5　一例術(shù)前誤診的右肝管腺癌的診治經(jīng)驗與體會

【導(dǎo)讀】

膽道結(jié)石和膽道感染是我國膽道外科常見病、多發(fā)病，在長期慢性炎癥基礎(chǔ)上，一部分病例膽道黏膜逐漸發(fā)生糜爛、潰瘍、不典型增生，甚至惡變。鑒于目前膽道腫瘤有增加的趨勢以及外科手術(shù)的進步，手術(shù)切除率明顯升高，因此，臨床醫(yī)生在處理膽道結(jié)石和膽道感染時應(yīng)高度警惕膽道疾病惡變的可能。

【病例簡介】

患者，女性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石1周”入院。

患者因發(fā)熱伴咳痰1個月，在外院考慮肺部感染應(yīng)用抗生素治療好轉(zhuǎn)，1周前復(fù)查時，查B超發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石和右肝內(nèi)膽管結(jié)石要求手術(shù)而來我院就診。

體格檢查：皮膚、鞏膜無黃染，全腹無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及。

B超：膽總管結(jié)石和右肝內(nèi)膽管結(jié)石。

CT：肝右葉肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)見多發(fā)斑點狀致密影，肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，膽囊體積大，內(nèi)點狀致密影，腹腔未見積液，未見明顯腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)少量胸腔積液。提示：肝右葉肝內(nèi)膽管及膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，膽囊結(jié)石（圖1、圖2）。

診斷：

膽總管結(jié)石

右肝內(nèi)膽管結(jié)石

膽囊結(jié)石

【臨床決策分析】

擬施行手術(shù)：右半肝切除，膽囊切除，膽總管探查，T形管引流。

（1）手術(shù)指征：

膽總管結(jié)石，右肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石診斷明確，有手術(shù)指征。

（2）臨床分析：

臨床診斷明確，因患者肺部感染恢復(fù)期，手術(shù)可以暫緩，或手術(shù)時間盡量短。

（3）禁忌證：

無。

（4）營養(yǎng)支持：

不需要。

（5）手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)前處理：

無。

【治療過程】

（一）手術(shù)過程

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉萎縮，肝臟逆時針方向轉(zhuǎn)位，膽總管結(jié)石，右肝管結(jié)石，解剖第一肝門，游離并結(jié)扎肝右動脈和門靜脈右支，左右半肝之間出現(xiàn)明顯分界線，沿分界線離斷肝實質(zhì)，離斷右肝管時發(fā)現(xiàn)右肝管內(nèi)充滿魚肉狀軟組織，膽總管和肝內(nèi)膽管散在泥沙樣結(jié)石，膽囊結(jié)石?？紤]右肝管癌，決定改變手術(shù)方式為右半肝切除，肝門淋巴結(jié)清掃，膽囊切除，右肝管根部切斷，肝總管內(nèi)放置T形管，短臂跨過右肝管殘端。

（二）術(shù)后情況

術(shù)后病理證實：右肝管低分化腺癌。

術(shù)后恢復(fù)好，無并發(fā)癥，術(shù)后第8天拆線，第10天后出院，3個月后拔T形管。

【手術(shù)并發(fā)癥】

膽道并發(fā)癥如膽漏和膽道狹窄是肝膽外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，本病例通過離斷肝臟時每一根管道的確切結(jié)扎、離斷，切斷右肝管部位的正確選擇以及T形管的妥善放置，成功避免了膽道并發(fā)癥的發(fā)生。離斷膽道前的膽道造影對確定離斷部位有重要的指導(dǎo)作用。

【經(jīng)驗與體會】

目前國際最常用的肝門部膽管癌分型——Bismuth-Corlette分型是依據(jù)病變的解剖部位分型的，并沒有包括本例患者的情況，Blumgart T分期和TNM分期則適用于本病例。

（一）膽總管結(jié)石，右肝管結(jié)石，膽囊結(jié)石，無臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，是否要盡早手術(shù)？

膽總管結(jié)石，右肝管結(jié)石，膽囊結(jié)石如果沒有梗阻或感染等并發(fā)癥可以考慮擇期手術(shù)，否則需要急診手術(shù)。

（二）本例患者在肺部感染恢復(fù)期是否應(yīng)該盡早手術(shù)？

本例患者經(jīng)治療咳痰和發(fā)熱的癥狀明顯改善，血象正常，胸片提示肺部感染已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)后為其手術(shù)治療，盡管理論上可以延期手術(shù)，但該患者如果延期手術(shù)，則延誤了治療，后果不堪設(shè)想，因此診斷明確及時手術(shù)為宜。

