了中國(guó)心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目（Improving Care for Cardiovascular Disease in China：A collaborative project of AHA and CSC，簡(jiǎn)稱CCC項(xiàng)目）。該項(xiàng)目包括急性冠脈綜合征和房顫兩個(gè)子項(xiàng)目。

CCC-ACS項(xiàng)目的總體目標(biāo)是通過(guò)開(kāi)發(fā)和實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案來(lái)改善ACS患者的醫(yī)療質(zhì)量。項(xiàng)目旨在利用數(shù)據(jù)收集、分析、反饋和改善來(lái)推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)指南在醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用，從而改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后。CCC-ACS項(xiàng)目的目的包括：①描述中國(guó)ACS住院患者的臨床特征、住院治療情況和院內(nèi)結(jié)局；②評(píng)估本項(xiàng)目對(duì)改善醫(yī)療質(zhì)量的有效性；③探索和優(yōu)化ACS醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)策略。

CCC-ACS項(xiàng)目由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)共同發(fā)起，由北京心肺血管病研究所具體實(shí)施。本項(xiàng)目高級(jí)管理組由 6 名美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)知名專家組成，負(fù)責(zé)管理和監(jiān)督項(xiàng)目的實(shí)施。項(xiàng)目下屬的4個(gè)工作小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目常規(guī)事務(wù)管理、數(shù)據(jù)收集與審核、答疑咨詢與培訓(xùn)教育等工作。

參與醫(yī)院的入選標(biāo)準(zhǔn)（針對(duì)Ⅰ期和Ⅱ期）為：年收治 ACS 住院患者不少于 240 例，并且心內(nèi)科負(fù)責(zé)人同意參加本項(xiàng)目的三級(jí)醫(yī)院。為了代表全國(guó)三級(jí)醫(yī)院整體的 ACS 診療現(xiàn)狀，本項(xiàng)目根據(jù)地理、經(jīng)濟(jì)區(qū)域的劃分，均衡招募可能入選的醫(yī)院。在我國(guó)華北、東北、華東、華中、華南、西南以及西北七個(gè)地區(qū)，按每個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為低、中低、中高以及高四層，每層按照該層所有三級(jí)醫(yī)院總數(shù)10%的比例進(jìn)行醫(yī)院入選 ^［8］。最終，項(xiàng)目Ⅰ期和Ⅱ期在全國(guó)30個(gè)省、直轄市和自治區(qū)入選了150家三級(jí)醫(yī)院。自2017年7月開(kāi)始，項(xiàng)目擴(kuò)展到二級(jí)醫(yī)院（Ⅲ期）。目前已招募了42家二級(jí)醫(yī)院，并將繼續(xù)招募（Ⅳ期）。

病例入選方式為，每月1號(hào)開(kāi)始，按出院日期連續(xù)入選出院主要診斷為急性冠脈綜合征的患者，選取前20～30例（三級(jí)醫(yī)院）或10～20例（二級(jí)醫(yī)院）出院患者。本研究采用Oracle OC/RDC網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)收集數(shù)據(jù)，各醫(yī)院配有各自的賬號(hào)和密碼，每家醫(yī)院有1～2名數(shù)據(jù)錄入員負(fù)責(zé)本院數(shù)據(jù)的上報(bào)。各醫(yī)院的數(shù)據(jù)錄入員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后才可獲得錄入權(quán)限進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。錄入員根據(jù)患者住院病歷記錄，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和網(wǎng)絡(luò)填報(bào)，當(dāng)月的數(shù)據(jù)要求在下月中旬前完成錄入。所有醫(yī)院均采用統(tǒng)一的病例報(bào)告表收集資料，信息主要包括：患者人口學(xué)信息、入院前信息、病史和危險(xiǎn)因素、住院期間治療及臨床事件、出院帶藥和出院診斷等信息。

CCC-ACS項(xiàng)目采用以下四種措施保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性：①數(shù)據(jù)錄入的專項(xiàng)培訓(xùn)：在病例入選開(kāi)始前，各醫(yī)院的研究人員參加項(xiàng)目組組織的專項(xiàng)培訓(xùn)會(huì)。同時(shí)，項(xiàng)目組提供了免費(fèi)的24小時(shí)咨詢熱線，可幫助解決數(shù)據(jù)錄入中的問(wèn)題。②采用標(biāo)準(zhǔn)化的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)：該平臺(tái)可對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性進(jìn)行實(shí)時(shí)核查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，系統(tǒng)將給出提醒以便進(jìn)行數(shù)據(jù)修改。③委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)查：項(xiàng)目組定期從上報(bào)數(shù)據(jù)中隨機(jī)抽取5%進(jìn)行復(fù)核，由第三方機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查上報(bào)數(shù)據(jù)是否和原始病歷內(nèi)容一致。④數(shù)據(jù)質(zhì)量反饋報(bào)告：項(xiàng)目組每個(gè)月會(huì)給各醫(yī)院提供反饋報(bào)告，報(bào)告中除醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)外，還包括對(duì)各數(shù)據(jù)項(xiàng)填寫的完整性和準(zhǔn)確性的分析，并對(duì)數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)院進(jìn)行表彰。

