上篇　總論

神經介入治療腦脊髓血管病圍手術期中醫藥干預的環節和靶點探要

我國原衛生部公布的第三次全國居民死因調查的數據顯示，腦血管病分別位列農村、城市居民死亡原因的第一、第二位［1］，目前對于腦梗死的治療有循證醫學證據的僅有rtPA和阿司匹林，但后者僅能預防腦梗死的再發，不能降低急性期患者的病死率和致殘程度。對于癥狀性顱外血管中重度狹窄的腦梗死，已有充分的循證證據證明神經介入血管成形術安全有效［2］。在出血性腦血管病中，神經介入栓塞治療腦動脈瘤、腦血管畸形已經成為常規的治療方法。對于腦靜脈竇血栓形成的患者中，除了低分子肝素抗凝治療之外，介入方法也常常取得滿意的療效［3］。

但是，無論是出血性腦血管病還是缺血性腦血管病的介入治療，都存在許多無法克服的問題。我院自從2005年以來，開展了中西醫結合、內外科結合的治療腦血管病醫療模式，積極探索神經介入治療腦脊髓血管病圍手術期中醫藥干預的環節和靶點，積累了一定經驗。特總結如下，供同道批評指正。

一、缺血性腦血管病圍手術期中醫藥干預的靶點和環節

缺血性腦血管病分為動脈性腦梗死和靜脈性血栓形成。按照起病的方式，動脈性腦梗死分為急性腦動脈閉塞和慢性狹窄或閉塞。急性腦動脈閉塞需要超急性期開通血管，在時間窗內恢復腦動脈供血。腦供血動脈的慢性狹窄或閉塞則要根據病情全面評估，擇期介入手術治療。腦靜脈竇血栓形成，常常是慢性進展或亞急性起病，需要及時識別與處理，避免誤診和漏診。

1.腦供血動脈急性閉塞神經介入治療的中醫藥干預

根據國際臨床試驗和我國急性缺血腦血管指南要求，腦供血動脈急性閉塞導致的急性腦梗死需要在發病4.5小時之內使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。2015年發表在《新英格蘭雜志》的3個國際臨床試驗認為腦動脈取栓術與靜脈溶栓橋接治療比單純靜脈溶栓比較，明顯獲益。［4-5］確立了腦動脈取栓、動脈溶栓的地位。

（1）腦動脈取栓術

1）存在問題：

根據文獻報告和我院的經驗，腦動脈取栓術圍手術期存在的主要問題是術中損傷血管導致腦出血、血栓脫落到遠端導致新發腦梗死。腦梗死介入治療導致腦出血，若使用止血藥物可導致梗死加重，若使用抗血小板、抗凝藥物，可導致血腫繼續擴大，治療矛盾，臨床處理十分棘手。

2）中醫藥解決方法：

腦動脈取栓術后，應立即復查頭顱CT，明確術中是否繼發腦出血。一般少量出血或滲血，中醫四診無明顯變化。大量的團塊樣出血，中醫辨證多為中風中臟腑，大部分屬于陽閉證：面色潮紅、喉中痰鳴、煩躁、口臭、大便干結，四肢握固，舌質紅絳，脈弦數。若出血量大，臨床也可見到氣陽兩脫證，臨床表現為瞳孔散大、四肢癱軟，小便失禁，汗出身冷，脈微細無力。除了按照中風的常規處理外，一般此時，需借鑒清代醫家唐容川《血證論》中“跌倒血、創血”的論治，從外傷出血的角度進行辨證，用黎洞丸使瘀血消散，則痛腫自除，黎洞丸組成如下：

三七、大黃、阿魏、兒茶、竹黃、血竭、乳香、沒藥、雄黃、羊心血、冰片、麝香、牛黃。

該方可消瘀定痛，降氣止血，各藥氣味形質皆精氣所結，非尋常草木可比，故能建大功。

對于臨床上表現為氣虛不能攝血的患者，也可使用益氣攝血的方法，如人參、黃芪、三七、阿膠等藥物。

介入取栓后，將大血管內血栓弄碎、弄散，很容易導致血栓脫落到遠端，術后患者神經功能缺損加重，表現為進展性卒中。中醫往往表現為痰瘀痹阻、風火相煽、熱極動風的病機，癥見語謇澀甚至昏迷不語、半身不遂、發熱，舌質紅，舌苔濁膩。國醫大師張學文教授認為：此時應抓住痰瘀未完全除盡之病機，在傳統辨證基礎上給予天南星、瓜蔞仁、水蛭、地鱉蟲等破瘀滌痰之品，同時靜脈滴注疏血通（地龍、水蛭）增加腦組織供血，防止腦缺血進一步擴大。

