- 岐黃講堂系列：聽名師講中醫(yī)診斷
- 徐琬梨 任健
- 30566字
- 2020-02-19 17:30:07
第三節(jié) 問現(xiàn)在癥
問現(xiàn)在癥是問診這一章的重點。問現(xiàn)在癥狀，也就是問目前患者仍然有哪些不適，哪些難受，哪些痛苦，需要解決什么問題。主要內(nèi)容有以下幾條：問寒熱、問汗、問疼痛、問胸腹、問耳目、問睡眠、問飲食、問二便、問經(jīng)帶、問男子等。劉老師講課的重點主要有問寒熱、問汗、問疼痛、問睡眠、問飲食和問二便6個方面。
一、問寒熱
要點提示
需要重點掌握的內(nèi)容：一是惡寒與畏寒的區(qū)別；二是寒熱往來的形成機理；三是潮熱的類型及其臨床意義。
劉老師首先講述的是問寒熱的意義，然后才介紹寒熱的概念。
課堂精華實錄
問寒熱非常重要，其意義體現(xiàn)在兩個方面。第一，可以反映病邪的性質(zhì)。外來的病邪，是寒性的還是熱性的，通過問寒熱我們可以獲取基本的判斷；第二，可以判斷陰陽的盛衰。人體陰陽的盛衰，表現(xiàn)出來就是寒熱，張景岳講“寒熱者，陰陽之化也”，意思是說，陰陽的變化產(chǎn)生了寒熱。也就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講的：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒。”所以，我們通過詢問患者的寒熱可以判斷患者陰陽的盛衰。
什么是寒？什么是熱？所謂的寒，就是指患者自覺身寒怕冷。但是大家要明白一個問題，在天氣寒冷的冬天，正常人也覺得身冷。那么，我們該怎么理解病理的寒，這很重要的。如果說大部分人或一般人都不怕冷，而這個人又明顯地怕冷，那就可以考慮他是寒。如果大家都怕冷，那可能是天氣原因，不是病理狀態(tài)。
寒又分為兩種，一種是惡寒，一種是畏寒。這兩種寒的表現(xiàn)及意義都是不同的。同學(xué)們要分清楚。惡寒是指患者怕冷，加衣被、近火取暖不能緩解，就是他仍然覺得很冷。如果患者怕冷，多穿些衣服，或者烤火取暖，寒冷可以緩解，這一種寒冷稱作畏寒。
畏寒的形成主要是臟腑陽氣虛衰，無力溫煦機體而怕冷，此為虛寒證。如心陽虛、脾陽虛、腎陽虛等，皆以畏寒為主要表現(xiàn)之一。還可以因為寒邪內(nèi)侵，或飲食生冷，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，阻遏陽氣，機體失于溫煦而怕冷，此為實寒證。如寒邪直中腸胃而突發(fā)以臍腹冷痛為主癥的胃腸實寒證；寒邪侵犯足厥陰肝經(jīng)而引起以少腹?fàn)恳G丸冷痛為主癥的肝經(jīng)實寒證等，都可出現(xiàn)畏寒。實寒之畏寒，病程較短，多有受寒及飲食生冷的病史；虛寒之畏寒，病程較長，多由慢性疾病損耗臟腑陽氣而致。
什么是熱？熱有兩方面含義。第一，是體溫增高，也就是體溫超過了正常的體溫就是發(fā)熱；第二，體溫不高，就是沒有超過正常的體溫，但是患者自身覺得發(fā)熱，這種情況也是熱。
中醫(yī)診斷學(xué)的常見學(xué)習(xí)格式為“名稱-表現(xiàn)-臨床意義”，從這里就開始有明確的體現(xiàn)。下面我們要學(xué)習(xí)的是常見寒熱癥狀，包括惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒與寒熱往來4個方面。為了教與學(xué)的方便，劉老師沒有按照課本順序進行講解，而是把寒熱往來提到第二個來講，主要是比較惡寒發(fā)熱與寒熱往來概念方面的異同。然后，才講但寒不熱、但熱不寒。
（一）惡寒發(fā)熱
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惡寒發(fā)熱，是指惡寒與發(fā)熱并見的癥狀。就是說患者既怕冷，體溫又升高；也可以這樣說，在體溫升高的同時出現(xiàn)怕冷。這是表證的一個特點。特別是惡寒，“有一分惡寒就有一分表證”這句話，就是在強調(diào)惡寒對診斷表證的重要意義。但不能認為只要有惡寒就是表證，只要是表證就必須有惡寒。
再強調(diào)一下，就是這里的發(fā)熱，用手能摸出來，甚至燙手，用體溫表能量出來，但患者卻不覺怕熱，只感覺怕冷。所以，惡寒是個自覺癥狀，而發(fā)熱則是個他覺癥狀。
接下來，劉老師分析了表證產(chǎn)生惡寒發(fā)熱的機制，是在復(fù)習(xí)衛(wèi)氣的功能基礎(chǔ)上講解的。我們知道衛(wèi)氣的功能有防御外邪、溫養(yǎng)全身和調(diào)控腠理。具體講，衛(wèi)氣具有防御外邪入侵的作用，衛(wèi)氣充盛則護衛(wèi)肌表，不易招致外邪侵襲；衛(wèi)氣充足，機體得衛(wèi)陽之溫養(yǎng)，則可維持人體體溫的相對恒定；衛(wèi)氣能夠調(diào)節(jié)控制腠理的開合，促使汗液有節(jié)制地排泄。
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請同學(xué)們思考，我們機體抗邪的屏障之一是什么？是衛(wèi)氣！而表證，指外邪侵襲體表。那么，正邪相爭在哪里？在體表！是衛(wèi)氣在與邪氣抗?fàn)帲l(wèi)陽受到阻遏，功能就會受到影響，溫煦作用受到影響人就會惡寒；衛(wèi)陽不能正常宣發(fā)，就會郁而發(fā)熱了。
（二）寒熱往來
寒熱往來，指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，為半表半里證的主要特征。這個知識點涉及《傷寒論》中的病證，并且涉及半表半里這樣的理解難點，劉老師采用避重就輕的處理方式，簡單介紹少陽病與瘧疾，使同學(xué)們有初步認識，并可以掌握相關(guān)知識點。
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下面我講寒熱往來。首先要明白什么是寒熱往來。理解要點是“交替”。惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，也就是一會兒怕冷，一會兒怕熱，所以這里的惡寒和發(fā)熱都是患者的自我感覺。寒熱往來是半表半里證的主癥。半表半里證就是說既不在表也不在里。在哪里？在表里之間。在《傷寒論》上稱為少陽病。
有同學(xué)問，哪一層才是半表半里？注意了，半表半里并不是解剖學(xué)概念，而是要從生理病理層面進行理解，是指正邪斗爭的陣地處于表里進退的狀態(tài)。這個問題我在“八綱辨證”中還會展開講，這里簡單這樣理解就可以了。
有關(guān)寒熱往來的臨床意義，一是見于剛才講過的少陽病，二是見于瘧疾。少陽病是外感病的一個類型，特點是寒熱往來，沒有規(guī)律，也就是不定時的寒熱往來，就是在這一天當(dāng)中，一會兒怕冷，一會兒怕熱，反復(fù)多次地出現(xiàn)，沒有什么規(guī)律可言。
而瘧疾與少陽病不同，其特點是寒熱往來有規(guī)律，患者都有思想準(zhǔn)備。如早上8點開始怕冷，鼓頜戰(zhàn)栗，半小時后大汗淋漓，頭痛如劈。第二天同一時間再次出現(xiàn)，這是一日瘧；若隔兩三天發(fā)作一次，稱隔日瘧、三日瘧。有沒有時間規(guī)律是少陽病和瘧疾在寒熱往來這個癥狀上的主要鑒別。
這里我再補充一點，寒熱往來除了見于外感病和瘧疾以外，還見于其他病證。不管什么病，只要出現(xiàn)寒熱往來，它的病位就在半表半里，病機就是氣機不利，都可用小柴胡湯治療。
（三）但熱不寒
但熱不寒的學(xué)習(xí)，我們要接觸3個小的知識點：壯熱、微熱和潮熱。學(xué)習(xí)要點有：壯熱指高熱持續(xù)不退，不惡寒反惡熱，屬里實熱證；微熱指發(fā)熱不高或僅自覺發(fā)熱，見于陰虛、氣虛、氣郁和小兒夏季熱等；潮熱指發(fā)熱如潮汐有定時，即按時發(fā)熱或按時熱更甚，包括陽明潮熱、陰虛潮熱、濕溫潮熱和溫病熱入營分等。內(nèi)容比較多，相對來講也比較重要，這當(dāng)中涉及的病證對于現(xiàn)階段的同學(xué)們來講有一點難度，所以劉老師講述用時較長。
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首先講壯熱。壯熱要具有兩個條件，第一個必須是高熱，體溫一般是要超過39℃；第二個是這個高熱要有持續(xù)性。如果高熱一會兒又退了，這不是壯熱。持續(xù)性的高熱就是壯熱了。這一種熱是里實熱證的一種特征。例如《傷寒論》上提到的陽明病，再就是溫病過程當(dāng)中出現(xiàn)的氣分證，其特點就是以發(fā)熱為主，而且是持續(xù)性的發(fā)熱，呈現(xiàn)出壯熱的特點。不但外感病可出現(xiàn)壯熱，內(nèi)傷病也可出現(xiàn)壯熱。
第二講微熱。微熱相對壯熱，體溫不很高，或者說體溫不高，僅僅是患者覺得發(fā)熱，這是微熱，主要由陰虛、氣虛、氣郁等引起。
陰虛引起的微熱最常見。陰虛引起的微熱特點是下午和夜間低熱，伴有盜汗、顴紅、五心煩熱等。
氣虛發(fā)熱的特點是，勞累以后病情發(fā)作或者加重。氣虛發(fā)熱，臨床并不少見，但其發(fā)熱的機制不好理解，臨床辨證也有困難。所以在這里還要講一下這些問題。
從中醫(yī)理論講，陽氣盛則熱，陽氣虛則寒。那么，氣虛為什么會發(fā)熱呢？這要從兩個方面來解釋。
一是臟腑氣虛，升降無力，氣郁而發(fā)熱。二是由于氣虛，推動無力，以致水停、血瘀、食滯等，瘀滯日久而發(fā)熱。由于氣虛特別是脾氣虛，是發(fā)熱的根本原因，所以，氣虛發(fā)熱都往往具有氣虛及脾虛的見癥，如熱勢高低不一，常呈低熱而見間歇，且發(fā)病緩，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，伴有少氣乏力，食少便溏，形體虛弱，舌質(zhì)淡，脈數(shù)而虛等。其中脈虛最為關(guān)鍵。
微熱的原因比較復(fù)雜，除了上面講的幾種原因，還見于陽虛、瘀血等。我曾診治過多例陽虛的發(fā)熱患者，其辨證要點是不發(fā)熱的時候身體畏寒疲倦，舌淡脈弱。根據(jù)“甘溫除熱”的原理，這種發(fā)熱可以選用補中益氣湯、麻黃附子細辛湯等方藥治療。
第三講潮熱。我們先看看什么是潮熱。潮熱就是按時發(fā)熱，有定時的發(fā)熱，或者是按時熱甚。注意，按時發(fā)熱和按時熱甚的意義不同。按時發(fā)熱講的是患者在一天當(dāng)中體溫按時升高，某些時候體溫是正常的；如果這一天當(dāng)中患者都在發(fā)熱，到了某個時候體溫升高得更明顯，就是按時熱甚。例如陽明病的熱，就是到了下午日晡的時候即3~5點發(fā)熱比較明顯。
潮熱可以分為以下幾種情況，第一個是下午3~5點熱甚的，就是日晡潮熱，又稱陽明潮熱。因為這種熱，定位在陽明，包括胃、腸。胃腸有熱引起來的下午3~5點熱甚，所以這個情況是陽明潮熱，也是日晡潮熱，主要見于陽明腑實證。這里的腑就是代表胃腸，這里的實主要是講邪氣阻滯，糞便和熱相結(jié)合，結(jié)于大腸，大腸腑氣不通引起來的發(fā)熱，就是陽明腑實證。
第二就是陰虛發(fā)熱。如果患者是午后發(fā)熱或者夜間發(fā)熱，而且這個熱還是低熱，這個情況主要就是陰虛。陰虛則產(chǎn)生內(nèi)熱，到了下午陽氣入里，就加重了內(nèi)熱，所以患者就出現(xiàn)了低熱。
另外還可見于瘀血，這個比較少見，但是臨床上也能碰到。這里我想起了一個病例。有個患者因為低熱吃了不少中藥，就是治不好。有一天在打掃衛(wèi)生的時候，發(fā)現(xiàn)窗臺上有兩盒跌打丸，她想，放著也是放著，不如吃了它，于是每天吃兩丸，吃完這兩盒跌打丸，低熱就好了。大家知道跌打丸是活血化瘀的，結(jié)果治愈了低熱，說明這個低熱是血瘀引起的。
第三，身熱夜甚。這個身熱夜甚就是說患者在一天當(dāng)中體溫都處在升高的狀態(tài)，到了晚上這個熱比較厲害，同時它可能有身熱不揚、頭身困重、舌苔黃膩等這樣一些征象。中醫(yī)講這是溫病，是溫?zé)岵⌒吧钊霠I血的表現(xiàn)。
（四）但寒不熱
但寒不熱，指患者只感寒冷而不發(fā)熱的癥狀，是里寒證的特征。但寒不熱有新病惡寒和久病畏寒兩種類型，分別提示里實寒證和里虛寒證。劉老師言簡意賅地結(jié)合陰陽盛衰直接分析了里實寒證和里虛寒證的臨床表現(xiàn)。
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但寒不熱的患者只怕冷，不怕熱，這種狀態(tài)見于兩個病證。第一個是里實寒證，第二個是里虛寒證，這兩個證都是陰陽的盛衰變化所產(chǎn)生的。剛才我們講到陰盛則寒就是講的里實寒證，陽虛則寒講的是里虛寒證。臨床所見，后者居多。
