田偉在第九屆全國脊柱脊髓學術會議中對退行性頸椎疾病的分類提出建議：不采用籠統的頸椎病名稱，盡量將診斷具體化，提出頸椎管狹窄癥（cervical spinal canal stenosis）的概念，即椎體邊緣增生和韌帶肥厚造成椎管或根管狹窄并出現癥狀者。

頸椎管狹窄的分類：頸椎管狹窄的致病因素分為靜態及動態因素，其中靜態因素包括先天性及獲得性因素。狹義的頸椎管狹窄，即所謂原發性椎管狹窄由先天性和發育性兩種因素所致。廣義的頸椎管狹窄則包含了頸椎疾病在內的所有引起椎管徑線變小的病理改變，即獲得性頸椎管狹窄，有不同的病理類型，包括退行性、代謝異常、醫源性因素及外傷等。一些獨立的臨床疾病，如頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化等雖然在發病機制上也引起了椎管狹窄，但不應納入到頸椎管狹窄的范疇當中。

正常狀態下，頸椎椎管內徑（前后矢狀徑及左右橫徑）均有一定大小，以容納椎管內的脊髓神經等組織。但如其內徑小于正常，尤其是矢狀徑絕對值> 12mm者，稱為椎管相對狹窄，< 10mm者則屬絕對狹窄。如以椎體與椎管兩者矢狀徑比值來計算，< 1∶0.75屬正常椎管，> 1∶0.75則為椎管狹窄，并由此引起一系列癥狀（圖2-2-10）。

造成脊髓壓迫癥狀者。

造成神經根癥狀者。

同時造成脊髓壓迫和神經根癥狀者。

造成單髓節支配區的運動障礙和肌萎縮。目前認為是脊髓前角細胞或者頸神經前根受到壓迫產生障礙。

頸神經受壓，造成頭暈、耳鳴、惡心等復雜癥狀。其他類型可以出現此型癥狀，但是不作為和S型的混合型。

外傷后出現脊髓損傷表現，影像表現為頸椎管狹窄。

該分類中不設頸痛型，即使有狹窄，疼痛原因可能只是來源于退變。

本節內容我們著重介紹脊髓型及神經根型頸椎管狹窄癥。

1.發育性頸椎管狹窄　個體發育過程中頸椎管內徑發育狹小所致，椎弓過短。

2.退變性頸椎管狹窄　是后天繼發性頸椎管狹窄的主要原因，如頸椎間盤突出、脫出，椎體后緣骨贅增生、關節增生肥大等。

3.醫源性頸椎管狹窄　主要發生在頸后路手術后，瘢痕增生所致。增生肥厚的瘢痕從后方突入椎管內，造成繼發性頸椎管狹窄。

4.其他病變和創傷所致的繼發性頸椎管狹窄。

繼發性頸椎管狹窄為增生的骨刺、變厚的黃韌帶，后方頸椎關節突關節增生肥大、關節囊肥厚、髓核脫出加上鈣化等因素造成。中央區狹窄常造成脊髓功能障礙，外側區椎管狹窄常造成神經根功能障礙。

主要表現為四肢麻木，過敏或疼痛，大多數患者具有上述癥狀，且為始發癥狀，主要是脊髓丘腦束及其他感覺神經纖維束受累所致，四肢可同時發病，也可以一側肢體先出現癥狀，但大多數患者感覺障礙先從上肢開始，尤以手臂部多發，軀干部癥狀有第2肋或第4肋以下感覺障礙，胸、腹或骨盆區發緊，謂之束帶感，嚴重者可出現呼吸困難。

多在感覺障礙之后出現，表現為錐體束征，為四肢無力，僵硬不靈活，大多數從下肢無力、沉重、腳落地似踩棉花感開始，重者站立行走不穩，易跪地，需扶墻或雙拐行走，隨著癥狀的逐漸加重出現四肢癱瘓。

