書名: 完整結腸系膜切除術作者名: 王杉 葉穎江 鄭民華本章字數: 1879字更新時間: 2020-02-22 14:18:33
第二章 結腸癌手術發展簡史
早在1909年英國的Jamieson教授和Dobson教授使用普魯士藍、松節油、乙醚的混合溶液對結腸淋巴結的分布進行研究,發現結腸淋巴結以及淋巴管沿結腸供應動脈分布,而動脈血管是劃分淋巴結群的基礎。外科醫師逐漸認識到結腸癌淋巴結清掃的重要性。因此,Jamieson教授提出結腸癌手術需切除足夠腸管,并清掃區域淋巴結至供養血管根部,此后一個世紀以來這一手術原則被廣泛應用。
然而,不同的醫師操作、不同的切除范圍、不同的手術技巧均造成結腸癌術后效果的差異,特別是對中晚期結直腸癌患者而言。一般認為,結腸解剖簡單、結腸癌手術操作容易,預后好于直腸癌。但自20世紀90年代以后的數據顯示直腸癌的總體預后已經接近結腸癌,甚至超越了結腸癌。其中原因除直腸癌輔助、新輔助化放療的作用外,直腸癌規范根治手術——全直腸系膜切除術(totalmesorectal excision,TME)的廣泛實施對降低復發率、提高存活率具有重要意義。
1988年Heald系統歸納提出了TME,從此揭開了大腸癌精細解剖手術的序幕。TME手術迅速成為直腸癌手術中應用最廣泛的全球化規范治療手段,術前短期放療聯合TME手術幾乎可以杜絕可切除直腸癌的術后局部復發。
結腸癌手術全球化規范治療進程已持續了20多年,有關結腸癌診治的共識和指南中對淋巴結轉移危險低的早期結腸癌(T1)行內鏡下息肉樣切除[內鏡下黏膜剝離術(ESD),內鏡下黏膜切除術(EMR)]的觀點已被廣泛接受。然而對局部進展期結腸癌可操作的質量控制手術方式尚存在爭議。通常認為,外科手術能夠治愈的Ⅰ、Ⅱ期結腸癌復發率為40%,接受根治手術的Ⅲ期結腸癌復發率高達70%。復發率如此之高,歸因于D2手術大行其道,可見尚須進一步強調D3手術作為結腸癌常規手術的觀點。避免因手術不規范,切除范圍不足導致進展期結腸癌復發、轉移及預后差。
20世紀七、八十年代日本學者對結腸癌的精細解剖手術做出了努力,日本大腸癌研究會根據結腸淋巴回流的特點,首次將區域淋巴結進行了分站(圖2-1),將腫瘤所在部位腸壁與腸旁淋巴結稱為邊緣淋巴結,距腫瘤遠近各5cm的邊緣淋巴結規定為第一站;距腫瘤遠近5~10cm的邊緣淋巴結及沿主干血管分布的中間淋巴結規定為第二站;主干血管匯入腸系膜血管的根部淋巴結為第三站。并且基于日本大腸癌研究會的研究數據提出了D3手術作為結腸癌的基本術式。多數學者認為結腸癌向縱軸浸潤局限在5~8cm,故提出切除距腫瘤兩端10cm及相應系膜即足夠。同時提出應將腸管與系膜整塊切除,特別是間位結腸。以往認為間位結腸(升結腸、降結腸)是沒有系膜的,支配間位結腸的主干血管走行于腹膜后,因而手術中僅僅是切開后腹膜切斷主干血管后,將其與前方的后腹膜一起移去,這顯然是不符合整塊切除原則的。日本學者通過手術觀察,對D3手術操作層面進行了完善,特別是間位結腸切除層面進行了描述,應在結腸系膜脂肪和腹膜后筋膜(如腎前筋膜)之間網狀疏松組織(Toldt融合筋膜)操作,從而可以將間位結腸和系膜完整切除(圖2-2)。然而,D3手術仍存在幾點不足需要完善,如:①機械化固定切緣10cm是否合理。有研究顯示軸向腸管10cm以外腸旁淋巴結亦可出現淋巴結轉移陽性(淋巴結轉移率為1.7% ~2.8%)。此外,結腸癌中樞淋巴結轉移比率較高(18% ~52%),甚至高于腸旁淋巴結(52%vs.48%),故單純強調切除腸管長度,而忽略切除系膜面積是否合理。②沿Toldt融合筋膜層面進行操作,如何進行質量控制,學者之間存在爭議。有學者認為間位結腸系膜后的分離操作,會使Toldt融合筋膜這一無成形的結構隨分離的結束而消失。那么,如何保證切除的系膜是完整的。③清掃淋巴結至供養血管根部已達成共識,但由于結腸血管存在變異,特別是右半結腸,如何徹底清掃根部淋巴結存在爭議。

圖2-1 結腸癌區域淋巴結分組示意

圖2-2 間位結腸系膜后方筋膜關系示意
引自韓方海,詹文華,張肇達,等.與結腸癌、直腸癌根治手術有關的腹腔和盆腔筋膜及其間隙.中國現代手術學雜志,2003,7(4):316-320.
2009年,德國的Hohenberger教授提出完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME),進一步完善并改進了D3手術,為結腸癌的規范化手術指明了方向。淋巴回流一般沿伴行供血動脈,故Hohenberger提出切除腸管的長度由主干血管弓支配的范圍確定。從胚胎發育解剖學角度講,間位結腸系膜后葉亦應有完整的臟層筋膜覆蓋,故對于間位結腸行整塊切除,需在Toldt間隙操作,并重點提出系膜后葉臟層筋膜的存在,手術應盡量保證它的完整。同時,要求徹底暴露供應血管根部的上一級血管,辨認清楚后行中央結扎,以避免由于誤扎血管,僅行D2手術。最后,對于手術切除標本應由病理醫師行手術質量分級評估(圖2-3),應保證分級達到C級以上。

圖2-3 結腸癌手術質量分級評估示意
引自 West NP,Morris EJ,Rotimi O,et al.Pathology grading of Colon cancer surgical resection and its association with survival:a retrospective observational study.Lancet Oncol,2008,9(9):857-865.
(王杉 沈凱)
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