神經介入取栓器將血栓取出后，血流恢復，術前陽亢之象迅速消退，變為氣陽兩虛之癥，表現為面色白、少氣懶言、靜臥不煩，舌質淡，脈弱等元氣虧虛之證候，屬于血破氣耗，氣隨血脫?？山o予人參、黃芪、附子、烏頭、生半夏之參芪三生飲溫陽益氣，推動氣血運行。也可給予參芪四物湯益氣養血。

（2）腦動脈溶栓術或動靜脈聯合溶栓術

1）存在問題：

腦動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓較單純靜脈溶栓，藥物容易直達病所，所需劑量更小，全身臟器出血的風險減少。但是由于導絲、導管的局部操作，對血管的損傷也有所加大。常見的并發癥為：溶栓后出血轉化、溶通后再閉塞。

2）中醫藥解決方法：

為預防動脈溶栓后出血轉化，一般我們習慣于術前給予患者口服或鼻飼云南白藥，可使患者出血的機會大大減少，特別是對于出血風險大的患者，如高齡，超過75歲者，時間窗超過3小時，體質瘦弱、術前血壓較高者。例如，付于博士后使用川芎、黃芪的有效部位進行了動物試驗，證明對出血轉化有較好的預防作用，值得進一步深入研究。

動脈溶栓或動靜脈溶栓后仍有部分患者血管不能開通或開通后再次閉塞，其原因多為血管嚴重狹窄或心源性較硬的纖維素性栓子。除了同期給予球囊擴張或支架植入外，中醫可采用大劑量補氣藥，如高麗參30～50g，黃芪60～120g，靜脈滴注生脈注射液、黃芪注射液，“氣為血帥”，適度升高血壓，防止再次閉塞。

2.擇期介入手術治療的中醫藥干預

（1）過度灌注綜合征：

腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是一種發生在頸動脈內膜剝脫術（carotid endarteretomy，CEA）后或者頸動脈支架植入術（carotid artery angioplasty and stent placement，CAS）后的并發癥，臨床表現包括額顳部、眼眶周圍的搏動性頭痛（有時頭痛可呈彌散性）；眼面部的疼痛；惡心、嘔吐、意識障礙、腦水腫和視力損害；癲癇；神經功能損害；顱內或者蛛網膜下腔出血等。一般情況下CHS臨床表現較輕，但如果未加以正確的診斷與處理，CHS可引起嚴重甚至威脅生命的后果。2005年以來，我院發生2例嚴重的CHS，均導致嚴重的顱內出血而死亡。劉茂才教授認為：中醫對于CHS的認識是“血流薄急”，肝陽上犯，風陽上擾。臨床根據四診，辨證為虛火或實火。除了常規的降低血壓、分次手術之外，中醫對于高風險的患者采取相應的治療：

1）肝腎虧虛、虛陽上越證：

面如戴陽，體質瘦，兩顴紅，舌體瘦小，少苔或無苔。煩躁不眠，脈細，或尺脈浮。應以知柏地黃丸為底方，合用張錫純鎮肝熄風湯?；蛴谩督饏T要略》侯氏黑散填竅息風。

2）肝火上炎、肝膽實火、痰熱腑實證：

身體壯實、面色如油，口臭、大便干，聲音高亢，脈弦實有力。應術前使用龍膽瀉肝湯、大柴胡湯或天麻鉤藤飲，生大黃、三七、羚羊粉亦應隨證使用。

此外，臨床上對于身體瘦弱，動脈及其狹窄僅殘存一線血流，血管開通后極易發生CHS，中醫應首先益氣健脾，化痰通瘀。使其體質恢復后再行介入手術，可大大減少風險。

（2）腦供血動脈支架成形術后再狹窄或閉塞：

研究表明，即使規范的改善生活方式、抗血小板、調節血壓、血脂、血糖，腦供血動脈支架成形術后一年的再狹窄率仍高達13%～40%，平均20%。這為中醫藥預防支架后再狹窄提供了發揮優勢和特色的空間。我院黃燕教授主持的國家十一五支撐計劃課題研究表明：氣陰兩虛、瘀血阻滯是卒中二級預防的基本病機，益氣養陰活血是基本治療方法。益氣養陰可用生脈散，人參、麥冬、五味子，活血可使用燈盞花、水蛭、地龍等。臨床有部分患者為脾虛痰濕的體質，可采用健脾益氣化痰的治療方法，如陳夏四君子湯。因為患者口服藥物的時間較長，傳統的煎煮湯劑對患者來說依從性較低，可加工成膠囊、丸藥、沖劑，便于長期服用。

