第一章　總論

一、定義

本指南敘述的超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）是指已在我國上市使用的微泡超聲造影劑（ultrasound contrast agent，UCA）和低機械指數(shù)（mechanical index，MI）的超聲造影成像技術(shù)。

二、超聲造影物理基礎(chǔ)與成像原理

超聲造影技術(shù)的物理基礎(chǔ)是利用血液中超聲造影劑氣體微泡在聲場中的非線性效應(yīng)和所產(chǎn)生的強烈背向散射來獲得對比增強圖像。超聲造影劑的氣體微泡在不同強度（機械指數(shù)MI）的聲場中會呈現(xiàn)不同的反應(yīng)和變化。當(dāng)MI較小時，會產(chǎn)生非線性諧波信號。利用微泡在低MI聲場中的這一特性，采用不同的脈沖編碼技術(shù)（同向、反向、序列脈沖編碼等），選擇性地提取由微泡造影劑產(chǎn)生的非線性諧波信號而濾除組織產(chǎn)生的線性基波信號，從而實現(xiàn)器官和組織的實時血流灌注顯像，這就是目前臨床常規(guī)使用的各種低機械指數(shù)實時超聲造影成像技術(shù)的基本原理。當(dāng)MI較高時，微泡會發(fā)生瞬間爆破，同時釋放短暫而強烈的非線性諧波信號。通過發(fā)射高M(jìn)I聲脈沖瞬間擊碎聲場中的微泡，再轉(zhuǎn)換至低MI條件，就能動態(tài)觀察微泡造影劑的再灌注過程，定量評估器官、組織及病灶局部血流灌注情況。

超聲造影顯像技術(shù)與CT和MRI增強顯像的最大區(qū)別是超聲造影是純血池造影顯像。目前臨床應(yīng)用的超聲造影劑為微氣泡，粒徑通常為2~5μm，經(jīng)外周靜脈注入后，能自由通過肺循環(huán)，再到體循環(huán)，到達(dá)靶器官或組織，但不能穿過血管內(nèi)皮進(jìn)入組織間隙，因此決定了超聲造影是一種純血池顯影技術(shù)。

三、設(shè)備要求和檢查條件的設(shè)定

必須使用具備CEUS功能的超聲檢查儀及與其匹配的探頭。各廠家推出的造影成像軟件的名稱雖有不同，技術(shù)原理都是在盡可能獲取超聲場內(nèi)微泡非線性諧頻（諧波）信號成像的同時，盡量減少來自組織的信號，從而獲得高信噪比的成像。目前CEUS檢查主要采用低MI實時成像的方法，高M(jìn)I間歇成像很少單獨使用，多與低MI成像配合。儀器還必須具備較強的圖像資料動態(tài)存儲功能。正確的設(shè)置超聲顯像和掃描方式對避免產(chǎn)生偽影很重要，組織顯影不佳的兩個最常見的原因是不適宜的MI和增益設(shè)置。

檢查條件的具體設(shè)定主要包括：

1.MI的調(diào)節(jié)

目前國內(nèi)使用的超聲造影劑只能耐受較低的聲壓，MI不宜超過0.2。

（1）根據(jù)不同造影軟件的成像效果調(diào)整MI，直至獲得最佳的微泡-組織信噪比。

（2）根據(jù)目標(biāo)病灶的回聲、位置、深度等條件，適當(dāng)調(diào)整MI以獲得最佳對比增強成像。如病灶位置較深，適當(dāng)調(diào)高M(jìn)I有助于觀察病灶的對比增強情況，但會增加微泡破壞和縮短成像時間。

（3）低MI與高M(jìn)I成像配合的方法是在造影劑尚未過峰值前自動或手動將儀器的發(fā)射功率或MI調(diào)節(jié)至較大值，把探測范圍內(nèi)的微泡擊破，然后再恢復(fù)到原來的低MI實時造影模式。此法可顯示病灶的血流再灌注，也可借助腫瘤微血管成像模式顯示病灶的血管結(jié)構(gòu)。

2.增益的調(diào)節(jié)

