疼痛是最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一。癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者生理和心理的影響均有所不同。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，59%的患者在腫瘤治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，而在晚期腫瘤患者中這一比例達(dá)64%，在根治性治療患者中約占33%。而且，疼痛是患者最恐懼的癥狀之一。如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，并極大地影響他們的活動(dòng)能力、與家人和朋友的交往，以及整體生活質(zhì)量。眾多的證據(jù)顯示腫瘤患者的生存與疼痛癥狀的控制相關(guān)。

令人遺憾的是癌痛控制明顯不足，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的患者疼痛控制不足，在偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于不能獲得足夠的藥物，疼痛未能獲得緩解的比例會(huì)更高些。不能足量用藥的原因主要包括：①癌痛的評(píng)估不足；②醫(yī)生管理癌痛的知識(shí)不足，沒(méi)有獲得足夠的癌痛治療相關(guān)教育；③患者不愿意主訴疼痛（擔(dān)心抱怨疼痛影響抗腫瘤治療、不愿意家屬擔(dān)憂、英雄主義）；④醫(yī)護(hù)人員、患者或家屬擔(dān)心成癮或副作用；⑤費(fèi)用、阿片類藥物管制過(guò)嚴(yán)、基層醫(yī)院不能獲得相關(guān)藥物；⑥沒(méi)有給予患者和家屬相關(guān)癌痛管理的教育，患者不會(huì)報(bào)告疼痛和不能嚴(yán)格按照醫(yī)生處方用藥。改善這種局面的方法是給予系統(tǒng)全面的專業(yè)培訓(xùn)，尤其接觸癌痛患者的臨床醫(yī)生必須接受專科基本培訓(xùn)。癌痛治療需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)，除專科醫(yī)生外，還需要一支經(jīng)過(guò)癌痛管理培訓(xùn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，在癌痛患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給予入院患者疼痛篩查，如果有疼痛，進(jìn)一步給予疼痛的評(píng)估。教育患者學(xué)會(huì)報(bào)告疼痛，理解疼痛評(píng)分的方法，正確面對(duì)癌痛。

在癌痛沒(méi)能有效緩解的患者中，疼痛控制困難與癌痛機(jī)制相關(guān)。例如，癌性神經(jīng)病理性疼痛、腫瘤導(dǎo)致的肌肉痙攣性疼痛、骨結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的事件性暴發(fā)痛、伴有暴發(fā)痛的內(nèi)臟痛、腸梗阻痙攣疼痛等均對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物不敏感，單用阿片類鎮(zhèn)痛藥物效果不佳。有些疼痛與人體的生理功能相關(guān)，鎮(zhèn)痛藥物不能改善人體的功能，這些均需要聯(lián)合介入治療。使用介入治療的目的不是用來(lái)替代藥物治療，而為了改善鎮(zhèn)痛效果，減少因藥物增加劑量或種類所引起難以耐受副作用的風(fēng)險(xiǎn)。有效的介入治療可以減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減輕副作用，改善了人體的生理功能，提升了患者的生活質(zhì)量。因此，在評(píng)估癌痛的過(guò)程中，明確疼痛機(jī)制非常重要，對(duì)選擇疼痛治療方案起著決定性的作用。

在臨床上，難治性癌癥疼痛是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，也是醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)和責(zé)任，也是病人和家屬對(duì)我們醫(yī)務(wù)的最基本的要求。導(dǎo)致難治性癌癥疼痛的原因很多，其中主要的原因包括：①疼痛的病因難以去除，如晚期腫瘤已擴(kuò)散，腫瘤難以消除或控制。②與疼痛的病理分型有關(guān)，如神經(jīng)病性疼痛，一般腫瘤侵犯神經(jīng)叢或神經(jīng)干，或與交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛均較難以治療。③病人的痛閾下降，感覺(jué)倒錯(cuò)等。④疼痛對(duì)阿片類藥物不反應(yīng)或部分反應(yīng)。⑤疼痛與腫瘤危象有關(guān)，如病理性骨折、腸梗阻等。⑥腫瘤導(dǎo)致的部分疼痛綜合癥，如臂叢神經(jīng)綜合癥、顱底轉(zhuǎn)移癌癥疼痛綜合征、盆腔癌癥疼痛綜合征等。⑦嚴(yán)重的疲勞和衰弱。根據(jù)致痛原因的不同而治療方法的選擇也隨之不同，基本的原則是最大限度的緩解疼痛，對(duì)病人的傷害最小，可以提高病人的生活質(zhì)量，不會(huì)給病人帶來(lái)新的痛苦或不便。