（3）腦靜脈竇血栓形成的中醫藥干預：

腦靜脈竇血栓形成的患者表現為顱內壓升高，如頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者出現顱內出血或蛛網膜下腔出血，意識障礙。中醫對此認識為：腦脈痹阻，痰瘀互結，上蒙清竅，治療仍以破瘀滌痰為主。有些患者為家族性凝血功能異常，需終身維持抗凝，即使顱內出血，抗凝也應繼續。益氣活血滌痰常用的藥物是：黃芪、人參、水蛭、地鱉蟲、天南星、半夏、蒼術。痰瘀為陰邪，桂枝、附子、干姜、麻黃、烏頭也可隨證選用。若顱內壓高，惡心嘔吐，可使用五苓散、防己黃芪湯利尿消腫、

二、出血性腦血管病圍手術期中醫藥干預的靶點和環節

1.腦動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血

（1）腦血管痙攣：

動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療已進入病因治療時代，其顯微外科手術和介入療法已成為常規，圍手術期血管痙攣是動脈瘤性蛛網膜下腔出血最嚴重的并發癥之一，其發病率高達30%～90%，常可引起嚴重的腦組織缺血或遲發性缺血性腦損害，甚至導致腦梗死，成為致死和重殘的主要因素。盡管經典療法和新的藥物不斷出現，但如何處理圍手術期血管痙攣仍是影響動脈瘤性蛛網膜下腔出血遠期療效的瓶頸，急需進一步研究。

出血中風，素體陽盛或手術過程失血不多者，多發為陽類證，乃風火痰瘀交阻腦髓、閉阻神明清竅，中經絡、中臟腑是病邪不同程度的表現；素體陰盛或手術過程中失血多者，多發為陰類證，總屬氣/陽不足，而致風痰（濕）瘀交結，閉阻腦脈清竅、甚至神昏，是氣/陽不足，風、痰（濕）、瘀交結的不同程度表現。通過文獻研究和臨床實際出發，以共性為基礎，將出血中風急性期分為風火痰瘀閉阻神明清竅之陽類證，以及風痰瘀閉阻腦脈清竅之陰類證，驗證、制訂簡潔可行的出血中風陽類證、陰類證分型標準，指導臨床實踐。

黃培新等研究認為，蛛網膜下腔出血的患者大都有頭痛如劈，固定不移，符合中醫“瘀血頭痛”的表現，理當活血化瘀，但由于沒有進行介入或手術治療，動脈瘤仍有破裂的危險，使用活血之藥有危及生命之虞，故去掉活血之品。而術后，溢出血脈之血沒有清除干凈，留在腦內為患，故增加靜脈和口服破血化瘀之品，栓塞動脈瘤之彈簧圈為外來有形之邪，故亦應破血逐瘀，防止瘀血阻滯腦脈。因患者大多有頸項強直，屬于肝風內動之像，故柔肝止痙貫穿腦動脈瘤術后的治療始終（表1）。

（2）腦積水：

發生腦積水的原因為出血沉積到蛛網膜顆粒導致腦脊液吸收障礙，從而導致交通性腦積水。所以，中醫的主要任務就是促進腦室內瘀血吸收。我院名老中醫劉茂才教授認為：腎主水，脾主濕，所以以參芪地黃湯為基礎，加用桃紅四物湯，補益脾腎、活血化瘀，防治腦積水的發生。若患者陽亢，則加用龍膽瀉肝湯，若患者陽虛，加用鹿茸、麻黃，若痰盛，加用白芥子、天南星。若意識不清，可選用天然麝香、冰片、天然牛黃。

（3）尿崩癥：

中醫主要采用補益脾腎縮尿的治療方法，如六味地黃丸、桑螵蛸散、縮泉丸，國醫大師朱良春教授常采用露蜂房溫腎縮尿，臨床應用效果可靠，推薦使用。若臨床表現為脾腎濕熱之多尿證，可使用知柏地黃丸合三仁湯、甘露消毒丹、八正散等。

2.腦血管畸形

（1）損傷功能區：

腦血管畸形介入手術后，由于邊緣葉刺激、腦葉或海馬等功能區的損傷遺留認知功能障礙，患者輕者反應遲鈍，重者喪失時間、空間、人物定向力，不能辨認親人。腦血管畸形屬先天不足，責之于腎，手術損傷腦髓，亦傷之腎精。腎為先天之本，先天不足，后天失養，髓海不充，加之外科手術中電凝、壓迫、縫合等方法止血，損傷腦絡，絡脈不通，則血與津液循行受阻，痰瘀互阻清竅清空，則神機不用，故出現昏不識人，不辨親疏之癥。國醫大師朱良春教授認為在辨證上屬于“虛中夾實”之候，因其虛，必須培補氣血，滋養肝腎；因其實，氣血瘀滯，必須活血化瘀。據此，擬訂“健腦散”一方，臨床觀察，療效滿意，處方為：紅人參、制馬錢子、川芎各15g，地鱉蟲、當歸、甘杞子各21g，地龍、制乳沒、琥珀、全蝎各12g，紫河車、雞內金各24g，血竭、甘草各9g。