陰寒內(nèi)盛，患者出現(xiàn)怕冷，不發(fā)熱，另外這種怕冷時間都比較短，就是病程特別短，往往有感受外寒或者飲食生冷的這種病史，這是和虛寒證的主要區(qū)別。
所謂的虛寒證，就是臟腑的陽氣不足，例如心陽虛、脾陽虛、腎陽虛。這些臟腑的陽氣損傷，陽氣不足，不能溫煦機體，所造成的患者怕冷，稱作里虛寒證。除了怕冷以外，這樣的患者，病程都比較長，身體比較虛弱，舌象、脈象都處在一種虛證的癥狀，具體的鑒別我們到八綱那里去學(xué)。
我們學(xué)到這個地方，問寒熱的內(nèi)容就結(jié)束了。這一部分在臨床上是常用的一部分內(nèi)容。我們在掌握這一部分的時候，首先要把寒熱的概念搞清楚，中醫(yī)學(xué)講的熱和西醫(yī)學(xué)講的熱有一定的區(qū)別，因為中醫(yī)講的發(fā)熱除了體溫升高以外，患者還有自我感覺發(fā)熱這一個特點；其次這里的一個難點就是潮熱，在寒熱的判斷里邊潮熱是個難點，潮熱又分3種情況，包括陰虛潮熱，陽明潮熱，還有溫病的潮熱。這要根據(jù)發(fā)熱的特點、熱勢還有發(fā)熱的時間，以及其一些佐證，像舌苔、脈象、病史等去判斷。因為這關(guān)系到辨證是否正確，用藥是否妥當(dāng)，所以要認真仔細地分辨。
課后思考
1.你對“有一分惡寒便有一分表證”是如何理解的？
2.產(chǎn)生寒熱往來的機理是什么？
3.氣虛陽虛為什么會引起發(fā)熱？甘溫除熱的機理是什么？
二、問汗
要點提示
熟悉出汗的3個要素，是理解生理、病理汗出的基礎(chǔ)。臨床常見的異常汗出是自汗和盜汗，所以這是這部分學(xué)習(xí)的要點。
汗，有生理的有病理的，首先要分清。正常人在氣溫很高、劇烈活動、過食辛辣、衣被過厚、情緒激烈等的情況下出汗，是生理現(xiàn)象，大家肯定都有類似的經(jīng)歷。生理性汗出有調(diào)節(jié)體溫、滋潤皮膚的作用。什么是生理性的？什么是病理性的？聽聽劉老師的解釋吧。
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生理性的出汗，那就是汗該出時出，不該出時不出！那么什么是病理性出汗？反過來說就是了。是什么，自己說說看。對！汗該出時不出，不該出時而出！非常的通俗，這也是知常達變的應(yīng)用。
首先我們來談?wù)労沟男纬伞！端貑枴り庩杽e論》給出了一個非常精練的解釋——“陽加于陰謂之汗”。陽指的是陽氣，陰指的是津液，這句話指出了汗形成的動力——陽氣，物質(zhì)基礎(chǔ)——津液，汗形成還有一個要素：玄府。玄府是汗出的通道。陽氣蒸化津液經(jīng)玄府達于體表就形成了汗，這就是汗形成的三要素。講述這部分內(nèi)容時，劉老師在講述三要素的基礎(chǔ)上培養(yǎng)同學(xué)們分析問題的能力。
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要想出汗，得滿足3個條件：陽氣、津液和汗孔。陽氣蒸化津液經(jīng)從汗孔出來就形成了汗。那么請問，問汗能了解什么？對！通過問汗可以了解陽氣、津液和汗孔的病變。這就是問汗的意義了。具體講：問汗是診斷病邪的性質(zhì)，了解陰陽盛衰的依據(jù)之一。
異常汗出有多種，劉老師重點講自汗、盜汗，因為這兩種汗出最多見，而且有重要的臨床意義。
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首先講一下自汗。在非睡眠狀態(tài)下，不因天熱、過度勞作、穿衣過暖、飲食辛熱及服用發(fā)汗藥物等因素而自然汗出者，是謂自汗。
自汗多因于陽虛、氣虛，肌表失于固攝，腠理空虛而汗自出。自汗可見于多個臟腑之氣虛，其中以心氣虛、肺氣虛為多見。自汗的患者多伴有少氣乏力、畏寒肢冷、舌淡脈虛等陽氣虧虛的癥狀。
盜汗，乃患者睡時汗出，醒后汗止，多由陰虛所致。
關(guān)于陰虛盜汗的機理，至少有兩種認識。一是認為入睡時衛(wèi)陽入里，不能固密肌表，津液外泄而汗出，醒后衛(wèi)氣復(fù)出于表，肌表固密，則汗止。二是認為入睡時陽入里，而由于陰虛不斂陽，衛(wèi)陽外浮帶津于肌表，故汗出，醒后衛(wèi)陽主外，故汗止。前者主張肌表不固為主因，后者認為陰不斂陽為緣由，兩說各具其理，但均未道出陰虛盜汗之真諦。我認為，陰虛盜汗與陰虛潮熱的機制類似，是由于陰虛而生內(nèi)熱，入睡時衛(wèi)陽入陰，內(nèi)熱得助，虛熱更甚，而由內(nèi)外透，蒸發(fā)津液外出肌表而為汗，醒后衛(wèi)陽出表，內(nèi)熱減輕，故汗止。
課后思考
1.汗出的3個條件是什么？各自的作用是什么？
2.自汗和正常汗出都是發(fā)生在白天，那怎么區(qū)別？
3.盜汗是陰虛，自汗是氣虛，如果既有盜汗又有自汗呢？
三、問疼痛
要點提示
首先要了解疼痛產(chǎn)生的機理。一是不通則痛，二是不榮則痛。重點是掌握疼痛的12個性質(zhì)，因為掌握了這個再學(xué)習(xí)疼痛的部位就比較容易了。
（一）問疼痛的性質(zhì)
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我首先請大家想一個問題，我們怎么來問患者疼痛的性質(zhì)。你能不能問“你的疼痛是什么性質(zhì)的？”不能！該怎么問？這樣問“你是怎么個痛法？”或者問“你疼痛的特點是什么？”如果患者還是回答不出來，那你可以給予提示。例如，你這個疼痛像不像針扎的感覺？你這個疼痛部位有沒有灼熱的感覺？等等。
我們要學(xué)習(xí)12種疼痛的性質(zhì)。首先我們要學(xué)到的一組是脹痛與刺痛。
脹痛，患者不但疼痛，而且有發(fā)脹的感覺，疼痛而脹。如果脹痛出現(xiàn)在胸脅脘腹，那是因為氣滯；如果是頭和眼睛脹痛，那是因為肝陽上亢或肝火上炎。可以說：除了頭目外的脹痛皆可診斷為氣滯，請牢記。我要強調(diào)的是什么？對！脹痛最常見的臨床意義是氣滯。
此處出現(xiàn)了肝火上炎與肝陽上亢。兩者在證候與病機上有近似之處，因火性炎上，陽氣亦亢于上，故均以頭面部的癥狀突出。肝火上炎是實熱證，而肝陽上亢是上盛下虛的虛實夾雜證，詳細的區(qū)別劉老師會在臟腑辨證具體講解。下面繼續(xù)講解的是刺痛。
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刺痛，是瘀血導(dǎo)致疼痛的特點。這種疼痛同時還具備部位固定和夜間加重的特點。痛的部位是固定的，較好理解，那么為什么會在夜間加重呢？首先，大家考慮這是“不通則痛”還是“不榮則痛”？顯然是“不通則痛”！那么晚上，血液的循行速度會更慢些，這種不通就會更加嚴(yán)重，疼痛也就更重了。
劉老師講述的次序和課本不同，接下來講到的冷痛、灼痛、隱痛、絞痛分別對應(yīng)寒、熱、虛、實的臨床意義，這4種疼痛的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)和臨床意義都較為單純。
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冷痛，指疼痛而有發(fā)涼的感覺，多見于寒證。灼痛指疼痛而有發(fā)熱的感覺，多見于熱證。舉個簡單的例子，一位胃痛的患者，胃中灼熱，那就是胃熱；像冰似地發(fā)涼，那就是胃寒了。
隱痛，指疼痛得不厲害，可以忍受，隱隱約約地痛；絞痛那就難以忍受了，像是刀絞似的。隱痛往往是正氣不足而導(dǎo)致的“不榮則痛”。例如，脾胃陽虛導(dǎo)致的脘腹疼痛、肝陰不足導(dǎo)致的脅痛以及腎精不足導(dǎo)致的頭痛等都以隱痛為特點。
絞痛往往是邪氣阻滯，可以是有形的，也可以是寒邪。例如，膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、腎結(jié)石等。大家并不是很明白膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、腎結(jié)石這些病癥，但能夠明確地知道蛔蟲、結(jié)石都是有形的實邪，在現(xiàn)階段的學(xué)習(xí)就可以了。
很快有關(guān)疼痛的性質(zhì)劉老師就已經(jīng)講解了6種。下面的講解凸顯了一個特征，就是結(jié)合部位與疾病進行。
例如痹病。痹病指由于正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，臨床以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要特征的疾病。
痹病常見的類型有：行痹，風(fēng)氣偏勝，酸痛，游走不定，多病及上肢；痛痹，寒氣偏勝，疼痛劇烈，部位固定；著痹，濕氣偏勝，濕酸痛重著，麻木沉重；熱痹，熱邪偏勝，紅腫熱痛，全身癥狀明顯；尪痹，痹病日久，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形，甚或尻以代踵，脊以代頭為特征。下面是對走竄痛與固定痛的講解。
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走竄痛與固定痛是相反的一對，我把它們放在一起講。
走竄痛那就是疼痛部位不固定。固定痛那就只這一個地方痛。這兩者出現(xiàn)在不同的部位臨床意義則不同。
先說一個部位，胸脅脘腹。竄著痛，那是氣滯，同學(xué)們回想一下，還應(yīng)該怎么個痛法？對！脹痛！固定的，那是瘀血，還應(yīng)該？對，刺痛。
再說一個部位，四肢關(guān)節(jié)。四肢痛主要見于痹病。痹病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面有記載，是由于風(fēng)寒濕邪氣侵犯人體，阻滯筋脈導(dǎo)致的一種病證，在臨床上就是以四肢關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的。痹病的原因有風(fēng)、寒、濕、熱這4種邪氣，所以痹病又分4種。
一是行痹。也就是以風(fēng)邪為主的痹病，其臨床特點是關(guān)節(jié)疼痛游走不定。這是風(fēng)邪“善行”的性質(zhì)所決定的。這一點同學(xué)們在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》里已經(jīng)學(xué)到了，應(yīng)該掌握的。
二是痛痹。就是以痛為主的痹病。痛痹主要病因是寒邪。寒邪具備了凝滯不通的特點。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，這就把痛和寒聯(lián)系起來。
三是著痹。著痹的特點就是疼痛部位固定，而且比較沉重，陰天下雨加重。這種疼痛是由于濕邪引起的，以濕為主。
最后一種是熱痹，這一種非常好理解。首先稱其為熱痹，熱就會腫，腫就會紅，所以這種關(guān)節(jié)痛，具備熱、紅、腫3個特點，這是辨別熱痹的幾個要點。
下面劉老師講解的是重痛與空痛這一組。臨床意義比較簡單，容易理解，重痛主要見于濕證，空痛多為虛證。
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患者不但疼痛，而且有沉重的感覺，也就是發(fā)沉，就稱作重痛，以頭部、四肢部、腰部3處多見。大家認為是什么導(dǎo)致的？對，是濕邪。大家在學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論時，學(xué)到過濕邪的致病特點之一為濕性重濁。正是因為濕性重濁，所以患者會有沉重的感覺。
再說疼痛兼有空虛感那就是空痛了，是精髓氣血的不足而導(dǎo)致的。常見的，例如頭空痛——腦子空蕩蕩的，一搖，空落落的——精髓不足。為什么？腎藏精生髓，腦為髓之海，腎精虧虛，腦髓不充，可以出現(xiàn)腦中空虛而痛。
疼痛性質(zhì)的最后一組是掣痛與酸痛。掣痛，也稱引痛、徹痛，指抽掣牽扯作痛，一處連及他處，筋脈失養(yǎng)或阻滯不通所致。劉老師常結(jié)合同學(xué)們熟知的西醫(yī)學(xué)疾病進行講解。
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下面講講掣痛。掣痛，一個地方連著另外一個地方痛，那是筋脈病。可以是阻滯類的，那就要舒筋活血；也可以是虛證類的，那就要補氣養(yǎng)血養(yǎng)筋了。例如坐骨神經(jīng)痛（腰痛連著腿痛）、冠心病（心痛連著背痛）和頸椎病（頸痛連著肩痛）這些都是，較好理解。
