糖尿病并發(fā)癥是因糖尿病及糖尿病狀態(tài)而發(fā)生的涉及全身的急性或慢性病變。常見的急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。常見的慢性并發(fā)癥有足病（足部壞疽、截肢）、腎病（腎衰竭、尿毒癥）、眼病（模糊不清、失明）、腦病（腦血管病變）、心臟病、皮膚病、性病等，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要因素。

把糖尿病急性并發(fā)癥作為糖尿病急性代謝紊亂認(rèn)識更為恰當(dāng)，由于短時間內(nèi)胰島素缺乏、嚴(yán)重感染、降糖藥使用不當(dāng)，血糖過高或過低出現(xiàn)急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種高血糖高滲透壓綜合征。

高血糖高滲透壓綜合征（hyperosmolar hyperglycemic status，HHS）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者。HHS起病常常比較隱匿。典型的HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。

乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH值降低。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。疲乏無力、厭食、惡心或嘔吐、呼吸深大和嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史，應(yīng)積極搶救。

糖尿病慢性并發(fā)癥的病理原因，實際是對應(yīng)器官的血管粥樣硬化病變。糖尿病常見慢性微血管并發(fā)癥有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，大血管并發(fā)癥有動脈粥樣硬化性心臟病、外周血管病變?nèi)缱悴繅木摇Ｌ悄虿÷圆l(fā)癥后果嚴(yán)重，是導(dǎo)致2型糖尿病患者死亡的主要原因，也是治療的核心和重點。

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率。糖尿病足的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染，這些因素共同作用可導(dǎo)致組織發(fā)生潰瘍和壞疽。神經(jīng)病變可有多種表現(xiàn)，其中末梢神經(jīng)病變與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)。由于感覺缺乏，使得糖尿病患者失去了對足部的自我保護能力，足部容易受到損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、開裂和局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。周圍動脈病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。有嚴(yán)重周圍動脈病變的患者可能會出現(xiàn)間歇性跛行的典型癥狀。但更多的合并嚴(yán)重周圍動脈病變的患者可以無此癥狀而發(fā)生足潰瘍，或在缺乏感覺的足部受到損傷以后，缺血性病變更加重了足病變。糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的重要原因。

糖尿病患者血黏度增高，紅細胞聚集增強，血小板對血管壁的黏附或血小板相互間的凝集功能增強，血液第Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ凝血因子增加，纖維蛋白原增高等可能是促進糖尿病大小血管并發(fā)癥形成的主要因素。因此，糖尿病患者引發(fā)的血管病變并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)均是動脈粥樣硬化。糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病和糖尿病足均是以微小血管為主。糖尿病患者大中血管發(fā)生病變則會引起糖尿病腦病、糖尿病性心臟病，發(fā)生在下肢則引起下肢動脈病變。

糖尿病性視網(wǎng)膜病（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。糖尿病性視網(wǎng)膜病分為背景性視網(wǎng)膜病變、增殖性視網(wǎng)膜病變和黃斑點水腫，它是勞動人口致盲的主要原因之一。美國糖尿病協(xié)會2003年報告數(shù)據(jù)表明，青少年中超過2/3的失明是糖尿病視網(wǎng)膜病變所致；在成年人中，1/3的法定失明原因是糖尿病視網(wǎng)膜病。糖尿病引起視網(wǎng)膜血管失調(diào)的機制主要是胰島素激素及細胞代謝異常，引起眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，造成眼球的營養(yǎng)和視功能的損壞。病癥的發(fā)生率隨著患糖尿病時間增加而提高。

糖尿病腎病（DN）是糖尿病引起的危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，也是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓和水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎衰竭，需要透析或腎移植。腎功能逐漸減退和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增高顯著相關(guān)。因此，微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。

