根據國務院辦公廳《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）和《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）有關要求，2016年4月19~29日，國務院醫改辦組織實施了31個省份（含直轄市、自治區，下同）的公立醫院綜合改革試點效果的自評和復評工作。

本次考評工作先由全國31個省份組織開展各自省內試點地區的自評工作，而后國務院醫改辦組織31個復評組對各省的自評情況進行現場復核（共抽樣復核34個試點城市和90個試點縣）。

從考評情況分析，我國公立醫院綜合改革已經進入了全面推開、持續深化、突破難點、實質攻堅的新階段。各級政府對改革的重視程度顯著提升，改革目標、重點任務以及實施路徑等多方面的共識已經形成，改革組織推動力度不斷加大，覆蓋面持續快速擴大，改革成效持續顯現。在城市公立醫院改革和縣醫院改革中均發現了典型地區，有很多經驗和亮點。同時也看到，隨著改革向縱深推進，一些深層次矛盾和困難凸顯，亟待各方進一步強化決心、提高認識、增進共識、提升能力，在體制機制改革上取得更深、更廣的突破。

各試點地區黨委、政府高度重視，將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，堅持改革聯動、分類指導、探索創新的原則，因地制宜，積極探索，在創新組織領導體制、建立現代醫院管理制度、破除以藥補醫機制、完善藥品采購辦法、建設分級診療制度等方面取得積極進展，為擴大和深化改革奠定了基礎。

依照國務院關于城市公立醫院改革的一系列文件精神和要求，四個綜合試點省率先全面行動，各試點城市強化責任意識，健全工作機制，制定配套方案，推出了一系列看得準、見效快的改革辦法，探索了一批具有推廣價值的改革經驗，關鍵環節的攻堅部署逐步到位，全面深化改革的條件更加成熟。

2015年12月，99個城市正式啟動公立醫院綜合改革試點工作。安徽、江蘇、福建、青海4個綜合試點省實現城市公立醫院改革試點全覆蓋。試點城市主要領導負總責、分管領導具體負責的領導體制逐步建立。部分省份黨政主要領導擔任醫改領導小組組長，各部門職責明確，各司其職，任務落實機制逐步確立。

各地成立由政府負責同志牽頭，相關各方組成的公立醫院管理委員會，高效的政府辦醫體制開始建立。公立醫院法人治理機制更加完善，落實用人自主權和內部收入分配權的公立醫院分別達到960家和1065家。醫院精細化管理得到強化。

截至2015年底，試點城市75%的公立醫院取消藥品加成，82.9%的地市調整醫療技術服務項目價格，藥品和耗材招采制度不斷完善，流通領域“水分”不斷被擠出，價格動態調整機制初步建立。

政府投入力度持續加大，2015年試點城市公立醫院財政補助占總支出的比重為9.2%，比上年提高1.1%。醫療服務費用上漲勢頭得到遏制，2015年試點城市公立醫院門診和住院醫藥費用分別增長4.5%和4.2%，漲幅均低于城鎮居民人均可支配收入增長幅度。醫藥費用結構得到一定改善，物耗占比下降，醫務性收入占比有所上升（見圖1）。

服務量總體穩定，患者對公立醫院總體滿意率達到94.0%。

2015年醫保支付方式改革基本覆蓋試點所有公立醫院，并正在逐步提高病種和費用覆蓋程度。特別是新農合支付方式改革推進速度快、效果較好。臨床路徑管理推進加快。各類醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間的談判協商機制和風險分擔機制開始建立。96%的城市建立醫療費用增長情況監測制度。98.9%的城市完善了公立醫院合理用藥管理、處方審核制。

職工醫保、城鎮（城鄉）居民、新農合住院費用實際報銷比例分別為71.0%、54.3%、53.8%。群眾就醫個人自付比例持續下降。省內異地就醫費用直接結算均達到85%以上。

2015年，24.9%的試點城市公立醫院重新核定了人員編制，93.9%的公立醫院實行按需設崗和競聘上崗。84.7%的試點城市提出考核結果與醫保支付、財政補助、工資水平等掛鉤，并向社會公開。100個試點城市公立醫院門（急）診人次和住院人次逐年增加，年均增速分別為11.4%和12.9%。46.0%的地市開展公立醫院薪酬制度改革，醫務人員薪酬水平漸趨合理。在職職工年人均工資性收入近5年年均增長9.4%，地區差異顯著（見表1）。