癌癥患者伴有疼痛就診時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)首先考慮的是腫瘤對(duì)疼痛的影響。區(qū)別癌癥疼痛的原因是有效控制疼痛的第一步，也是制定治療方案的重要參考因素之一。疼痛的程度、性質(zhì)、部位、影響因素、范圍等均必須了解，這有助于確定疼痛的病理類型，神經(jīng)源性痛與內(nèi)臟痛的治療方法和效果會(huì)有明顯的不同。以往的疼痛治療的結(jié)果是重要的參考因素之一。在初步確定治療方案后，對(duì)疼痛治療效果的再評(píng)價(jià)是非常重要的步驟，只有反復(fù)評(píng)價(jià)才能得到適合病人的藥物和藥物劑量，對(duì)副作用的評(píng)價(jià)，可以及時(shí)治療影響病人生活質(zhì)量的癥狀，增加病人用藥的順應(yīng)性。對(duì)難治性癌癥疼痛應(yīng)有明確的估計(jì)，根據(jù)導(dǎo)致頑固性癌癥疼痛的原因，有目的選擇輔助治療或非藥物治療，在提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，將對(duì)病人的傷害降到最低。下面將癌癥疼痛治療的基本流程列圖2-1如下：

阿片類鎮(zhèn)痛藥物是癌痛治療必不可少的基本藥物，自20世紀(jì)70年代后，沒(méi)有新的阿片類藥物供臨床應(yīng)用，而是藥物的劑型有新的改進(jìn)。對(duì)于癌痛治療而言，控緩釋制劑的出現(xiàn)提升了鎮(zhèn)痛效果。控緩釋制劑是通過(guò)制劑技術(shù)使藥物緩慢釋放，維持相對(duì)平穩(wěn)的血藥濃度。如果定時(shí)給藥可以滿足維持在有效血藥濃度以上，患者可以享受無(wú)痛的生活。控緩釋劑可以有效鎮(zhèn)痛持續(xù)12-72小時(shí)，具有滿足患者足夠的睡眠，減少或推遲患者藥物耐受，規(guī)范給藥可以避免藥物成癮。因此，控緩釋劑應(yīng)該是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者建議在輕、中度癌痛患者中，可以應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物的控緩釋制劑。并且可以采用小劑量的控緩釋劑給予藥物滴定。臨床與基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，癌痛需要及早有效治療。持續(xù)未能緩解的癌痛，隨著持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列的變化，包括外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化。臨床表現(xiàn)為疼痛加重，阿片類藥物效果下降，需要快速增加鎮(zhèn)痛藥物的劑量，藥物不良反應(yīng)難以耐受。早期使用強(qiáng)阿片類控緩釋劑能有效控制癌痛，穩(wěn)定的血藥濃度有效鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，藥物增加緩慢，不良反應(yīng)容易耐受，推遲或減少了藥物耐受以及外周和中樞敏化，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛的效能。所以癌痛治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期使用控緩釋制劑的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在達(dá)到有效控制疼痛的同時(shí)，不良反應(yīng)較低，達(dá)到鎮(zhèn)痛和副作用的平衡。

輔助藥物的概念指的是與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的藥物，它可以是治療阿片類藥物副作用或輔助增加阿片類藥物療效的藥物。對(duì)于那些對(duì)阿片類藥物部分反應(yīng)的患者，增加輔助用藥可能帶來(lái)更多的好處。

神經(jīng)病理性疼痛作為一種難治性癌痛是目前研究的熱點(diǎn)之一。IASP（international association for the study of pain，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)）把神經(jīng)病理性疼痛定義為“由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能障礙引起或?qū)е碌奶弁础薄Ｃ绹?guó)紀(jì)念斯隆—?jiǎng)P特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）研究認(rèn)為15%～20%的乳腺癌患者會(huì)遭受臂叢神經(jīng)疼痛的困擾，其中30%-40%的患者是由于腫瘤直接侵襲或轉(zhuǎn)移造成的臂叢神經(jīng)壓迫。在腫瘤醫(yī)院中78%的住院患者及62%的門診患者的疼痛是由于腫瘤侵襲壓迫造成的，經(jīng)過(guò)積極化療、放療、手術(shù)后仍有19%住院患者及25%門診患者存在嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛。對(duì)于這些由于腫瘤壓迫造成的且不能手術(shù)、放化療治療后效果差的治療是癌性神經(jīng)病理性疼痛研究中的難題。

