加速康復(fù)外科(ERAS)是指外科手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施。手術(shù)病人的康復(fù)速度與所受圍術(shù)期應(yīng)激(stress)程度成反比，應(yīng)激越弱，康復(fù)越快，因此減少病人術(shù)后生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，使病人獲得快速康復(fù)，回歸社會，并減少醫(yī)療費用。

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA/TKA)作為治療終末期髖、膝關(guān)節(jié)疾病的主要方式，可有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，提高病人的生活質(zhì)量。而ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的成功應(yīng)用需要多模式或多學(xué)科協(xié)作完成，真正實現(xiàn)從“疾病治療到健康管理”的轉(zhuǎn)變;這其中就需要對流程和管理進行優(yōu)化。華西醫(yī)院關(guān)節(jié)外科于2012年開始探索ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，逐漸不斷優(yōu)化病人從門診接診、入院手術(shù)、術(shù)后出院直至回歸正常生活中的各個環(huán)節(jié)，達到“無血、無栓、無腫、無痛，無感、無管、無吐、無帶”，將術(shù)后平均住院日從5～7天減少至2～3天，提高了手術(shù)安全性和病人滿意度。下面將簡要介紹髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)流程。

針對有手術(shù)指征擬入院行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，門診接診病人時即開始詢問病人的并存疾病及其目前的控制情況，評估病人肌力、心肺功能，篩查病人血常規(guī)、肝腎功能、炎性指標(ESR、CRP、IL-6);針對貧血及營養(yǎng)不良病人，指導(dǎo)其調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)(高蛋白、高維生素含量)，口服鐵劑改善貧血。同時，教會病人咳嗽鍛煉肺功能及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及活動度鍛煉。

病史詢問重點關(guān)注病人目前的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、對日常生活的影響，靜息或活動疼痛狀況，并存疾病、用藥情況及目前的控制水平。查體時重點關(guān)注關(guān)節(jié)周圍軟組織張力、皮膚狀況、關(guān)節(jié)活動度及肌力水平。

常規(guī)檢查包括三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前全套、血氣分析、炎性指標(ESR、CRP、IL-6)、心電圖、胸片、腹部彩超、下肢動靜脈彩超;THA病人需攝骨盆正位X線片、患側(cè)股骨頸正斜位X線片，TKA病人需攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)位X線片及雙下肢站立位全長X線片。

隱匿感染灶的篩查需結(jié)合病史、查體及輔助檢查，病史上需注意有無咳嗽、咳痰、咽喉部腫痛等呼吸道感染癥狀;尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀;最近3個月有無拔牙史、牙齦腫痛等癥狀。查體時需注意咽喉部有無紅腫、有無齲齒或牙齦紅腫、肺部有無干濕啰音、鼻竇有無叩壓痛、全身皮膚有無破潰或皮癬、有無足癬或甲溝炎等體征。同時結(jié)合炎性指標(通常CRP、IL-6升高2倍以上需考慮體內(nèi)存在隱匿感染灶)綜合判斷，如存在隱匿感染灶，需治愈后方可手術(shù)。

術(shù)前每晚對術(shù)區(qū)皮膚使用肥皂清洗，切忌搔抓，避免導(dǎo)致皮膚破損;每天可用浸有氯己定(洗必泰)及乙醇消毒液的紗布對手術(shù)切口部位上下10cm進行輕柔擦拭清潔。如病人皮膚有破損，可使用活力碘進行皮膚消毒，直至皮損結(jié)痂。

針對老年病人，常規(guī)監(jiān)測血壓、血糖變化情況，高血壓病人控制目標為140/90mmHg，糖尿病病人空腹血糖控制在6～11.1mmol/L之間，同時評估病人的靶器官受累情況。如病人既往冠心病病史或臨床懷疑冠脈病變的病人，需行心肌核素灌注掃描和(或)CT冠狀動脈造影明確心肌供血情況。如病人既往存在心律失常病史或心電圖提示，需行動態(tài)心電圖明確病人的心率、心律。針對病人吸煙病人，如存在咳嗽、咳痰，需行痰培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT或肺功能明確肺通氣/換氣功能。如病人術(shù)前查體提示足背動脈搏動微弱或不可捫及，彩超提示動脈粥樣硬化，需行下肢血管CT造影明確動脈血供。