再看酸痛，大家首先想到的是劇烈運動之后。其實酸痛是一種較輕的疼痛感，可因為濕邪阻滯引起氣血不暢的實痛。更常見的是腎虛導(dǎo)致的酸痛。腎主骨，腰為腎之府，因此，腎虛導(dǎo)致的酸痛常見于腰、膝部位。
（二）問疼痛的部位
問部位，應(yīng)該在疼痛性質(zhì)的基礎(chǔ)上進行，如果疼痛的性質(zhì)部分掌握得較好，這一部分就容易掌握。劉老師強調(diào)，學(xué)習(xí)知識是這樣，但臨床實際情況，應(yīng)該先問到的是部位，然后才是分析疼痛的性質(zhì)。
我們要學(xué)習(xí)8個部位的疼痛。
1.頭痛
頭痛分為辨經(jīng)絡(luò)和辨虛實兩部分內(nèi)容。
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頭部有許多經(jīng)絡(luò)經(jīng)過，所以，頭痛首先要辨經(jīng)絡(luò)。例如頭痛連著項痛，或者說連著項背，我們判斷是太陽經(jīng)頭痛，因為太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，從目內(nèi)眥到頭頂，從頭頂?shù)巾棽浚赃@個部位的痛，屬于太陽經(jīng)的頭痛；如果頭痛的部位在頭的兩側(cè)，那就是少陽經(jīng)頭痛，因為少陽經(jīng)分布在頭的兩側(cè)；如果是前額這個部位連著眉棱骨痛，屬于陽明經(jīng)的頭痛；如果是巔頂痛，就是頭部最高的地方痛，那我們說屬于厥陰經(jīng)的頭痛，因為足厥陰肝經(jīng)到達頭頂。
同學(xué)們明白了經(jīng)絡(luò)的部位和頭痛的關(guān)系，也就是說能判斷頭痛是哪些經(jīng)的。這對我們的用藥大有益處。你們在《中藥學(xué)》學(xué)到了一些治頭痛的藥物，例如羌活這個藥，入太陽經(jīng)，那就治太陽的頭痛；柴胡入少陽經(jīng)，那么少陽經(jīng)的頭痛就應(yīng)該用柴胡；再如白芷入陽明經(jīng)，那么陽明經(jīng)的頭痛也就選用白芷；吳茱萸入厥陰經(jīng)，那么巔頂痛你就可以選用吳茱萸作為引經(jīng)藥物。
頭痛還要辨虛實。這個是比較容易的，前面講過所有的疼痛可以分為兩大類，一類是實證，一類是虛證，那么頭痛也不例外，不是實就是虛。這里的實，說的是外邪侵犯人體引發(fā)的頭痛，或者是痰飲瘀血阻滯了經(jīng)絡(luò)引起的頭痛；這里的虛就是正氣不足引起的頭痛，包括氣血不足、腎虛引起的頭痛。
下面劉老師連續(xù)講到的是胸脅脘腹部位的疼痛，他強調(diào)此處的學(xué)習(xí)要點是，掌握其常見的相應(yīng)病變部位。
胸痛多病在心肺，脅痛多病在肝膽，脘痛為胃部病變，腹痛則要注意臟腑分區(qū)。胸脅脘腹的脹痛多為氣滯，而無論具體位置是哪里，氣滯證的關(guān)鍵病變臟腑大都是肝。
2.胸痛
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胸痛，首先定位，這個疼痛的部位主要是見于兩個臟，一個是心，一個是肺。大家看，主要見于這么幾個病：胸痹、真心痛，這是心病；肺癰、肺癆等這是肺病。那么，再根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)去診斷是心病還是肺病，例如胸痛兼有心悸胸悶者為心病，胸痛兼有咳喘吐痰者為肺病，詳細的內(nèi)容以后再給大家講。
3.脅痛
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脅痛，出現(xiàn)脅痛不論是在左脅，還是在右脅，都是和肝膽有關(guān)！所以，我們可以說，脅痛就是肝膽病的癥狀。這個道理同學(xué)們應(yīng)該明白的。首先肝膽部位是在右脅下，但是肝膽的經(jīng)絡(luò)，是分布在兩脅的，所以這個部位出現(xiàn)的脹也好痛也好，就是肝膽病變的一個重要表現(xiàn)！那么肝膽的哪些病證可以出現(xiàn)脅痛呢？例如肝氣郁結(jié)、肝膽火盛、肝膽濕熱等，這些病證都能引起脅痛。
然后根據(jù)脅痛的性質(zhì)去判斷脅痛的病機。例如脅脹痛者為肝膽氣滯，脅刺痛者為肝血瘀阻，脅灼痛者為肝膽火盛，等等。
4.脘痛
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脘痛，就是肚臍以上，胃所在的部位疼痛。胃的病變能夠引起這個部位的疼痛，所以，這個部位痛，我們首先考慮是胃病。我們在診斷疾病的時候這個定位很重要，定在哪個臟、哪個腑很關(guān)鍵。其次我們要定性。定性怎么定？疼痛的定性，就是根據(jù)上一節(jié)課我們學(xué)過的“疼痛的性質(zhì)”去定性的。大家看，如果這個脘痛進食后疼痛得比較厲害，是實證；如果吃飯以后疼痛可以得到緩解，特別是吃溫暖的食物后疼痛可以緩解，大部分屬于脾胃虛寒。
5.腹痛
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腹痛，脘下面這是腹部，包括臍周圍，還有臍以下。臍周圍我們稱為大腹，肚臍以下我們稱為小腹部，那小腹部的兩旁我們稱為少腹部。大腹這個部位主要是脾胃所在；小腹這個部位主要有腎、膀胱、大腸、小腸、子宮；少腹的部位主要是足厥陰肝經(jīng)所走的部位。那我們通過腹部疼痛的問診，就可以了解是脾胃病還是腎病、膀胱病、大腸病、小腸病、子宮的病，還是足厥陰肝經(jīng)的病。
6.腰痛
腰痛是臨床常見的一種痛，臨床最常見的腰痛主要分為3個類型：腎虛、瘀血和寒濕。那么這3種腰痛有何不同？怎么去辨證？劉老師在前面講過的疼痛的性質(zhì)里面，已經(jīng)有所涉及。
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腎虛的腰痛主要以酸痛為主，就是酸軟而痛。疼痛的部位是腰的兩側(cè)為主，就是脊柱的兩側(cè)，腰大肌這個部位酸痛，這是它疼痛的部位。酸痛是它疼痛的性質(zhì)。還有一個特點，就是這個腎虛腰痛是勞累加重。例如，到了下午，比較勞累，干完活以后，疼痛加重，休息以后疼痛減輕，這是腎虛腰痛的一個辨證要點。
第二種是瘀血腰痛。瘀血腰痛痛得比較厲害，而且性質(zhì)是刺痛，往往腰痛牽扯到下肢疼痛，就是腰連著腿痛。例如腰椎的疾病，腰椎的骨質(zhì)增生、腰的椎間盤突出等。這樣的一些疾病，屬于中醫(yī)講的瘀血，往往影響到下肢的疼痛。
第三種就是寒濕腰痛。上面講過，濕邪致病有一個特點，出現(xiàn)重痛，腰部沉重而痛。患者有個明顯的特點，就是天氣要變化，如將要下雨、潮濕等，這樣的天氣患者的腰痛就犯了，就加重了。它像一個天氣預(yù)報一樣，告訴你明天或者后天將要變天，將要下雨了，這是寒濕腰痛的一個特點。
還有一種特殊的腰痛就是結(jié)石阻滯引起的腰痛。這種腰痛的特點就是突然發(fā)作，疼痛的性質(zhì)屬于絞痛，或者劇痛。如果這個結(jié)石在腎的話，則以腰痛為主，而且這個腰痛放射到少腹，也就是從腎這個部位放射到輸尿管。這種情況我們可以考慮是結(jié)石阻滯了經(jīng)脈引起的疼痛。
7.四肢痛
四肢痛，是在以疼痛為主訴的患者中非常常見的，四肢痛的學(xué)習(xí)參見劉老師前面講過的一種疾病——痹病。
8.周身痛
周身痛，周身痛就是疼痛的部位遍布全身，要結(jié)合病的新久分析。新病，時間短，可以是感受了外邪——如感冒。感冒的患者，邪氣侵犯到體表，經(jīng)絡(luò)不暢，就可以引起一個周身痛。另外，久病的患者經(jīng)常臥床——氣血不暢和氣血不足，也可以引起疼痛，而這兩種痛性質(zhì)完全相反。
課后思考
1.疼痛的性質(zhì)有哪些？各自的特點和臨床意義是什么？
2.頭痛的問診要點是什么？
四、問頭身胸腹
要點提示
該內(nèi)容展開來講較為繁雜，涉及病證也較多。而劉老師的講解，詳略分明。重點掌握頭暈的病機及特點。
（一）頭暈
頭暈的病因病機和頭痛較為類似，特別是頭痛的內(nèi)傷原因。劉老師特別強調(diào)可以參考頭痛的內(nèi)傷原因?qū)W習(xí)頭暈的診斷。
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頭暈的病因較多，我們逐個來分析。
肝陽上亢、肝火上炎導(dǎo)致頭暈的特點是，生氣著急后加重；氣血虧虛導(dǎo)致頭暈，多見于身體虛弱、精神不振的患者，其特點為勞累后頭暈益甚，兼見面色較白；脾主升清降濁，痰濕最易困脾，脾困則清陽不升，患者不但頭暈而且發(fā)沉；腎虛精虧的頭暈，多伴有腰酸、遺精；瘀血阻滯的頭暈，一種是因為外傷，這種患者多伴有頭痛如針刺，經(jīng)常發(fā)作；另一種是內(nèi)傷瘀血，多伴有頭腦昏沉，眼前發(fā)黑，甚則肢體麻木等。
（二）胸悶
胸悶，指患者自覺胸部痞塞滿悶的癥狀，多見于心、肺、肝的病證。心、肺居于胸中，胸悶多見心、肺病變。另外，劉老師強調(diào)，肝病中的肝氣郁結(jié)也可引起胸悶。
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首先，心主血脈（心氣有推動血液在脈管中循行，流注全身的作用），當(dāng)心氣虛、心陽虛推動無力，氣血運行不暢而產(chǎn)生胸悶，較好理解。同時，這類患者多見有我要講到的下一個癥狀——心悸。
肺系疾病，很多都可以見到胸悶。肺主氣，各種原因?qū)е路问担伎梢猿霈F(xiàn)因肺氣壅滯而出現(xiàn)的胸悶。如痰飲停肺，寒、熱邪客肺等肺系實證，還有肺氣虛、肺腎氣虛等虛證都可出現(xiàn)胸悶。
心病、肺病出現(xiàn)胸悶我們可以理解，好理解。那肝病為什么會出現(xiàn)胸悶？這主要取決于肝的經(jīng)絡(luò)。肝的經(jīng)絡(luò)布兩脅，然后走胸部，穿過乳房，到達巔頂，所以，左、右胸部都有足厥陰肝經(jīng)的分布，當(dāng)肝氣郁滯時就會出現(xiàn)胸悶。因此，同學(xué)們要明白，胸悶不僅和心、肺有關(guān)，還和肝有關(guān)。
（三）心悸
心悸，是患者自覺心跳不安的癥狀，是心病的主癥。心氣虛、心陽虛、心陰虛、心血虛、心脈痹阻等，這些證的主要癥狀，都是心悸。心悸又根據(jù)其特點分為驚悸和怔忡。
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心悸，患者的表述多為心慌。心悸一旦出現(xiàn)就是心病的一個征象，是心病的一個主癥。心病的許多證候，都以這個癥狀為主。驚悸，顧名思義就是因為驚而心悸，因為害怕而心慌。怔忡，是指心跳比較劇烈。古人描述得很形象，是上至心胸，下至臍腹，就是整個的胸部和腹部都在跳動。如果你望診的話，你會發(fā)現(xiàn)胸部和腹部跳動得很劇烈。《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述為“其動應(yīng)衣”，就是在跳動的時候，衣服也都在動，衣隨心動。
脅脹、脘痞、腹脹、身重等內(nèi)容，劉老師一般簡單一提，或者是要求同學(xué)們結(jié)合生理特點自學(xué)為主。
（四）脅脹
脅脹，指患者自覺一側(cè)或兩側(cè)脅部脹滿不舒的癥狀，主要見于肝膽及其經(jīng)脈的病變，其原理與剛剛學(xué)習(xí)過的脅痛相同。
（五）脘痞
脘痞，就是脘腹部堵塞不暢，脹滿不舒的癥狀，主要是胃病。胃，以降和通為主要生理特點，以降為順，以通為用。若胃氣不降、腑氣不通就可以引起脘痞。
（六）腹脹
腹脹，和脾胃有關(guān)，但以脾為主。例如寒濕困脾、濕熱蘊脾、脾氣不足等引起脾氣運化失職，都可以引起腹脹。
（七）身重
身重，主要與濕有關(guān)。頭重也好，腰重也好，四肢重也好，都和濕有關(guān)，所以身重主要提示濕邪阻滯了經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血不通。
課后思考
1.頭暈主要與哪些臟腑有關(guān)？為什么？
2.心悸、驚悸、怔忡三者有何聯(lián)系？有何區(qū)別？
五、問耳目
要點提示
學(xué)習(xí)這一部分內(nèi)容關(guān)鍵是要先理解耳目與內(nèi)臟、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。從而掌握基本知識的同時尋找規(guī)律，舉一反三，用推理的辦法就可以掌握。