醫務人員服務積極性較高，總體滿意度達到78.4%。

84.3%的地市制定區域衛生規劃，54%的城市開展分級診療和基層首診責任制試點，較上年增加7.5%。許多試點城市通過組建醫聯體，引導患者在醫聯體內有序流動。93.5%的城市建立便捷轉診通道。93.8%的三級醫院和83.6%的二級醫院參與同級檢查結果互認。

截至2015年底，29個省份出臺鼓勵社會辦醫的實施細則。全國非公立醫療機構達43.9萬個，比2014年新增1364個。非公立醫療機構床位107.5萬張。

各試點縣圍繞“保基本、強基層、建機制”的基本要求，以建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的縣級公立醫院運行新機制為目標，以破除以藥補醫機制為突破口，在管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等重點領域因地制宜地進行改革創新，改革已經“破冰”。

90個復評縣中，由黨政主要負責人任縣級醫改領導小組組長的縣達到87個，組織推進力顯著提升。多地建立由縣政府主管領導牽頭、相關部門參與的縣級公立醫院管理委員會。復評縣中，80%的縣級公立醫院具有用人自主權，96%的醫院具備內部收入分配權，78%的醫院建立院長任期責任制和問責機制。

截至2015年底，全部試點地區縣級公立醫院均取消藥品加成。江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西和寧夏7省份在全部縣級公立醫院實施藥品零加成政策。部分試點縣依托于省級或地市級藥品采購供應機制改革，擠壓了藥品采購價格“水分”，強化了醫療服務行為監管，藥品費用“量價齊下”。2015年，90個復評縣所覆蓋的213家縣級公立醫院（以下簡稱213家醫院）醫藥費用增長1.5%，比上年度的增速（6.6%）明顯下降。其中藥品費下降1.9%，與上年（增長5.7%）相比，大幅降低。

試點縣普遍認識到政府對公立醫院應該承擔必要的投入責任，尤其是辦醫責任、發展責任和改革政策實施過程中的責任等。一些試點縣用公立醫院債務納入“政府化債平臺”、財政貼息、提高重點學科和人才培養定額補助標準等辦法，強化發展建設和化解歷史債務的財政保障。

復評縣中，90%以上的縣遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則調整了醫療服務價格，醫務性收入占比有所上升（見圖2）。

從本次復評問卷涉及的3843名患者反應來看，對縣級公立醫院的總體滿意率高達92.8%，主要對看病的方便程度、就醫環境和醫務人員工作態度表示滿意。

所有試點縣基本實現“按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理”。部分試點縣探索動態調整編制人員和備案人員、用政府購買服務實現編制內外人員同工同酬等人事制度改革。復評縣中，90%的縣制定了縣級公立醫院績效考核辦法，將醫院的公益性質、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標，部分縣做到了考核結果掛鉤。

2011—2015年間，213家醫院服務量相對穩定，在職職工人均工資性收入增至7.4萬元，比上年增長13.8%。見表2。

醫務人員對公立醫院總體滿意率達81.7%。

在多數試點縣，新農合支付方式改革持續推進。58.3%的縣級公立醫院開展按病種付費，比上年提高1.2個百分點。復評縣中，7%的縣在縣域內全面開展按病種、按人頭等支付方式改革。上海、云南等地開始探索DRGs付費方式。

試點縣通過差別化的醫療保障政策，利用經濟杠桿引導病人合理下沉。尤其是新農合報銷政策中，這一導向尤為明確。

2015年，66.5%的縣（市、區）開展基層首診責任制試點，比上年提高20個百分點。92%的縣建立縣級公立醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐骨干醫師制度。60%的縣建立區域衛生信息平臺，51%的縣開展縣域內檢驗檢查信息共享。

