自國務院在1995年頒布的《關于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知》中明確提出“逐步將主要由企業(yè)管理離退休人員轉為主要依托社區(qū)進行管理”以來，我國的社區(qū)養(yǎng)老服務已成為關系到每一位百姓養(yǎng)老生活的一項重要事業(yè)。目前，我國的大部分城市已經(jīng)建立起了社區(qū)衛(wèi)生服務體系，但由于社區(qū)養(yǎng)老服務在我國還是個新生事物，仍存在不少問題。

自離退休人員由單位人變成社會人，由社區(qū)統(tǒng)一以來，社區(qū)居委會應運而生。但退休后的人員沒有活動場地、活動經(jīng)費匱乏等現(xiàn)象普遍存在。老年人長期生活在社區(qū)中，如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀：記憶力下降，影響日常生活；計劃或解決問題的能力下降；難以完成家、單位或娛樂時熟悉的任務；對時間或地點困惑；對圖像或空間關系理解困難；說或寫時用詞出現(xiàn)問題；物品放錯位置，忘記“按圖索驥”的能力；判斷力下降或糟糕；不能工作或參加社會活動；情緒和性格改變，要及時引起家人及周圍人的注意，尤其是社區(qū)的注意。早發(fā)現(xiàn)早治療，避免給家庭、社會帶來沉重的照護負擔和經(jīng)濟負擔。

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，老年人的需求種類逐步多樣，需求層次逐漸提高。傳統(tǒng)的老年社會保障僅考慮老年人的衣、食、住等基本生理需要，而忽視了老年人的其他需要。馬斯洛的《需求層次論》闡述了人類的五個需求層次由低到高依次是：生理的需要、安全的需要、感情歸屬的需要、地位和尊敬的需要和自我實現(xiàn)的需要。過去社會生產(chǎn)力水平與文明程度不高，老年社會保障只能滿足老年人第一、二層次的需要，而現(xiàn)在很大部分老年人有更高層次的個人需求，即與子女和親人交流，受到社會關愛，獲得社會參與機會的需要。他們不僅需要良好的居住條件和飲食，身體和心理健康，還需要心情愉快，受到家庭成員、服務人員以及社會的尊敬，更有老年人還希望能夠獲得社會參與機會，繼續(xù)為社會服務，貢獻自己的人生價值。

傳統(tǒng)的老年社會保障很少觸及到這些方面的內容，積極老齡化目標對老年社會保障提出了新需求，這要求老年社會保障和服務的內容必須做出相應的調整和提高，以適應新形勢。

政府要整合各種社會資源，開闊思路，將老年社會服務發(fā)展成兼顧經(jīng)濟效益與社會效益的完整產(chǎn)業(yè)，保障投資者收益的同時，達到良好的社會收益。老年社會服務應當以老年人的文化娛樂服務和心理健康服務為重點，為老年人提供完備的硬件資源和軟件保障，全面提高老年人的生活質量。

除為老年人提供生活和醫(yī)療保障之外，豐富老年人的文化娛樂生活，關注其心理健康也尤為重要。首先，要完善老年人心理健康服務，建立起針對老年人心理健康服務的專門機構和隊伍，提高老年人自我調控能力，同時要積極搭建老年文化平臺，建設一批老年人交流和參與的文化項目，從整體上改善老年人的心理健康狀況。其次，要在老年人群體中進行老年宣傳教育，幫助其樹立積極向上的老年觀念和生活態(tài)度，鼓勵其發(fā)揮特長，積極參與活動。對于鰥寡孤獨等重點老年人群，實施重點關注和針對幫扶，定期由心理咨詢人員給予幫助和疏導。社區(qū)生活中，基層政府要積極開展老年文化活動，營造尊老愛老的社會氛圍，讓老年人能夠切實感受到關懷和照顧。上海市“安康通”老年關懷服務援助系統(tǒng)是借助于信息化手段和電子化方式實現(xiàn)老年社會服務的一站式、全時空、新模式的老年社會服務系統(tǒng)，是建立新型老年社會服務體系的成功經(jīng)驗和有力參考。