（一）問耳
問耳這一部分，劉老師強調(diào)我們需要掌握的規(guī)律性知識為：耳之實證責(zé)之肝，耳之虛證責(zé)之肝腎。
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首先我請同學(xué)們想一下，眼睛、耳朵和哪些臟腑有關(guān)？對，腎開竅于耳，肝開竅于目，這是大家非常熟悉的一個理論。但是，耳朵除了和腎有關(guān)，眼睛除了和肝有關(guān)以外，還與哪些臟腑關(guān)系密切？
我們先說一下耳朵這個地方。耳朵不僅與腎關(guān)系密切，與肝膽也有關(guān)系。說它與膽有關(guān)系，是因為足少陽膽經(jīng)分布在耳朵的周圍，所以耳朵有病變，除了找腎，還要找膽，找足少陽膽經(jīng)。肝和膽經(jīng)絡(luò)相通，表里關(guān)系，所以耳朵的病變也和肝有關(guān)。
這樣我們總結(jié)下來，就是耳朵的病變與腎、肝、膽3個臟腑有關(guān)。一般是這樣，耳的病癥凡是實證都與肝膽火熱有關(guān)，凡是虛證都與肝腎虧虛有關(guān)。
這樣我們把耳的病變就分為兩大類，一類是實證，一類是虛證。至于虛實怎么分，也有規(guī)律性，在八綱里面要講。例如新發(fā)的病，時間短的病，突然發(fā)生的病，這些是實證的可能性比較大；反之，虛證的可能性就大了。例如耳朵響，耳鳴。突然間耳鳴，時間比較短，這個時候我們首先要考慮肝膽火盛；如果這個耳鳴時間比較長，比較久了，那么我們要考慮肝腎虧虛這個可能性。
（二）問目
根據(jù)中醫(yī)臟象理論，肝開竅于目，肝腎同源，所以眼睛的病，主要和肝、腎有關(guān)。當(dāng)然，根據(jù)眼睛的五輪學(xué)說，目和五臟都有關(guān)系，這里講的是主要和肝、腎有關(guān)。劉老師強調(diào)，先掌握這個綱領(lǐng)，個別情況再考慮別的臟腑，這是一般規(guī)律和特殊情況的關(guān)系。
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眼睛的病，可以出現(xiàn)目癢（眼珠、眼瞼發(fā)癢）、目痛、目眩、目昏、雀盲（也就是夜盲）、歧視（一個事物可以看成兩個三個），這些癥狀有沒有規(guī)律可循？有！我們把這些癥狀仍然分成虛實兩大類別。
實證主要是在肝，虛證主要在腎，但是和肝也有關(guān)系。實證主要是肝火，肝火上炎；虛證主要是肝腎陰虧，肝血不足。那我們就突出兩個字，一個是血，一個是陰，合起來就是陰血不足！
雀盲，雀盲這個病主要是肝血不足，突出一個血虛為特點。
目眩，目眩這個原因比較多，但是也不外乎虛實兩個方面。虛證是肝腎陰虛，眼睛失養(yǎng)；實證，可以因為是肝火、肝陽上亢引起。
目癢，眼睛發(fā)癢也分虛實。實證主要是感受了風(fēng)邪，虛證主要是血虛不能養(yǎng)目。那還是這樣的，風(fēng)熱，肝經(jīng)風(fēng)熱，屬實證；肝血不足，屬虛證。
所以，問耳目這一部分。我們主要掌握它一個規(guī)律，這個規(guī)律是從臟腑學(xué)說來的，明白了其機制，就掌握學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷的一個方法。
但規(guī)律以外還有特殊情況，要注意特殊情況，這也是學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷的一個基本方法。例如痰飲阻滯，能不能引起眼睛的病？可以。痰飲阻滯了中焦，清陽不升，濁陰不降，就可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃@個情況和腎沒有關(guān)系，和肝關(guān)系不大，和膽也沒有關(guān)系，這一種情況就是一個特殊情況，我們應(yīng)該特別注意。
課后思考
1.為什么說耳目的病變多與肝腎有關(guān)？
2.為什么說耳目的病變實證屬肝，虛證屬腎？
六、問睡眠
要點提示
睡眠異常主要是失眠與嗜睡兩個方面，兩者都與陰陽氣血的盛衰有關(guān)，但其病機和表現(xiàn)都是相反的，治療用藥也是相反的。
睡眠是人生命活動中的一個重要內(nèi)容。劉老師強調(diào)，我們在學(xué)習(xí)這一部分的時候，首先要搞清楚，正常人的睡眠和哪些因素有關(guān)。
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中醫(yī)學(xué)認為，人的生理睡眠和衛(wèi)氣循行有關(guān)，和陰陽盛衰有關(guān)，和氣血的多少有關(guān)，和心腎等臟腑功能也有關(guān)。
其中和陰陽的盛衰關(guān)系最密切！《靈樞·口問》中有這樣一句話，“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”一般的來講，陽盛睡眠就比較少，因為陽主動，主興奮；相反，陽衰睡眠就比較多。
在五臟里面，和心腎的關(guān)系比較密切。心屬火主神志，腎屬水藏精，心腎相交。所以心腎的功能和睡眠有著密切的關(guān)系。
睡眠的異常有兩種情況，嗜睡和失眠，劉老師強調(diào)失眠更多見。
（一）失眠
失眠，指不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，或時時驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠。失眠的常見原因，不外乎三大方面，第一是環(huán)境性的原因，第二是精神方面的原因，第三是疾病方面的原因。環(huán)境的原因例如天氣太熱、天氣太冷、環(huán)境比較嘈雜、聲音比較大、燈光比較亮，這些都影響睡眠。精神方面的因素有很多，例如焦慮、心煩、興奮等等，劉老師重點講疾病方面的原因。
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造成失眠的疾病方面的原因包括兩個大方面：實證類和虛證類。
在虛證里面主要是血和陰不足。
血不足又稱作是營血不足。那么營血不足為什么會引起失眠？這個問題請同學(xué)們首先要回到中醫(yī)基礎(chǔ)理論上想一想。中醫(yī)講，心主神，那么心主神的基礎(chǔ)是什么？心為什么能夠主神？大家想，想到了么？心主神的基礎(chǔ)是因為心主血，血養(yǎng)神。所以，心血充足，心神就良好，那么心血不足，心神就失養(yǎng)，心神失養(yǎng)，就出現(xiàn)失眠！
大家知道人在生理上陰和陽的關(guān)系是處于一個平衡的狀態(tài)，那就是陰平陽秘這樣一個狀態(tài)。陰平陽秘，人的睡眠才會正常。當(dāng)陰虛的時候就產(chǎn)生內(nèi)熱，內(nèi)熱也是虛火，陰虛又可致陽亢，陽熱內(nèi)盛，擾亂了神明，所以也失眠，這是虛證。
實證的失眠主要和熱邪有關(guān)。熱邪擾亂了神明，心神不能安定，所以也失眠。例如我們經(jīng)常碰到的心火亢盛、痰火擾心、肝火熾盛等病證。機制就在于，因為火熱內(nèi)盛，心神不能安定。失眠還有一個原因就是食積胃脘。食積胃脘為什么會失眠？這個問題應(yīng)該從經(jīng)絡(luò)的角度去解釋。大家學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)的時候是否還記得，胃經(jīng)有一個分支到達心中？所以食積胃脘，會上擾心神，導(dǎo)致失眠，這就是古人講的“胃不和，則臥不安”。
通過劉老師的講解，我們可以知道，疾病性的失眠，一個是陰虛，一個是血虛，一個是火熱內(nèi)盛。從五臟角度來講，和心有關(guān)，和肝有關(guān)，和胃有關(guān)，和腎也有關(guān)，其中與心的關(guān)系最為密切。這取決于心主神明的理論，所以劉老師強調(diào)：治療失眠，可以從心入手，可以從肝入手，也可以從腎入手，但是鎮(zhèn)定心神，滋養(yǎng)心神，是治療失眠最常用的治法。
（二）嗜睡
睡眠異常還可以表現(xiàn)為嗜睡，是指患者不管白天晚上都想睡覺，經(jīng)常不自覺地入睡。這種患者盡管睡眠很多，但意識清楚，這一點和昏睡不同。昏睡是指患者意識不清楚。嗜睡是指患者在意識清楚的基礎(chǔ)上睡意比較濃，睡覺的時間比較多。劉老師強調(diào)，嗜睡和失眠是兩種相反的表現(xiàn)，病機也是相反的。失眠總的來講是陰血不足和火熱亢盛，嗜睡則正好相反，病因病機是陽氣虧虛、痰濕阻滯等。
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關(guān)于嗜睡的病機，第一個是心腎陽虛，第二個是痰濕困脾，第三個是脾氣不足。這三個內(nèi)容同學(xué)們可以分析下，第一個是陽虛，第三條是氣虛，合起來是什么？是陽氣虛！陽氣虛和陰血虛相反，也就是說陽氣虛睡眠就多，陰血虛睡覺就少。第二條是痰濕困脾，痰濕屬于什么，屬于陰嘛，所以這三條合起來我們可以概括為陽氣不足，痰濕內(nèi)盛。這和我們前面講失眠正好相反。
最后一個問題，劉老師要求同學(xué)們要掌握以下這三種不同的嗜睡各有什么樣的特點。并且強調(diào)掌握這一部分將來能夠指導(dǎo)我們?nèi)ミ\用這些理論，在臨床上辨別嗜睡。
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第一種，是心腎陽虛，特點是精神疲憊，就是患者的精神很差，無精打采，時時想睡覺，伴有一個重要的特點怕冷。患者怕冷，手腳發(fā)涼，這是陽虛的特征，心陽虛、脾陽虛可以，心腎陽虛也可以。有了這一條，我們基本上可以考慮是陽虛，再加上嗜睡，那我們可以考慮是心腎陽虛的嗜睡。
第二種，是痰濕困脾。痰濕屬陰，陰氣盛，陽氣就不振。痰濕內(nèi)盛最容易傷到的一個臟就是脾。因為脾主運化，所以古人說“脾喜燥而惡濕”。痰濕困脾嗜睡的特點除了嗜睡以外，伴有頭暈、頭重，或者是頭身困重，特別是舌苔很典型的，舌苔往往是白膩的。白膩的舌苔，提示痰濕內(nèi)盛。
第三種，是脾氣不足。脾氣不足，最大的特點就是飯后嗜睡，飲食不香，患者往往病程比較長，面色暗黃無華，就是出現(xiàn)脾虛的這種狀態(tài)。
以上三種嗜睡，第一種在臨床最常見。因心主神，而腎陽是一身陽氣的根本，心陽需要腎陽的振奮，需要腎陽的溫煦，心陽才能振作，那么腎陽不足，不能溫煦心陽，心腎陽俱虛，精神不能振奮，所以患者嗜睡明顯。
根據(jù)這一病機的認識劉老師治療嗜睡常用附子、桂枝、細辛、麻黃等溫?zé)崴幬铮康氖菧匮a陽氣，振奮精神，從而改善嗜睡。
課后思考
1.失眠與多個臟腑有關(guān)，為什么說與心的關(guān)系最密切？
2.嗜睡分幾個類型？各自的臨床特點是什么？
七、問飲食口味
要點提示
不論新病久病都要問飲食口味，以了解臟腑功能及津液的多少和輸布情況。要重點理解口渴不欲飲的形成機理，掌握其臨床特點，還要掌握食欲減退、饑不欲食的特點和臨床意義。
（一）問口渴與飲水
問口渴與飲水，主要幫助我們了解津液的多少，進一步可以判斷陰陽的盛衰，判斷寒熱的多少。劉老師一直是按照三小條來講解的，分別是口不渴、口渴多飲、渴不多飲。
1.口不渴
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口不渴，就是患者不想飲水，提示我們津液未傷。什么情況津液不受傷？一個是寒證，一個是濕證。在這兩種情況下，津液往往是充足的。除了這兩個原因以外，同學(xué)們還可以考慮這個氣虛和陽虛的患者，津液也不會受傷，也不會口渴。因此，出現(xiàn)口不渴的情況，除了考慮寒證、濕證以外。還有其他因素，例如剛才講的氣虛、陽虛、氣郁等。
2.口渴多飲
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口渴多飲，是指患者口渴得比較明顯，喝水也比較多，這種情況屬于津液已經(jīng)損傷，那不管什么原因，出現(xiàn)這種口渴多飲的癥狀，我們可以判定為津液受傷。那么什么情況能夠引起津液不足？一個是燥證，燥邪容易傷津；第二個是熱證，熱盛則傷津嘛，這是個規(guī)律；第三是消渴病，消渴病的特點是口渴喝水多，而且多尿，這是跟前面的熱證、燥證不同的地方。
3.渴不多飲
渴不多飲，是指患者雖然口渴，但是喝水不多，甚至說不喝水。這里口干是一種感覺，有的患者不想喝水，有的患者又喝不多，都屬于這個范圍。渴不多飲主要有痰飲內(nèi)停證、瘀血內(nèi)阻證、溫病營分證、濕熱證等。