一般出現較晚，早期為大小便無力，以尿頻、尿急及便秘多見；晚期可出現尿潴留、大小便失禁。

頸部癥狀不多，頸椎活動受限不明顯，頸棘突或其旁肌肉可有輕壓痛，軀干及四肢常有感覺障礙，但不很規則，軀干可以兩側不在一個平面，也可能有一段區域的感覺減退，而腰以下正常，淺反射如腹壁反射、提睪反射多減弱或消失，深感覺如位置覺、振動覺仍存在，肛門反射常存在，腱反射多明顯活躍或亢進，Hoffmann征單側或雙側陽性，這是C ₆以上脊髓受壓的重要體征。下肢肌肉痙攣側可出現Babinski征陽性，髕、踝陣攣陽性，四肢肌肉萎縮，肌力減退，肌張力增高，肌萎縮出現較早，且范圍較廣泛，尤其是發育性頸椎管狹窄的患者，因病變基礎為多節段之故，因而頸脊髓一旦受累，往往為多節段，但其平面一般不會超過椎管狹窄最高節段的神經支配區。

臨床多用頸托限制頸椎的過度活動。

適用于脊髓型以外的頸椎管狹窄癥，可松弛肌肉，減輕對神經根的刺激，加速炎性水腫的消退。

多用非甾體抗炎藥、肌松藥等進行對癥治療。神經根型還可行神經根封閉術。

原則上采取保守治療。具有下列情況之一者可采取手術治療：經3個月以上正規、系統的保守治療無效，或保守治療雖然有效但反復發作而且癥狀嚴重、影響生活質量或不能正常工作的患者；由于神經根受壓病損導致所支配的肌肉進行性萎縮者；有明顯的神經根壓迫癥狀和持續性劇烈疼痛、嚴重影響睡眠與正常生活者。

凡已確診的脊髓型頸椎管狹窄癥患者，如無手術禁忌證，原則上應及早手術治療。但其中椎管較寬、且癥狀較輕者，亦可先采取有效的非手術療法，并定期隨訪，無效或逐漸加重時則應及時手術。

按手術入路分為前路和后路手術。

適于壓迫節段不多于兩個間隙的患者。主要目的是充分減壓，然后進行有效融合。常見的術式為頸前路人工間盤置換術（artificial disc replacement）、頸前路減壓植骨融合內固定術（anterior cervical discectomy with fusion）、頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）等。

根據本病的發病機制，最為有效的手術方式即為后路椎管擴大成形術。常規的頸椎椎管成形術是指通過頸部后路切口顯示椎節后方骨性結構并對椎管行擴大成形術?；灸康氖峭ㄟ^椎板減壓間接解除對脊髓的壓迫。適于壓迫超過3個節段的患者。常見的術式包括平林法、黑川法、SLAC術。黑川法是保留C _3～7棘突，使用細鉆頭將棘突從中線劈開，再將椎板兩側的根部用微型磨鉆制作縱溝，形成合頁，將椎板向兩側分開，棘突間植入髂骨塊，用鋼絲綁縛固定。北京積水潭醫院在黑川法的基礎上，行C ₃椎板單純切除以保障頸半棘肌不被破壞，C ₇棘突上緣進行拱形潛行切除，使用特殊線鋸將C _4～6棘突打開，使用微型磨鉆制作兩側合頁，將制作的楔形珊瑚人工骨替代自體骨植入棘突之間，用絲線綁縛固定，效果很好，稱為頸后路棘突縱割式椎管擴大、人工骨橋成形術（splitting laminoplasty using coral bone，SLAC）。人工珊瑚骨是由珊瑚外骨骼經熱液交換反應制成，主要成分是珊瑚羥基磷灰石，具有很好的生物相容性，與骨可生成牢固的化學鍵，即骨性結合。并發癥少，視野暴露充分。SLAC術目前已被廣泛應用于臨床，安全簡單有效（圖2-2-11，12）。

上至鼻尖，下至雙側乳頭連線，兩側至腋中線。

雙側耳郭頂點連線至雙側肩胛骨下緣，兩側至腋中線。

觀察傷口有無滲血、腫脹，注意頸部有無增粗，發聲是否改變，及時觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經損傷表現。因喉返神經損傷及頸深部血腫是頸椎前路手術常見并發癥。尤其嚴重的深部血腫重者可壓迫氣管引起窒息而死亡，多見于手術當日12小時內，若術中止血不徹底，結扎血管線頭滑脫，加上骨質側面難以止血，均可于術后滲血，形成深部血腫，壓迫氣管引起窒息。臨床表現：頸部增粗，發聲改變，呼吸困難、唇紺、鼻翼扇動。引流液為鮮紅色，引流量增加，常提示活動性出血。若遇上述緊急狀況及時通知醫生并協助醫生立即拆除縫線，排除積血，解除壓迫，必要時行氣管切開，待呼吸情況改善后送手術室進一步處理。

