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第一篇 脊柱外科總論

第一章 緒論

第一節 脊柱的解剖和生理特點

一、脊柱的整體形態
整個脊柱由26個椎骨聯結而成,包括7個頸椎(C,cervical vertebrae)、12個胸椎(T,thoracic vertebrae)、5個腰椎(L,lumbar vertebrae)和骶(S,sacral bone)、尾椎(C,coccyx)組成。從側面看頸椎前凸、胸椎后凸和腰椎前凸。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶,后方有后縱韌帶,棘突尖端有棘上韌帶,橫突間有黃韌帶。這些韌帶自顱骨底部至骶尾部將各椎骨連接成脊柱。脊柱中頸椎和腰椎部分的活動范圍較大,胸椎的上10節活動度小,較為穩定。各個椎骨的椎孔相連成椎管,自枕骨大孔通向末節骶椎(圖1-1-1)。脊柱的主要功能是保護脊髓、承重和支持軀干運動。運動節段是脊柱的基本功能單位,它是由相鄰的兩節脊椎及其之間的椎間盤、關節突和韌帶等構成。
椎間盤是椎體間的主要連接結構,由軟骨板、纖維環及髓核組成。軟骨板作為髓核的上、下界,將相鄰椎體分開,軟骨板破壞即可使髓核突出進入椎體。纖維環為髓核周邊的纖維軟骨組織,質地堅韌,富有彈性,是椎間盤最重要的維持負重的結構。髓核是含水量較多的彈性膠凍樣物質,由軟骨細胞和蛋白多糖黏液樣基質構成。
圖1-1-1 脊柱的整體形態
二、脊髓
脊髓位于椎管的中央,呈扁圓柱狀,長40~45cm,它與脊柱的彎曲一致,并從每一節段發出一對脊神經通過相應的椎間孔。脊髓共分為31個節段,根據部位可分為頸髓8節、胸髓12節、腰髓5節、骶髓5節和尾髓1節,上端在平齊枕骨大孔處與延髓相連,下端在平齊第2腰椎下緣處變尖形成脊髓圓錐,之后自脊髓圓錐向下延為細長的終絲。終絲是無神經組織的細叢,在第2骶椎水平被硬脊膜包裹,向下止于尾骨的背面。
脊髓節段與椎骨平面不相符,成人的脊髓下端平對第1腰椎下緣,第2腰椎平面以下是馬尾神經(圖1-1-2)。脊髓節段平面與椎骨平面在頸節是椎骨數加l,中胸節為椎骨數加2,下胸節為椎骨數加3,整個腰髓位于T 10~12,骶髓位于T 12和L 1之間。因此,當T 10~12骨折時損傷的是腰髓,L 2以下骨折時則損傷馬尾神經。
圖1-1-2 脊髓的結構
三、脊髓的被膜和脊髓腔
脊髓外面覆蓋有三層被膜,具有保護和支持脊髓的作用:外層為堅韌結締組織形成的硬脊膜,中層為透明且薄的蛛網膜,內層為緊貼于脊髓表面的軟脊膜。骨膜、硬脊膜及蛛網膜在椎管內形成三個腔隙:硬膜外腔、硬膜下腔及蛛網膜下腔(圖1-1-3)。
圖1-1-3 脊髓的被膜和脊膜腔
四、脊髓的內部結構
脊髓內部由灰質和白質組成。灰質位于脊髓的中央部,由神經元、神經膠質細胞及毛細血管組成。白質位于脊髓的周圍部,由神經元的軸突或長樹突組成。
(一)灰質
灰質呈蝴蝶形或H形,其中心有中央管,中央管前后的橫條灰質稱灰質連合,將左右兩半灰質聯在一起。灰質的每一半由前角和后角組成。前角內含有大型運動細胞,其軸突貫穿白質,經前外側溝走出脊髓,組成前根。頸髓的前角特別發達,這里的前角細胞發出纖維支配上肢肌肉。后角內含有感覺細胞,有痛覺和溫度覺的第二級神經元細胞,并在后角底部有小腦本體感覺徑路的第二級神經元細胞體(背核)。灰質周緣部及其聯合細胞,以及附近含有纖維的白質構成所謂的脊髓固有基束,貫穿于脊髓的各節段,并在相當程度上保證各種復雜的脊髓反射性活動的完成。
(二)白質
主要由上行(感覺)和下行(運動)有髓鞘神經纖維組成,分為前索、側索和后索三部分。前索位于前外側溝的內側,主要為下行纖維束。側索位于脊髓的側方外側溝和后側溝之間,有上行和下行傳導束。上行傳導束有脊髓丘腦束(痛覺、溫度覺和粗的觸覺纖維所組成)和脊髓小腦束(本體感受性沖動和無意識性協調運動)。下行傳導束有皮質脊髓側束(亦稱錐體束)(隨意運動)和紅核脊髓束(姿勢調節)。后索位于后外側溝的內側,主要為上行傳導束(本體感覺和一部分精細觸覺)。
五、脊髓的感覺與運動傳導通路
(一)感覺傳導通路
主要由淺感覺、深感覺傳導束和本體感覺傳導束所組成。
1.淺感覺傳導通路
主要由脊髓丘腦來完成,傳導軀干和四肢的痛、溫覺和粗觸覺。第一級神經元位于脊神經節內,第二級神經元細胞的軸突分為升支和降支,升支上行1~2個脊髓節段,經脊髓灰質前連合,交叉到對側側索的前外側。
2.深感覺傳導通路
深感覺即本體感覺和精細觸覺,位于脊髓后索內。第一級神經元位于脊神經節內,第二級神經元細胞位于薄束核和楔束核內,其軸突纖維在延髓的橄欖體水平交叉到對側,終止于丘腦。
3.小腦本體感覺通路
由脊髓小腦束傳導非意識性或反射性固有感覺。
(二)運動傳導通路
大腦皮質對運動的調節主要是通過錐體系和錐體外系實現的。錐體系的主要功能是支配各種隨意運動,特別是四肢遠端的精巧運動。錐體外系是指錐體系以外的所有運動傳導通路而言,在結構上是一個復雜的、涉及腦內許多結構的運動系統。錐體外系的主要功能是調節肌張力、協調各肌群運動,維持姿勢平衡和產生一些習慣性動作等。正常情況下,錐體系和錐體外系互相協調,共同完成各項復雜而精巧的運動。
1.錐體系
錐體系可分為皮質脊髓束和皮質核束兩個傳導通路,因其大部分纖維通過延髓錐體,故名錐體系。椎體系由上、下運動神經元組成。上運動神經元主要位于大腦皮質運動中樞內的錐體細胞及其突起。下運動神經元是腦干內軀體運動核、脊髓前角運動神經元和它們的突起。
2.錐體外系
錐體外系是錐體系以外所有與骨骼肌隨意運動有關的神經傳導通路的總稱,其結構十分復雜,包括大腦皮質、紋狀體、背側丘腦、底丘腦、紅核、黑質、腦橋核、前庭核、小腦、脊髓和腦干網狀結構等,以及它們之間形成的復雜的纖維聯系,構成了多個神經回路。
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