腫瘤患者的神經(jīng)病理性疼痛包括腫瘤相關(guān)和抗腫瘤治療相關(guān)的疼痛問(wèn)題，另外腫瘤患者由于免疫功能低下的因素，發(fā)生帶狀皰疹的幾率較高，而帶狀皰疹后神經(jīng)痛也是困擾腫瘤患者的神經(jīng)病理性疼痛因素之一。由于導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的病因不同，神經(jīng)損傷方式不同，疼痛感受和治療效果也因此不同。腫瘤導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛一般分為腫瘤壓迫、腫瘤侵入神經(jīng)（破壞了神經(jīng)完整性），腫瘤釋放痛性遞質(zhì)刺激神經(jīng)、聯(lián)合因素-既壓迫（或侵入）又有痛性遞質(zhì)刺激。從病理機(jī)制分析，破壞了神經(jīng)完整性的疼痛是最為劇烈而且治療困難，胰腺癌具有嗜神經(jīng)性，導(dǎo)致的劇烈疼痛和不適難以單一藥物獲得有效緩解。神經(jīng)被束縛后的壓迫也是劇烈疼痛的因素，例如椎間孔處的神經(jīng)根壓迫、瘢痕組織內(nèi)的神經(jīng)壓迫等。痛性遞質(zhì)具有降低痛閾，神經(jīng)敏化的效能，同時(shí)合并神經(jīng)壓迫或侵入，往往疼痛劇烈治療困難，形成難治性疼痛。因此，神經(jīng)病理性疼痛的治療因腫瘤對(duì)神經(jīng)影響方式不同而效果各異。

神經(jīng)病理性疼痛的治療以聯(lián)合抗驚厥藥物為主。目前越來(lái)越多的研究認(rèn)為神經(jīng)痛患者對(duì)阿片類藥物存在拒抗現(xiàn)象，而像其他非甾體類藥物及弱阿片類藥物治療的效果也不是很明顯。最近證據(jù)顯示加巴噴丁或普瑞巴林作為一種新型抗驚厥藥物，除治療帶狀皰疹神經(jīng)源性痛及糖尿病神經(jīng)病變有效外，對(duì)癌性神經(jīng)病理性疼痛也有很好的療效。神經(jīng)系統(tǒng)的鈣通道電壓門是加巴噴丁和普瑞巴林作用的靶點(diǎn)。一般是安全可靠的，副作用少，主要副作用包括頭暈、嗜睡、腹瀉，共濟(jì)失調(diào)。

此外，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)文拉法辛和度洛西丁治療帶狀皰疹神經(jīng)病理性疼痛及糖尿病末梢神經(jīng)病理性疼痛的適應(yīng)癥。有臨床研究使用文拉法辛或度洛西丁治療癌性神經(jīng)病理性疼痛也獲得較好的效果，對(duì)于難治性癌性神經(jīng)病理性疼痛可以考慮多藥物聯(lián)合，阿片類鎮(zhèn)痛藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、抗驚厥類藥物、抗抑郁藥物。一般原則是逐一增加聯(lián)合藥物種類，注意平衡好鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)之間的平衡。

內(nèi)臟痛目前沒(méi)有比較精準(zhǔn)的定義，一般認(rèn)為腫瘤侵及內(nèi)臟器官引起的疼痛問(wèn)題，腫瘤侵犯交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)也會(huì)表現(xiàn)出內(nèi)臟痛的特點(diǎn)，應(yīng)該也屬于內(nèi)臟痛。內(nèi)臟器官由于缺血、阻塞、炎癥、擴(kuò)張及牽拉等刺激產(chǎn)生疼痛，一般會(huì)引起伴隨癥狀，例如惡心、發(fā)熱、不適、大汗和疼痛，內(nèi)臟痛可能傳達(dá)了生命正面臨死亡威脅的信息。內(nèi)臟痛可以表現(xiàn)為急性、慢性、反復(fù)發(fā)作性等多種形式，大多數(shù)的腫瘤逐漸擴(kuò)展，疼痛程度加重，范圍增加，疼痛性質(zhì)多變。臨床特點(diǎn)包括疼痛部位多變、難以精確定位，往往伴有難以用語(yǔ)言描述的不適，持續(xù)的疼痛可以出現(xiàn)牽涉痛，持續(xù)不能緩解的內(nèi)臟痛可以導(dǎo)致患者的情緒障礙，包括焦慮、恐懼、瀕死感、嚴(yán)重的抑郁及自殺傾向。伴有消化道功能障礙的內(nèi)臟痛是臨床治療的難點(diǎn)，也是難治性癌痛的主要問(wèn)題之一。