糖尿病患者腦部微血管發(fā)生病變則形成另一種并發(fā)癥——糖尿病腦病。長期慢性高血糖造成毛細血管基底膜增厚，使管腔狹窄，加上糖尿病患者脂代謝紊亂，造成血液黏稠度升高，血流緩慢，致腦血流量減少。使大腦對信息的認(rèn)識、加工和整合等過程發(fā)生障礙，認(rèn)知反應(yīng)和處理能力下降，最終導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶功能受損。高血糖可加速老年性癡呆早期發(fā)病，流行病學(xué)研究表明老年糖尿病患者出現(xiàn)癡呆的危險性是正常對照組的2倍，其中2型糖尿病與老年性癡呆關(guān)系更為密切。這些發(fā)現(xiàn)提示，糖尿病腦病在許多方面反映了大腦加速老化的過程。糖尿病患者容易發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖低于3.0mmol/L時，會出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷。低血糖對大腦不同區(qū)域的功能損傷程度也是不同的，注意力和反應(yīng)速度最易受到損害。認(rèn)知功能紊亂往往隨著低血糖的發(fā)作而迅速出現(xiàn)，而恢復(fù)過程卻相當(dāng)緩慢，通常在血糖恢復(fù)正常后40～90分鐘內(nèi)大腦的認(rèn)知功能才能完全恢復(fù)正常。在日常血糖檢測中頻繁出現(xiàn)無癥狀性低血糖，提示該患者正在發(fā)展為低血糖感知功能性減退。此外，低血糖還可以誘發(fā)情緒改變，產(chǎn)生焦慮、抑郁以及對再次發(fā)生低血糖的恐懼，同時又反過來影響血糖的控制情況。若嚴(yán)重的低血糖反復(fù)發(fā)作會使認(rèn)知功能損傷，出現(xiàn)累加效應(yīng)，也會降低機體對低血糖的敏感性，從而產(chǎn)生慢性后遺癥。

糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。糖尿病性心臟病包括糖尿病自主神經(jīng)病變、糖尿病性心肌病和糖尿病所致的冠心病。糖尿病心臟病與非糖尿病患者相比常起病比較早，糖尿病患者伴冠心病常表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，梗死面積比較大，穿壁性心肌梗死多，病情多比較嚴(yán)重，預(yù)后比較差，病死率較高。它們共同的發(fā)病基礎(chǔ)是高胰島素血癥和胰島素抵抗，其本質(zhì)是胰島素的活性降低或周圍組織對胰島素的敏感性降低。糖尿病自主神經(jīng)病變的患病率為17%～78%，受損的自主神經(jīng)系統(tǒng)包括迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，如支配心臟的迷走神經(jīng)損傷時，出現(xiàn)心跳加快，心率每分鐘在90次以上，而支配心臟的交感神經(jīng)損傷時心跳減慢，心率在每分鐘60次左右；兩部分神經(jīng)均損傷則會出現(xiàn)固定心率現(xiàn)象，或表現(xiàn)為“快-慢綜合征”。因此，通過糖尿病患者心率的變化可以判斷有無心臟的自主神經(jīng)病變。其特點是起病隱秘，病情發(fā)展緩慢，很少能自行緩解，不易引起患者的注意，并可發(fā)生無痛性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及心源性猝死。糖尿病心肌病是糖尿病患者所特有的心臟病，可表現(xiàn)為心絞痛、進行性心功能不全，易發(fā)生心力衰竭，檢查可發(fā)現(xiàn)心臟增大，超聲心動圖可見左心室搏出量顯著減少，冠狀動脈造影檢查或病理解剖無冠狀動脈病變。糖尿病心肌病發(fā)生心力衰竭后，可抑制胰島素的分泌。長期分泌不足導(dǎo)致能量供應(yīng)減少而影響心肌的收縮能力，加速病情的發(fā)展，易造成猝死。糖尿病性心臟病的禍?zhǔn)资歉哐牵颊邞?yīng)該提高自我保健意識，有效控制高血糖和預(yù)防高血壓、高血脂，及時治療心肌病和冠心病。

下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，雖然不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險較非糖尿病患者明顯增加，使下肢血管病變的發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差。下肢動脈病變是外周動脈疾病的一個組成成分，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞。下肢動脈病變與冠狀動脈疾病和心腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等。因此在臨床上這幾種病變常同時存在，故下肢動脈病變對冠狀動脈疾病和心腦血管疾病有提示價值。下肢動脈病變對機體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢等糖尿病的慢性并發(fā)癥外，更重要的是這些患者心血管事件風(fēng)險明顯增加和死亡率更高。下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年后心血管事件發(fā)生率達21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險相當(dāng)。另外，患者靜息踝肱指數(shù)檢查越低，預(yù)后越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預(yù)后更差。