術(shù)前向病人及其家屬介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施，如何緩解疼痛，如何緩解焦慮，何時出院。達到良好溝通，取得病人及家屬的積極合作;強調(diào)主動功能鍛煉的重要性，增強肌力和增加關(guān)節(jié)活動度;鼓勵吹氣球、咳嗽或行走鍛煉，提升心肺功能。

術(shù)前與營養(yǎng)科共同進行營養(yǎng)測評，制定營養(yǎng)方案，進食高蛋白食物(雞蛋、肉類)或蛋白粉，術(shù)前白蛋白糾正≥35g/L。對于食欲欠佳病人，可給予促胃腸動力藥物。

手術(shù)當日飲食和輸液管理:麻醉前6小時進食蛋白質(zhì)，麻醉前4小時進食碳水化合物，麻醉前2小時進飲清飲料，麻醉清醒后可進飲，進食。多數(shù)病人手術(shù)日均可進食2～3餐，輸液量控制在1000ml左右。

術(shù)后飲食指導(dǎo):麻醉清醒后可飲少量水，飲水不嗆咳即可飲開胃湯(我院營養(yǎng)科調(diào)制，可提高病人的食欲)，飲開胃湯無嘔吐即可進食。

術(shù)前病人教育對于術(shù)后疼痛控制尤為重要，術(shù)前進行多形式疼痛宣教:疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、評估卡等。合理評估:每天評估2次，在體溫單上記錄。預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物可選擇塞來昔布膠囊，每次200mg，每天2次。

老年病人常常并存抑郁、焦慮等精神障礙及睡眠障礙，術(shù)前常規(guī)使用“華西心情指數(shù)”評估病人心理狀況，如存在精神障礙或睡眠障礙，協(xié)同精神衛(wèi)生中心制定處理方案?？墒褂脢W氮平、來士普、舍曲林等抗焦慮;地西泮、思諾思等鎮(zhèn)靜催眠。

如術(shù)前檢查提示貧血(男性:Hb＜130g/L;女性:Hb＜120g/L)，需完善貧血相關(guān)檢查(血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度)明確貧血原因。術(shù)前貧血多為缺鐵性貧血，此時可調(diào)整病人飲食結(jié)構(gòu)(高蛋白、高維生素飲食)，同時使用以下治療方案。門診治療:術(shù)前21、14、7天以及手術(shù)當日EPO 40 000IU/d，皮下注射;口服鐵劑300mg/d。住院治療:術(shù)前5～7天EPO 10 000IU/d，皮下注射;經(jīng)門診口服鐵劑治療未達正常值或入院后診斷為缺鐵性貧血者，繼續(xù)口服鐵劑或靜脈注射鐵劑治療。

術(shù)前需與麻醉科共同評估病人一般情況、麻醉風(fēng)險、氣道情況，與麻醉科協(xié)作進行全身情況優(yōu)化。

病人在麻醉成功、體位擺放完成后，可再次使用氯己定及乙醇對手術(shù)切口上下10cm進行清潔，消毒時采用三遍疊瓦式消毒法，以手術(shù)切口為中心。預(yù)防性抗生素可選擇第一代(頭孢唑林)或第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)，如對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可選擇克林霉素;萬古霉素適用于攜帶有MRSA的感染高風(fēng)險人群，切皮前30分鐘靜滴完畢;如手術(shù)時間過長(＞3小時)，術(shù)中追加一劑抗菌藥物可降低感染風(fēng)險。

ERAS成功實施的關(guān)鍵是減少出血，減少創(chuàng)傷反應(yīng)，術(shù)中血液管理尤為重要，包括:

術(shù)中MAP降至基礎(chǔ)血壓的70%(60～70mmHg)，或收縮壓控制在90～110mmHg減少術(shù)中出血。

無論微創(chuàng)入路或傳統(tǒng)入路，將微創(chuàng)理念貫穿于手術(shù)全過程，以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血。