內(nèi)臟痛治療的聯(lián)合方案已經(jīng)獲得多項(xiàng)臨床指南支持，聯(lián)合方案包括阿片類藥物和抗抑郁藥物。在抗抑郁藥物中，三環(huán)類藥物由于作用機(jī)制復(fù)雜被推薦為首選藥物。其中阿米替林被納入歐洲姑息協(xié)會(huì)推薦的姑息治療基本藥物目錄中。米氮平由于具有輔助緩解內(nèi)臟痛、改善患者的情緒、改善食欲、改善睡眠被國(guó)內(nèi)外專家推薦用于內(nèi)臟痛。對(duì)合并有明顯的神經(jīng)病理性疼痛的患者，可以考慮采用文拉法新、度洛西丁。特異性抗5-羥色胺藥物，有依據(jù)認(rèn)為沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，但可以改善睡眠。目前沒(méi)有國(guó)際專業(yè)機(jī)構(gòu)推出的指南提出使用抗抑郁藥物治療內(nèi)臟痛的方案和流程。綜合鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛機(jī)制、費(fèi)用等因素，我們推薦順序?yàn)榘⒚滋媪帧⒚椎健⑽睦ㄐ禄蚨嚷逦鞫　?

嚴(yán)格意義講，所有癌性相關(guān)的疼痛都是炎性疼痛，即腫瘤相關(guān)疼痛均與炎癥相關(guān)。腫瘤代謝的特點(diǎn)是在有氧條件下糖酵解（Wanburg效應(yīng)），產(chǎn)生丙酮酸、乙酸等酸性物質(zhì)，導(dǎo)致腫瘤周圍處于酸性環(huán)境下，同時(shí)腫瘤釋放的腫瘤壞死因子、包括前列腺素表達(dá)增高，炎性是促進(jìn)腫瘤增殖的重要因素，也是疼痛敏化、痛閾下降的因素。抗炎藥物是改善鎮(zhèn)痛效果的有效輔助藥物。抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥物是藥物鎮(zhèn)痛方案中經(jīng)常使用的藥物，但是如何合理應(yīng)用，使用持續(xù)時(shí)間和注意避免相關(guān)的不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用的難題。

癌癥疼痛治療指南強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)性阿片類藥物治療的主要作用，70%～90%的患者通過(guò)它取得了充分的緩解。但臨床上確實(shí)存在采用規(guī)范的全身聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物不能有效緩解疼痛情況，需要微創(chuàng)介入技術(shù)治療疼痛，當(dāng)然這一觀點(diǎn)存在不同學(xué)科間的爭(zhēng)論。近來(lái)的臨床資料支持早期甚至預(yù)先采用診斷性或治療性神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)神經(jīng)鞘內(nèi)輸注阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以解決患者的長(zhǎng)期的、難以緩解的、及采用全身鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)過(guò)滴定無(wú)效的疼痛問(wèn)題。

傳統(tǒng)的觀念可能是導(dǎo)致介入治療技術(shù)在癌痛治療中使用不足。有時(shí)傳統(tǒng)的全身鎮(zhèn)痛藥物與微創(chuàng)介入技術(shù)治療癌痛相比較，后者對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果更有價(jià)值。首先通過(guò)單一的治療方法可以使患者獲得幾個(gè)月以上的疼痛緩解，這對(duì)于疾病逐漸進(jìn)展、持續(xù)存在疼痛的（同時(shí)伴隨削弱）和接近終末期的患者是非常重要的。即使微創(chuàng)介入技術(shù)未能將疼痛完全緩解，部分緩解的疼痛可以有效的減少阿片類藥物的劑量，可以在減少阿片類藥的同時(shí)增強(qiáng)阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的效果。這些藥物是逐步減少的，同時(shí)藥物帶來(lái)的副作用也會(huì)逐漸減小，也降低了藥物費(fèi)用的支出。

