脊柱結核是最常見的骨關節結核，可發生于任何年齡。在20世紀50年代，以兒童多見，但目前，以青壯年發病率最高。脊柱結核多發于胸椎及腰椎。其中，胸椎42%，胸腰段12%，腰椎26%，頸椎12%，腰骶椎3%，枕頸部5%。

脊柱結核最常見的感染途徑是來自原發灶的血行傳播，如肺、淋巴結以及胃腸道。結核分枝桿菌在大多數人群中呈潛伏狀態，在免疫抑制時激活從而造成感染。椎體中央型結核病原菌的傳播來自于Batson靜脈叢，而邊緣性結核來自于動脈的傳播。椎體前緣型結核多由前縱韌帶和胸膜下膿腫擴散而來。

在鏡下，脊柱結核的病理由以下3部分組成：

肉眼可見干酪樣壞死物質，觸之柔軟，顏色灰白，顯微鏡下可見結核結節、朗格漢斯巨細胞、巨噬細胞、嗜酸性顆粒、死骨等。

病灶邊緣可見增粗、增厚的骨小梁，其間出現大量膠原纖維及排列不規則的編織骨，骨髓腔充滿了類骨質和成骨細胞。有的病灶邊緣可見致密、雜亂的膠原纖維，其中有較多的軟骨細胞，而破骨細胞少見。

一種病灶中心為干酪樣壞死，由纖維組織包裹，另一種為病灶中心無干酪樣壞死，邊緣骨小梁無連續性，外形和正常骨小梁無差異。病灶邊緣包繞纖維細胞，骨小梁處于被吸收的狀態，可見較多的破骨細胞。在無干酪樣壞死的病例中，病灶中心為大量炎癥細胞、破骨細胞和成骨細胞并存。（圖2-1～3）

按照病變部位的不同，脊柱結核分為4類：①邊緣性，最為常見，往往兩側相鄰椎體骨骺同時受累，早期出現椎間盤炎，而最近研究發現，在此類型中，椎間盤軟骨并未受到結核分枝桿菌破壞；②中心型，病變起于椎體中心骨質，隨后椎體呈楔形改變；③骨膜下型，常見于胸椎椎體前緣，前縱韌帶和骨膜下因膿腫侵蝕而縱向廣泛剝離，椎體前緣破壞；④附件型，原發于棘突、橫突或椎板上下關節突。

目前認為，脊柱結核常有不同的病理學表現，包括邊緣型脊柱結核，不累及椎間盤的椎體骨質破壞，椎旁及硬膜外冷膿腫，5%～10%可累及后柱附件。

邊緣型脊柱結核是最常見的脊柱結核類型，累及相鄰兩個椎體的骨骺和終板。

最初表現為椎間盤旁病變。脊柱結核病變累及椎體終板，而對椎間盤無侵蝕。這種特點在早期病變的MRI上表現明顯。實際上，大多數脊柱結核從椎間盤旁起源，首先累及椎體終板，最終發展為傳統意義的“椎間盤炎”（圖2-4）。之所以有類似椎間盤炎的表現，是因為椎間盤存在缺血性水腫，髓核產生病變，但并非感染性破壞，因為結核分枝桿菌并不能產生破壞椎間盤的蛋白水解酶。而后相鄰椎體破壞，造成脊柱前中柱結構的破壞和塌陷，進一步造成局部后凸畸形（Pott畸形）（圖2-5）。在病灶愈合過程中，發生骨性愈合，則產生長期脊柱畸形，牽拉脊髓，造成遲發性神經癥狀。對于兒童，如果脊柱三柱均受累，則可能造成椎體脫位。

腰骶椎結核同胸腰段結核存在明顯的不同。腰椎前凸的存在和伸縮式的塌陷，使腰骶椎結核很少產生后凸，而更多表現為軀干的縮短。腰骶椎結核在成人中非常少見，而在10歲以下兒童更容易引發畸形。如果脊柱結核破壞了椎體前方生長板，則可能在患者生長發育過程中產生進一步的脊柱畸形。

