1　進展期膽管癌治療的小細節：關于亞影像學轉移和T形管造影的思索

【導讀】

進展期膽管癌的診療策略是一個復雜的問題，需要融合外科學、腫瘤生物學及影像學等多學科的最新進展和知識。手術治療是獲得長期生存的唯一方法，不過并非所有患者都能接受根治手術，除了手術中的策略和技巧外，膽管癌診治有很多小細節，值得我們去思索。

【病例簡介】

患者，女性，54歲，因“尿色偏黃1月余，體檢發現肝臟腫物1周”入院。

患者1月余前無明顯誘因下出現尿色偏黃，無腹痛腹脹等不適，患者于1周前至社區醫院就診，查B超示右肝內近肝門部占位，患者遂至我院就診。CT增強（圖1）示：右肝近肝門部占位，考慮膽管源性腫瘤可能性大，同時有肝內膽管擴張。

體格檢查：神清，精神可，皮膚鞏膜略有黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，無曲張靜脈，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：TBil 57.0μmol/L，DBil32.5μmol/L，ALT 350U/L，AST 149U/L，γ-GT 470U/L，AKT 1562IU/L。

腫瘤標志物：CA19-9>2000U/L，其他腫瘤標志物CEA、CA-125等均正常。

初步診斷：梗阻性黃疸：肝內膽管癌

【臨床決策分析】

（一）手術指征

根據病史、實驗室檢查，結合影像學檢查，診斷首先考慮肝內膽管癌。與高年資放射科醫生充分交流讀片，基于本中心高分辨率CT（36排，層厚2mm），重建后分析考慮腫瘤未累及左肝管，可考慮嘗試行右三葉切除+膽腸吻合術，爭取獲得R0根治。

（二）臨床決策

患者腫瘤直徑大，CA19-9升高明顯，是否可能存在亞影像學水平轉移？是否需要先行腹腔鏡探查了解有無腹腔內轉移？術前和患者家屬充分溝通，建議可考慮腹腔鏡探查或PET-CT排除亞影像學改變。患者家屬仍然要求直接開腹手術，力求根治。

【治療過程】

手術過程：

術中發現 腫塊主要位于右半肝，質硬，界欠清，累及左右肝管匯合部及右肝管；肝門部可及多發腫大淋巴結，仔細探查肝臟表面有多發白色結節，質硬，術中冷凍病理示：“腺癌”，根據AJCC分期為Ⅳb期。考慮腫瘤肝內多發轉移，無切除指征，但仍需解除膽管梗阻，遂行膽囊切除+膽總管切開探查+T形管引流術，T形管短臂放置入右肝管內。

【術后情況及并發癥處理】

（一）術后情況

術后患者恢復可，2周后出院。

術后2個月：患者至我院復診，自訴T形管引流量減少。

門診行T形管造影：造影見肝內膽管顯影，有擴張，呈藤蔓狀改變，考慮和腫瘤侵犯有關，造影劑可順利流入十二指腸（圖2）。但在造影過程中，經T形管推注造影劑時阻力較大（使用碘海醇）。

造影后患者感右上腹不適，囑留觀2小時，癥狀緩解后離院回家。

（二）并發癥

當天晚上患者出現高熱，體溫40℃，伴畏寒寒戰，皮膚眼白發黃，自服退熱藥后無緩解，遂至我院急診，急查血白細胞：15.3×109/L，中性粒細胞比例75.9%，TBil378.2μmol/L，DBil304.8μmol/L。

診斷考慮急性膽管炎，在予抗感染等處理后，患者情況仍未改善且有加重，出現氣急癥狀，完善血氣提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，伴心率增快，120bpm左右，血壓降低，為85/60mmHg，考慮感染性休克。

（三）治療措施

（1）收住ICU；

（2）緊急氣管插管；

（3）多巴胺聯合去甲腎上腺素維持血壓；

（4）替考拉寧聯合亞胺培南西司他丁抗感染，同時使用烏司他丁抑制炎癥反應；

（5）其他抑酸、護胃、護肝等對癥治療，密切監測血電解質變化，必要時CRRT；

（6）行B超引導下經皮經肝膽管穿刺引流+肝包裹性積液引流術。

【預后】

患者經積極治療5天后拔除氣管插管，轉普通病房，半月余出院，3月后因腫瘤進展去世。

【經驗與體會】

（一）是否所有的進展期膽管癌擴大切除都有意義？

誠然，力爭R0根治切除是肝膽外科醫生的責任，但并不是所有的進展期膽管癌患者都能從所謂的擴大R0切除中獲益。根據2015版的NCCN指南，對于第二站淋巴結轉移（N2）以及遠處轉移（M1，腹膜，肝臟表面，肝內多發等）的患者屬于Ⅳb期，擴大切除手術不但無益于預后，還會增加并發癥發生率及圍術期死亡率。

（二）什么樣的患者應當考慮亞影像學改變？

亞影像學水平轉移（sub-radiographic metastasis）指的是一些散在腹膜和肝臟表面的微小轉移灶，多在0.5cm以下，即使采用高分辨率的影像學檢查也無法在術前有效發現。在肝癌、胃癌中少見，但在胰腺癌、膽管癌中較常見。

對于發現膽管癌亞影像學水平轉移灶的最佳方法尚存在爭議，本中心曾與印度的Agarwal醫生在Annals of Surgery雜志上有過討論（PMID：24670861、24770448），但腹腔鏡探查、PET-CT等可以避免“大切口做活檢”的方法應當予以重視。