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學(xué)習(xí)渴不多飲的關(guān)鍵，是知道患者為什么口渴，又為什么不想喝水。把這個問題搞明白了，就知道怎么治療了。
第一個原因是痰飲內(nèi)停。痰飲內(nèi)停為什么出現(xiàn)口渴，首先我們要解決這個問題。大家知道痰飲內(nèi)停以后阻止了津液的升騰，也就是說津液不能到達口腔，所以就會口渴。但是這個痰飲本身就屬于陰，它不傷津，所以體內(nèi)的津液又不少，就是體內(nèi)不缺乏津液，所以患者又不愿意喝水，不多喝水甚至不喝水。如果喝的話，愛喝一些熱的，溫?zé)岬乃@是因為痰飲屬陰性，所以他喜歡熱。
第二個原因是瘀血。體內(nèi)有瘀血也可能出現(xiàn)渴不多飲。原理和上一條痰飲內(nèi)停的原理是一樣的。就是瘀血停留阻止津液的輸送，津液不能上承到口腔，所以口渴，因為津液沒有受傷，津液不少，所以患者又不想喝水，喝不多。那么因瘀血口渴又不想喝水是什么特點呢？古人在臨床總結(jié)出來是“但欲漱水而不欲咽”，就是患者只想漱口然后不想往下咽。道理我剛才講過了，就是口干，但是體內(nèi)又不缺水，漱口以后可以緩解口干而不想咽下去。
第三條是熱入營分。熱入營分的患者出現(xiàn)口渴喝水不多的，熱灼津傷，所以口渴；熱又蒸騰營陰上潮于口，所以飲水不多。患者還有什么特點？除了口渴就是身熱夜甚，就是這種發(fā)熱到了晚上明顯加重。這和熱在氣分的發(fā)熱明顯不同，這也是診斷熱在營分還是在氣分的條件之一。
最后，濕熱引起的口干不多喝水，也是熱灼津傷，所以口渴；濕熱郁蒸所以飲水不多。濕熱引起的口渴的特點，除了口干渴以外還多了一個字“黏”。濕的特點是口黏，而因為是濕熱，所以口腔黏而干。
除了劉老師講的這些癥狀外，濕熱內(nèi)蘊的患者標(biāo)志性的舌苔是黃膩的。黃主熱，膩主濕，那么黃膩苔就是說濕熱內(nèi)盛。這里，舌象可以幫助我們判斷病邪的性質(zhì)和病邪的多少。
痰飲、瘀血導(dǎo)致渴不多飲的原因不是津液不足，是津液的輸布發(fā)生了障礙，患者覺得口渴但是體內(nèi)的津液又不少，所以患者又喝水不多，甚至不喝水。劉老師結(jié)合臨床治療進行了深入分析。
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這樣的患者，治療時是養(yǎng)陰嗎？是生津嗎？都不是！應(yīng)該疏通水道，或者溫化痰飲，或者活血化瘀，痰飲、瘀血清除以后，水道通暢，津液到達口腔，那么這個癥狀自然就消失了，這是學(xué)習(xí)這一部分的要點。可以直接指導(dǎo)我們將來在臨床上應(yīng)該怎么去處理這個癥狀。
（二）問食欲與食量
問食欲與食量可以幫助我們衡量許多臟腑的功能，特別是對于判斷脾、胃、肝、膽的功能至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)認為，有沒有食欲，食量大小主要和脾、胃有關(guān)，因為脾主運化，胃主受納。同時，還和肝、膽有關(guān)。因為肝主疏泄，幫助消化；膽儲藏和排泄膽汁，有助于消化。因此，問食量和食欲，重點了解的是脾、胃和肝、膽的功能。
1.食欲減退
食欲減退，又可以稱作是食欲不振，中醫(yī)還稱作納呆。臨床常見病機為脾胃虛弱和濕邪困脾。劉老師分別進行了講解。
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第一，脾胃虛弱，運化能力下降，這是引起食欲不振的主要原因，在臨床上很多見。病機是脾胃虛弱，運化能力下降，這里的脾胃虛弱主要是脾氣、脾陽的不足，運化的功能下降了，所以就引起食欲減退。而除了食欲減退這個癥狀以外，患者吃了飯之后還會腹脹。飯后腹脹，是因為吃了飯加重了脾胃的負擔(dān)，脾胃運化能力更加不足。還有疲倦、乏力，這一些和氣血有關(guān)。因為脾主運化，化生氣血，氣血營養(yǎng)全身，那么脾胃虛弱，氣血就不足，氣血不足，機體就失養(yǎng)。所以，就可以出現(xiàn)乏力少氣，舌淡脈虛這樣的一組癥狀。
第二，濕邪困脾。大家應(yīng)該知道濕和脾的關(guān)系，濕邪內(nèi)生的也好，濕邪外來的也好，如果侵犯內(nèi)臟的話，首先犯脾，這是個規(guī)律，所以我們經(jīng)常講脾濕。你看看是不是燥濕的藥物都入脾經(jīng)？健脾的藥物大部分有燥濕的功能呢？所以濕和脾的關(guān)系是相當(dāng)密切的。濕邪困脾，脾氣的運行就出現(xiàn)障礙，就會出現(xiàn)食欲不振，同時患者還出現(xiàn)脘腹脹悶，頭身困重。這個道理，都和濕有關(guān)。大家想一想，濕邪重濁阻礙了氣機，清者不升，濁者不降，所以又可以出現(xiàn)胸腹脹滿的癥狀；濕邪阻滯了經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，就出現(xiàn)頭身困重，這是濕邪的典型特點。
2.厭食
厭食和食欲不振都是不想吃飯，但是兩者有程度的差別。厭食相對食欲不振更加嚴(yán)重，臨床常見的病因病機有：食滯胃脘、肝膽濕熱、濕熱蘊脾和孕婦。
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厭食的患者，不但不想吃，而且非常厭惡吃，一看到食物，特別看到某些食物，就非常厭煩，甚至惡心。
第一，食滯胃脘。多食則傷胃，暴飲暴食可以損傷胃氣。由于飲食不當(dāng)導(dǎo)致了食滯于胃部，胃部氣機難以下降，所以患者就不想吃飯、胃部脹滿。由于食物停在胃部，就出現(xiàn)一種特殊的氣味，這種氣味就是腐臭味，老百姓稱為食臭味、腐臭味。所以當(dāng)打嗝排氣時，出現(xiàn)的就是一種食物腐敗的味道。
厭食最常見的原因是濕熱。濕熱影響脾胃、肝膽皆可引起厭食。由于病因是相同的，所以癥狀基本相同。濕熱在脾癥狀是厭食油膩，濕熱在肝也是厭食油膩，都是不想吃一類食物，比如說油條、肥肉，是不想吃的，甚至非常討厭的，怎么區(qū)別？大家看，病位在脾，必須有脾的癥狀，如脘腹脹滿（氣機升降失調(diào)所導(dǎo)致的）。那么肝膽濕熱，首先要出現(xiàn)的病變，就是脅部。脅部這個部位我在上一節(jié)課也講過了，屬于肝膽部位，因為有濕熱，所以該部位會熱、脹、痛。
孕婦出現(xiàn)厭食，伴有嚴(yán)重的嘔吐，這是“妊娠惡阻”，是個病名。往往是懷孕幾個月后，癥狀比較嚴(yán)重。而女性在懷孕之后，如果出現(xiàn)了不想吃飯，比較輕微，這是生理現(xiàn)象，稱作妊娠反應(yīng)，與前者的區(qū)別就是嚴(yán)重的程度，與持續(xù)的時間。
3.消谷善饑
消谷善饑是指患者食欲亢進，進食量多，易感饑餓的癥狀，也稱作多食易饑。就是吃得比較多，餓得又比較快。消谷善饑要根據(jù)年齡、工種和體質(zhì)等去綜合判斷。例如建筑工人，飯量較大；學(xué)生食量就較小。常見胃火亢盛、胃強脾弱和消渴病患者。
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消谷善饑的原因有三。第一條就是胃火亢盛，第二條就是胃強脾弱，第三就是消渴病。這三者的鑒別非常容易。胃火亢盛表現(xiàn)為大便干，那是因為有熱，熱盛傷津；胃強脾弱的大便稀溏，這里的大便溏主要是大便黏，不是和水一樣，大便次數(shù)也比較多，這一天最少兩次大便；最后一個就是消渴病，消渴病除了多吃以外，還可以多飲、多尿，還有肌肉比較消瘦，這個診斷也不困難。
4.饑不欲食
饑不欲食就是患者有饑餓感，但不想吃飯，也吃不多，常見病機為胃陰不足。
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饑不欲食的主要原因是胃陰不足。陰虛則火旺，虛火內(nèi)擾于胃則出現(xiàn)饑餓感；陰虛失潤，胃的腐熟功能又減退，所以不欲食。另外見于有蛔蟲的，但主要見于胃陰不足。
（三）問口味
口味的異常主要有7種，劉老師結(jié)合臨床實際情況，要求重點掌握口淡、口甜、口酸、口苦4種。
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正常的口味，就是吃什么有什么味，不吃什么沒有什么味。反過來，吃什么沒有什么味，不吃什么卻有什么味，這就是異常口味。
所謂口淡，就是吃飯不香，沒有滋味，這就是吃什么沒什么味。主要是由脾胃虛弱導(dǎo)致的；下面我要講的幾個口味異常都屬于不吃什么卻有什么味的范疇。口甘，是口中有甜的感覺，像吃了糖似的，是濕熱或者脾虛引起的。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“口甘……治之以蘭”的記載，這里的“蘭”是指佩蘭，用它來醒脾化濕，以消口甘。口酸，是口中有酸氣或者有酸水，這有兩個可能，一個是傷食，食物不化；一個是肝胃郁熱。口苦，就比較簡單，但是比較有用，口苦主熱，熱證會出現(xiàn)口苦。大家知道，五行配屬中火與苦相配。例如心火、肝火、膽火，都可以見口苦。口苦多在早晨明顯。
課后思考
1.患者為什么會口渴而又不想飲水呢？
2.患者為什么會饑餓而又不欲食呢？
3.食欲減退反映哪些臟腑的病變？各有何特點？
八、問二便
要點提示
問大便的內(nèi)容中，泄瀉比較重要，因為臨床最常見。要掌握各種泄瀉的原因和臨床特點；便秘的問診比較簡單，但要分清楚寒熱虛實；便血和便膿血是不同的兩個癥狀，但其病機有相同之處，都與脾腎陽虛和大腸有熱相關(guān)。
小便異常的表現(xiàn)雖然較多，但其病位不是在膀胱就是在腎，其病機不是濕熱就是虛寒，濕熱者屬膀胱，虛寒者屬腎。這是一般規(guī)律。
（一）問大便
正常人的大便首先從次數(shù)上來講，一天1次或者是兩天1次，大便的質(zhì)地不干不稀，排便不感到困難。大便異常情況包括：便次、便色、便質(zhì)、排便感4個方面。劉老師的講解是圍繞便秘、泄瀉、便血、便膿血4種病癥展開的。
1.便次異常
便次異常的學(xué)習(xí)內(nèi)容包括便秘和泄瀉兩部分。
便秘，是指大便的次數(shù)減少，大便的質(zhì)地較硬，排便比較困難。中醫(yī)學(xué)把便秘分為熱秘、寒秘、氣秘和虛秘4種。這種分類，主要是以病因命名的，劉老師此處不再強調(diào)其臨床表現(xiàn)，而是強調(diào)對于病機的理解。
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所謂熱秘，顧名思義就是熱邪引起的。熱邪亢盛，損傷津液，引起的便秘就稱作熱秘。
所謂寒秘，意思是說寒邪引起的便秘。寒邪怎么能夠引起便秘？這是和寒邪的性質(zhì)有關(guān)。由寒邪的性質(zhì)決定，寒邪具有凝滯的作用，那么寒邪凝滯了腸道，氣機不暢，通降的功能發(fā)生了障礙，這就使排便發(fā)生困難，引起了便秘。
寒與熱都能導(dǎo)致便秘，乍看難以理解。我舉一個自然界的例子幫助大家理解。小船在河里行駛，有兩種情況可以使之停止行駛。一是天熱少雨，河水減少而不能載舟；二是天氣寒冷，河里結(jié)冰，船照樣不能行駛。明白了這個道理，也就明白了寒秘、熱秘的形成機制。
所謂氣秘，就是氣機郁滯，腸道傳導(dǎo)失職引起的便秘，常見于脾胃氣滯、腸道氣滯和肝氣郁滯，而且這些因素是相互影響的。
所謂虛秘，就是正氣不足引起的便秘，可以是陰虛、血虛，也可以是氣虛、陽虛，也就是說陰陽氣血不足，都可能引起便秘。老年便秘、產(chǎn)后便秘大都是虛性的便秘。虛性的便秘要用補法治療，用通下法不行，通下只能解決當(dāng)時的困難，卻治不好便秘。所以中醫(yī)特別強調(diào)治病求本。虛性便秘的本，不是陰虛、血虛，就是陽虛、氣虛，補陰、補血、補氣、補陽才是治本。
泄瀉，指大便的次數(shù)增多，質(zhì)地比較稀，腹瀉的性質(zhì)不同，稀的程度也不一樣。泄瀉分為實證類和虛證類。實證類有傷食泄瀉、寒濕泄瀉和濕熱泄瀉；虛證類有脾虛泄瀉、肝郁泄瀉和腎虛泄瀉。
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首先講泄瀉所涉及的臟腑。泄瀉的發(fā)生和多個臟腑有關(guān)，與脾、肝、腎這3個臟的關(guān)系密切，而在這3個臟中，又和脾的關(guān)系最密切。
再講引起泄瀉的原因。泄瀉與濕的關(guān)系最密切。可以是寒濕，也可以是濕熱，但都是以濕為主，即所謂無濕不作瀉。