社區(qū)護士可參考國內外阿爾茨海默病預防指南，依據(jù)轄區(qū)實際情況，制定出具有科學性、可操作性的預防阿爾茨海默病健康教育方案，例如開展講座、發(fā)放宣傳手冊、制作標語等，提高老年人預防阿爾茨海默病的知識水平，改善其晚年生活質量。由于我國的國情，老年人的知識水平參差不齊，在宣傳和健康教育的形式上應以通俗、易懂、接地氣為主，讓老年人容易接受，并樂于參與。

缺乏社交活動的老人易患阿爾茨海默病。建議老年人增加每周社交活動次數(shù)，形式包括走訪親友、觀看電影、俱樂部活動、志愿者活動等，以增加認知儲備，降低患阿爾茨海默病的風險。另外，還可通過家庭訪視，了解轄區(qū)老年人的心理狀況、預防阿爾茨海默病的意愿及需求，并結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際情況，開展一系列俱樂部活動，提高老年人，尤其是失獨老人、空巢老人及有精神障礙老人的社會參與度，降低其患阿爾茨海默病的風險 ^［4］。

“在社區(qū)老年人群中開展腦健康體檢，對早期干預老年癡呆具有重要作用。”一旦等到臨床癥狀出現(xiàn)再采取措施就晚了，國際上對老年癡呆也提出了三級預防。因此，在老年癡呆行為癥狀出現(xiàn)之前，找到神經(jīng)影像學標志，實現(xiàn)二級預防，甚至一級預防，將對該病的發(fā)生發(fā)展起到重要影響。很多老年癡呆患者到醫(yī)院就診時往往已經(jīng)到了中晚期，大腦已經(jīng)失去認知功能、社會功能，記憶力缺失，甚至生物節(jié)律紊亂，與家人生活無法同步。這不僅對患者本人是巨大的痛苦，還會給患者家庭和社會造成諸多問題和負擔。已有研究表明，通過治療和訓練，可以延緩該病發(fā)病2~5年，這對老年人的生活質量改善將有重要影響。這就需要社區(qū)的醫(yī)療機構能夠發(fā)揮其作用，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

目前，為開展全國老年腦健康社區(qū)臨床隊列研究，北京師范大學老年腦健康研究中心已經(jīng)搭建起了多維度、大樣本的綜合數(shù)據(jù)庫，內容涵蓋人口學信息、認知、情緒、腦影像、生化指標、遺傳信息、既往病史等，可以幫助全國各地的醫(yī)院和社區(qū)工作者在進行腦健康體檢的同時，開展相關科研工作。

社區(qū)雖蘊藏著豐富的資源，但是對其潛力和資源的挖掘、開發(fā)都需要資金的支持。資金是社區(qū)養(yǎng)老保障制度運行的最重要的物質基礎，社區(qū)養(yǎng)老服務體系的建設需要有較穩(wěn)定和充實的資金來源。因此，經(jīng)費從何而來，經(jīng)費如何有效、公平地使用，如何對社區(qū)養(yǎng)老服務體系高效地管理和運營，在社區(qū)中實現(xiàn)積極老齡化，這些都是亟待解決的重要問題。

關于社區(qū)養(yǎng)老資金提供的主體，也就是資金的來源問題，浙江省民政政策理論研究規(guī)劃課題（2014）通過調查英國、日本、新加坡、美國等國家的社區(qū)養(yǎng)老服務模式，歸納總結出英、日、新加坡是政府主導型，美國是市場主導型。但無論是哪種模式的社區(qū)養(yǎng)老模式，政府在其中的資金保證都是舉足輕重的，一方面由國家社會保障基金承擔，另一方面地方財政也占相當大比例。美國以市場為主導模式的社區(qū)養(yǎng)老服務，主要的資金來源是從各種保險計劃中開支，部分由個人付款。