CCC-ACS項(xiàng)目制定了一系列醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，用來(lái)評(píng)價(jià)參與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。這些評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)國(guó)內(nèi)和國(guó)際急性冠脈綜合征診療指南中的一類推薦治療措施制定而成，分為主要醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和次要醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) ^{［2，4，9-10］}。主要醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)共有11個(gè)，包括5個(gè)急性期治療相關(guān)指標(biāo)（到院后阿司匹林的早期應(yīng)用、再灌注治療、到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)接受直接PCI治療、到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)接受溶栓治療和左心室收縮功能的評(píng)估）和6個(gè)二級(jí)預(yù)防相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（具有適應(yīng)證患者出院處方中的阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀和P2Y12抑制劑的使用及出院前給予戒煙指導(dǎo)）。

項(xiàng)目為參與醫(yī)院提供的醫(yī)療質(zhì)量改善措施主要包括月度醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)告、年度表彰及頒獎(jiǎng)大會(huì)、網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)、地區(qū)性研討會(huì)和項(xiàng)目認(rèn)證等。項(xiàng)目組會(huì)每月為參與醫(yī)院生成醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)告，報(bào)告中包含該醫(yī)院主要和次要醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的完成情況，以及本中心與全國(guó)平均水平的匿名比較。項(xiàng)目采用網(wǎng)絡(luò)在線課堂模式開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行針對(duì)項(xiàng)目前期發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題開(kāi)辦專題講座。其次，項(xiàng)目網(wǎng)站還提供國(guó)內(nèi)外臨床指南、專家共識(shí)等教育材料，供各參與醫(yī)院下載學(xué)習(xí)。項(xiàng)目組每年9月份將在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管年會(huì)期間，召開(kāi)項(xiàng)目年度總結(jié)頒獎(jiǎng)大會(huì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量良好的參與醫(yī)院進(jìn)行表彰并頒獎(jiǎng)，并邀請(qǐng)?jiān)谄溥M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。項(xiàng)目組還組織過(guò)多次地區(qū)性研討會(huì)，以專題形式召開(kāi)并設(shè)置了經(jīng)驗(yàn)分享與交流的環(huán)節(jié)。

項(xiàng)目自2014年啟動(dòng)，Ⅰ期和Ⅱ期共在全國(guó)30個(gè)省、直轄市和自治區(qū)入選150家公立三級(jí)醫(yī)院。其中，有96家（64%）來(lái)自省會(huì)和直轄市，另外54家（36%）來(lái)自地級(jí)市。這些醫(yī)院的地區(qū)分布為華北25家、東北20家、華東45家、華中19家、華南15家、西南13家和西北13家。自2017年開(kāi)始，項(xiàng)目逐步擴(kuò)展到92家二級(jí)醫(yī)院，其中42家醫(yī)院（Ⅲ期）的入選工作已于2017年完成，其余50家（Ⅳ期）預(yù)計(jì)2018年10月份完成入選。

項(xiàng)目Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期醫(yī)院分別從2014年11月、2015年5月和2017年7月開(kāi)始入選符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)的ACS病例。截止到2018年5月，CCC-ACS項(xiàng)目共入選80 839例ACS患者，其中ST段抬高型心肌梗死患者占61%，非ST段抬高型心肌梗死患者占25%，和不穩(wěn)定型心絞痛患者占14%。男性患者占入選的ACS患者人數(shù)的74%。目前，項(xiàng)目已入選所有患者的綜合醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)率為77%，ACS醫(yī)療質(zhì)量在過(guò)去四年中得到明顯的改善。然而，各醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量仍存在較大的差異，醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)率最高的達(dá)到92%，最低的僅為22%。質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)每月16日導(dǎo)出用于分析，質(zhì)量報(bào)告在每月22日上傳至CCC網(wǎng)站（www.ccc-heart.com）。2014年11月至2018年5月，共2886份ACS月度醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告已經(jīng)上傳到網(wǎng)站。

項(xiàng)目方法學(xué)文章已在American heart journal上刊發(fā) ^［11］，其他相關(guān)的研究文章也已陸續(xù)發(fā)表 ^［12-13］。目前，項(xiàng)目組已對(duì)參與項(xiàng)目的醫(yī)院開(kāi)放數(shù)據(jù)使用權(quán)限。參加項(xiàng)目的醫(yī)院，經(jīng)申請(qǐng)可以使用所有中心收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及論文發(fā)表。