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，后者尤為常見。其中遠端感覺神經(jīng)病變是最常見的病變，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50%以上。糖尿病神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚，學(xué)者們認(rèn)為是多因素的。近年研究認(rèn)為，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與下列因素有關(guān)：高血糖通過影響神經(jīng)微血管舒張而導(dǎo)致神經(jīng)血流減少與血液黏滯度增加；微血管的收縮緊張性增加，舒張性減弱；加上微血管血流減少，可增強粘連分子的表達，損害血液-神經(jīng)屏障，生成過氧化物根，并且激活蛋白激酶C和NF-KB；接踵而來的是神經(jīng)內(nèi)膜缺血和缺氧。結(jié)果導(dǎo)致脂解作用增加，高血糖誘導(dǎo)的r-亞麻酸缺乏，生成糖基化終末產(chǎn)物（AGE）受體-核因子（AGE-RAGE-NF-KB），多元醇途徑代謝過度活躍，蛋白激酶C與自動氧化作用以及生長因子缺乏導(dǎo)致了脂質(zhì)過氧化作用。糖尿病狀態(tài)加重了對缺血的炎癥反應(yīng)。導(dǎo)致神經(jīng)病變的發(fā)病機制是錯綜復(fù)雜的。大部分可能的發(fā)病機制都是交錯的，不同機制之間存在著重要的相互作用與協(xié)同作用。糖尿病神經(jīng)病變病理改變廣泛，主要可累及周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、腦神經(jīng)，腦及脊髓也可受累。早期表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸突變性。Schwann細胞增生，隨著病程進展，表現(xiàn)為軸突變性和髓鞘纖維消失，在髓鞘纖維變性的同時有再生叢的產(chǎn)生，隨著病變的進展，再生叢密度降低，提示為一種不恰當(dāng)修復(fù)，此種現(xiàn)象尤其在2型糖尿病中常見。有時，糖尿病神經(jīng)病變的臨床資料和電生理檢查提示為慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病變，其主要改變是炎性浸潤、脫髓鞘和軸突喪失，與特發(fā)性慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病變很難鑒別。自主神經(jīng)受累時，主要表現(xiàn)為內(nèi)臟自主神經(jīng)及交感神經(jīng)節(jié)細胞的變性。微血管受累的表現(xiàn)主要是內(nèi)皮細胞增生肥大，血管壁增厚、管腔變窄、透明變性，毛細血管數(shù)目減少，嚴(yán)重者可發(fā)生小血管閉塞。腦部病變主要累及腦血管，易發(fā)生卒中，尤其是腦梗死，有些可發(fā)生腦萎縮和腦硬化。脊髓病變以后索損害為主，主要為變性改變。

糖尿病神經(jīng)病變有多種，表現(xiàn)為：

此為糖尿病周圍神經(jīng)病變中最為常見的一種。癥狀從肢體遠端開始，逐步向近端發(fā)展，呈手套襪子樣分布范圍，一般從下肢開始。以感覺障礙為主，伴有程度不同的自主神經(jīng)癥狀，而運動障礙相對較輕。發(fā)病多隱匿。如果自主神經(jīng)病變：自主神經(jīng)病變往往很少單獨出現(xiàn)，常伴有軀體性神經(jīng)病變。反之，有軀體性神經(jīng)病變的糖尿病病例中，通過功能檢查，發(fā)現(xiàn)某些程度自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率可高達40%。可是一旦出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙的臨床癥狀，則預(yù)后可能就比較差。如果病變在心血管系統(tǒng)，可出現(xiàn)：①直立性低血壓；②靜息時心動過速；③無痛性心肌梗死，是心臟自主神經(jīng)功能障礙最為嚴(yán)重的表現(xiàn)；④猝死等。發(fā)生在胃腸道系統(tǒng)，可表現(xiàn)為惡心、食后腹脹腹痛、早飽和嘔吐等。糖尿病患者大多有便秘，但也有少數(shù)患者發(fā)生腹瀉，或腹瀉、便秘交替。

膀胱功能障礙可見于37%～50%的糖尿病患者。與自主神經(jīng)病變相關(guān)的膀胱癥狀包括排尿不暢、尿流量減少、殘余尿多、尿不盡和尿潴留，有時會出現(xiàn)尿失禁，容易并發(fā)尿路感染。生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為男性性欲減退和陽痿。所報道的發(fā)病率為30%～75%。陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早癥狀。汗腺支配神經(jīng)功能障礙是糖尿病自主神經(jīng)病變的一個常見癥狀。主要表現(xiàn)為四肢末端少汗，但往往同時伴有軀干部位的多汗。

此型少見，主要發(fā)生于病情控制不良的糖尿病患者。急性發(fā)病的劇烈疼痛和痛覺過敏，在下肢遠端最為顯著，也可波及整個下肢、軀干或手部。常伴有肌無力、萎縮、體重減輕與抑郁，有些病人呈神經(jīng)病性惡病質(zhì)。此型對胰島素治療的效果較好，但恢復(fù)的時間常較長。

在糖尿病性單一腦神經(jīng)病變中，最常見的是動眼神經(jīng)麻痹。起初表現(xiàn)為復(fù)視，幾天內(nèi)會進展為完全的眼肌麻痹，還會出現(xiàn)上瞼下垂和瞳孔散大。糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹一般在6～12周內(nèi)自發(fā)恢復(fù)，但可以有復(fù)發(fā)或發(fā)生雙側(cè)的病變。