需要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)治愈是不可能時(shí)，必須最大限度的使用姑息治療，在這種治療中，聯(lián)合或配合疼痛微創(chuàng)介入治療可以為姑息治療提供更好的機(jī)會(huì)和途徑。還可以同時(shí)配合其他的姑息治療技術(shù)改善患者的生存質(zhì)量。

疼痛介入治療起源于神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉，新的藥物、設(shè)備、介入技術(shù)和影像學(xué)革命性的進(jìn)步使介入技術(shù)在疼痛治療中有了更為廣泛的應(yīng)用。癌痛由于是腫瘤擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移的結(jié)果，單純神經(jīng)毀損可能會(huì)導(dǎo)致身體功能損傷和鎮(zhèn)痛效果不滿意的結(jié)果。針對(duì)導(dǎo)致疼痛的腫瘤病灶治療是癌痛介入治療的新進(jìn)展。癌痛的介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用最早來(lái)源于鎮(zhèn)痛藥物效果不佳、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)難以耐受、疼痛有明確的局限性神經(jīng)分布表現(xiàn)、經(jīng)診斷性神經(jīng)阻滯術(shù)有效、患者的情況一般較差不能耐受抗腫瘤治療的前提下。

疼痛介入治療方法用于進(jìn)展期的癌痛患者的決定因素包括：①藥物治療不能達(dá)到恰當(dāng)?shù)奶弁淳徑猓ɑ虿涣挤磻?yīng)難以耐受）；②疼痛部位局限，微創(chuàng)介入治療可以獲益；③疼痛伴有功能障礙，微創(chuàng)介入治療可以在緩解疼痛的同時(shí)改善生理功能；④微創(chuàng)介入治療不會(huì)給患者帶來(lái)功能損傷；⑤患者身體整體評(píng)估可以耐受手術(shù)；⑥預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。許多局限性的、劇烈疼痛的、疼痛相關(guān)生理功能紊亂的患者，在治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比處于最佳狀態(tài)時(shí)，微創(chuàng)介入治療可以在采用藥物治療前使用。微創(chuàng)介入疼痛治療不會(huì)替代目前廣泛使用的其他控制疼痛方法。但其可以提高疼痛緩解效果、減輕全身用藥導(dǎo)致的不適癥狀及其他副作用。疼痛微創(chuàng)介入治療專家必須明確治療可以獲得可預(yù)知的受益結(jié)果，確定沒(méi)有手術(shù)禁忌證（如白細(xì)胞過(guò)低、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），治療后的隨訪是基本原則。

需要指出的是使用微創(chuàng)介入治療的專科醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，具有熟練掌握全身鎮(zhèn)痛藥物的能力，充分了解所采用的微創(chuàng)介入技術(shù)的獲益和損傷結(jié)果。術(shù)前給予患者身體狀況的整體評(píng)估，沒(méi)有明確的手術(shù)禁忌證，患者能夠耐受微創(chuàng)介入治療過(guò)程。患者和家屬充分了解治療的結(jié)果，并能配合手術(shù)。一般觀點(diǎn)認(rèn)為，臨床上目前沒(méi)有因微創(chuàng)介入治療促進(jìn)患者腫瘤的擴(kuò)散和發(fā)展的可靠證據(jù)。

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，人們?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了阿片受體。隨后不久，很多研究表明，將嗎啡輸注到脊柱阿片受體附近的腦脊髓液中時(shí)，其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用比進(jìn)行全身給藥時(shí)的劑量更低、不良反應(yīng)更少或更輕。1979年Wang及其研究小組報(bào)道，通過(guò)用0.5～1mg劑量的嗎啡治療惡性腫瘤相關(guān)性疼痛可獲得8～30小時(shí)的良好止痛效果。Yaksh證明脊柱內(nèi)注入阿片類藥物緩解疼痛的生理基礎(chǔ)在于藥物對(duì)脊髓內(nèi)抑制機(jī)制的調(diào)節(jié)作用。此后，鞘內(nèi)阿片輸注已成為對(duì)傳統(tǒng)疼痛治療無(wú)反應(yīng)，或是由于副作用導(dǎo)致不能忍受全身阿片藥物治療的患者，對(duì)于神經(jīng)源性癌痛同樣有效，但需要嗎啡的劑量更大些。有些鎮(zhèn)痛效果欠佳的難治性癌痛可以考慮采用齊考諾肽，一種鈣通道阻滯劑，已經(jīng)通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)可的用于疼痛治療的鞘內(nèi)輸注藥物。對(duì)于長(zhǎng)期用藥嗎啡耐受的患者可以使用局部麻醉藥物輪換。meta分析證明在家中使用輸注系統(tǒng)，外周置管給藥裝置的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是較低的，對(duì)于生存期較短的癌痛患者，在家使用外周置管鎮(zhèn)痛技術(shù)是一種有效而費(fèi)用較低的方法。