各地在試點中，積極探索，大膽實踐，無論在“醫改”推進機制還是“醫改”的重點領域和關鍵環節上都涌現出不少創新的做法和亮點。

福建三明實施“三醫聯動”，多項改革“環環相扣”。江西新余出臺“1+64”個配套文件，全面強化改革的整體性、系統性和協同性。江蘇鎮江以醫保改革帶動整個“醫改”。

新余和鷹潭由醫院通過省藥品集中采購平臺與藥企進行談判。杭州實施藥品分類采購，建立藥品價格談判機制，建立醫保費用預付機制。寶雞在省招標價基礎上，進行配送價格再次談判。安徽堅持省級招標與醫療機構聯合采購相結合。由三明發起，寧波、烏海等7市及河北的27個縣已經簽訂協議，探索藥品及耗材采購跨區域連片聯動。

新余：提升基層能力，財政補貼鼓勵優質醫療資源下沉，醫保基金總量向基層傾斜，優化基層機構收入分配制度等。

杭州：出臺醫保傾斜政策，建立雙向轉診信息平臺，實施優質資源“雙下沉，兩提升”工程等。

寶雞：推進市幫縣、縣幫鎮、鎮幫村的“三級幫扶、四級聯動”協同機制。

新余引入第三方評價機制，吸納專家、社會公眾參與公立醫院績效考核。柳州建立醫療保險智能監控平臺，實現醫保支付事前、事中和事后監控。遵義實施臨床路徑管理，模板達415個，覆蓋所有臨床科室。

福建省以三明改革經驗為藍本，省級統籌綜合改革方案，保證改革總體設計和政策的統一協調。江西省醫改辦會同有關部門開展公立醫院綜合改革效果評價，對排名靠前的地區在公立醫院改革補助資金上給予適當傾斜，對后進地區進行通報批評，并酌情扣減公立醫院改革專項補助經費。

江西蘆溪縣由政府擔保、醫院貸款，把醫院基礎設施建設等長期負債納入政府債務平臺，逐年化解，并設立政策性虧損基金。

安徽省101家縣級醫院與17家省屬醫院建立了緊密協作關系，15個縣開展縣域醫聯體試點，運用價格、醫保支付、績效考核等激勵約束措施，促進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。山西2014年從新農合入手，在18個縣開展按病種分級診療試點。四川構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫格局，取得顯著成效。

江西蘆溪、于都縣落實醫院用人自主權，允許縣級公立醫院自行面向社會公開組織招考招錄。山西省2012年出臺縣級公立醫療衛生機構編制標準，改按床位核編為按服務人口核編，將基本編制與附加編制相結合。

福建尤溪實行醫院工資總額制度下的“全員目標年薪制、薪酬計算工分制”。江西省允許縣級公立醫院收支差額的50%作為績效工資總量追加。

廣東基本建成人口、健康檔案和電子病歷3大數據庫，34個縣級醫院與城市三級醫院建立遠程醫療系統。廣西鹿寨縣遠程醫療服務平臺擴展到縣、鄉、村醫療機構，建立與三甲醫院聯通的遠程教學和會診“高速公路”等。

2015年的公立醫院改革在破除以藥補醫機制等方面取得一定進展，但是，部分地區對改革的重視程度不高，改革能力不足，關鍵環節和重點領域推進相對緩慢，尤其是醫藥改革推進阻力大、醫保體制不統籌，公立醫院改革仍面臨一些突出問題和挑戰。

領域推進慢、關鍵環節深化慢、改革成功典型推廣慢等問題突出。

截至2015年底，仍有24.8%的試點城市公立醫院未取消全部藥品加成。57.44%的城市公立醫院尚未開展按病種付費。54.0%的地市尚未開展公立醫院薪酬制度改革。復評的縣級公立醫院中，有34.9%缺少合理的收入分配機制，有34.9%在推進付費方式改革方面處于啟動階段。

公立醫院全行業屬地化管理滯后，法人治理機制改革未取得實質進展，政府長效投入機制構建緩慢，藥品采供機制尚待進一步創新，醫保管理體制改革方向尚需形成共識，價格形成機制和價格動態調整機制未能取得突破。多地縣級公立醫院改革仍在“取消藥品加成”上打轉，以管理代改革，體制機制問題鮮有觸及或力度有限。