（三）B超和CT誤診的原因是什么？

肝門部膽管癌的影像診斷往往依靠間接征象，如肝內(nèi)膽管擴張，但本例患者術(shù)前B超和CT發(fā)現(xiàn)了結(jié)石即認為疾病診斷明確了，沒有進一步檢查。臨床醫(yī)生不能僅根據(jù)影像報告來治療疾病，既要自己有豐富的醫(yī)學(xué)背景知識，還要能正確地看CT和MRI片子，長期的肝內(nèi)外膽道結(jié)石對膽道的慢性刺激及感染容易誘發(fā)膽道上皮異常增生甚至惡變，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起重視，不能滿足于現(xiàn)有診斷。

（四）是否要切除左右肝管匯合部，做膽腸吻合？

本病例的右肝管切緣快速冷凍切片病理陰性，提示已經(jīng)做到R0切除，所以沒有切除左右肝管匯合部并做膽腸吻合，否則應(yīng)該切除匯合部，行膽腸Roux-en-Y吻合。

（五）術(shù)后情況好，是否應(yīng)該化療？

膽道腫瘤的化療效果不理想，可以考慮作為術(shù)后的輔助治療，如果切緣陽性或可疑腫瘤殘留，可以考慮內(nèi)照射或外照射。

【參考文獻】

1.葉永強，董家鴻.肝膽管結(jié)石合并膽管癌的臨床分析［J］.中國實用外科雜志，2004，24（8）：485-487.

2.黃亮，周飛國，晏建軍，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石伴晚期肝內(nèi)膽管癌臨床特點及漏診原因分析［J］.肝膽外科雜志，2009，17（2）：94-96.

3.Kim HJ，Kim JS，Joo MK，et al.Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma：A review［J］.World J Gastroenterol，2015，21（48）：13418-13431.

4.徐力善，翟博.談精準微創(chuàng)外科時代的心理微創(chuàng)觀［J］.世界華人消化雜志，2016，24（17）：2637-2641.

5.周寧新，黃志強，馮玉泉，等.肝門膽管癌103例外科治療遠期療效的評析［J］.中華外科雜志，1997，35：649-653.

6.周寧新，黃志強，張文智，等.402例肝門部膽管癌臨床分型、手術(shù)方式與遠期療效的綜合分析［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1599-1603.

7.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽管損傷的診斷和治療指南（2013版）

（撰稿人　陸森）

【專家述評Ⅰ】

主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，碩士生導(dǎo)師，普外科二病房主任。中國抗癌協(xié)會胰腺專業(yè)委員會委員，黑龍江省醫(yī)學(xué)會腹腔鏡外科分會副主任委員，黑龍江省醫(yī)學(xué)會肝膽外科分會副主任委員，黑龍江省醫(yī)學(xué)會肝膽胰腫瘤分會副主任委員，黑龍江省抗癌協(xié)會肝臟腫瘤專業(yè)委員會，副主任委員黑龍江省抗癌協(xié)會膽道腫瘤專業(yè)委員會副主任委員黑龍江省醫(yī)學(xué)會腹腔鏡外科分會肝膽胰學(xué)組副組長。哈爾濱市抗癌協(xié)會理事。擅長肝膽胰脾疾病的診治。于省內(nèi)率先開展帶血管蒂胃瓣修補狹窄膽道。并于2003年主持完成黑龍江省醫(yī)院首例同種異體背駝式原位肝移植，于2005年主持完成哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院首例同種異體非轉(zhuǎn)流經(jīng)典式原位肝移植。2014年5月完成了東北三省第一例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）。2016年7月完成了東北三省第一例腹腔鏡下ALPPS。

徐力善　教　授

本例為復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管癌病例。有報道合并膽管癌患者在肝膽管結(jié)石患者中的發(fā)生率為0.36%～10%。雖肝膽管結(jié)石與膽管癌的發(fā)病機制相關(guān)性仍未明確，但組織病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石存在處膽管上皮及癌旁組織呈現(xiàn)慢性增殖性膽管炎及多種類型不典型增生，而該類患者膽管癌組織中又可見癌組織與增生及不典型增生膽管組織相互移行，因此一般認為結(jié)石引起的長期反復(fù)的膽道感染、膽汁淤積、機械性刺激所致的膽管內(nèi)皮慢性損傷是膽管癌發(fā)生的始動因素。