頸后路手術術后腦脊液漏較頸前路多見。一旦發生，如果處理不當，產生傷口感染，經久不愈，致椎管內感染，引起腦脊液囊腫或者長期頭痛、頭暈等癥狀，嚴重者可引起化膿性腦膜炎甚至危及生命。術后囑患者臥床休息，每日遵醫囑定時夾閉、開放引流管，觀察引流液的顏色、性狀和量，維持水電解質平衡，保持傷口敷料清潔干燥，并按時按需更換敷料等積極有效的綜合保守治療，有助于改善腦脊液漏。

術中醫源性脊髓損傷、脊髓粘連或水腫、血腫壓迫、減壓不徹底等多種原因均可造成脊髓和神經根損傷。高位頸髓損傷后，可引起呼吸心搏驟停，主要是呼吸心跳中樞受累所致。C ₅脊神經根麻痹，為頸后路手術較為多發的并發癥之一，其發生率約占頸后路手術的0.5%，但為頸脊神經損傷的5%～30%不等，主要引起根性疼痛及所支配的肌肉麻痹癥狀，以三角肌癱瘓為多發。主要因為三角肌為單一的神經所支配，即第5頸神經根，因此易引起麻痹癥狀。其大多在術后12小時內發生，少有超過48小時以后發病。其中80%以上病例在術后半年內自行恢復，少數則需再次手術。因此患者術后返回病房后應及時對患者神經功能進行評估，檢查患者雙手是否可以觸摸枕后部，并對雙上肢肌力、感覺進行檢查。以便及時發現有無脊髓或神經根損傷，及時治療。

（1）術后第2天佩戴頸托下床活動。

（2）頸后路棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形術（SLAC）術后佩戴頸托2周；頸前路人工椎間盤置換術（AD）術后必要時佩戴頸托，如外出、乘車等；頸前路減壓植骨融合內固定術術后佩戴頸托3個月。告知患者頸托佩戴的注意事項。

（3）避免強行扭轉頸部，避免摔倒。

（4）1個月內雙肩勿負重。

（5）術后3個月復查（人工椎間盤置換術后1個月），如出現不適，及時就診。

平臥時枕頭不可過高使頸部過屈，側臥時枕頭不可過低，枕高與一側肩寬相等，防止病情發展及復發。

術后1個月可進行醫療體操，既可改善頸項部肌肉的血液循環，消除淤血水腫，緩解疲勞，也可使頸背肌發達，韌帶增強，改善頸椎穩定性。

①頸背肌鍛煉：具體做法：雙手交叉抱住頭枕部，頭用力向后仰，與雙手相互抵抗，15秒／次，20～30次／日。②左右旋轉：可取站立式或坐位，雙手叉腰，頭輪流向左右各旋轉10次。動作要緩慢，轉間可休息3～5秒。

避免強行扭轉頸部，避免摔倒。

落枕、受涼、過度疲勞等。

[1]高小雁．骨科臨床護理思維與實踐．北京：人民衛生出版社，2012，142-146

[2]高小雁．骨科護理必備．北京：人民衛生出版社，2012，109-120

[3]田偉．正確認識退行性頸椎管狹窄癥．中華醫學雜志，2012，5（92）：289-290

[4]劉波，田偉，王永慶，等．珊瑚人工骨橋應用于頸椎后路椎管擴大成形術．中華外科雜志，2005，43（12）766-769

[5]田偉.“頸椎退行性疾病的積水潭診斷分類”建議．山東醫藥，2009，（49）32：1

[6]Patel N，Bagan B，Vadera S，et al. Obesity and spine surgery：relation to perioperative complications. J Neurosurg Spine，2007，6：291-297

[7]高小雁，田偉．脊柱外科的護理進展．實用護理雜志，2002，18（9）：60-61

[8]Takeuchi K，Yokoyama T，Aburakawa S，et al. Anatomic study of the semispinalia cervicis for reattachment during laminoplasty. Clin Orthop，2005，436：126-131

[9]劉福青，向燕卿．康復護理．北京：高等教育出版社，2013，108-114

[10]茅劍平，田偉，劉波，等．保留C2和C7棘突肌肉止點的改良頸椎后路椎管擴大成形術的療效分析．中華醫學雜志，2010，90（5）：337-341

[11]Takeshi M，Takeshi A，Saito T，et al. Cervical aligment，range of motion and instability after cervical laminoplasty. Clin Orthop，2003，411：129-139