上藥共研極細末，每早晚各服4.5g，溫開水送下，可連續服3～6個月。一般服1周后，即見食欲明顯增加，睡眠較安，頭昏神疲好轉，隨著服用時間的延續，癥情可逐步向愈［7］。

（2）再次出血：

腦血管畸形介入術后再次出血的原因很多，大多需要再次手術。中醫對此的認識與腦梗死的缺血轉化不同。據我們觀察，此類出血大多與手術本身相關，或栓塞血管太多，導致血流動力學改變，或漏診供血動脈沒有栓塞。中醫干預的環節主要是緩解癥狀，維持內環境的穩定，為再次手術提供良好的基礎條件。如患者食欲不振，可健脾開胃，理氣止嘔；如患者煩躁失眠，可養心安神；如患者頭暈頭痛，可采用平肝潛陽、活血止血的治法。

三、脊髓血管病圍手術期中醫藥干預的靶點和環節

1.存在問題

雖然介入手術可以栓塞出血的脊髓血管畸形或動靜脈瘺，但造成的脊髓功能恢復較難，如截癱、二便障礙、感覺異常等。

2.中醫藥解決思路

朱良春認為：腦與脊髓為清靈空虛之所，若遭外邪入侵、或內生痰瘀，痹阻腦髓脈絡，則易出現神機不用、癡呆、癱瘓、疼痛等臨床癥狀，辨證應首變虛實，虛則為腎精虧虛，治療應首選血肉有情之品，如紫河車、鹿角片，兼以紅參大補元氣，否則有病重藥輕之誤；實則為風、痰、瘀血入絡，宜選用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等搜風通絡，破瘀滌痰。先生強調治療腦髓病應善于選用馬錢子，該藥味極苦，卻能開胃進食，性極寒，卻能宣通經脈、振頹起廢。炮制方法一般用水浸去毛，曬干，置麻油中炸，取一枚用刀切開，因里面呈紫紅色為度。用量：每日0.1～0.3g，入丸散較入煎劑效果為佳。《朱良春醫集》中介紹“龍馬起廢片”治療一例唐山地震后脊髓外傷性截癱的患者，效果較好。處方：制馬錢子0.15g，鹿角片0.4g，烏梢蛇、炙地鱉蟲各1g，地龍、露蜂房各1.5g，一日量。可裝膠囊或研粉或制片均可，分3～5次口服。

3.小結和展望

雖然神經介入治療腦血管病有不可替代的優勢，但仍有許多問題難以解決，因此中醫藥很有參與的必要。但是目前開展神經介入手術多為綜合性醫院，中醫鮮有機會參與救治。廣東省中醫院自2005年以來，積累了一定的經驗，但這些經驗僅局限于本單位的病例，其他醫院的情況是否也適用，需要進一步驗證。

對于今后中醫藥干預神經介入治療腦脊髓血管病的研究，我們提出如下建議：

（1）加強中醫文獻研究和名老中醫學術經驗繼承，填補圍手術期中醫理論的空白。傳統中醫對神經介入這項新技術是如何認識的，對于臨床出現的并發癥如何認識？名老中醫具有原汁原味的中醫思維，請他們會診，學習他們的思維方法特別重要。加之大多數名老中醫年事已高，搶救他們的學術經驗顯得尤為急迫。

（2）多學科協作，多中心協作，中西醫、內外科聯合參與研究：目前現狀是中醫不懂介入，介入醫生不懂中醫，難以完成此項研究。建議綜合性醫院中醫科積極參與此類患者的救治。以學會組織為紐帶，組織全國多家醫院聯合攻關，進行前瞻性、大樣本的研究，將會更具說服力。

（3）加強頂層設計，按照疾病分類，細化中醫干預的靶點和環節。

（4）重視疾病自然史、中醫證候演變，特別是介入手術干預前后中醫證候干預的演變規律研究，為臨床選方用藥提供基礎性數據。

（5）產學研結合，開發新藥。如腦動脈瘤術后抗腦血管痙攣的中藥新藥，預防腦動脈支架術后再狹窄的二級預防新藥等。

參考文獻

［1］陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調查報告.北京：中國協和醫科大學出版社，2008.

［2］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦血管病血管內介入診療指南撰寫組.中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南.中華神經科雜志，2011，44（12）：863-869.

［3］Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al. ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-30.

［4］Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

［5］Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med，2015，372（11）：1009-18.

［6］李貴福，馬朝暉，羅望池，等. 中西醫結合方案防治動脈瘤性蛛網膜下腔出血圍手術期遲發性腦血管痙攣的臨床觀察.中國中西醫結合雜志，2012，10：1345-1349.

［7］朱良春.朱良春醫集.長沙：中南大學出版社，2006.

（黃燕，黃勝平，郭建文）