近年來，隨著加速康復外科(ERAS)模式在髖、膝關節置換術(THA/TKA)圍術期的廣泛開展，THA/TKA病人術后可以早下床、早鍛煉，不僅明顯縮短了術后康復時間和住院時間，提高了住院滿意度，也有利于醫療服務質量的提高和醫療資源的合理分配。但是，隨著病人住院時間的逐年縮短，THA/TKA病人出院后非計劃再入院率并未降低，甚至有逐年遞增的趨勢。據多中心大樣本研究發現，美國初次THA病人出院后30天及90天中位再入院率分別為5.8%和10.5%，初次TKA病人出院后30天及90天中位再入院率分別為4.9%和8.6%。非計劃性再入院是指相對于計劃性再入院而言，前次住院診療結束，病人在出院后無法預測的再入院，且病人再入院的原因是相同或相關疾病。非計劃性再入院不僅導致病人身心及經濟負擔加重，亦會導致社會衛生資源浪費和醫療成本的高漲，因而成為國際上普遍使用的評價醫療質量的重要指標。關注THA/TKA病人非計劃再入院率尤其是出院后30天及90天內再入院率，找出非計劃再入院的危險因素和原因并加以控制，對于提高醫療服務質量，減少醫療資源浪費具有重要意義。

高齡病人往往一般情況差、合并癥多，因而容易出現術后并發癥而導致住院時間延長，再入院風險增加。有研究發現，對于65歲以上THA病人，年齡每增加1歲，出院后30天內再入院的可能性增加3%。80歲以上行THA/TKA病人其出院后30天內并發癥及再入院率明顯增加，90～99歲病人出院后30天及90天內不良事件如非計劃氣管插管、心血管事件甚至死亡發生率亦明顯增加。盡管THA/TKA已能明顯提高病人生活質量，但對于90～99歲者仍應綜合考慮其治療方案。

性別是病人特征中的不可控因素，對于THA/TKA住院時間及再入院風險的預測尤為重要。女性病人多數手術時其疾病狀態相對更晚，下肢功能更差，因而住院時間及出院后30天內再入院率增加。但也有學者提出，男性病人出院后30天內傷口感染率高于女性，故再入院風險增加，性別對于THA/TKA術后再入院的影響尚待進一步研究。

美國一項研究發現，肥胖病人(BMI≥30)行THA/TKA出院后30天內再入院率較非肥胖病人(20≤BMI＜30)增加40%。病態肥胖病人(BMI≥40)出院后30天內再入院率較正常體重病人增加7.4%。肥胖病人往往并存較多內科合并癥如高血壓、糖尿病等，術后出現并發癥的發生率高，故對于肥胖病人的出院標準和出院計劃應個體化制定。

種族差異是THA/TKA出院后再入院的獨立危險因素。有研究發現，黑色人種行THA/TKA術后并發癥及病死率明顯高于白色人種，因而住院時間延長，非計劃再入院率增加。這可能與黑種人更多趨向于接受低質量醫療及低水平手術或者缺乏術后及出院后護理有關。少數民族及低社會收入者行THA/TKA出院后30天內再入院風險也明顯增高。此外，支付類型也可能是再入院風險增加的危險因素，享受醫療保險或醫療補助病人其再入院率較自費病人高出86%。為此，國外有研究指出可通過采取醫保病人再入院報銷上限及懲罰制度以降低再入院率，但是其有效性及安全性尚待確定。

術前合并內科疾病或一般情況差者行THA/TKA術后往往住院時間延長，出院后30天及90天內再入院率也明顯升高。美國麻醉師協會分級(ASA分級)和查爾森合并癥指數(CCI)均是反映病人合并癥情況較好的指標，ASA 3～4級或CCI評分超過2分是非計劃再入院的重要危險因素。系統性疾病如循環系統、呼吸系統、泌尿系統、內分泌系統等的存在也是病人再入院的高危因素，優化術前及術后病人并存疾病的管理，降低其嚴重程度，是減少術后并發癥和再入院風險的重要措施。

此外，疾病的診斷類型也與非計劃再入院的風險增加有關。比如，類風濕性關節炎、創傷性膝骨關節炎病人行TKA術后康復訓練差，并發癥多，因而出院后30天及90天內再入院風險也明顯高于原發性膝骨關節炎病人。對于此類病人，應該重點關注其圍術期管理和術后功能鍛煉，從而有利于降低再入院率。

外科因素主要是指與外科手術及圍術期處理措施相關的影響因素。研究發現，圍術期輸血將會導致THA病人再入院風險增加14%，TKA病人出院后再入院風險增加13%。全身麻醉、手術時間延長及抗凝方案等也是THA/TKA出院后30天及90天內再入院的危險因素。其中，手術時間是反映手術難易程度的重要指標，一般而言，病人畸形或局部病變越重，手術時間和麻醉時間也相應延長。有研究指出，手術時間每延長5分鐘，THA/TKA病人術后并發癥發生、住院時間延長及30天內再入院的危險均明顯提高。

THA/TKA術后出現并發癥會導致病人住院時間延長，術后任何不良事件如感染、出血、癥狀性靜脈血栓栓塞癥等的發生都會導致再入院風險增加。對于出現相關并發癥的病人，應該適當延長其住院時間，出院后密切隨訪一定程度上可能降低再入院的發生率。