預(yù)計術(shù)中出血量達全身血液的10%或者400ml以上，或失血可能導(dǎo)致輸血者建議采用術(shù)中血液回輸技術(shù)。

①THA:切開皮膚前5～10分鐘，氨甲環(huán)酸15～20mg/kg靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時氨甲環(huán)酸1～2g局部應(yīng)用;②TKA:松止血帶前或切開皮膚前(不用止血帶者)5～10分鐘氨甲環(huán)酸15～20mg/kg靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時以氨甲環(huán)酸1～2g局部應(yīng)用。

麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射地塞米松10mg或甲潑尼龍55mg抗炎鎮(zhèn)痛。羅哌卡因200mg+80ml生理鹽水，切口周圍細針多點注射或鎮(zhèn)痛泵(PCA)+切口周圍注射或特耐(帕瑞昔布注射液)+股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯。

針對不同病人個體化選擇手術(shù)入路，強調(diào)將微創(chuàng)理念貫穿始終，分段切開，優(yōu)先顯露血管，電凝或結(jié)扎后切開;有限分離，減少軟組織剝離與損傷。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用止血帶，止血帶引起的缺血再灌注損害常引起腫脹疼痛。對于畸形重、手術(shù)時間長、凝血功能輕度障礙的病人可考慮使用止血帶。應(yīng)用止血帶時注意止血帶的壓力高于收縮壓100mmHg即可;選擇寬袖套減少止血帶損傷，盡量減少止血帶的使用時間。對于手術(shù)時間＜1.5小時，控制性降壓穩(wěn)定，出血量＜200ml，下肢動脈粥樣硬化狹窄的病人，不用止血帶，減少缺血再灌注損傷。

THA和TKA病人術(shù)后安置引流管可以減輕關(guān)節(jié)周圍的腫脹及瘀斑，緩解疼痛。但安置引流管會加重病人的心理負擔(dān)，造成病人行動不便以及增加意外脫落的風(fēng)險，不利于病人的早期功能鍛煉，降低病人的舒適度及滿意度。不安置引流或于手術(shù)當天拔除引流管明顯有利于術(shù)后的加速康復(fù)。Meta分析表明，THA和TKA術(shù)后安置引流管并不能緩解疼痛和減少局部炎癥反應(yīng)，還會影響關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和增加感染風(fēng)險。不安置引流管指征:①采用微創(chuàng)操作技術(shù)、關(guān)節(jié)囊內(nèi)操作或無關(guān)節(jié)囊外操作及畸形矯正;②出血少。安置引流管指征:①嚴重關(guān)節(jié)畸形矯正者;②創(chuàng)面滲血明顯者。拔出引流管指征:①當天拔出引流管:術(shù)后6小時出血趨于停止(引流管無明顯出血或引流管血清已分離)，可當天拔出引流管;②第2日拔出引流管:術(shù)后第2日出血明顯停止者。

留置導(dǎo)尿管可以減少術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥，促進膀胱功能恢復(fù)。但術(shù)后留置導(dǎo)尿管明顯增加尿路感染的發(fā)生率、不利于早期功能鍛煉、降低病人滿意度、延長住院時間，因此不推薦常規(guī)安置尿管。手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、同期雙側(cè)THA和TKA術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險高，應(yīng)安置導(dǎo)尿管預(yù)防尿潴留，但不應(yīng)超過24小時。安置導(dǎo)尿管的指征:①手術(shù)時間＞1.5小時，手術(shù)失血超過5%或＞300ml;②同期雙側(cè)THA和TKA。

無止血帶下操作，傷口皮下脂肪清創(chuàng):清除皮下脂肪顆粒，讓創(chuàng)面呈滲血良好的纖維間隔，利于傷口愈合。氨甲環(huán)酸多次靜脈應(yīng)用，抑制炎癥反應(yīng)，減少出血、滲液、瘀斑、腫脹。

術(shù)中的顯性及隱性失血常常導(dǎo)致或加重術(shù)后貧血，影響病人加速康復(fù)。因此，術(shù)后血液管理仍很重要，具體措施包括:

加壓包扎、術(shù)后冰敷。

針對于術(shù)前診斷為缺鐵性貧血或術(shù)后急性失血性貧血者:①鐵劑治療:Hb＜100g/L者可先選擇鐵劑靜脈滴注，Hb≥100g/L者可口服鐵劑;②EPO治療:Hb＜100g/L者EPO 10 000IU/d，皮下注射，術(shù)后第1日開始連用5～7天;③輸血:掌握指征，Hb＜70g/L或Hb＜80g/L，有貧血癥狀者輸血。

術(shù)后疼痛管理應(yīng)用抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的“四位一體”原則。術(shù)后2小時再次靜脈注射地塞米松10mg或甲潑尼龍55mg抗炎鎮(zhèn)痛。術(shù)后口服NSAIDs藥物或抗神經(jīng)痛藥物普瑞巴林(樂瑞卡)，根據(jù)需要加用中樞鎮(zhèn)痛藥物鹽酸羥考酮或曲馬朵。NSAIDS藥物一直使用至拆線當天，根據(jù)門診隨訪情況決定是否繼續(xù)使用或者調(diào)整劑量。同時術(shù)后繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物。

VTE預(yù)防需平衡血栓與出血的風(fēng)險，盡早啟動抗凝。使用TXA后，華西醫(yī)院2013年注重抗凝血藥的平衡，采取盡早抗凝，即:髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6小時以后應(yīng)根據(jù)引流量的變化，傷口出血趨于停止時開始應(yīng)用抗凝血藥物。在6～8小時內(nèi)應(yīng)用抗凝血藥，若個別病人術(shù)后6～8小時以后仍有明顯出血可酌情延后應(yīng)用抗凝血藥。

術(shù)后惡心、嘔吐是全麻術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率20%～30%，高危病人發(fā)生率70%～80%。華西醫(yī)院通過前期研究和圍術(shù)期干預(yù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率從49.6%降低到10.6%。措施包括:預(yù)防體位:頭高40°～50°，腳高30°;麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用地塞米松10mg，術(shù)后飲水時可聯(lián)用莫沙比利或昂丹司瓊。地塞米松聯(lián)用莫沙比利或昂旦司瓊或三者聯(lián)用會取得更好效果。

早期的功能康復(fù)鍛煉有利于預(yù)防VTE發(fā)生，同時可促進肌力恢復(fù)，早期下床、早期進食，促進ERAS實施。麻醉清醒后即可開始踝泵運動鍛煉、股四頭肌肌力，THA/TKA術(shù)后4～6小時以后如生命體征平穩(wěn)，術(shù)中無假體不穩(wěn)定或假體周圍骨折等即可下床站立、踮腳尖，加強小腿肌肉收縮，促進靜脈回流;或在助行器輔助下完全負重下床行走。

THA術(shù)后2小時以后開始康復(fù)鍛煉，以髖外展、屈髖肌力鍛煉為主，不限制髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動度，促進病人早期恢復(fù)日?；顒?。

TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉以伸膝、屈膝肌力鍛煉及活動度鍛煉為主。

出院標準:①髖關(guān)節(jié)活動度:屈髖＞100°、外展＞40°;②膝關(guān)節(jié):伸0°～5°，屈＞100°;③肌力Ⅳ級以上;④精神、食欲、睡眠等一般情況良好，切口愈合良好。髖關(guān)節(jié)術(shù)后1～3天出院，膝關(guān)節(jié)術(shù)后2～4天出院。

出院后管理由專人負責(zé)，設(shè)立Call Center，華西醫(yī)院150km內(nèi)的病人，出院后回家;150km以上的病人暫住酒店，方便隨訪，術(shù)后2～3周拆線后復(fù)診無異常再回家。出院當天晚上，出院后3、7、14天專人電話隨診指導(dǎo):特別是對病人飲食、睡眠、疼痛和功能鍛煉的指導(dǎo)，同時指導(dǎo)病人服藥，必要時門診隨訪。隨訪時需注意病人康復(fù)鍛煉方式及效果、評估改善營養(yǎng)、疼痛及睡眠，防止功能丟失。