注射造影劑前使用增益自動優(yōu)化功能或手動調(diào)節(jié)圖像的增益及均勻性。以肝臟檢查為例，調(diào)節(jié)后的圖像以肝組織為無回聲，僅膈肌、膽囊壁等顯示為線狀回聲為準(zhǔn)。

3.深度和聚焦點

檢查時應(yīng)盡量將病灶置于掃查區(qū)域的中部，深度調(diào)節(jié)至能包括完整的目標(biāo)病灶和適量的鄰近組織。聚焦點常規(guī)置于目標(biāo)病灶的底部水平，為了得到均勻性更好的圖像，可以增加聚焦點的數(shù)量，但一般不宜超過2個。

4.幀頻的調(diào)節(jié)

一般設(shè)定為8~20 幀/秒，幀頻過低將降低時間分辨率，不利于實時顯示；幀頻過高則因單位時間內(nèi)發(fā)射的超聲波脈沖數(shù)增加而造成不必要的微泡破壞，影響微泡在靶目標(biāo)持續(xù)時間，同時使造影成像時間縮短。

5.探頭頻率的選擇

根據(jù)檢查部位深淺，可在中心頻率2~7MHz范圍內(nèi)選擇不同頻率的探頭，淺表部位一般選擇頻率相對較高的探頭，反之，選擇頻率較低的探頭。以肝臟檢查為例，使用中心頻率為3.5MHz左右的探頭能獲得良好的造影增強圖像。

6.動態(tài)范圍的調(diào)節(jié)

適當(dāng)?shù)膭討B(tài)范圍有助于真實地顯示組織增強的差異。范圍過低雖使對比度增加，但由明到暗之間的細(xì)節(jié)丟失過多導(dǎo)致圖像粗糙；范圍過高可獲得細(xì)膩的圖像，但明暗之間的對比度欠佳，不利于顯示增強的差異。

7.圖像顯示方式

對常規(guī)超聲上容易捕捉的病灶造影時可采用單幅顯示，必要時可在低MI的常規(guī)超聲圖像和造影圖像之間切換，進(jìn)一步確認(rèn)病灶位置。對于不易顯示的病灶，建議用雙幅顯示的方式，實時對比和確認(rèn)掃查目標(biāo)無誤。

8.計時器

預(yù)先打開時鐘菜單，注射造影劑的同時啟動計時器。

9.造影中超聲儀的調(diào)節(jié)

為獲得最佳的圖像，可隨時調(diào)節(jié)增益或MI。如果要兼做定量分析，每例檢查的成像條件則應(yīng)保持一致。

10.圖像存儲

首先確認(rèn)儀器存儲空間是否充足，設(shè)置適當(dāng)?shù)拇鎯l件和方案，造影檢查開始的同時立即動態(tài)存儲圖像資料。為避免儀器內(nèi)存不足而導(dǎo)致存圖障礙、資料丟失或儀器數(shù)據(jù)處理緩慢等，在對圖像進(jìn)行分析并出具報告后，應(yīng)及時拷貝出儀器中存儲的圖像資料。

四、操作人員技術(shù)要求

從事超聲造影檢查醫(yī)師須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，應(yīng)熟悉超聲造影技術(shù)物理基礎(chǔ)、成像原理，能熟練掌握儀器設(shè)備的操作和調(diào)節(jié)，能鑒別偽像。熟悉超聲造影診斷的優(yōu)勢和局限性。在從事超聲造影檢查前，應(yīng)先通過觀摩本領(lǐng)域的專家進(jìn)行的超聲造影檢查來獲得相關(guān)經(jīng)驗，從而掌握超聲造影術(shù)語及正確的圖像判讀方法。此外，操作人員應(yīng)熟悉并掌握造影檢查的禁忌證，具備處理發(fā)生不良事件的能力。

五、超聲造影檢查準(zhǔn)備及要求

1.患者準(zhǔn)備

患者進(jìn)行腹部臟器超聲造影檢查時，應(yīng)當(dāng)空腹，避免胃腸道氣體對圖像干擾而產(chǎn)生漏診及誤診。此外，膽囊在充盈良好情況下，有利于診斷膽囊疾病。淺表器官例如甲狀腺、乳腺等超聲造影檢查，患者一般無需做特殊準(zhǔn)備。詳見具體章節(jié)。