鞘內(nèi)輸注嗎啡可以緩解傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)輸注嗎啡緩解癌痛的效果具有安全，有效，副作用小等特點(diǎn)，其控制傷害性疼痛的有效率為77.8%，神經(jīng)病理性疼痛為61.1%。維持時(shí)間傷害性疼痛平均5個(gè)月，而神經(jīng)病理性疼痛為2.5個(gè)月。從臨床觀察資料分析，作者認(rèn)為，鞘內(nèi)輸注嗎啡可以有效緩解癌痛，但傷害性疼痛的效果好于神經(jīng)病理性疼痛。

骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌痛骨痛是難治性癌痛的主要原因之一，也是事件性爆發(fā)痛的病因之一。在脊椎骨轉(zhuǎn)移中，由于溶骨性破壞椎體及附件，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定，變形及疼痛。骨轉(zhuǎn)移疼痛一般包括三種表現(xiàn)：持續(xù)性的局部疼痛（腫瘤壓迫、刺激骨膜）、神經(jīng)根性痛（骨破壞壓迫神經(jīng)根）、及中軸性疼痛（一般是由于椎體壓縮骨折所致），導(dǎo)致人體肢體功能障礙。在骨轉(zhuǎn)移的治療中，骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、疼痛緩解及改善功能是治療的重點(diǎn)，許多患者的疼痛是由于骨破壞導(dǎo)致的神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病理性疼痛，因此許多患者對(duì)阿片類藥物治療缺乏反應(yīng)這也是骨轉(zhuǎn)移癌痛需要多學(xué)科技術(shù)的原因。

經(jīng)皮椎體成型術(shù)是使用骨水泥注射到椎體內(nèi)，治療椎體轉(zhuǎn)移、骨折疼痛的主要方法，包括椎體后凸成型術(shù)，使用氣囊將壓縮骨折的椎體撐起，恢復(fù)正常的椎體高度和形狀，然后給予骨水泥注射。這些治療可以在門診實(shí)施（短時(shí)間留觀），通常在麻醉監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)靜狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚不完全清楚，推測(cè)是由于椎體穩(wěn)定后產(chǎn)生了鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)的指征包括椎體血管瘤和椎體轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致椎體壓縮骨折引起的疼痛。在術(shù)后1個(gè)月有68%～86%的患者疼痛會(huì)明顯緩解，術(shù)后6個(gè)月這一比例為73%～92%，并且患者的生活質(zhì)量有明顯的改善。這種治療方法還可以聯(lián)合腫瘤消融術(shù)，或配合椎體的放射治療。但椎體轉(zhuǎn)移骨折導(dǎo)致脊髓壓迫的患者，一般需要及時(shí)的脊柱外科手術(shù)治療。但也有研究者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，在一項(xiàng)骨轉(zhuǎn)移椎體破壞壓迫脊髓并伴有疼痛的51例腫瘤患者臨床研究中，經(jīng)皮椎體成型后，疼痛緩解在術(shù)后第一天94%，一個(gè)月86%，術(shù)后一年92%。沒(méi)有出現(xiàn)脊髓壓迫加重導(dǎo)致截癱的嚴(yán)重副作用。作者認(rèn)為明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

RFA是一種腫瘤熱療方法，其基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，由電極發(fā)出射頻波使其周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發(fā)熱，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時(shí)間以殺滅腫瘤細(xì)胞。同時(shí)，射頻熱效應(yīng)能使周圍組織的血管凝固，形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能向腫瘤供血而防止腫瘤轉(zhuǎn)移。另外，由于射頻的熱效應(yīng)可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。