本項(xiàng)目通過(guò)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)的中心倫理批準(zhǔn)。Ⅰ期和Ⅱ期的150家醫(yī)院中，39 家分別獲得了各自單位的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其余111 家醫(yī)院接受了項(xiàng)目中心單位首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理授權(quán)。項(xiàng)目Ⅲ期的42家二級(jí)醫(yī)院也已通過(guò)倫理審批。本研究不需要患者簽署知情同意書。本研究已在國(guó)際臨床研究注冊(cè)網(wǎng)站（www. clinicaltrials. gov）進(jìn)行了注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：NCT02306616。

CCC-ACS項(xiàng)目是一個(gè)全國(guó)性的醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目，旨在提升急性冠脈綜合征診療過(guò)程對(duì)循證指南的依從性。該項(xiàng)目將為急性冠脈綜合征患者住院期間診療情況提供重要全國(guó)性數(shù)據(jù)。通過(guò)持續(xù)評(píng)價(jià)指南推薦的診療措施的應(yīng)用情況，CCC-ACS項(xiàng)目為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高提供了有力的工具。項(xiàng)目月度醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)告將幫助醫(yī)院在一系列重要的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步改善的治療措施。同時(shí)，項(xiàng)目組還提供了包括在線研討會(huì)和區(qū)域研討班在內(nèi)的一系列資源，來(lái)幫助醫(yī)院解決前期發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。此外，作為一個(gè)持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目，CCC-ACS項(xiàng)目還可以追蹤新治療方法的傳播速度以及最新指南推薦的措施的應(yīng)用情況。

CCC-ACS項(xiàng)目為急性冠脈綜合征急性期救治和二級(jí)預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量的提高提供了有效的幫助。通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目，加強(qiáng)在住院期間對(duì)急性冠脈綜合征患者的治療干預(yù)十分重要。首先，住院期間患者對(duì)自身的疾病狀況更為重視，能夠更多地從醫(yī)護(hù)人員了解到相應(yīng)的疾病治療信息，認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期藥物治療對(duì)預(yù)防心血管疾病復(fù)發(fā)的重要性，從而更愿意開(kāi)始接受藥物治療。另外，出院時(shí)患者能夠更積極主動(dòng)地開(kāi)始采納并保持這種降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的治療措施。

CCC-ACS項(xiàng)目可以幫助縮小不同醫(yī)院間急性冠脈綜合征患者診療質(zhì)量的差異。項(xiàng)目提供的月度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告，提供了關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)本醫(yī)院與全國(guó)平均水平的匿名比較，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)自身臨床實(shí)踐中與其他醫(yī)院存在的差距，并相應(yīng)地作出改進(jìn)。既往的研究結(jié)果顯示，急性冠脈綜合征患者醫(yī)療質(zhì)量往往存在性別、年齡和地區(qū)間差異 ^［14-19］。項(xiàng)目通過(guò)對(duì)住院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的分析，能夠發(fā)現(xiàn)影響急性冠脈綜合征患者醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)因素，并且將反饋給醫(yī)院以作出改進(jìn)。因此，該項(xiàng)目可以提高診療的質(zhì)量，縮小不同性別、年齡及不同地區(qū)患者之間治療的差異?；颊?、醫(yī)生和醫(yī)院都能夠從CCC-ACS項(xiàng)目中獲益?；颊叩氖芤姘ㄔ谧≡浩陂g接受更合理的治療、減少再住院并改善長(zhǎng)期預(yù)后。醫(yī)生可以通過(guò)利用項(xiàng)目提供的多種資源，提高對(duì)急性冠脈綜合征患者急性期和二級(jí)預(yù)防階段的治療水平。醫(yī)院則可以通過(guò)參與本醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目，建立常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量體系。與此同時(shí)，伴隨著醫(yī)療質(zhì)量的改善，醫(yī)患矛盾也可以得到進(jìn)一步緩和。

CCC-ACS項(xiàng)目擁有龐大的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和國(guó)際性的研究團(tuán)隊(duì)，這為研究成果的轉(zhuǎn)化和推廣提供了有利條件。由于不同地區(qū)醫(yī)院的規(guī)模及臨床診療能力不同，項(xiàng)目在全國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)分層入選醫(yī)院，來(lái)體現(xiàn)不同地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量上的差異性。三級(jí)醫(yī)院通常具有相對(duì)高的醫(yī)療水平，其參與項(xiàng)目過(guò)程中，不僅可以使自身的醫(yī)療水平得以提升，也會(huì)對(duì)周邊二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到示范作用。項(xiàng)目已由三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展到二級(jí)醫(yī)院，從而使更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者獲益。

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