該類患者發(fā)病率低，起病隱襲，術(shù)前漏診率較高，多數(shù)患者是在術(shù)中對可疑病灶行冷凍病理檢查或術(shù)后常規(guī)病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，才獲確診。術(shù)前可正確診斷為膽管癌患者僅為6.7%～31%。分析原因這雖有諸如膽管癌與肝膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)相似、膽管癌缺乏特異腫瘤標志物及影像學(xué)診斷手段等客觀因素，但我們更應(yīng)注意外科醫(yī)生在診斷過程中的主觀因素。特別是該類患者多有膽石癥病史，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎、梗阻性黃疸、肝功能改變，影像學(xué)上易于發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石，讓臨床醫(yī)生放松警惕，僅滿足于肝膽管結(jié)石的診斷，用肝膽管結(jié)石診斷解釋所有的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致較高的誤診、誤治率。這就要求我們進行精準的術(shù)前評估、細心發(fā)現(xiàn)從臨床表現(xiàn)到影像學(xué)評估中的每一細節(jié)。筆者團隊的經(jīng)驗是：①關(guān)注高危因素：肝膽管結(jié)石病史長于10年；膽腸吻合、膽管結(jié)石手術(shù)史；膽管殘余結(jié)石或合并糖尿病。②重視特殊表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作膽管炎，難于控制；近期癥狀明顯加重；明顯消瘦或貧血；持續(xù)肝區(qū)疼痛。③深化精準評估：常規(guī)血清檢查CA19-9及CEA均明顯升高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高；影像學(xué)評估提示膽管擴張、膽管中斷、不規(guī)則膽管狹窄、充盈缺損、肝葉萎縮或肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大者。對于以上可疑患者進一步采用增強CT、MRI和MRCP等多重手段進行檢測，進行3D可視化評估，必要時行細針穿刺病檢。盡早手術(shù)，術(shù)中仔細探查，對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)硬腫塊、萎縮的肝段及腫大淋巴結(jié)行術(shù)中冷凍病理檢測，以明確診斷，及時修正治療方案。

本例患者初診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，屬于中華醫(yī)學(xué)會分型的E型，因合并右肝萎縮，術(shù)前擬定手術(shù)方案為：“右半肝切除，膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)”，符合黃志強院士提出的“十六字方針”，術(shù)式選擇得當。但對該例患者診療過程筆者提出如下問題，權(quán)當拋磚引玉，望引爭鳴，僅供參考。

1.該例患者一月前曾因肺部感染于外院治療，可一周前復(fù)查時為何復(fù)查的不是肺臟而是肝膽超聲？患者病程中是否有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史？換言之，肺部感染診斷是否明確，是否本就是膽管炎的表現(xiàn)？術(shù)前有必要對臨床表現(xiàn)予以分型（靜止型、梗阻型、膽管炎型）。這些細化的病史回顧將有助于合并膽管癌的正確診斷。

2.患者體檢鞏膜、皮膚無黃染，而CT檢查發(fā)現(xiàn)左右肝管、膽總管均有擴張，不知肝功能檢查膽紅素水平如何？如若用結(jié)石梗阻因素解釋膽管擴張原因，該例患者膽管梗阻范圍如此廣泛，一般而言都會有梗阻性黃疸的表現(xiàn)。這一現(xiàn)象應(yīng)該作何解釋？膽管擴張是先天性因素還是后天疾病所致？是結(jié)石導(dǎo)致了膽管梗阻擴張還是先天擴張的膽管發(fā)生了結(jié)石？這些問題將直接影響到手術(shù)方式的選擇，值得深入探討。

3.當今已處于精準外科時代。該例患者術(shù)前決定行半肝切除，但術(shù)前評估略顯不足。有必要對肝臟功能進行Child-pugh分級，采用MRCP進行膽道成像，有條件的話進一步對影像檢查結(jié)果進行三維重建，計算殘肝體積并進行模擬肝切除。這些評估將有助于了解膽道狹窄部位及原因，對非結(jié)石性梗阻作出可疑膽管癌的診斷。及時發(fā)現(xiàn)肝臟血管變異，對肝切除過程中需處理的管路提前預(yù)判，做到心中有數(shù)。筆者團隊在實踐工作中就經(jīng)常遇到經(jīng)過精準評估發(fā)現(xiàn)原來常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的腫瘤及變異，從而及時作出正確診斷，修正手術(shù)方案。