人事制度改革面臨編制控制與改革需求的挑戰，薪酬制度改革面臨國家政策出臺滯后與地方創新風險大的挑戰，藥品耗材流通改革由于觸及利益鏈條而阻力重重，醫保體制改革未能有效保障“三醫聯動”推進，醫保與醫療不能統籌的現實問題很突出，推進支付制度改革的積極性和效果都還難以令人滿意，縣級公立醫院價格改革因縣級調價權和調價空間的有限性而面臨更大挑戰。

公立醫院人才十分匱乏，部分地區至少缺1／3人員編制，省、市級大型醫院還缺1／2人員編制，醫生超強度工作十分突出。衛生信息化水平偏低，嚴重制約醫療聯合體、臨床路徑等政策的高效落實。

除此之外，與分級診療制度建設不相適應的，如基層機構與二級以上公立醫院用藥銜接不保障、不同級別醫療機構的醫保報銷比例不適當等、醫保統籌基金與個人賬戶基金比例不當導致統籌基金風險較大，以及影響公立醫院平穩運行的歷史負債較多等問題也值得高度重視。

分析認為，部分人員思想認識不能適應改革的要求；部分地區組織管理體制尚未健全；一些地區部門權力調整有障礙；不少地方醫改隊伍的執行能力和應變力不足等等因素。影響了改革的系統性、綜合性和協調性不夠，弱化了政策疊加效應。

基于對現存問題成因和面臨挑戰的分析，從推進改革和重點任務突破兩個層面提出以下對策建議。

各試點地區要進一步增強責任感、使命感，充分發揮各級政府作為醫改工作的責任主體作用，明確本級政府的保障責任。要加強公立醫院改革工作的組織機構建設，確保各級醫改部門、衛生計生委體改處室等機構人員配備到位、經費到位、責任到位，以保證公立醫院綜合改革工作正常、有效開展。總之，要從思想認識、領導體制上保障公立醫院綜合改革的整體進展。

從加強組織協調著手，以打破部門利益為突破口，將公立醫院管理體制改革與編制管理、價格體制、人事分配制度、醫保管理體制以及政府職能轉變等改革協同推進，加強制度統籌、部門協調和政策創新，形成改革合力。注重“三醫”聯動、上下聯動和內外聯動，必須統籌設計，充分發揮政策合力。重點在明確責任和確保進度兩個方面入手。健全督導考核機制，強化對公立醫院綜合改革推進的整體性、系統性、協調性和有效性的考核，做好政策培訓、調研指導和檢查評價。

為進一步增進改革共識，提升改革能力，鞏固完善公立醫院綜合改革，建議強化對試點地區改革經驗的總結、提煉，同時對各級層面決策層和管理層開展專題指導培訓，組織開展省際間、地市間的經驗交流。引導各地醫改團隊正確認識改革，把握正確方向，相互學習借鑒有利于改革推進、有實效的經驗做法。

1.加強理論創新和制度創新，凝聚共識，攻堅克難

隨著公立醫院改革試點工作的深入，各地對改革的理論指導提出了新的要求。為統一各級政府和相關部門對公立醫院改革的認識并協調行動，建議政府組織力量對涉及公立醫院改革的若干重大問題進行攻關，尋求在公立醫院的公益性質及其實現機制、政府辦醫體制和管醫體制、醫療行業薪酬水平與結構、醫療服務價格決定機制、醫保支付方式的作用機制、公立醫院逐利機制的根源等一系列基本理論問題上取得突破。同時，以重點領域改革的突破性進展為目標，以消除體制性障礙為重點，優化科學改革監測評價體系。

2.聚焦醫療服務價格調整這一補償機制核心問題，培育“結構合理，增長適度”的醫療服務價格機制，切實減輕群眾就醫負擔公立醫院改革的核心是補償機制，補償機制的核心是價格體系。近年來，公立醫院醫療費用過快增長勢頭得到了有效遏制，但費用結構仍有待深度優化。重點要擠壓藥品費和衛生材料費，嚴控檢查化驗費用的過快增長。結合各地試點的成功做法，在“三醫聯動”的框架下，抓住醫療服務價格這一“牛鼻子”，持續推進醫療服務價格調整，控制醫藥費用、優化費用結構。價格調整要做到：成本測算科學化、價格調整動態化、醫保支付協同化、醫療服務監管精細化。充分發揮醫療服務價格的經濟杠桿作用，平衡好醫院、醫務人員、醫保基金、病人、財政等方面的關系。