這樣我們可以得出一個結(jié)論，就是泄瀉這個疾病的發(fā)生，主要和兩個方面有重要的關(guān)系。一個是濕邪，為主要病因；二是脾，為主要病變部位。明白了這個道理，對于腹瀉的診斷和治療都是有重要意義的。
不同原因?qū)е碌男篂a，臨床上的診斷要點不同。劉老師認為，診斷時第一要了解腹瀉的特點，例如完谷不化、排便不爽；第二分析伴有癥狀，例如寒象、熱象、脾虛癥狀、肝郁癥狀。這樣結(jié)合起來進行泄瀉的辨證。
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傷食泄瀉，是因暴飲暴食損傷腸胃，導(dǎo)致的泄瀉。這一類泄瀉的特點主要有二：一是完谷不化。所謂的完谷不化，就是患者吃過的食物不能很好地消化，糞便里面有沒完全消化的食物；二是排便不爽。所謂的排便不爽就是患者在排便的過程中感覺排便不暢，不利索，有排不完的感覺。除此之外，傷食泄瀉的特點往往還具備傷食的其他癥狀，例如腹脹、腹痛，還有噯氣、噯腐吞酸。由于氣體從胃里向上，可以到達口中，所以這個氣體帶有食物腐敗的氣味，這是傷食的特征。
寒濕泄瀉的特點就是清稀的大便，有時候描述為清稀如水，就是和水一樣的清，氣味有點發(fā)腥。因為這個病是感受了寒濕引起的，大部分患者是外有寒，內(nèi)有濕。體表有寒，腸胃有濕，所以往往具備“外有寒，內(nèi)有濕”的癥狀，那么，同時又有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛的特點，這是一組表寒證的癥狀。
濕熱泄瀉，這個濕熱泄瀉，在臨床上非常多，可以見于多種急性的腸炎。濕熱泄瀉的特點是排便不爽，肛門灼熱。肛門的周圍有灼熱的感覺，這是濕熱泄瀉的一個重要的特點。除了濕熱泄瀉這個本身的特點以外，這種患者的舌苔是黃膩的，脈象是滑數(shù)的。
脾虛泄瀉，是脾氣運化無力，水谷不能消化引起的泄瀉。其特點，首先有完谷不化。什么是完谷不化，我已經(jīng)在上面做了解釋，這一癥狀在脾虛泄瀉中表現(xiàn)得非常突出。第二個特點就是先干后稀。所謂的先干后稀，就是大便的前一部分比較干燥，后一部分比較黏，比較稀。除了大便的性狀以外，我們應(yīng)該參考其他脾虛的一些癥狀，例如食少、腹脹、乏力、舌淡、脈虛等。
講到肝郁泄瀉，我要展開講一講。首先要講的是，肝郁為什么會導(dǎo)致腹瀉。要明白這個問題，就請同學(xué)們回到《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》上去尋找答案。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中講到的肝和脾的關(guān)系，決定了肝病可以導(dǎo)致腹瀉。大家知道，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，對于脾的運化有調(diào)節(jié)作用，脾的運化賴于肝的疏泄。所以前人講，“土得木而達”。土得木而達，就是說脾必須得到肝的疏泄，運化才能正常。那么現(xiàn)在這種患者，肝氣郁結(jié)不能疏泄于脾，導(dǎo)致脾的運化失職而引起泄瀉。所以這個肝郁泄瀉實際上是肝郁作用于脾而發(fā)生的腹瀉。
其次要明白，肝郁泄瀉有哪些特點。肝郁泄瀉也很典型，第一個特點，就是時干時稀。所謂的時干時稀，就說患者有時候可能大便正常，有時候大便可能偏干，有時候則出現(xiàn)腹瀉。這些變化，又和情志活動有關(guān)。例如，著急了，生氣了，這些情緒的變化就有可能引起腹瀉。第二個特點，是排便不爽，有排不完的感覺，上面講的傷食泄瀉也出現(xiàn)這個癥狀，機制是一樣的，都是腸道氣機不暢所致。
最后是腎虛泄瀉。腎虛為什么引起腹瀉？這要從腎的功能說起。腎主二陰，主司大、小便。腎的氣化功能是形成大、小便，排泄大、小便的動力。所以無論是大便還是小便，都和腎有密切關(guān)系。在大便異常這個方面，腎虛氣化無力，或者固攝失職，都可以引起腹瀉。
腎虛腹瀉，第一個特點是五更瀉。五更瀉主要發(fā)生在黎明前夕，患者出現(xiàn)腸鳴腹痛，然后就急于排便，排便完了以后，患者覺得腸鳴腹痛緩解。第二個特點，可以出現(xiàn)完谷不化。完谷不化既是腎虛泄瀉的特點，也是脾虛泄瀉的特點。
通過劉老師的講解，我們可以知道，“排便不爽”在以上的泄瀉中出現(xiàn)3次，傷食泄瀉、濕熱泄瀉、肝郁泄瀉，都可以出現(xiàn)排便不爽。而引起排便不爽的病機，總體來講就是腸道的氣機不暢。傷食可腸道氣機不暢，濕熱可氣機不暢，肝郁也可腸道氣機不暢。所以，劉老師強調(diào)“排便不爽”可以見于多種腹瀉，臨床上要加以辨別。
通過劉老師的講解，我們還可以知道，“完谷不化”在這些泄瀉中出現(xiàn)3次。分別為傷食泄瀉、脾虛泄瀉和腎虛泄瀉。所以說，完谷不化這一個癥狀沒有特異性，可以見于傷食，也可以見于脾虛，還可以見于腎虛。因此，劉老師強調(diào)，我們在臨床診斷的時候單憑一個癥狀是難以判定的，這也是我們在緒論里面學(xué)到的為什么要四診合參，為什么要全面地分析這個病情的原因。我們搜集的資料越全面，分析得越全面，診斷就越準(zhǔn)確。
2.便色異常
這部分內(nèi)容，我們重點學(xué)習(xí)膿血便。膿血便，指大便里面不但有膿，而且有血，但單純有血，不能稱作膿血便，而是稱作便血。中醫(yī)書籍中有稱作“赤白黏凍”的，赤就是紅色的，紅色、白色相間，形狀像黏凍一樣，這一種病變主要見于痢疾、結(jié)腸炎、腸癌等。
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便膿血的病機有二，一是大腸濕熱，二是脾腎陽虛。
大腸濕熱引起的膿血便，病程較短，并有里急后重、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈象滑數(shù)等一派濕熱征象。中醫(yī)治療這方面的痢疾有著豐富的經(jīng)驗，療效也非常好。例如葛根芩連湯、白頭翁湯，都是治療濕熱痢疾的有效方劑。
脾腎陽虛引起的膿血便，病程較長，有久病陽虛的特征，例如腹部發(fā)涼、怕涼，不敢吃涼東西，吃了涼東西或者受涼以后腹瀉的次數(shù)會增加，病情會加重。同時，可以有腹痛，這種腹痛屬于隱隱作痛，喜溫喜按，就是一種虛寒性的腹痛。
3.便質(zhì)異常
便質(zhì)異常的內(nèi)容有3項，完谷不化、溏結(jié)不調(diào)和便血。劉老師已經(jīng)把完谷不化和溏結(jié)不調(diào)的內(nèi)容融合進了泄瀉當(dāng)中，這里的講解重點是便血。便血，指便中帶血，有遠血和近血之分。便血有許多種情況，有的是先出血再出大便，有的是先出大便后出血，有的是糞便和血液混合出現(xiàn)，還有的是單純的下血，大量的出血，這都稱作便血。
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從肛門出血的，稱作便血；而小便帶血的稱作尿血。那么碰到一個便血的患者，我們要分清楚這個血是從哪里來的，出血的性質(zhì)是什么。
如果是先便后血的，顏色是黯紅的或者紫黑的，就是顏色比較深，這種便血，出血的部位離肛門的距離比較遠，多在小腸以上。這一種出血我們稱它為遠血。這種出血的原因大部分是虛寒性的，就是陽氣不足，統(tǒng)血失職引起的。
如果便血的顏色是鮮紅的，那么出血的部位離肛門的距離比較近，多位于小腸以下的部位，這種出血稱作近血。這個近血的性質(zhì)應(yīng)該屬于熱，熱傷血絡(luò)，引起了出血。
那么我們可以看一下，辨別便血是遠血還是近血，主要是為了辨別出血的性質(zhì)，進而為中醫(yī)的辨證用藥提供依據(jù)。遠血者，治療的時候以補益陽氣為主；屬于近血者我們應(yīng)該清熱涼血，這兩者的藥性是相反的。所以，辨別是近血還是遠血還是很重要的。
（二）小便異常
正常人的小便，從次數(shù)上來講，白天可以3~5次，夜間可以1次或者0次；從尿量上來講，1000~1800ml左右。尿次和尿量可以受諸多因素的影響而有所變化，例如喝水多少、是否出汗、天氣是否炎熱等。所以，劉老師強調(diào)要把這些因素充分地考慮進去，才能做出合適的判斷。
小便的異常改變包括量、次、色質(zhì)及排尿感4個方面。
1.尿量異常
尿量的異常，有尿量增多和尿量減少。
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尿量的增多，見于虛寒證、消渴病，特別是消渴病。因為多尿是消渴病的一個特點，而多尿的前提是多飲，多飲的前提是口渴，所以這個消渴病就是口渴、多飲，然后就是多尿。
尿量減少，有這么幾種情況：
一是化源不足。可以因為喝水少，可以是熱盛傷津，還可以是腹瀉傷津，還有醫(yī)生的原因，如用藥不當(dāng)使汗、吐、下太過而傷津。這些，都可以導(dǎo)致尿液的源泉不足。
二是水液停留。正常狀態(tài)下，津液變成尿液而排出，如果津液沒有變成尿液而停留在了體內(nèi)，可能形成了水腫，也可能形成了腹水。這種患者的尿量會明顯減少。
第三種情況是水道不通。因為尿液排出的道路發(fā)生障礙，尿液排出不暢，停留于膀胱，而出現(xiàn)小便量少，甚至無尿。例如尿路結(jié)石、前列腺肥大等疾病就可以引起這種情況。
2.尿次異常
尿次異常，一類是頻數(shù)，一類是癃閉。
小便頻數(shù)有兩種，一種是短黃，一種是清長。前者因為濕熱，后者因為虛寒，兩者有著本質(zhì)的區(qū)別，治療用藥完全不同，必須加以區(qū)別。所以，劉老師進行了詳細的講解。
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小便頻數(shù)，有虛有實，有熱有寒，不可不辨。
小便頻數(shù)，兼有尿短、赤者為膀胱濕熱。這里的“短”，是說尿量比較少；這里的“赤”，是指小便發(fā)黃。小便短赤，實際上就是小便發(fā)黃，量還比較少。
小便頻數(shù)，兼有尿清、長者為腎虛不固。這里的“清”，是指小便顏色不黃也不濁，而如清水；這里的“長”，是指尿量不短少。腎開竅于二陰，主司大、小便。腎陽虛，氣化的功能下降，固攝失職，就可以出現(xiàn)尿量增多。這種情況常見于老年人，尿頻以夜間為甚，少則兩三次，多則五六次，甚至更多。
癃閉在小便異常里是我們學(xué)習(xí)和理解的重點。癃是小便不暢，點滴而出；閉是小便不通，點滴不出。癃閉常見于濕熱、瘀血、結(jié)石和氣虛、腎陽不足等原因。
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小便不暢，滴答滴答地還能出來一些尿液，那就稱作癃；如果膀胱里面有尿，一點也排不出來，這個狀態(tài)稱作閉。
下面請同學(xué)們分析一下癃和閉是個什么關(guān)系？是程度不同的關(guān)系，還是性質(zhì)不同的關(guān)系？從癃和閉的概念看，兩者沒有本質(zhì)的區(qū)別，只有程度的差異！為什么會這樣說？你看，癃比閉輕一些，閉比癃重一些，癃可以轉(zhuǎn)化為閉，閉可以轉(zhuǎn)化為癃，癃和閉可以交替發(fā)生，所以我們統(tǒng)稱為癃閉。而且在治療原則和用藥上也基本一致。
下面我講的是癃閉的原因。癃閉的形成有多種原因，有腎虛，有濕熱，有結(jié)石，有瘀血。這4個原因當(dāng)中，腎虛屬于虛證，后邊這3條都是實證。那么腎虛為什么會引起癃閉？在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里有一句話，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”這是講膀胱這個臟器是貯藏尿液的，但是要排出尿液，必須靠腎的氣化作用才能完成。現(xiàn)在腎陽不足，氣化無力，排尿就困難，甚至排不出來了，所以就發(fā)生了癃閉。看后面3個，濕熱也好，結(jié)石也好，瘀血也好，這三者都是實邪阻滯，有形的邪氣，阻滯了排尿，使尿液不能流暢，所以發(fā)生癃閉。
這4種癃閉各有特點，腎虛的癃閉主要見于年高者，久病者；濕熱主要見于尿路感染、前列腺炎癥這一類的患者；結(jié)石必須具有結(jié)石的特征，在前面講到腰疼的時候我們學(xué)習(xí)過，結(jié)石如果阻滯在尿道，除了小便不暢以外，可能腰部、少腹部有突發(fā)的劇烈的疼痛；瘀血導(dǎo)致的癃閉見于前列腺肥大、前列腺腫瘤和膀胱腫瘤等，壓迫了尿道，使尿液排出困難。
3.尿色質(zhì)異常