該課題指出，各國社區(qū)服務的財力資源主要由三部分構成：政府的資金投入、各種社會捐助、社區(qū)服務部分項目收入的再投入，有些國家和地區(qū)還將博彩業(yè)和有獎募捐基金的部分收入作為社區(qū)服務的資金來源，我國社區(qū)養(yǎng)老財力資源基本上也涵蓋這四個方面。同時，該課題還分析了我國社區(qū)養(yǎng)老服務建設資金來源不足的問題：由于地方政府的財力有限或重視不夠，這塊資金投入嚴重不足。社會捐助在我國還缺乏完善的制度安排。由于社區(qū)養(yǎng)老服務具有社會福利性和公益性的特點，即便是有償服務，其收費也必須遵循微利、低價的原則，因此這部分收入積累的財力資源也非常微薄；社會福利彩票收入用于社區(qū)服務的資金投入具有很大的不確定性，對社區(qū)養(yǎng)老服務財力資源的貢獻有限。由此可見，我國社區(qū)養(yǎng)老服務的財力資源總體上處于匱乏狀態(tài)。

為了緩解由社會老齡化帶來的養(yǎng)老服務以及老年腦健康服務供需愈加激化的矛盾，更大程度上實現(xiàn)社會化養(yǎng)老，國家積極鼓勵和引導民間資本進入養(yǎng)老服務領域，實現(xiàn)養(yǎng)老服務投資主體多元化。《我國社區(qū)養(yǎng)老服務的現(xiàn)狀與借鑒經(jīng)驗》（2013）提出，在當前的社會經(jīng)濟條件下，社區(qū)養(yǎng)老具有較大的福利性和公益性，社區(qū)養(yǎng)老在很大程度上仍是一種政府行為，需要保證每年的財政支持，撥專款用于社區(qū)老年服務事業(yè)的發(fā)展和相關設施的建設。此外，為了保證資金充足并有可持續(xù)性，還要增強社區(qū)自籌、機構投資和社會捐助，從而實現(xiàn)多方位多層次的資金籌集方式。

綜合資金提供主體的不同角色和作用，浙江省民政政策理論研究規(guī)劃課題組的研究（2014）總結出在資金運用方面，以英國為代表的政府主導型社區(qū)養(yǎng)老所提供的資金有兩方面用途：①用于社區(qū)養(yǎng)老服務中心基礎設施的建設，如社區(qū)服務中心、短期護理機構和暫托處等；②用于向民間組織或企業(yè)進行服務購買。根據(jù)全國177個社區(qū)的養(yǎng)老服務模式的調查數(shù)據(jù)，得出我國目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務的經(jīng)費支出方向主要有：社區(qū)為老年人服務設施建設、服務人員的工資與補貼、組織活動經(jīng)費及其他各項費用等。其中，政府主要通過財政資金和稅收減免，一方面支持社區(qū)——養(yǎng)老服務的供給方——的基礎設施建設；另一方面支持退休老年人群，通過政府購買服務或發(fā)放老人券、補貼或各種津貼的形式開展社區(qū)養(yǎng)老。而社區(qū)自籌及通過部分服務收取的費用以及通過博彩業(yè)、募集基金獲得的資金，一部分用于社區(qū)養(yǎng)老機構的日常開銷，包括運營成本和社區(qū)服務人員工資的發(fā)放，另一部分則是開展社區(qū)老年人活動的各項經(jīng)費開支。如果有企業(yè)進入社區(qū)提供養(yǎng)老服務，則企業(yè)的投入算作民間資本，是以市場化方式、以需求為導向為老年人提供各項服務。

在資金的使用效率上，目前國內一些社區(qū)的老年服務項目存在重復建設現(xiàn)象，一些社區(qū)存在資金管理不善和嚴重浪費問題，一些社區(qū)的管理者甚至還有挪用資金的不法行為，這些均嚴重影響了財力資源的使用效率。針對資金不足和效率低下問題，業(yè)內人士提出，應該盡快完善政府對社區(qū)養(yǎng)老服務的資金投入機制，堅持“費隨事轉”和專款專用原則，加強養(yǎng)老資金運作績效管理，增強資金使用效益，發(fā)揮政府資金對民間資本的引導和帶動作用；同時應加快建立社區(qū)養(yǎng)老服務社會捐贈平臺；同時政府應用金融政策、土地政策、稅收政策等鼓勵和支持民間組織成為社區(qū)養(yǎng)老服務的供給主體之一。同時，引入市場機制，提高資金的使用效率。

