第三章　針對重癥神經疾病患者的“強化康復單元”

第一節　強化康復單元的概念

一、概述

隨著重癥醫學與急救醫學理論和技術的發展,神經疾病危重患者的死亡率較以往已有顯著下降。監護是隨著醫療護理專業的發展、新型醫療設備的誕生和醫院管理體制的改進而出現的一種集現代化醫療護理技術為一體的醫療組織管理形式,監護對象是危重患者(包括神經疾病危重患者),重癥監護單元(intensive care unit,ICU)在中小醫院是一個單元,大醫院可以是由各個專科重癥監護單元組成的一個特別科室——“重癥醫學科”。例如,針對神經疾病危重患者的有神經外科重癥監護單元(neurosurgical intensive care unit,NICU)等,其卓有成效的生命支持系統、設備及加強的醫療專業人員的配備,使此類患者的生存率明顯提高,但隨之而來的生存患者的功能狀態、生活質量、對社會和家庭的影響和負擔等,成為越來越棘手的課題。

把危重患者集中起來,在人力、物力和技術上給予最佳保障,以期得到良好的救治效果,這是建立ICU 的初衷。重危癥患者的早期康復介入是臨床康復醫學隨著重癥醫學與急救醫學發展而發展的必然趨勢,已有的臨床實踐和研究已經證實,對此類患者進行康復介入的時機、強度對預防并發癥和繼發性殘疾、改善預后及縮短病程都具有重要意義。因此,在康復醫學科針對重癥患者,實施“加強或強化的康復醫療”勢在必行。

二、國內外重癥康復現狀

目前在國內,早期、重癥康復醫療工作主要有:在少數醫院的康復單元內的個別“重癥患者”實施的康復;康復專業人員下到ICU 或臨床專科對少部分重癥患者實施床邊康復;在一些專科(神經科、骨科等)設立的所謂康復室或康復治療人員對本專科重癥患者實施的以點帶面的不正規的所謂康復治療;大部分患者未得到真正意義上的早期康復。在我國現行醫療體制、經營性康復醫療的運作模式、醫院學科設置體系以及康復醫學科臨床醫學水平等因素的影響下,對重癥患者的早期或及時、合理的康復干預很難得到實施。

在發達國家,病情穩定的患者(即使昏迷)即由一般急性期或重癥醫院或科室轉到了“康復單元”(如“卒中單元”)或“康復醫院”。美國心臟病協會(AHA)、美國卒中協會(ASA)聯合發布的《急性缺血性卒中早期治療指南2013 版》針對腦卒中患者的管理和轉送的機構為“卒中中心”,初級卒中中心(primary stroke centers,PSC)的人員構成:卒中救治全體人員、卒中專家及下屬;救治程序:治療病情相對不復雜的患者,采用急性期的治療措施(如靜脈重組組織性型纖溶酶原激活劑rt-PA 溶栓等),并將患者收入卒中單元;綜合卒中心(comprehensive stroke centers,CSC)主要負責收治病情復雜的卒中患者,包括腦出血、蛛網膜下腔出血以及需要接受手術或介入治療的患者,或者需要進入重癥監護室的患者。

國外綜合醫院的康復機構中大多設有類似“ICU”的科室或單元。例如,在美國的一家醫院的院區(Yale-New Haven Hospital Saint Raphael Campus),即設有針對重癥患者的“重癥康復單元”(intensive rehabilitation unit,IRU),收治患者的范圍包括:腦卒中、神經病變(多發性硬化、Guillain-Barré病、Parkinson病等)、脊髓損傷、腦外傷以及其他專科重癥患者;該病區對患者24小時監護,實施的康復治療包括物理治療、作業治療和語言治療等,治療強度為每日至少3小時、每周7日進行;由專職康復醫師協調康復治療師、康復護士、營養師、社會工作者等一起進行康復醫療方案的制定和實施;該康復單元的專業團隊成員包括康復醫師、內科醫師、外科醫師、各專科康復治療師、資深護師以及各類輔助人員等。

三、“強化康復單元”的來源

國內外相關的命名包括:重癥監護單元(intensive care unit,ICU)、冠心病監護單元(coronary care unit,CCU)、外科重癥監護單元(surgical intensive care unit,SICU)、呼吸疾病重癥監護單元(respiratory intensive care unit,RICU)等;與康復醫學專業關系比較密切的國外相關機構,即“重癥康復單元”(intensive rehabilitation unit,IRU)。根據我國國情(綜合醫院科室設置要求),為了體現與重癥醫學科相關業務上的區別,既要強調臨床康復干預(rehabilitation)的特征,又要結合臨床醫療和護理干預(care),我們建議將針對早期、危重癥患者的康復單元命名為強化康復單元(intensive rehabilitation care unit,IRCU),以區別于普通康復病區(參見范建中,吳紅瑛.在綜合醫院建立“強化康復單元”的思路.中國康復醫學雜志,2011,26(11):998-999.)。

(范建中)