射頻消融技術(shù)按治療目的分為二種：以神經(jīng)為靶點(diǎn)的射頻消融系統(tǒng)（具有神經(jīng)刺激和阻抗測(cè)試功能，毀損范圍較小，具有脈沖射頻-干擾神經(jīng)功能）；及以腫瘤病灶為靶點(diǎn)的射頻消融系統(tǒng)（具有溫度監(jiān)控系統(tǒng)，可以根據(jù)腫瘤大小調(diào)整毀損范圍）。前者是疼痛科特有設(shè)備在此不做過(guò)多描述，后者是近年來(lái)逐漸在癌痛治療中推廣使用的方法，在此簡(jiǎn)單闡述。

有多項(xiàng)研究表明，影像引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移癌痛、軟組織癌痛及癌性神經(jīng)痛（如肋間神經(jīng)痛）具有明顯的減輕疼痛的效果，而其安全、有效、持久及并發(fā)癥少。尤其在不能接受放療和化療的患者提供了一種姑息治療手段。射頻消融最早用于肝臟腫瘤的治療，隨后擴(kuò)展到腎上腺、肺癌、軟組織腫瘤及骨轉(zhuǎn)移等。尤其是骨轉(zhuǎn)移癌痛，射頻結(jié)合骨水泥注射治療骨破壞或病理性骨折導(dǎo)致的癌痛取得了令人滿意的療效，在緩解疼痛的同時(shí)改善了患者的生活質(zhì)量，為骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療提供了一種非常有價(jià)值的治療方案。此外，對(duì)于胸壁轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌痛，通過(guò)CT引導(dǎo)技術(shù)，將射頻針穿刺腫瘤內(nèi)消融，在損毀瘤體的同時(shí)，阻斷了肋間神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到持久疼痛緩解的效果。

軟組織腫瘤導(dǎo)致的疼痛在常規(guī)全身藥物治療無(wú)效或效果欠佳的情況下，射頻技術(shù)提供一種可以選擇的治療方案。疼痛緩解在射頻消融治療后一周后最明顯，術(shù)后第一天由于穿刺處疼痛，影響了鎮(zhèn)痛結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)治療是安全的，可以減輕腫瘤局部的疼痛，但維持時(shí)間較治療骨轉(zhuǎn)移癌痛短，而并發(fā)癥低。

在一些難治性癌痛患者中，神經(jīng)外科毀損技術(shù)可以應(yīng)用。常用的手術(shù)包括前外側(cè)脊髓切斷術(shù)用來(lái)治療軀體單側(cè)性疼痛；脊髓背正中線切斷術(shù)用于盆腔疼痛，脊神經(jīng)根切斷術(shù)或脊髓后腳神經(jīng)根入口區(qū)域損毀術(shù)用于治療神經(jīng)叢痛，垂體毀損術(shù)用于骨痛。許多疼痛中心認(rèn)為脊髓相關(guān)通路切斷術(shù)，在治療難治性癌痛中具有臨床價(jià)值，但要求具有神經(jīng)功能外科技術(shù)。其他的主要技術(shù)還包括腦皮質(zhì)或脊髓神經(jīng)刺激術(shù)。

自20世紀(jì)早期就已經(jīng)采用化學(xué)方法毀損神經(jīng)來(lái)幫助鎮(zhèn)痛，隨著新的鎮(zhèn)痛藥物和無(wú)創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，神經(jīng)毀損技術(shù)的使用明顯的減少。然而，這些技術(shù)仍然在一些特殊癌痛患者中使用，例如未能充分鎮(zhèn)痛、或阿片副作用嚴(yán)重。如果適應(yīng)癥選擇合理的前提下，使用介入技術(shù)例如硬膜外或鞘內(nèi)神經(jīng)毀損可以獲得有效的鎮(zhèn)痛，并且副作用小。神經(jīng)毀損術(shù)常對(duì)晚期癌腫瘤、衰弱及難治性癌痛患者有非常大的幫助。臨床上一般先行診斷性神經(jīng)阻滯術(shù)來(lái)確定治療的效果。不幸的是通過(guò)神經(jīng)毀損術(shù)獲得的疼痛緩解患者總數(shù)低于使用局麻藥實(shí)施的神經(jīng)阻滯術(shù)。