國務院2011年發(fā)布的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015年）》提出，應在政府主導的基礎上，加強市場在資源配置中的基礎性作用，打破行業(yè)界限，開放社會養(yǎng)老服務市場，采取公建民營、民辦公助、政府購買服務、補助貼息等多種模式，引導和支持社會力量興辦各類養(yǎng)老服務設施。同時加強對非營利性社會辦養(yǎng)老機構的培育扶持，采取民辦公助等形式，給予相應的建設補貼或運營補貼，支持其發(fā)展。鼓勵民間資本投資建設專業(yè)化的服務設施，開展社會養(yǎng)老服務。

根據(jù)上述文獻可以看到，目前存在以政府為主導和以市場為主導的社區(qū)養(yǎng)老服務體系，后者主要以美國為代表。無論是政府還是市場，資金來源的提供主體主要有政府、企業(yè)和社會三大方面。其中政府的資金主要分為：財政撥款（制度性和專項性撥款）、福利彩票公益金、對民間機構的稅收減免、土地及金融等相關政策的支持——這是另一種的“資金”提供方式。但目前政府的財政撥款并不是制度性的長期投入。社會資金主要包括：社區(qū)的自籌資金、老人享受服務的繳費、社會捐贈。與政府的財政投入相比，社會資金來源存在更大的不確定性。企業(yè)出資則主要是投入社區(qū)養(yǎng)老建設屬于企業(yè)的自有資金。目前，由于企業(yè)投入社區(qū)養(yǎng)老建設的投資周期長、回報率較低，同時受政府政策不確定性的影響，投入社區(qū)養(yǎng)老的情況并不太多。

當前，我國城鎮(zhèn)老年醫(yī)療保障體系主要包含基本醫(yī)療保險、退休職工大病醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療救助和老年人醫(yī)療專項基金等內容。在該體系中，基本醫(yī)療保險的個人賬戶、社會統(tǒng)籌基金和大病保險分別構成了我國老年退休職工醫(yī)療保險的第一、二、三道防線。對無經(jīng)濟來源的老年人來說，社會醫(yī)療救助制度是老年醫(yī)療保障的底線。作為醫(yī)療保障的補充，社會互助基金和老人專項醫(yī)療基金則服務于患重病、長期患病的老年人。對于農(nóng)村來說，需要進一步發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，制定對農(nóng)村弱勢群體特別是農(nóng)村老年人的醫(yī)療保障政策。應鼓勵社會力量和市場因素參與到其中來，提高籌資水平，擴大參保面。同時設立重大疾病專項保險金，對因患病而無經(jīng)濟能力治療的老年人實施專項救助。農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展關鍵在于強化政府責任，加大財政投入，擴大農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋范圍，滿足日益擴大的農(nóng)村老年人醫(yī)療保障需求。

社區(qū)是社區(qū)養(yǎng)老實施的載體，社區(qū)服務也是社區(qū)養(yǎng)老服務的重要基礎。但這里需要指出的是，社區(qū)服務包含的內容非常廣泛，不僅有老年人，還有社區(qū)的其他居民。自從我國從計劃經(jīng)濟進入到社會主義市場經(jīng)濟以來，國家-企業(yè)包干制養(yǎng)老已經(jīng)被社會養(yǎng)老逐漸取代，社會養(yǎng)老逐漸成為了重要的養(yǎng)老方式。在目前中國的社區(qū)養(yǎng)老模式下，社區(qū)是直接執(zhí)行上級管理部門實行社區(qū)養(yǎng)老規(guī)劃的實施單位。社區(qū)是社會養(yǎng)老中非常重要的平臺，社區(qū)服務的好壞會直接影響社區(qū)養(yǎng)老服務水平的高低。