要積極利用試點城市的藥品招標權、調價權，實施區域內藥品耗材集中招標采購，擠壓流通領域價格水分，為調價騰出空間。

3.破局醫保制度，穩步推進支付方式改革

醫保管理體制至今尚未有明確定論。醫保體制改革要以健康績效改進為目標，以群眾利益最大化為方向，以有利于公立醫院體制機制改革為標準。推進醫保地市級統籌，加大支付方式改革力度，發揮醫保對醫療行為的管控引導作用。三明等地的改革實踐也證明，改革醫保體制是實現“三醫聯動”的重要體制保證，是推進公立醫院改革并取得預期成效的關鍵環節。對醫保制度改革中，尤其是醫保體制改革中面臨的風險要充分評估，必須避免體制改革不當可能引致的系統性風險。同時，要積極推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費等支付方式改革，提升醫保基金使用效率，充分發揮醫保對醫療服務行為的管控引導作用。

4.推進分級診療制度建設，提升醫療服務系統效率

積極發揮城市醫院和縣級醫院在分級診療制度建設中的作用。

一方面，在醫療服務體系建設中，繼續強化縣醫院能力建設。同時，重新定位地市級醫院的發展地位。建議以內涵發展為思路，強化地市級醫院能力建設，在醫療服務能力和管理能力上下工夫，把地市級醫院作為區域內病人外流的“閘口”。這可能是緩解省會城市和中心城市的就醫壓力、真正緩解“看病難”、“看病貴”的現實途徑。

另一方面，以促進優質人力資源流動和共享為思路，多途徑推動醫學人才下沉基層，提升基層服務能力，實現公立醫院服務提供中的功能歸位。同時，在醫療服務價格制定、醫保支付標準確定時，充分考慮分級診療制度推進中，公立醫院醫療服務量與病人、病種結構變化的關系，調動公立醫院在推進分級診療制度建設中的積極性。

5.從解決權責利統一入手，合理界定政府辦醫和管醫職能

進一步理順管理體制。集中辦醫職責，把目前分散在衛生、財政、發改、編辦等部門的辦醫職責集中在一個部門，形成具有完整責任能力的辦醫主體。

適度集中政府管醫職責。由行業主管部門集中行使當前分散在衛生、人保部門、質檢等部門的監管職責，把培育具有完備管醫職責的管醫主體。

加快現代醫院管理制度建設，科學界定公立醫院所有者與經營者權責利關系。重點落實目前已經明確的政府衛生投入責任和監管責任，統籌考慮化解公立醫院歷史負債的具體辦法。落實公立醫院自主經營權，實現醫院內部管理與外部政策的銜接和協調，保證改革效果通過醫院這一載體得以體現和發揮。

6.深化公立醫院人事薪酬制度改革，充分調動醫生參與改革的積極性

優質人才短缺一直是影響醫療衛生事業發展的主要原因之一，與之配套的編制管理、人事分配制度、職業上升空間、薪酬待遇等問題急需突破。

試點城市和縣亟需加快探索公立醫院績效工資總量核定辦法，促進醫院建立與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制，著力體現醫務人員技術勞務價值，規范收入分配秩序。以醫改先進典型地區做法為借鑒，快速推進公立醫院績效考評制度，以及與之掛鉤的薪酬制度建設。實現醫務人員收入水平“陽光化”。

7.改革的最終目標是要群眾受益，今后的改革還需要深度思考如何提升人民群眾的獲得感，讓人民群眾支持改革、為改革叫好。

綜上，以破除公立醫院逐利機制為核心的改革，是一項復雜而艱巨的社會系統工程，其進程之曲折和艱難已經可見一斑。公立醫院改革將呈現以下新特征及變化趨勢，需要科學預判，及時跟進謀劃。一是在上下聯動中，設區市在醫改中的作用越來越突顯。二是從“三醫”聯動看，醫藥、醫保是改革短板，尤其是醫保制度必須成為下一步醫改的重點。三是從內外聯動看，即建立現代醫院管理制度，實現公立醫院內部管理與外部改革的聯動將是必答題。四是試點地區先行先試的作用將得到更好的發揮，典型地區的實踐必將為進一步推進改革帶來新的啟示。