2.醫(yī)師準(zhǔn)備

了解患者的臨床資料（病史、實驗室和其他影像學(xué)檢查）和檢查目的，與患者本人和（或）家屬說明情況，簽署知情同意書。

3.造影劑的制備和使用要求

由于不同種類造影劑的分類、保存、制備方式不盡相同，不同臟器造影劑的使用方式也不一樣，因此在使用時須認(rèn)真閱讀說明書，按照說明書的要求進(jìn)行配制和使用。

六、禁忌證

目前低MI造影檢查相對而言是安全的，但上述生物學(xué)效應(yīng)的臨床意義尚不十分明確，因此如果需要用到較高的MI（>0.4），造影劑用量最好盡可能減低，輻照時間盡可能縮短。目前國內(nèi)使用的造影劑的禁忌證如下：

1.已知對六氟化硫或造影劑其他成分有過敏史的患者。

2.近期急性冠脈綜合征或臨床不穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，包括正漸變?yōu)榛蜻M(jìn)行性心肌梗死的患者；過去7天內(nèi)，安靜狀態(tài)下出現(xiàn)典型心絞痛；過去7天內(nèi)，心臟癥狀出現(xiàn)明顯惡化；剛行冠脈介入手術(shù)或其他提示臨床不穩(wěn)定的因素（如最近心電圖、實驗室或臨床所見提示的惡化）；急性心衰，心功能衰竭Ⅲ/Ⅳ級及嚴(yán)重心律失常的患者。

3.重度肺動脈高壓患者（肺動脈壓>90mmHg）、未控制的系統(tǒng)高血壓患者和成人呼吸窘迫綜合征患者。

4.孕婦和哺乳期患者。

七、不良事件處理

造影劑靜脈注射后短時間內(nèi)偶爾會出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、惡心、心慌，部分患者僅表現(xiàn)為一過性咳嗽、打噴嚏等癥狀。注射點局部發(fā)熱、紅斑、皮疹、瘙癢等不適的發(fā)生率低于0.1%。國外報道的致命性過敏反應(yīng)率為0.0001%。關(guān)于我國的并發(fā)癥發(fā)生率，目前尚未統(tǒng)計。據(jù)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院17509例檢查資料顯示，發(fā)生一過性過敏樣反應(yīng) 2例（0.01%），嘔吐4 例（0.02%），眩暈3例（0.02%），無相關(guān)死亡病例。使用造影劑前應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書所列的各項條款，掌握適應(yīng)證和禁忌證，遵守有關(guān)的注意事項，了解可能發(fā)生的不良反應(yīng)。床邊應(yīng)配備抗過敏、抗休克及心肺復(fù)蘇的物品和藥物，以及生命監(jiān)護儀等設(shè)備，以防不測。

八、超聲造影檢查圖像采集要求及報告內(nèi)容

1.圖像采集要求

應(yīng)包括灰階超聲圖像、彩色多普勒圖像、超聲造影各個時相的圖像（至少每個造影時相采集2~3張典型圖像）。灰階圖像應(yīng)注明體表標(biāo)志、病變測量等相關(guān)內(nèi)容。特殊部位檢查參考具體章節(jié)。

2.報告內(nèi)容要求

（1）基本信息：

患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號、造影劑種類/名稱、注射部位、給藥方式及劑量。

（2）圖像部分：

選取各時相典型的超聲造影圖像共計4~6張，特殊部位檢查可根據(jù)需要適當(dāng)增減。

（3）文字描述：

通常按照以下順序進(jìn)行報告描述。

1）常規(guī)超聲檢查所見：

應(yīng)描述所檢查臟器大小、形態(tài)、灰階回聲特征，描述病變部位、數(shù)量、大小、灰階回聲特征、彩色血流信息等情況。

2）超聲造影檢查所見：

應(yīng)依據(jù)造影檢查時相順序進(jìn)行描述。增強早期應(yīng)描述造影增強開始時間、增強程度、造影劑灌注模式、增強程度的均勻性；增強晚期應(yīng)描述增強消退時間、增強程度。特殊部位檢查報告要求見具體章節(jié)。

3）署名：

包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名等。