（三）什么樣的患者做T形管造影應當謹慎？

“有疑問，放T形管”是多年來肝膽外科醫生的信條之一，雖然近20年來該理念不斷受到挑戰。但T形管在肝膽外科的應用仍然非常廣泛。

T形管造影往往由低年資醫生進行，T形管造影后出現一過性寒戰發熱等并不罕見，但發展到感染性休克的程度非常少見。對于T形管造影中有“通而不暢”情況的應當非常警惕，造影壓力不能太高，如出現急性膽管炎癥狀必須早期積極處理。所謂細節決定成敗，應非常重視。

【小結】

對于晚期膽管腫瘤的患者，手術可能未必能從根本上改變預后，但我們對細節的考量和思索可以提高患者的生活質量。因此，我們必須把細節做得更好！

（撰稿人　梁霄）

【專家述評】

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長，醫學博士，教授（主任醫師）、博士生導師，國家“萬人計劃”科技創新領軍人才，國務院學位委員會臨床醫學組委員，浙江省政協副主席，民進浙江省委員會主委，全國政協委員。美國外科學院委員（FACS）、中華醫學會外科分會常委、中華醫學會外科分會肝臟外科學組副組長、中華醫學會浙江省器官移植學會委員、浙江省醫學會微創外科學分會主委、浙江省醫學會外科學分會副主任委員、中國抗癌協會胰腺癌專業委員會副主任委員、浙江省抗癌協會肝膽胰癌腫專業委員會副主任委員、亞洲內視鏡外科學會委員（ELSA）、衛生部有突出貢獻中青年專家、教育部長江學者特聘教授、委員、浙江省抗癌協會肝膽胰癌腫專業委員會副主任委員。蔡秀軍教授長期以來致力于肝膽胰脾外科和微創外科，熟練掌握腹腔鏡技術，尤其是腹腔鏡技術在復雜肝膽胰脾疾病的疾病診治中的應用更為得心應手，是國內、外知名的外科專家。擅長肝臟巨大腫瘤、復發性肝膽腫瘤、復雜肝膽道結石、胰腺惡性腫瘤及胃腸道腫瘤等疾病的診斷及治療，已治療了百余例國內大醫院認為無法切除的肝臟、后腹膜巨大腫瘤，均取得了良好的治療效果。

蔡秀軍　教　授

目前國際上對于膽管癌的診治仍缺乏高水平的循證學證據，加之不同醫療機構之間的診治水平存在差異，從而使得膽管癌患者的預后不盡相同。膽管癌的臨床癥狀主要包括黃疸（84%～90%）、體重下降（35%）、右上腹不適（30%）、惡心嘔吐（12%～25%）、發熱（10%）等，如本例患者出現黃疸表現從而就診明確診斷，然而，遺憾的是大多數患者在疾病早期并沒有相應臨床癥狀出現。非侵入性超聲及血液檢查通常作為膽管癌診斷的首選檢查，進一步的檢查措施還包括CT、MRI、ERCP、PET-CT、EUS等。不過，對于一些散在分布于腹膜或臟器表面的微小轉移灶（直徑0.5cm以下），在術前很難通過影像學檢查來發現，即文中所描述的亞影像學水平轉移。現階段的觀點認為當存在遠處轉移，包括肝臟、肺、骨、腹膜和遠處淋巴結（腹主動脈）轉移應視為手術切除禁忌證，而亞影像學水平轉移的存在影響了治療方案的選擇及效果。腹腔鏡探查、PET-CT等在一定程度上可以幫助診斷膽管癌亞影像學水平轉移灶。

國內外有超過10余個關于膽管癌的臨床指南或專家共識，其中對腹腔鏡探查大多是B類推薦。本例患者術前曾講明腹腔鏡探查術的優缺點，但患者及家屬仍選擇直接開腹手術，術中發現肝表面多發轉移，無根治性手術可能，故最終采取膽管內引流姑息手術。隨著現代醫學影像學的快速發展，腹腔鏡探查似乎越來越被無創檢查手段所替代，但對于膽管癌亞影像學的腹部播散轉移，腹腔鏡探查仍有很積極的意義。試想，如果該患者選擇腹腔鏡探查，后改行經皮經肝膽管外引流或膽管內支架置入術，患者術后生活質量會有所提高。

急性膽管炎被認為是膽管引流術后發熱最常見的病因，而膽管造影則是主要誘因之一。T形管造影后畏寒發熱、腹痛腹脹等主要是由于毛細膽管炎和造影劑的毒性反應等引起。毛細膽管炎的發生與造影劑（濃度過高）對膽管壁的刺激、造影過程中推注造影劑壓力過大或壓力不均等有關。該患者術后門診行T形管造影后出現發熱、黃疸等癥狀，后出現休克情況，病情進展快，考慮急性重癥膽管炎，給予經皮經肝肝內膽管穿刺引流并積極抗感染、抗休克等治療后病情緩解。臨床工作中，T形管造影多由低年資住院醫師操作，由于經驗不足，有時未意識到患者腫瘤進展引起T形管受壓的征象。T形管受壓可形成“單向活瓣”，造影劑進入肝內膽管后不能充分流出體外或流入腸道內，大大增加了發生膽管感染發生的可能性。雖然該病例在出現膽管炎、感染性休克表現后，采取的治療方案及時有效，但在以后的臨床工作中，對于該類臨床操作仍應引起重視，做到慎之又慎。

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