X線：表現為相鄰椎體上下緣模糊不規則，密度減低。進一步發展時，椎體前部塌陷。晚期可表現為不規則密度增高、硬化，或在椎體上下緣骨質增生。（圖2-6）

CT：在軟組織窗可見椎間盤密度不均，邊緣模糊，重建可以顯示椎間隙變窄。（圖2-7，圖2-8）

MRI：椎間盤受累和椎間隙變窄是脊柱結核非常重要的特征。早期呈現T ₁低信號，T ₂高信號；后期髓核破壞，T ₂高信號消失，椎間隙變窄，呈現T ₁、T ₂均低信號。值得注意的是，椎間盤本身并不是脊柱結核的發病部位，但是椎間盤的營養由相鄰椎體提供，當脊柱結核進展，椎間盤兩側終板均被破壞，椎間盤失去營養供應，造成髓核破壞，此時表現為“椎間盤炎”。Desai報道椎間盤可在椎體破壞并形成膿腫5個月內維持正常。（圖2-9）

椎體中央型結核，指僅累及一個椎體中央部分，不累及鄰近椎間盤（圖2-10）。疾病進一步發展造成椎體破壞和塌陷，形成Gibbus畸形。椎體塌陷往往最終形成椎體扁平。

椎體扁平是中央型脊柱結核椎體塌陷時的典型表現。其在椎體中央型結核進展中，造成椎體高度丟失，并進一步完全破壞和塌陷。這種病變最終造成脊柱中度至重度畸形，并且產生不穩定。

X線：表現為椎體中心骨質破壞，出現透亮區，椎體呈向心性塌陷，變扁。早期鄰近椎體椎間盤不受累，椎間隙正常。（圖2-10）

CT：骨質破壞可以分為四型：骨碎片型、溶骨型、骨膜下骨破壞、局限性骨破壞。其中，碎片型最常見，而部分也可見到椎體附件破壞，可獨立存在或同椎體破壞相延續。盡管如此分型，CT對脊柱結核早期診斷依然難與脊柱腫瘤鑒別，而有賴于MRI。CT掃描對死骨形成有特殊的診斷價值。表現為椎體中心或四周斷裂的密度增高影。

MRI：對早期椎體破壞診斷敏感性高。在病變早期，脊柱結核常導致椎體內骨髓水腫，呈現T ₁低信號，T ₂因骨小梁間隔而呈現均勻點狀高信號，在壓脂相為高信號。在形成椎體內干酪樣膿腫時，呈現T ₁低信號，T ₂高信號，形態不規則，邊界清晰。當病變進一步進展，形成死骨時，表現為T ₁、T ₂均為低信號。病變累及終板時，表現為椎體下方或上方低信號帶中斷。（圖2-11～13）

冷膿腫是由于結核病變的擴增和流注而產生，可能距離脊柱結核病灶較遠。在各個部位，冷膿腫的產生和竇道形成也各有特點。

頸椎結核：頸椎結核多進展迅速，可形成咽后壁膿腫，其流注方向為：向前破潰經口腔排出膿液及壞死組織，向后進入椎管形成壓迫，向側方進入肌間隙，向下流注至鎖骨上凹或后縱隔。（圖2-14、圖2-15）

胸椎結核：易產生廣泛的椎旁膿腫，占87.5%～98.5%。中段胸椎可沿肋間隙流注或向體表突出，也可能穿破入肺，向后則進入椎管，形成硬膜外膿腫。下胸椎多在腰上三角區和腰下三角區突出體表，也可沿腰大肌流注至髂窩，甚至下降到大腿部。

胸腰段結核：多為腰大肌膿腫，上方小，下方大。多為單側，當椎體破壞嚴重時，可產生雙側腰大肌膿腫。膿腫向后破潰則進入椎管形成硬膜外膿腫。

腰椎結核：其流注方向為：沿腰大肌纖維及血管神經間隙下行，形成腰大肌膿腫；沿腰大肌下行，在髂窩腰大肌擴張部形成髂窩膿腫；腹壁膿腫；沿髂腰肌下行至小轉子，繞過股骨上端后方，形成大腿外側膿腫；經股鞘沿股深動脈行走，形成大腿內側膿腫；經梨狀肌孔沿坐骨神經走行形成臀部膿腫；穿破髂腰肌滑囊，繼發髖關節結核（圖2-16）。

冷膿腫的X線表現因發病部位和流注方向不同而有所差異。在頸椎表現為椎前間隙增寬，胸椎多為椎旁膿腫陰影，腰椎可在正位片看到腰大肌膿腫，膿腫影內可有密度增高的鈣化影。但X線診斷椎旁膿腫的符合率較低，僅60%左右。