1995年，國務院出臺了《關于加快發(fā)展社區(qū)服務業(yè)的意見》，推動社區(qū)服務向高標準、規(guī)范化方向發(fā)展。各地也據(jù)此相繼出臺了一些實施政策。在廣西，按照區(qū)民政廳制定的《廣西社區(qū)服務示范城區(qū)標準》規(guī)定，社區(qū)服務的資金來源主要為：①政府資助；②居委會所經(jīng)辦經(jīng)濟年產(chǎn)值的2%；③社會福利彩票公益金的60%；④社會募捐；⑤社區(qū)服務的有償性服務收入。在吉林，社區(qū)服務的經(jīng)費來源包括：①街道內企業(yè)每年稅后利潤的1%；②社會服務企業(yè)和民政經(jīng)濟實體稅后利潤的2%；③社區(qū)經(jīng)營性服務設施稅后利潤的5%和有償服務收入；④社會捐助；⑤地方財政專項補助。

實際上，社區(qū)養(yǎng)老服務是社會保障的一個組成部分，它是以城市社區(qū)為依托通過國家財政補助、社會力量捐助以及社區(qū)自籌的方式來實現(xiàn)資金的融通。建立社區(qū)養(yǎng)老服務體系最為關鍵的因素就是資金，資金是社區(qū)養(yǎng)老運行的最為重要的物質基礎。面對龐大的老齡化人群，我國在社區(qū)養(yǎng)老服務的資金保障方面，特別是資金籌集方面存在一定的困難。

社區(qū)養(yǎng)老服務的資金融通，一方面需要社會保障體系發(fā)展的內生性作為支持動力，另一方面也需要通過福利性手段吸引“外力”，包括市場和社會力量共同促進社會養(yǎng)老服務的發(fā)展。兩方面的有機結合，才能很好地實現(xiàn)社會福利公共物品供給的有效性和公平性。

社區(qū)腦健康服務網(wǎng)絡的建設應由政府主導，同時鼓勵社會力量的積極參與。要建立健全社區(qū)腦健康服務網(wǎng)絡，地方政府科學地制訂相關規(guī)劃，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站為主體，以社區(qū)診所和醫(yī)務室等小型醫(yī)療機構為補充，發(fā)揮社會力量，鼓勵民營機構建立形式多樣的營利性老年腦健康服務機構，逐步構建起覆蓋面廣、形式多樣的社區(qū)老年服務體系。

要建立起針對特殊疾病和重點對象的專項醫(yī)療服務，針對常見病，制定針對性保障措施，從經(jīng)濟上予以專項保障支持。針對高齡老年人，要建立科學的醫(yī)療保健補貼制度，安排專業(yè)機構和人員定期上門為其做健康檢查。另外，要調動各方面力量積極開辦專業(yè)老年醫(yī)院，也要在有條件的綜合醫(yī)院中設置老年門診專科，有針對性地培養(yǎng)老年腦健康醫(yī)療服務人員，從服務機構和組織上保障老年醫(yī)療服務的專業(yè)性。同時，組織開展老年人醫(yī)療保健社區(qū)活動，支持社區(qū)團體和企業(yè)興辦老年保健院，投資銀色產(chǎn)業(yè)。

我們以《四川省人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）和《關于2014年養(yǎng)老服務體系建設重點任務安排意見》（以下簡稱為《安排意見》）為藍本，解讀我國在社區(qū)養(yǎng)老服務體系中政府、企業(yè)、社會三者間的關系、角色定位及社區(qū)養(yǎng)老建設資金的融通情況。

《實施意見》指出，在醫(yī)療保險方面，政府大力“推動醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭。支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，符合條件的可申請納入城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點范圍。”“建立社區(qū)醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務關系。有條件的二級以上綜合醫(yī)院應開設老年病科。”“鼓勵和引導商業(yè)保險公司為老年人提供健康、意外傷害和長期護理等保險保障。”