外周神經(jīng)毀損術(shù)包括面部、頸部、胸部、腰部、及骶神經(jīng)，需要注意的是在對(duì)于混合神經(jīng)，在毀損感覺(jué)神經(jīng)的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。因此頸、腰、骶神經(jīng)（叢）毀損應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，避免運(yùn)動(dòng)功能障礙。肋間神經(jīng)毀損能夠出現(xiàn)短時(shí)段的疼痛緩解，在一項(xiàng)25例患者的臨床觀察中，可以獲得3周的疼痛控制，并且有1/3的患者直至臨終未再出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛問(wèn)題。這些作者發(fā)現(xiàn)，在通過(guò)診斷性阻滯獲得良好鎮(zhèn)痛的患者，隨后采用10%酚溶液注射可以獲得相似的鎮(zhèn)痛效果和更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外神經(jīng)松解術(shù)用于膀胱和腸道引起的難治性癌痛是一種妥協(xié)的方法。Slatkin和Rhiner報(bào)道了4例采用鞍麻穿刺方法，在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射了0.6～1ml的6%酚溶液，控制非常嚴(yán)重的盆腔難治性癌痛，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果 ^[26]。蛛網(wǎng)膜下腔松解術(shù)可以用于頸、胸、腰部。應(yīng)注意該技術(shù)有導(dǎo)致脊髓前根受損的可能，需要有嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)于軀體痛鎮(zhèn)痛效果好于內(nèi)臟痛。

腫瘤的擴(kuò)展、壓迫、侵入、或膨脹內(nèi)臟器官和結(jié)構(gòu)能夠?qū)е码y以描述的不適和局限性疼痛。患者常常描述內(nèi)臟疼痛是模糊的、深部的、壓榨樣的、痙攣性的及疝氣樣脹痛。其他體征和癥狀還包括牽涉痛（即當(dāng)膈肌被腫瘤侵及時(shí)感覺(jué)到肩部疼痛）和惡心嘔吐。臨床最常使用的三種神經(jīng)阻滯技術(shù)治療內(nèi)臟痛，包括：頸、胸交感神經(jīng)阻滯術(shù)（用于頸部、胸內(nèi)臟痛），腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（上腹內(nèi)臟痛），上腹下神經(jīng)叢阻滯術(shù)（盆腔內(nèi)臟痛），及奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（會(huì)陰痛）。

幾項(xiàng)研究已經(jīng)表明了神經(jīng)阻滯在降低患者疼痛程度和阿片類藥物用量的價(jià)值，然而，與神經(jīng)阻滯技術(shù)相關(guān)的知識(shí)會(huì)影響療效和風(fēng)險(xiǎn)的比例，并且也與治療的副作用相關(guān)。交感神經(jīng)松解術(shù)已經(jīng)展示出能夠到達(dá)安全有效的緩解內(nèi)臟痛，并且在具備良好設(shè)備和專科醫(yī)生的前提下，該技術(shù)是輔助口服藥物治療內(nèi)臟痛的有效方法。遺憾的是內(nèi)臟痛介入技術(shù)未能在臨床充分應(yīng)用，導(dǎo)致許多患者鎮(zhèn)痛不足，尤其是嚴(yán)重的不適未能有效的緩解，明顯降低了患者的生活質(zhì)量。

相對(duì)WHO機(jī)械的阿片治療癌痛方法，許多專家提倡依據(jù)患者癌痛機(jī)制優(yōu)選治療方法。傳統(tǒng)的癌痛治療原則主要集中在晚期腫瘤患者，伴有廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤進(jìn)展的情況。新的研究資料表明，疼痛是貫穿整個(gè)腫瘤治療過(guò)程的問(wèn)題，最佳的癌痛治療方法包括：多學(xué)科方式的仔細(xì)評(píng)估，優(yōu)選適合患者病情的治療方案。最終是患者免于疼痛和癥狀緩解。治療持續(xù)癌痛的目的是要保持最佳的身體功能，有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)副作用最低。

回顧癌痛治療30余年，WHO階梯治療方法實(shí)際上是一種已經(jīng)過(guò)時(shí)的方法，并且不適合2010年癌痛患者的需求，我們倡導(dǎo)依據(jù)患者的癌痛病理機(jī)制來(lái)考慮治療策略，多學(xué)科和聯(lián)合不同藥物和技術(shù)是目前癌痛治療的基本傾向，更多的癌痛臨床研究和基礎(chǔ)研究支持上述觀點(diǎn)。