4.該例患者膽管癌起源于右肝管，屬于肝門部膽管癌的特殊類型。解剖學(xué)上二級及以上肝管被認為是肝內(nèi)膽管；膽總管、肝總管及左右肝管屬于肝外膽管，上段膽管即肝門部膽管是指發(fā)生于左右肝管至膽囊管開口間膽管的腫瘤。一般肝門部膽管癌皆沿膽管壁自下而上地浸潤生長，依據(jù)該特點Bismuth-Corlett分型將肝門膽管癌分為Ⅰ～Ⅳ型。國內(nèi)周寧新教授較早就發(fā)現(xiàn)該類起源于左右肝管的特殊類型肝門部膽管癌，其沿膽管自上而下向肝門侵犯，并將其命名為Bismuth-Corlett Ⅴ型，這也得到Bismuth教授本人的認可。該類侵及肝門部的膽管癌預(yù)后明顯差于肝內(nèi)膽管細胞癌，且術(shù)后復(fù)發(fā)率亦高于肝內(nèi)膽管細胞癌。因此，這類病例的臨床治療應(yīng)遵循肝門部膽管癌治療原則。肝門部膽管癌生物學(xué)行為復(fù)雜，具有沿膽管的縱向及橫向浸潤生長、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)侵犯等特點，外加尾狀葉膽管因解剖特點易于受侵犯，因此肝門部膽管癌要進行肝十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”清掃、尾狀葉切除及切除肝外膽管行膽腸吻合術(shù)。本例患者依據(jù)術(shù)中冷凍病理結(jié)果判定近右肝管分叉處斷端膽管無腫瘤侵犯而未行肝外膽管切除，不知術(shù)后HE染色病理結(jié)果是否同樣如此？組織學(xué)上是否能真正實現(xiàn)R0切除？長期隨訪復(fù)發(fā)情況如何是值得進一步探討的問題。另外本例患者若聯(lián)合尾狀葉切除是否會有進一步獲益？本例患者有術(shù)后留置T形管引流3個月，不知是出于何種考慮？一般若右肝管斷端縫合處無狹窄、膽總管切開取石處膽管條件較好、術(shù)后無膽道并發(fā)癥的患者，T形管留置2～4周已足夠。原因是長期膽道引流并不能減少膽道修復(fù)后再狹窄的發(fā)生率，相反會增加并發(fā)癥。

【專家述評Ⅱ】

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會外科分會外科手術(shù)學(xué)組副組長、上海市醫(yī)學(xué)會普外科專業(yè)委員會顧問、上海市醫(yī)學(xué)會普外科專業(yè)委員會膽道學(xué)組組長、美國外科醫(yī)師協(xié)會會員（F.A.C.S.）。

全志偉　教　授

肝內(nèi)外膽管結(jié)石曾經(jīng)是我國膽道疾病譜中最常見的一類疾病，近年來發(fā)病率有所下降，其處理原則依然遵循黃志強院士倡導(dǎo)的“去除病灶，解除梗阻，矯正狹窄，通暢引流”16字方針。根據(jù)結(jié)石的部位及病變程度，可以選擇膽囊切除、膽管切開及膽道鏡取石、膽腸吻合、肝切除等術(shù)式。結(jié)石對膽管壁或膽囊壁的長期刺激以及反復(fù)發(fā)作的炎癥損傷是膽管癌及膽囊癌的致病因素，尤其在伴有膽管壁增厚、膽囊壁增厚或肝葉萎縮、腫塊形成時，均需高度懷疑癌變可能。

本例即屬于復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石病例，存在膽囊結(jié)石、肝右葉肝內(nèi)膽管及膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，肝右葉萎縮，具備明確的手術(shù)指征，擬行右肝切除、膽囊切除、膽總管切開取石及T形管引流術(shù)的手術(shù)方式亦無不可。術(shù)中離斷右肝管時發(fā)現(xiàn)右肝管內(nèi)充滿魚肉狀軟組織，經(jīng)病理證實為腺癌，提示診斷變?yōu)锽ismuth Ⅲa型的肝門部膽管癌，遂行右半肝切除、肝門淋巴結(jié)清掃、膽囊切除、右肝管根部切斷、肝總管內(nèi)放置T形管，基本符合肝門部膽管癌根治及肝內(nèi)外膽管結(jié)石處理的要求。但有些建議供大家參考：①病史記錄中未提及術(shù)前腫瘤標志物情況，術(shù)前常規(guī)檢測腫瘤標志物對判斷惡性病變的存在有一定的價值，在無明顯膽管炎癥及阻塞性黃疸時，CA19-9等腫瘤標志物升高往往提示惡性可能，可以幫助制訂手術(shù)方式；②Bismuth Ⅲa型的肝門部膽管癌有侵犯尾狀葉可能，宜行右半肝切除加尾狀葉切除；③右肝管離斷后，可以經(jīng)右肝管斷端行膽道鏡探查取石，處理左肝管及膽總管結(jié)石，有助于減少結(jié)石殘余，并排除其他膽管病變。