有研究指出，從1991年至2010年，醫療保險病人行TKA出院后30天再入院率在逐漸增加，并與住院時間的減少保持一致的趨勢，這說明早期出院可能與這一趨勢有關，盡管近年來THA/TKA術后總體不良事件的發生率并無明顯變化，但目前越來越多的不良事件發生在出院后，這也是導致出院后非計劃再入院率增加的可能原因。然而，來自加拿大的一項研究發現，THA/TKA術后2天內出院并未增加出院后30天內主要并發癥及再入院的發生率。目前，ERAS模式下THA/TKA病人住院時間已明顯縮短，但一些原因如高齡、手術時間長、合并癥發生率高等會導致部分病人術后30天內并發癥發生率升高，住院時間延長。住院時間延長超過3天尤其是超過5天病人的非計劃再入院風險顯著增加。因此，個體化安排出院計劃對于降低THA/TKA出院后再入院率至關重要。

目前，THA/TKA病人術后出院去向主要包括回家、前往特護療養院或住院康復機構等。出院后直接回家可降低THA病人再入院風險達28%，降低TKA病人出院后再入院風險達25%，故被認為是出院后30天內非計劃再入院的保護因素。出院后前往特殊療養院或住院康復機構者可能病情更復雜，康復訓練更差而不適合直接回家，此類病人再入院的風險也明顯增加。因此，對于出院不能回家的病人應密切關注其病情變化和下肢康復情況。

大型綜合性醫院由于外科醫生眾多，每年THA/TKA手術量大，且經常轉診病情復雜的病人，故出院后30天及90天內再入院率往往較高。但也有研究發現，中小型醫院、農村醫院行THA/TKA術后再入院率較高，這可能與低級醫院技術水平及醫療設備較差有關。此外，有研究指出，醫院所在地區也可能是非計劃再入院的獨立危險因素，美國西部地區再入院率明顯低于其他地區，其潛在原因尚待進一步研究。

美國學者于2010～2013年間設計全國性調查研究，研究包括全國442 333例初次THA病人和952 593例初次TKA病人，結果發現THA病人出院后30天和90天再入院原因前5項依次為脫位、深部感染、傷口感染、假體周圍骨折和血腫，對應的TKA病人前5項再入院原因依次為傷口感染、深部感染、房顫、下肢膿腫、肺栓塞。感染被證實是導致再入院率增加的最主要原因之一，術前排除可能感染灶、術中及術后優化感染預防措施，對于降低感染發生率至關重要。加強外科并發癥(脫位、手術部位感染、假體周圍骨折、出血)的預防和病人指導，重視血栓及栓塞的多模式預防也是降低再入院率的重要措施。此外，內科疾病的誘發或加重尤其是心血管事件、呼吸系統疾病的發生也是造成THA/TKA病人出院后30天及90天內再入院的重要原因，優化圍術期心肺功能狀態也顯得尤為重要。

非計劃再入院率是反映病人出院后健康狀況的重要指標，盡管ERAS模式通過優化圍術期管理措施，使得THA/TKA病人術后并發癥和住院時間均明顯縮短，但病人出院后再入院率仍居高不下，探究THA/TKA出院后再入院的危險因素可以提出可行的風險預測模式，總結導致再入院的直接原因可以提出進一步的優化措施，二者對于降低病人再入院率，提高病人滿意度，節約醫療資源具有重要意義。

THA/TKA病人出院后30天及90天內再入院的危險因素主要包括病人因素、臨床因素和醫院因素三方面，其中高齡(65歲以上)、性別、肥胖(BMI≥30)、黑色人種、少數民族、低社會收入及合并癥等是重要的病人因素;圍術期輸血、全麻、手術時間延長、住院時間延長、出院后不回家等是導致再入院風險增加的臨床因素。醫院類型及所在地區作為醫院因素也是再入院風險增加的潛在因素。綜合考量各方面因素，提出可行的風險預測模式，優化可控因素，將有利于臨床決策的提出和病人的優化管理。

導致THA/TKA病人出院后30天及90天內再入院的原因主要為外科并發癥(脫位、手術部位感染、假體周圍骨折、出血和血栓栓塞癥)和內科疾病(心血管事件、呼吸系統疾病、胃腸不適)，因此優化病人圍術期管理措施，加強病人教育和出院后指導(用藥、飲食、鍛煉、身體狀況的監測及并發癥的處理)，制定合理的出院計劃和詳細的隨訪制度，建立非計劃性再入院風險篩查和評估工具，值得廣大臨床醫生關注和重視。

值得注意的是，受到目前就診條件的影響，THA/TKA病人出院后因并發癥等情況再入院時，并不全是再次返回手術所在醫院，而醫院之間信息不能共通，導致統計的非計劃再入院率往往低于實際值。目前國內對于THA/TKA病人出院后再入院率尚無相關統計數據，相信通過對相關危險因素和原因的進一步分析和認識，在醫患雙方的共同努力下，THA/TKA病人出院后非計劃再入院風險的評估和管理必將更加完善，非計劃再入院率也將逐步下降。