- 北京兒童醫院診療常規：新生兒診療常規（第2版）
- 北京兒童醫院
- 2058字
- 2020-02-28 20:21:23
第五節 新生兒壞死性小腸結腸炎
新生兒壞死性小腸結腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒尤其是早產兒常見的消化道急癥，早產兒、小于胎齡兒發病者較多，多在生后24小時～10天內發病，以生后3～10天為發病高峰。
【病因】
一般認為是由多因素綜合作用所致：
1.早產兒腸道功能不成熟、血供調節能力差、胃酸低、腸蠕動弱、食物易滯留及發酵，致病菌易繁殖，腸道對各種分子和細菌的通透性高，腸道內分泌型IgA（SIgA）低下，易受到細菌的侵入。
2.感染及其炎癥反應，內毒素、前列腺素、白三烯等多種炎癥介質參與NEC的發病過程。
3.窒息、呼吸窘迫、休克等均可引起使腸壁的缺氧缺血和再灌注損傷。
4.人工喂養兒腸黏膜缺乏SIgA保護，容易受細菌的侵襲。
5.高滲溶液對腸黏膜的直接損害。
6.其他疾病，如新生兒肺炎、敗血癥、低血糖、酸中毒等均可引起腸黏膜的損傷而誘發本病。
【診斷】
1.臨床表現
較多發生在出生后3～10天，其起病形式不一：大多表現為腹脹、腸麻痹、胃潴留增加，可伴有體溫不穩、呼吸暫停、心動過緩等非特異性癥狀；有少數起病急驟，表現為呼吸衰竭、循環衰竭、便血、腹膜炎及DIC。
目前NEC的臨床分期主要參照Bell分期標準：
（1）第一期：可疑NEC：癥狀較輕；腹脹、胃潴留增加，對食物不耐受可伴有體溫不穩、呼吸暫停、心動過緩；腹部X線平片可見腸道充氣、功能性改變、無腸壁囊樣積氣。
（2）第二期：可確診NEC：癥狀同第一期，大多有便血及嘔血，腹脹更明顯，有的患兒有代謝性酸中毒及血小板減少，X線平片可見腸壁囊樣積氣。
（3）第三期：重型NEC：生命體征不穩定（SIRS、低血壓、心動過速或過緩、呼吸暫停、低體溫），代謝性酸中毒、DIC、中性粒細胞減少、毛細血管滲出和多器官功能不全，病情突然惡化往往提示腸穿孔，若出現高度腹脹、腹壁紅腫或極度腹壁壓痛，常提示腹膜炎。
2.輔助檢查
（1）實驗室檢查：
1）血常規及CRP：
感染性血象，白細胞計數可以正常、升高或降低，后者提示病情嚴重。血小板多降低，約半數患兒血小板計數低于60×10 9/L，血小板降低者死亡率高。CRP多數升高。
2）大便常規：
鏡檢可見紅細胞、白細胞、潛血試驗陽性。
3）血氣分析：
可有代謝性酸中毒，病情嚴重者呼吸性酸中毒及PaO 2降低。
4）細菌培養：
血、糞、腹腔穿刺液可培養出相應細菌。1/3患兒血培養陽性。
5）其他檢查：
目前進行的呼吸道氫氣、尿液血液中D乳酸鹽，糞便中α 1-抗胰蛋白酶含量測定有助于NEC的診斷。
（2）X線檢查：
NEC的早期X線表現不典型，主要以動力性腸梗阻表現為主，小腸充氣擴張且分布不均勻，部分小腸襻表現為無特征性的展開，部分腸管呈連續管型，一旦懷疑本病應立即拍腹部X線平片，并每8～12小時復查1次，動態觀察變化，典型征象如下：
1）腸脹氣：小腸為主，有多個液平（立位腹平片），腸曲間距增寬。
2）腸壁囊樣積氣：腸壁黏膜下層及漿膜下可見多囊狀、泡沫狀、線狀、環狀透亮影，為較特征性改變，腸袢固定表明該段腸壁病變重。
3）門靜脈積氣：自肝門向肝內呈樹枝狀透亮影，可在4小時內消失，提示預后不良。
4）腹膜外積氣或胃壁積氣：有時可見。
5）可有腹腔積液或氣腹影，仰臥位水平透照可顯示病發腸穿孔所致游離氣體。
6）如果出現腸袢固定擴張，提示腸道全層壞死，動力消失。
（3）腹部B超：
可見腸壁增厚、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹水和膽囊周圍積氣。
【治療】
1.基本處理 凡考慮為NEC時下列各點為基本處理方法：
（1）禁食，胃腸減壓。
（2）密切觀察生命體征及腹圍變化。
（3）觀察胃腸道出血情況（胃腸減壓吸出血性液體及便血）。
（4）每6～8小時腹部X線檢查，待病情好轉后檢查間隔時間可延長。
（5）抗生素常選用氨芐西林及慶大霉素，厭氧菌感染用甲硝唑。
（6）維持水電解質、酸堿平衡。
（7）抽血送培養，必要時大便培養。
（8）隨訪血常規、血小板、血電解質、血漿蛋白及血氣分析。
（9）糾正貧血，血細胞比容保持在0.4左右。
2.除上述基本處理外，對第一期（可疑NEC）的細菌培養若陰性，且小兒一般情況也恢復正常，且腹部平片也正常，則處理3～4天后可停用抗生素并開始恢復進食。可先試喂5%糖水，無嘔吐及腹脹再喂少量稀釋的乳汁，若能耐受逐漸增加攝入量。若有嘔吐、腹脹等癥狀，則應暫停哺乳一次，然后再減量試喂。
第二期除上述基本處理外，抗生素應用一般不少于10天，禁食也在10天以上，當腹部平片恢復正常后7天可開始進食，注意點同上。有的患兒因病變較廣泛，恢復期有繼發性乳糖酶缺乏，進食乳品后出現腹脹、腹瀉，應暫時改為不含乳糖的代乳品。禁食期間予靜脈營養。缺氧時供氧。
第三期除上述處理外，要加強呼吸管理，必要時予機械通氣。由于感染重、腸壁水腫、腹腔滲出，要重視補液，輸血漿10ml/kg以維持血容量，血壓下降時除補充血容量外，尚可滴注多巴胺5～10μg/（kg·min）。當PaO 2、PaCO 2正常而代謝性酸中毒不能糾正時，要考慮血容量不足。
凡是考慮腸穿孔、右下腹部塊狀物、腹壁紅腫或經內科保守治療無效者，均應請外科醫師會診。
【預防】
1.預防早產、防治感染。
2.重視并正確處理誘發壞死性小腸結腸炎的因素，如圍產期窒息、感染、紅細胞增多癥、臍動脈插管等。
3.提倡母乳喂養。
4.腸道酸化處理。
5.腸道微生態制劑。
（陳慧 王慧欣）