投融資方面，“各級政府要加大投入，安排財政性資金支持養(yǎng)老服務體系建設。”“將國家有關促進服務業(yè)發(fā)展的金融政策落實到養(yǎng)老服務業(yè)，拓寬信貸抵押擔保物范圍，積極利用財政貼息、小額貸款等方式，加大對養(yǎng)老服務業(yè)的有效信貸投入。”

土地供應方面，“各地要將各類養(yǎng)老服務設施建設用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計劃，在年度用地計劃中優(yōu)先安排保障養(yǎng)老機構建設用地，切實保障養(yǎng)老床位建設年度目標任務所需用地。民辦的非營利性養(yǎng)老機構與公辦的養(yǎng)老機構享有相同的土地使用政策”。

稅費優(yōu)惠方面，“落實現(xiàn)行支持養(yǎng)老服務業(yè)的稅收優(yōu)惠政策，對養(yǎng)老機構提供的養(yǎng)護服務免征營業(yè)稅，對非營利性養(yǎng)老機構自用房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，對符合條件的非營利性養(yǎng)老機構按規(guī)定免征企業(yè)所得稅……”

補貼支持方面，“各地要加快建立養(yǎng)老服務評估機制，建立健全經(jīng)濟困難的高齡、失能等老年人補貼制度。根據(jù)養(yǎng)老服務的實際需要，推進民辦公助，選擇通過補助投資、貸款貼息、運營補貼、購買服務等方式支持社會力量舉辦養(yǎng)老服務機構，開展養(yǎng)老服務。對社會力量舉辦的養(yǎng)老服務機構和平臺給予一次性建設補貼和一定的運營補貼。各級福利彩票公益金，要將50%以上的資金用于發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)。”

在組織領導方面，“各級政府要成立發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)工作領導小組，結合實際抓緊制訂實施意見。財政部門要在現(xiàn)有資金渠道內對養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展給予財力保障。國土資源部門要對養(yǎng)老服務設施建設用地統(tǒng)籌規(guī)劃、分年安排，及時下達年度用地計劃。商務部門要把養(yǎng)老服務業(yè)作為加快發(fā)展服務業(yè)的重要內容統(tǒng)籌推進……”

在提供的補貼方面，“各市（州）、縣（市、區(qū)）人民政府是推進社會養(yǎng)老服務體系建設的責任主體，負責籌集實施上述重點建設任務所需資金。省人民政府在統(tǒng)籌中央補助的基礎上，對各地給予一定資金補助（含福彩公益金）。”針對社區(qū)養(yǎng)老，政府對城市社區(qū)日間照料中心建設每個補助30萬元、農(nóng)村社區(qū)日間照料中心每個補助25萬元，省級補助35%，不足部分由市、縣統(tǒng)籌安排。補助的下發(fā)方式，由省級補助資金按目標任務和補助標準撥付到市、縣兩級，市、縣（市、區(qū)）人民政府要落實配套資金，在城鄉(xiāng)社區(qū)日間照料中心驗收合格后按補助標準撥付。并且指出，構建居家養(yǎng)老服務支持機制的經(jīng)費只能用于支付購買服務，不得直接發(fā)給服務對象。

專欄1-2

［1］中華人民共和國國家統(tǒng)計局．《2012年中國統(tǒng)計年鑒》，北京：中國統(tǒng)計出版社，2012．

［2］WHO．Active aging：a policy framework．Geneva，2002．

［3］Jianping Jia，Aihong Zhou，Cuibai Wei，et al．，The prevalence of mild cognitive impairment and its etiological subtypes in elderly Chinese．Alzheimer’s and Dementia，2014，10（4），439-447．

［4］吳若琪．我國將建老年人腦健康大型綜合數(shù)據(jù)庫．中國醫(yī)藥報，2016，006．

［5］李宗華，李偉峰，高功敬．城市老年人社區(qū)參與意愿的影響因素分析．山東社會科學，2011（3）：112-117．