脊柱感染的病原學(xué)診斷是治療者最期望得到的結(jié)果。尤其是在脊柱術(shù)后感染中，這種期望更加迫切。但是，對(duì)于原發(fā)性脊柱感染和脊柱術(shù)后感染，診治流程是不相同的。這一節(jié)僅敘述原發(fā)性脊柱感染診治流程的原則，脊柱術(shù)后感染在第六章中詳述。

雖然我們有各種影像學(xué)、化驗(yàn)及各種病原學(xué)檢查。單靠其中任一種檢查方案常難以確診：同一種致病菌感染在影像學(xué)上的表現(xiàn)可多種多樣，且不同時(shí)期的影像學(xué)變化也不一樣；血沉、CRP和血常規(guī)等特異性較低，常常受身體其他部位的感染及腫瘤等影響；血培養(yǎng)及穿刺活檢術(shù)等檢查方法陽(yáng)性率低并有一定的假陰性率。因此，對(duì)于脊柱感染的診斷需要綜合以上各種方案以增加其確診率。

脊柱感染患者多有發(fā)熱、脊柱局部疼痛，甚至因疼痛導(dǎo)致臥床時(shí)不能翻身等典型臨床表現(xiàn)，再結(jié)合患者影像學(xué)（尤其是MRI）、化驗(yàn)（血常規(guī)、血沉、CRP），可對(duì)是否為脊柱感染作出初步診斷；對(duì)于新入院懷疑脊柱感染的患者，其首要目的是通過(guò)一系列檢查獲得病原菌診斷，但入院前后抗生素的應(yīng)用大大降低了病原菌的檢出率，給診斷及治療造成了很大的干擾，因此，致病菌診斷盡可能在給予抗生素治療之前完成。對(duì)于中毒癥狀不重的患者，應(yīng)停用抗生素，以增加病原菌的檢出率。

病原學(xué)診斷措施主要包括血培養(yǎng)、布氏桿菌凝集試驗(yàn)及病灶部位穿刺活檢術(shù)。因此，入院后首先抽血進(jìn)行布氏桿菌凝集試驗(yàn)及血培養(yǎng)的檢查，這兩種是能明確診斷且成本和創(chuàng)傷較低的確診方法，如果能夠查到病原菌，則可避免對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)傷較大的穿刺活檢術(shù)（布氏桿菌凝集試驗(yàn)的機(jī)制及血培養(yǎng)抽取的時(shí)機(jī)在本章第四節(jié)詳述）。如果布氏桿菌凝集試驗(yàn)及血培養(yǎng)均為陰性，可在積極安排穿刺活檢術(shù)的同時(shí)進(jìn)行多次重復(fù)檢查，以增加其檢出率；如果以上兩種方案失敗，則考慮行穿刺活檢術(shù)。

穿刺活檢術(shù)是于病變部位直接切取部分病變組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、病理學(xué)診斷、脫落細(xì)胞學(xué)診斷、革蘭染色等的診斷方法。根據(jù)病變部位的病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及革蘭染色等方面的信息，可間接作出病原學(xué)的診斷，為抗生素的應(yīng)用提供依據(jù)。如病理學(xué)中檢出干酪樣壞死，可確定為結(jié)核分枝桿菌感染；脫落細(xì)胞學(xué)如查出腫瘤細(xì)胞，可排除脊柱感染；革蘭染色可確定細(xì)菌的染色屬性，指導(dǎo)抗生素的選擇等。但是閉合穿刺活檢陽(yáng)性率較低，如果患者活檢結(jié)果為陰性，可考慮重復(fù)穿刺活檢或直接進(jìn)行抗生素診斷性用藥流程。

抗生素診斷性用藥流程是在難以取得病原學(xué)診斷情況下的另一種診斷方案。該方案目的在于獲得病原菌的敏感抗生素，而不是病原菌本身，這與病原學(xué)診斷有異曲同工之妙。其適應(yīng)證為：①因自身因素不能進(jìn)行閉合穿刺活檢術(shù)者；②閉合穿刺活檢術(shù)等未能檢出致病菌者；③依據(jù)典型的影像學(xué)征象可經(jīng)驗(yàn)性確診者；④癥狀較重者。以下是我科在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)出的一套抗生素診斷性用藥程序（圖1-2）。

脊柱感染臨床治療的最終目的是獲得有效的抗生素以將感染治愈。在無(wú)法獲得病原菌的情況下，應(yīng)用抗生素診斷性用藥程序，通過(guò)觀察疾病對(duì)藥物的反應(yīng)情況，大致判斷病原菌生物學(xué)特性，以期尋找有效抗生素。其最主要的思路是利用抗菌譜較窄的抗生素（如萬(wàn)古霉素只對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果好，而氨曲南只對(duì)革蘭陰性菌效果好）進(jìn)行試驗(yàn)性用藥，根據(jù)用藥后患者血沉、CRP、血常規(guī)、體溫、癥狀等的改善情況判斷其療效，進(jìn)而最終得出致病菌的敏感抗生素。如氨曲南只對(duì)革蘭陰性菌效果強(qiáng)大，如果用后有效，則可認(rèn)定致病菌為革蘭陰性菌，并繼續(xù)用該藥。但在實(shí)際臨床工作中，常遇到某種抗生素一開(kāi)始有效，隨后其效果越來(lái)越差，此時(shí)，可認(rèn)定為細(xì)菌對(duì)該藥產(chǎn)生耐藥性。可升級(jí)應(yīng)用抗菌譜相似的抗生素治療。

此外需要注意的是，在臨床實(shí)踐中，如在患者的病史體征及影像學(xué)等中發(fā)現(xiàn)某種細(xì)菌較典型的征象，可直接進(jìn)行針對(duì)該細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)性用藥。如患者影像學(xué)表現(xiàn)為脊柱兩側(cè)的梭形膿腫并伴嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，此時(shí)可直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，而不必拘泥于該用藥程序。

不管怎樣，抗生素診斷性用藥程序的制訂給脊柱感染的臨床治療提供了極大的便利，尤其是對(duì)于病原學(xué)診斷失敗的病例，其意義更大。這一方案實(shí)際上是脊柱感染診斷的臨床路徑，為臨床醫(yī)師提供了基本的診斷思路。但其真正的實(shí)用性還需經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。