尿色質(zhì)異常有清長、短黃、帶血、混濁、砂石5小條內(nèi)容。前兩條劉老師已經(jīng)結(jié)合小便頻數(shù)講解過了。后面三者劉老師主要結(jié)合一種疾病進行學(xué)習(xí)——淋病。
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中醫(yī)學(xué)講的淋病，原本稱作淋證，是后來為了規(guī)范病名而改的。中醫(yī)學(xué)的淋病，指小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引臍中為特征的一種病證。西醫(yī)學(xué)的泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等可參考進行辨證。而西醫(yī)所說淋病是淋病雙球菌引起的急、慢性接觸性傳染病，主要引起泌尿生殖器黏膜的炎癥，屬于性傳播性疾病之一，兩者完全不同。
患者吃了太多的肥甘之品，或者嗜酒過度，內(nèi)生濕熱，或者外來濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，或肝膽濕熱下注，都可使?jié)駸崽N結(jié)下焦，膀胱氣化不利，成為淋證的基本類型——熱淋。進一步發(fā)展熱灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，就成為血淋。如果濕熱久蘊，煎熬尿液，日積月累，就可以結(jié)成砂石，成為石淋。如果是濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利，不能分清別濁，脂液隨小便而出，小便就比較渾濁，成為膏淋。淋證還有氣淋、勞淋等類型。
尿中帶血，常見臨床意義有：熱傷膀胱血絡(luò)（血淋）、心火下移小腸；脾不統(tǒng)血；腎氣不固。
小便渾濁，常見臨床意義有：濕熱下注（膏淋）、脾虛而精微下泄。
4.排便異常感
排便異常感有澀痛、余溺不盡、失禁和遺尿4小條內(nèi)容。排便時尿道有灼熱疼痛的感覺，是淋病的主要癥狀。在這里劉老師著重講解其他3小條。
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尿后余瀝。尿后余瀝是指患者排便余溺不盡，就是排便結(jié)束的時候仍然滴答滴答。這屬于腎氣不固而導(dǎo)致的開關(guān)失靈。
小便失禁。這個是比較嚴(yán)重的一個狀況，患者不自覺的，就是沒有意識的，小便就流出來了。老百姓稱作“尿褲子”，這種狀態(tài)也是腎氣不固。
遺尿。遺尿和尿失禁概念不同。遺尿是說患者在睡覺的過程中，尿液不自主的流出，一個前提是必須在睡中，也是腎氣不固。遺尿這一條，在小兒，3歲以下的孩子出現(xiàn)遺尿，那是正常的。也可以說，3歲以下的孩子，都會存在遺尿這么一個生理過程。如果3歲以上，經(jīng)常出現(xiàn)遺尿，原因就是我們講的腎氣不固了。
課后思考
1.寒和熱都能引起便秘，其機理是什么？
2.完谷不化、排便不爽各自的原因有哪些？
3.歸納小便異常的病位病機，找出其規(guī)律性的東西，以便指導(dǎo)臨床診斷和治療。
九、問經(jīng)帶
要點提示
首先要知道正常的月經(jīng)是什么樣的，才能辨別異常的月經(jīng)，這就叫知常衡變。月經(jīng)問診的要點是期、量、色、質(zhì)。經(jīng)色鮮紅，經(jīng)質(zhì)黏稠這是熱，若經(jīng)量較多者是實熱，經(jīng)量較少者是虛熱；經(jīng)色黯紅或色黑，有血塊者是血瘀；經(jīng)色淡，經(jīng)質(zhì)稀者是氣血虛、腎虛。血熱、血瘀、氣血不足、腎虛基本上概括了月經(jīng)的病理變化。
（一）問月經(jīng)
問月經(jīng)部分，劉老師首先講述的是月經(jīng)的生理知識。明白了生理的月經(jīng)，才能去判斷病理的月經(jīng)。月經(jīng)生理的學(xué)習(xí)包括：初潮、經(jīng)期、周期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)和絕經(jīng)。
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月經(jīng)的初潮時間，一般是14歲左右。這個結(jié)論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)出來的，到目前為止，仍然適宜。關(guān)鍵這個左右，左右多少，這個說法不太一致。有的書上說13~15歲，有的書上說12~18歲，這兩者相差了不少。我覺得12~18歲是比較合理的，但仍然不能包括所有的生理月經(jīng)，如有的人11歲、10歲甚至9歲就來月經(jīng)了，那是個別的情況。我們醫(yī)學(xué)上講的是一般的規(guī)律，大多數(shù)人就是12~18歲之間來月經(jīng)。
月經(jīng)的周期，一般是28天左右。那這個左右又是多少？一般來講，我們把它定義為左右1周。比28天少1周，比28天多1周，都在生理范圍之內(nèi)，這個同學(xué)們能夠算得出來。
經(jīng)期，是指每一次月經(jīng)來持續(xù)的時間。流血的時間是多長？這個時間一般是3~5天，如果少于3天就是時間太短，如果多于5天就是時間太長。
經(jīng)量，月經(jīng)的量是多少？應(yīng)該是50~100ml。每次的月經(jīng)量應(yīng)該在該范圍之內(nèi)。
經(jīng)色，正常月經(jīng)的顏色為正紅色，所謂正紅色就是顏色不太淡，也不太深。
經(jīng)質(zhì)，正常月經(jīng)的質(zhì)地是不稀不稠，沒有大的血塊就可以。
絕經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》規(guī)定的是49歲，“七七天癸竭”，七七就是49歲。這個年齡，到現(xiàn)在為止仍然適宜。我們國家前幾年有一個調(diào)查問卷，經(jīng)過多個城市的調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)階段我國的婦女絕經(jīng)的年齡仍然平均49歲，這說明《黃帝內(nèi)經(jīng)》的總結(jié)是非常科學(xué)的，是可信的。我想關(guān)鍵是這個49歲左右，左右多少，這幅度又比較大，說法也不太統(tǒng)一。我們覺得45~55歲之間這個年齡沒有月經(jīng)了，都應(yīng)該屬于正常范圍。個別的人可能不在這個范圍之內(nèi)，這也是個別現(xiàn)象。
掌握了這一部分月經(jīng)的生理知識，對于我們判斷月經(jīng)，判斷月經(jīng)病的癥狀，是基礎(chǔ)。病理月經(jīng)的問診，有4部分內(nèi)容：經(jīng)期異常、經(jīng)量異常、色質(zhì)的異常和痛經(jīng)。劉老師一般安排先講述色質(zhì)的異常。
1.色質(zhì)的異常
這一部分是診斷月經(jīng)病的一個綱領(lǐng)，很重要。我們把這一部分掌握了，下面就可以舉一反三了。經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的異常有3個方面：第一，月經(jīng)的顏色淡紅，質(zhì)地較稀；第二種，色深紅色而質(zhì)稠；第三種，顏色紫黯的，而且往往夾有血塊。
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下面我們看看月經(jīng)的色、質(zhì)這3個方面的不同變化，各說明些什么問題。3種不同的色、質(zhì)，說明它們有不同的病因病機。
第一，經(jīng)色是淡紅的，質(zhì)地比較稀的，有的患者形容像摻了水一樣，這是血虛、氣虛。血虛，經(jīng)血化源不足，所以經(jīng)色就比較淡，經(jīng)質(zhì)就比較稀。氣虛，中醫(yī)講氣能生血，氣虛則生血的能力下降，氣血雙虧，就出現(xiàn)色淡質(zhì)稀的月經(jīng)。
第二，經(jīng)色是深紅的，顏色比正常的月經(jīng)要深，質(zhì)地是較黏稠的，這是血熱，說明了血分有熱。那么，如何理解血熱的患者月經(jīng)就變紅變黏？這樣來理解，津血同源，熱邪可以煎熬津液，津少了，血就會變得色紅質(zhì)黏，相當(dāng)于對血液進行了濃縮。
第三，月經(jīng)的顏色發(fā)黯、發(fā)紫、發(fā)黑、有血塊，顏色更深了，這是血瘀，是由于血液瘀滯經(jīng)脈所造成的。
2.周期的異常
正常女性的月經(jīng)周期是28±7天，周期異常有先期、后期、先后不定期3種情況。月經(jīng)先期，指連續(xù)2個月經(jīng)周期或以上，月經(jīng)來潮提前7天以上。月經(jīng)后期，指連續(xù)2個月經(jīng)周期或以上，月經(jīng)來潮延后7天以上。月經(jīng)先后不定期，指連續(xù)2個月經(jīng)周期以上，月經(jīng)時而提前，時而延后達7天以上。劉老師重在講述病機，并且強調(diào)臨床鑒別診斷，知識的前后聯(lián)系和舉一反三。
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先講月經(jīng)先期。這種月經(jīng)的周期應(yīng)該不足21天，可能是半個月，甚至1個月來數(shù)次。月經(jīng)的周期發(fā)生了改變，提前到來，原因有兩個，一個是氣虛，一個是血熱。
那么，氣虛為什么可以導(dǎo)致月經(jīng)提前？對，氣有一個作用是固攝血液，使之不能妄行。氣虛之后，就不能固攝血液，所以就出現(xiàn)月經(jīng)提前的情況。
再看，血熱為什么會月經(jīng)提前？血得熱則行，甚至是妄行，熱邪迫使血液加速流動，沖出脈外，月經(jīng)就提前到來。這是月經(jīng)提前的機制。
下面再講臨床上怎么去判斷氣虛和血熱。請同學(xué)們從我剛講的色質(zhì)的異常找答案！大家應(yīng)該清楚了，氣虛的月經(jīng)顏色是淡紅的，質(zhì)地是稀的；血熱的月經(jīng)，顏色是深紅的，質(zhì)地是稠的。血熱還要進一步判斷這種熱的來源，可以是外來的熱，可以是肝郁化火，還可以是腎陰虛的虛熱。
下面講月經(jīng)后期。如果你掌握了月經(jīng)先期，月經(jīng)后期就比較容易掌握了。月經(jīng)周期往后延長，偶爾一次可以不考慮。如果經(jīng)常的往后延長7天以上，那同學(xué)們算一算，28天，后延7天以上，要超過多少天？對，35天！經(jīng)常超過35天的才是月經(jīng)后期。
月經(jīng)后期的病因有這么幾條：血虛、血瘀和痰濕阻滯。第一條屬于月經(jīng)的源頭不足了，也就是血少了。月經(jīng)化生不足了，所以就來得晚，這很好理解。第二條和第三條，瘀血和痰濕，是怎樣導(dǎo)致月經(jīng)后期的？這是因為瘀血或痰濕阻塞了經(jīng)脈，經(jīng)脈不通了，所以月經(jīng)就遲到了。那怎么去鑒別這3個方面的月經(jīng)后期？還是請同學(xué)們再回到前面我講過的相關(guān)內(nèi)容去找答案！
劉老師說的前面講過的相關(guān)內(nèi)容，就是指月經(jīng)的色質(zhì)異常。根據(jù)月經(jīng)的色質(zhì)異常的主病，就可以判斷月經(jīng)后期的3個原因。例如，月經(jīng)后期，經(jīng)色是淡紅的，質(zhì)地是稀的，這是血虛引起的。月經(jīng)后期，顏色是紫黯的，并且有血塊，這是血瘀引起的。至于痰濕這一條，痰濕屬陰，顏色應(yīng)該是淡的。除此之外，應(yīng)該有痰濕的一些特征，如比較肥胖、舌體比較胖大、舌苔比較黏膩等。
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還有經(jīng)期錯亂。所謂的經(jīng)期錯亂，就是月經(jīng)的周期不定，沒有規(guī)律，有時候來得早，有時候來得晚，有時候可能半個月一次，有時候可能1個半月、2個月一次，這種狀況就是經(jīng)期錯亂，也稱作月經(jīng)不定期。引起經(jīng)期錯亂的原因有兩個，一個是腎虛，另一個是肝郁。
大家應(yīng)該知道，月經(jīng)的形成和排出主要和肝、腎有關(guān)。為什么？腎藏精氣，肝主疏泄而藏血。當(dāng)腎虛和肝郁，就會導(dǎo)致月經(jīng)的形成和排泄出現(xiàn)問題，表現(xiàn)為月經(jīng)或早或晚，來的不定期，沒有規(guī)律。
