驗案實錄

痛風(fēng)

案1　朱良春教授辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎—濁毒瘀阻證

盧某，男，56歲，初診2010年3月26日。

主訴：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作5年。

患者訴上證5年前開始反復(fù)發(fā)作，涉及雙足第1、5跖趾關(guān)節(jié)、跗骨關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、指腕關(guān)節(jié)，每次發(fā)作時出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，3～5天可自行緩解，未系統(tǒng)檢查，自行服用止痛藥治療。2年前開始出現(xiàn)多關(guān)節(jié)有較大痛風(fēng)石沉積，疼痛，有潰瘍黃水，患者痛苦不可忍受，要求中醫(yī)藥治療。來診訴近日納可，眠調(diào)，二便可，苔薄白根膩，脈弦。

輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）11.83×1012/L，中性粒細(xì)胞（N）0.705，血小板計數(shù)（PLT）511×109/L。肝、腎功能正常；C反應(yīng)蛋白（CRP）40.5mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）91mm/h。X線示痛風(fēng)。

中醫(yī)診斷：濁瘀痹（濁毒瘀阻）；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

治則：泄?jié)峄觯帽酝ńj(luò)。

首診處理：①痛風(fēng)湯加痹通湯加土茯苓15g，萆薢10g，牡丹皮10g，澤蘭20g，鬼箭羽30g，全蝎粉（分吞）2.25g。②濃縮益腎蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。

二診（2010年4月9日）：患者關(guān)節(jié)痛減輕，但左腳趾、右腳腫塊變化不明顯，納眠可，二便調(diào)，苔薄白微膩，脈弦。復(fù)查血常規(guī)正常，ESR 66mm/h。宗原法繼治。

處理：①前方繼服14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③芙黃膏外用。

三診（2010年4月23日）：患者訴藥后關(guān)節(jié)痛明顯減輕，右腕關(guān)節(jié)消腫，腳趾腫塊稍減退，唯右手小指指間關(guān)節(jié)化膿，納眠及二便正常，脈弦。守上方案繼治。

處理：①上方加敗醬草30g，蒲公英30g，炒元胡30g。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。

隨訪情況良好，關(guān)節(jié)疼痛已消，腫塊有消，但痛風(fēng)石存在。飲食無忌，有復(fù)發(fā)傾向。

【診治思路】

本案例病已5年，痛風(fēng)由小關(guān)節(jié)逐漸累及大關(guān)節(jié)，每次關(guān)節(jié)發(fā)作局部紅腫熱痛，后來出現(xiàn)多關(guān)節(jié)有較大痛風(fēng)石沉積，伴潰瘍黃水，痛苦不可忍受。此為重癥濁瘀痹，治當(dāng)“泄?jié)峄?，蠲痹通絡(luò)”。

首診以痛風(fēng)湯+痹通湯+土茯苓、萆薢、牡丹皮、澤蘭、鬼箭羽、全蝎粉為基礎(chǔ)組方；兼服濃縮益腎蠲痹丸以益腎蠲痹，輔以新癀片止痛。朱師治療痛風(fēng)三要藥：土茯苓、萆薢、威靈仙，功能泄?jié)峤舛尽⑼ńj(luò)止痛，佐以桃仁、澤蘭等活血化瘀，全蝎粉解痙止痛。14劑后，患者關(guān)節(jié)痛減，守方繼進14劑，并芙黃膏外用。患者關(guān)節(jié)痛明顯減輕，右腕關(guān)節(jié)消腫，腳趾腫塊稍減退，唯右手小指指間關(guān)節(jié)化膿?；颊吆髞黼m因個人原因未能繼續(xù)治療，但階段治療效果十分明顯。

【朱師經(jīng)驗】

“痛風(fēng)”一詞始于李東垣、朱丹溪，《丹溪心法·痛風(fēng)》說：“痛風(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱”，又說：“骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)患者的臨床特征頗為相似。《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》云：“形怯瘦者，多內(nèi)虛有火，形虛肥者，多外因風(fēng)濕生痰，以其循歷遍身，曰歷節(jié)風(fēng)，其如虎咬，曰白虎風(fēng)，痛風(fēng)必夜甚者，血行于陰也?！?/p>

朱師首創(chuàng)“濁瘀痹”名，對前賢認(rèn)為“痛風(fēng)”是外因所致進行了澄清，認(rèn)為“痛風(fēng)”以內(nèi)因為主，如臨床觀察本病有其特征：①以中老年形體豐腴者多，或有飲酒史，喜進肥甘膏粱者。②從癥狀而言，則以關(guān)節(jié)局部疼痛，且有結(jié)節(jié)，或流脂液等。朱師認(rèn)為濕濁內(nèi)阻是本病主要病機，此濕濁之邪為內(nèi)生之邪，鮮少外來，由患者飲食、生活調(diào)攝失常，脂膏過多攝入，臟腑功能失調(diào)、升清降濁失權(quán)引起，痰濕濁毒滯阻于血脈中，難以泄化，并與血相結(jié)為濁瘀，閉留于經(jīng)筋、脈絡(luò)，而見腫痛、結(jié)節(jié)畸形，發(fā)為痛風(fēng)，部分患者出現(xiàn)腫塊或流潰脂。病雖由運化不及而成，但與腎有密切關(guān)系?！峨s癥會心錄》曰：“脾失健運，則散精于肺，而肌腠堅固，外濕無由而入也；腎氣充實，則陰陽調(diào)和而升降有度，內(nèi)濕何自而生乎？”痛風(fēng)發(fā)生的根本原因在脾腎兩本虧虛，故治當(dāng)從“益腎健脾，泄化濁瘀”著手。通過“泄?jié)峄觯帨煳酃浮币酝脐愔滦?，清理血絡(luò)、筋脈中之瘀毒濁物，而“調(diào)益脾腎”乃正本清源，俾脾運健、腎氣推動有力則氣血周流得以暢通、濁毒之邪不得容身。

痛風(fēng)湯是朱師根于痛風(fēng)的根本病因病機而創(chuàng)制的，方由土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽等瀉濁解毒之良藥為主，伍以赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，以促進濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，推陳致新，增強療效，能明顯改善癥狀，降低血尿酸濃度。

目前，南通良春醫(yī)院根據(jù)朱師經(jīng)驗已將“痛風(fēng)湯”開發(fā)成院內(nèi)制劑“痛風(fēng)顆?！薄＝?jīng)臨床應(yīng)用及實驗觀察，該方具有降低血尿酸含量、修復(fù)關(guān)節(jié)損傷、抗炎和鎮(zhèn)痛作用，對痛風(fēng)有較好的治療作用；而藥理研究表明該藥具有調(diào)節(jié)核酸、嘌呤代謝，促進核酸合成，改善微循環(huán)，抗炎鎮(zhèn)痛，利尿消腫等多種生物學(xué)效應(yīng)，具有抑制尿酸生成和促進尿酸排泄的雙向調(diào)節(jié)作用；經(jīng)過急毒、長毒實驗證明該藥安全無毒。值得推廣使用。