那么，臨床上怎么去辨別是腎虛還是肝郁？這個問題不難，大家掌握兩個要點就可以了。腎虛的月經(jīng)錯亂，伴有經(jīng)期腰膝酸軟，月經(jīng)的顏色偏淡，質(zhì)地偏稀。肝郁的經(jīng)期錯亂，要伴有肝氣郁結(jié)的一個重要特征，如乳房、少腹脹痛，還常見情志的變化。
3.經(jīng)量異常
經(jīng)量的異常，包括過多、過少、崩漏、閉經(jīng)4小條內(nèi)容。
（1）月經(jīng)過多
月經(jīng)過多是指月經(jīng)血量明顯增多，常見于血熱、氣虛。
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月經(jīng)過多有兩個原因。第一是血熱。血熱會導(dǎo)致月經(jīng)過多，這個機理，同學(xué)們還記不記得？想一想，血熱為什么會導(dǎo)致月經(jīng)過多？實際上，與月經(jīng)先期的機制是一致的。對！就是因為邪熱迫血妄行。第二是氣虛，氣虛又為什么會導(dǎo)致月經(jīng)過多？這個道理更簡單了，氣虛不能固攝，血液溢出脈外，所以月經(jīng)量就比較多嘛。
（2）月經(jīng)過少
月經(jīng)過少是指月經(jīng)血量明顯減少，甚至點滴即凈，見于血虛、血瘀、痰濕。
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造成月經(jīng)過少的原因，同學(xué)們想一想就能想出來。一個就是血虛，血虛是月經(jīng)的源泉不足，而造成血虛的原因是多樣的，可以是因為失血，可以是腎精虧虛等；第二就是瘀血和痰濕，瘀血和痰濕阻滯了經(jīng)脈，所以使這個經(jīng)血來得過少。而造成血瘀的原因可以是氣滯，也可以是寒凝。
鑒別月經(jīng)過少是血虛、血瘀，還是痰濕的要點，還是靠經(jīng)色經(jīng)質(zhì)。這個問題前面講過了，請大家自己去找答案吧。這里給大家留個思考題：月經(jīng)過少與哪一種月經(jīng)異常的形成機制相同？為什么？
（3）崩漏
崩漏指的是非正常行經(jīng)期間陰道出血的癥狀。勢急量多者為崩，也稱為經(jīng)崩、崩中；勢緩量少者為漏，也稱漏下。劉老師強調(diào)崩漏是我們學(xué)習(xí)的重點。首先，崩漏在臨床上很多見，其次中醫(yī)中藥的治療效果也比較好。
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同學(xué)們注意這個概念，特別要注意這個流血的時間，是非經(jīng)期，注意這個“非”字。它排除了經(jīng)期陰道出血，就是出血不在月經(jīng)期。其中，勢急量多者為崩，勢緩量少，淋漓不斷者為漏。意思是說，出血的來勢比較猛，來的量還比較多，這是崩；如果來勢比較緩，經(jīng)量比較少，時間還比較長，這種情況是漏。
漏和崩都是非經(jīng)期出血，那兩者是個什么關(guān)系？我提醒一下，是個本質(zhì)的區(qū)別？還是個程度的不同？崩和漏不是本質(zhì)的區(qū)別，是程度的差異！大家看，是急還是緩，是量多還是量少，這不是程度的差異么？所以，這兩者可以交替的在一個患者身上出現(xiàn)，有時候可以崩，有時候可以漏，崩漏交替，所以，我們干脆稱崩漏！
引起崩漏常見原因有氣虛、血熱、瘀血。血熱和氣虛引起出血的機制，劉老師在前面講過了，這里重點講的是瘀血為什么會崩漏。這個問題關(guān)系到用什么治法，選什么藥物。所以劉老師重點講解。
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這里我重點講一下瘀血引起崩漏的機制。這是個重點，也是個難點。瘀血是阻滯在脈中，使血液不能前進，這種情況下，就會導(dǎo)致脈絡(luò)損傷，血溢脈外，引起出血。其實，自然界也有這種現(xiàn)象。例如，因河道堵塞，河水不能順河道流動，而溢出河道，四處流淌。
這里強調(diào)一下，瘀血對血液運行的影響，可以有兩種不同的病機和臨床表現(xiàn)。一個是瘀血阻滯，血行不暢或不通，會引起疼痛、腫塊等癥狀；一個是瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致血不循經(jīng)，出現(xiàn)出血等表現(xiàn)。你們在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》學(xué)習(xí)過瘀血的致病特點，其中是不是有一條出血？對！有的。那這種瘀血引起的出血，瘀血是本，出血是標(biāo)，根據(jù)治病求本的原則，要用活血化瘀法，而不是止血法。例如，茜草、三七、蒲黃、五靈脂等藥物是治療瘀血崩漏常用的。這就是“通因通用”法的具體運用。
崩漏的學(xué)習(xí)第一個從概念上去掌握，第二個從辨別上去掌握，掌握辨證要點。這3種崩漏的特點，我們聯(lián)系前面學(xué)習(xí)的知識就可以掌握了，此處我要強調(diào)的是舉一反三的學(xué)習(xí)方法，下面請同學(xué)們回答。
如果顏色比較淡，質(zhì)地比較稀？氣虛崩漏！
如果顏色比較紅，質(zhì)地比較稠？血熱崩漏！
如果顏色是紫黯的，有血塊的？血瘀崩漏！
（4）閉經(jīng)
閉經(jīng)是指女子年逾18歲，月經(jīng)尚未來潮；或已行經(jīng)，未受孕、不在哺乳期，而又停經(jīng)達3個月以上的癥狀。劉老師此處往往結(jié)合西醫(yī)學(xué)的名詞進行講解，以方便大家理解。
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閉經(jīng)包括原發(fā)性的閉經(jīng)和繼發(fā)性的閉經(jīng)。女子一般在12~18歲來月經(jīng)，如果超過18歲仍然不來月經(jīng)，那么我們就可以診斷是一個原發(fā)性的閉經(jīng)。所謂繼發(fā)性的閉經(jīng)，就是來過月經(jīng)，因為某些原因，月經(jīng)中止了，而且要超過3個月，這種閉經(jīng)，就是繼發(fā)性的閉經(jīng)。
閉經(jīng)的診斷還是很容易的，當(dāng)然了你得排除是不是受孕了，懷孕的婦女不來月經(jīng)；哺乳期間的婦女不來月經(jīng)，那不是病理的現(xiàn)象，也不能稱閉經(jīng)。
閉經(jīng)見于多種原因。劉老師一般是把這些原因概括一下，概括為兩大類。
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有很多原因可以導(dǎo)致閉經(jīng)。肝腎不足、氣血虧虛、陰虛血燥、血海空虛，或因癆蟲侵及胞宮，或氣滯血瘀、陽虛寒凝、痰濕阻滯胞宮，沖任不通。大家按兩類去理解，第一類是各種原因?qū)е卵摚褪遣蛔悖翘撟C；第二類是各種原因?qū)е卵觥⑻底瑁}道不通，是實證。
4.痛經(jīng)
痛經(jīng)是指經(jīng)期或行經(jīng)前后，陣發(fā)性出現(xiàn)下腹部疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛難忍，并伴隨月經(jīng)呈周期性發(fā)作的癥狀。
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痛經(jīng)的概念，各版教材的表述稍有些不同，但總是講明，痛經(jīng)具備一定的時間要點和部位要點。時間要點：周期性，經(jīng)前、中、后期都可以出現(xiàn)。部位要點：下腹、腰骶。有一個問題請大家注意，正常的婦女，在月經(jīng)的時候有輕微的腹痛，不影響工作，不影響生活，不影響學(xué)習(xí)者，不視為痛經(jīng)，這是正常的生理現(xiàn)象。
痛經(jīng)的常見原因有：氣滯血瘀、寒凝或陽虛、濕熱蘊結(jié)和氣血兩虛。痛經(jīng)原因的分析，劉老師結(jié)合臨床實際情況，主次分明地講解了最常見的痛經(jīng)類型。
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痛經(jīng)在臨床上最多見的類型是氣滯血瘀和寒凝血瘀，氣血不足的痛經(jīng)比較少見。那首先我們看一下這3個類型各有什么特點。
氣滯血瘀的痛經(jīng)，首先要看什么時間痛，哪個部位痛，怎么痛。氣滯血瘀的痛經(jīng)，是發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，以小腹脹疼為主，有的患者可能出現(xiàn)刺痛。除了這個小腹脹痛以外，患者還會出現(xiàn)乳房脹痛，這是氣滯的一個特征。
寒凝血瘀的痛經(jīng)，重點是寒，寒是主導(dǎo)因素，所以這種患者要有寒的特征。寒的特征是什么？特點是小腹部冷痛，喜歡溫，熱敷能緩解，受涼就會加重了。
虛證類的痛經(jīng)，氣血兩虛和肝腎不足，一個共同的特點就是月經(jīng)后期出現(xiàn)腹痛。注意這個時間就是月經(jīng)的后期出現(xiàn)腹痛，而腹痛的特點是隱痛，是可以忍受的。所以，這樣的患者有時候可以不來看病的。一是這個月經(jīng)即將過去，她不緊張了；二是痛得不是很厲害，她可以忍受。這可能是少見的原因之一。
通過劉老師的講解，我們可以把痛經(jīng)分為兩大類，一類是實證，一類是虛證。根據(jù)我們在問疼痛學(xué)到的實就是不通，虛就是不榮，所以，治療痛經(jīng)得有兩個原則：第一是通，第二是補。首先要先判斷準(zhǔn)確，看看這個痛經(jīng)是不通為主，還是不榮為主，是氣滯還是寒凝，是肝腎虧虛還是氣血不足。這對我們的用藥具有很重要的指導(dǎo)性。劉老師臨證治療痛經(jīng)往往以通為主，常用理氣、溫通、活血的方藥，治療效果很好，多數(shù)患者服藥一劑，痛經(jīng)即可減輕。
（二）帶下
帶下，指正常情況下，女性陰道內(nèi)少量無色、無臭的分泌物，有濡潤陰道的作用。排卵期和妊娠期帶下略有增加為生理現(xiàn)象。帶下明顯過多，淋漓不斷，或是色、質(zhì)、氣味異常為病理狀態(tài)。
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中醫(yī)把病理帶下分為白帶、黃帶、赤白帶三大類。那我們看一下這三大類的分類依據(jù)是什么？顧名思義，分類依據(jù)是根據(jù)顏色分類的，之所以是白帶是因為帶下的顏色是白色的，那帶下顏色是黃色的是黃帶，那帶下的顏色白中有紅的就是赤白帶了。
白帶，首先具備一個條件，就是顏色是白的，質(zhì)地是偏稀的。白帶說明這種患者是脾腎陽虛，是寒濕下注。中醫(yī)學(xué)里帶下的生成和濕有關(guān)，那么這個濕，一個是脾腎陽虛生濕，一個是寒濕外侵。前者因為臟器陽虛所致，后者是因為寒濕侵犯人體所造成的。
黃帶，它的顏色應(yīng)該是黃的，氣味應(yīng)該是臭的，質(zhì)地是黏的。出現(xiàn)這一種帶下，那是濕熱所為，就是體內(nèi)有濕熱，濕熱帶下。
赤白帶，既有紅的也有白的，有血的顏色。這一種帶下是因為肝郁有熱或濕毒蘊結(jié)，同學(xué)們看一下，肝郁有熱也好，濕毒蘊結(jié)也好，一般都和熱有關(guān)。
這是中醫(yī)講的3種帶下，臨床上要加以辨證。劉老師同時結(jié)合臨床實際情況強調(diào)帶下類疾病進行病證結(jié)合診斷的重要性。
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在這里我提醒同學(xué)們幾句，你在看帶下的時候除了中醫(yī)辨證，最好要做婦科檢查。因為這個帶下病，可以見于癌癥，可以見于多種陰道炎癥。所以，在這個時候首先要診斷清楚是哪一類的疾病，在辨病的基礎(chǔ)上去辨證，以免失治誤治。這樣，我們既能解決當(dāng)前的主要矛盾，又能把眼光放遠，解決疾病這一基本矛盾。
這就是我們在緒論里面學(xué)習(xí)的辨證和辨病相結(jié)合的意義所在。同時，由癌癥引起的帶下異常，應(yīng)該考慮是手術(shù)治療還是藥物治療；由陰道炎癥引起的帶下異常，就要注重內(nèi)服藥與外用藥的結(jié)合應(yīng)用。
課后思考
1.血熱、血瘀、氣血不足引起的月經(jīng)異常有哪些？各有何特點？
2.何謂崩漏？崩漏的辨證要點是什么？
3.談?wù)劜∽C結(jié)合在帶下病診斷中的意義。