第一節　超聲在肌肉相關疾病中的應用

一、肌肉損傷性疾病

肌肉損傷是常見的運動性損傷。超聲掃查單純性肌肉挫傷，可見肌肉局限性腫脹、回聲減低或增高呈毛玻璃樣，肌纖維結構依然存在，這就是所謂的軟組織挫傷，但是如果不檢查就診斷為軟組織挫傷有時就大錯而特錯了。無論醫生還是患者，他們的關注點多在有無骨折、關節是否脫位，忽視了軟組織有無損傷，尤其是肌肉肌腱有無撕裂。肌肉斷裂分為完全性及非完全性斷裂，超聲檢查除單純肌肉損傷改變外，還可檢出肌纖維結構紊亂，連續性中斷或不完全中斷，斷端可回縮形成假“腫塊”，斷端間可探測到血腫、滲液等，肌內出現血腫是肌肉撕裂的標志。嚴重的運動性肌肉損傷為橫紋肌溶解癥，可導致急性腎衰竭。亓恒濤等對經臨床證實的21例橫紋肌溶解癥患者的超聲特征進行回顧性分析，表現為病變區域呈梭形或不規則形，橫紋肌整體連續性較好，肌紋理模糊不清，回聲增強，呈“云霧狀”或“毛玻璃樣”，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示病變區內可見少量點狀或無血流信號。Fornage等指出，肌肉紋理的消失是橫紋肌溶解癥最具特征性的超聲改變。

典型病例：患者男32歲，與友人打賭，做100個俯臥撐，因“上肢、胸部疼痛、活動受限”來診。超聲所見雙側肱三頭肌、胸大肌及上臂伸肌腫脹，回聲增強，纖維結構紊亂，未見明確纖維中斷，CDFI：血流尚可。超聲診斷雙側肱三頭肌、胸大肌及上臂伸肌異常所見——考慮伸長撕裂，建議1周后復查并注意腎功能檢查（圖1-1-1～圖1-1-8）。

二、肌肉炎癥性疾病

常見的肌肉炎癥性疾病有化膿性肌炎和結核性肌炎?；撔约⊙自缙诘某暠憩F為局部肌纖維水腫，明顯腫大增厚，中心區肌紋理回聲消失，回聲呈實質性回聲或低回聲，偶可呈高回聲。膿腫形成后肌肉紋理模糊或消失，肌內可見邊界清楚的無回聲暗區，與肌肉組織之間有較強的界面差，暗區內可見組織碎片的密集點狀強回聲或高回聲條形分隔光帶。若膿腫內合并產氣莢膜桿菌感染，還可見到氣體的強回聲伴后方多重反射。結核性肌炎分為原發性及繼發性，原發者罕見。主要病變為肌肉內形成結核性肉芽腫或結核性冷結節。原發者表現為受累肌肉腫脹，出現周圍低回聲，中心無回聲或整體為不均勻高回聲，呈“大理石”樣，邊界不清，并向周圍浸潤，發生纖維化或鈣化后，則顯示為不均勻高回聲。繼發者多出現冷膿腫，體積大并有竇道與原發病灶相連，膿腫內可有碎屑狀回聲，死骨沉積于底部。

典型病例：女80歲，膽囊結石腹腔鏡手術后右側腹壁經久不愈，來院進行超聲檢查。超聲結果：患者右中腹部皮下距皮膚1.0～2.0cm處可見范圍約11.2cm×1.8cm不規則低回聲，邊界清，內回聲不均，近右側季肋部距切口處約2.0cm可見范圍約2.1cm×1.4cm弧形強回聲，伴聲影。CDFI可見血流。超聲診斷：腹腔鏡術后、右側腹壁膿腫伴竇道形成、考慮異物（結石遺漏）（圖1-1-9～圖1-1-12）。

典型病例：女53歲，郊游時在山上摔倒，樹枝等扎在左前臂、腫脹疼痛來診。超聲結果：左前臂皮下及肌肉內可見多個條狀強回聲，較長的分別為2.7cm及3.6cm條狀強回聲，后方伴聲影，周圍軟組織腫脹并回聲不均勻，CDFI可見血流信號。超聲診斷：左前臂皮下及肌肉內異常回聲，符合異物（定位見體表）、左前壁皮下軟組織異常所見，考慮膿腫（圖1-1-13～圖1-1-16）。

三、肌肉腫瘤樣病變

常見良性腫物：脂肪瘤、血管瘤；較常見惡性腫瘤：脂肪肉瘤。

脂肪瘤是最常見的軟組織腫瘤。根據脂肪瘤內纖維成分的多少，會有不同的超聲表現。典型脂肪瘤的超聲表現為：與皮膚平行的橢圓形或梭形低回聲，邊界清楚，包膜高回聲，與周圍脂肪回聲相似，間有纖細的條紋狀高回聲分隔。目前CEUS及超聲彈性成像技術的發展，對肌肉內脂肪瘤的診斷意義較大，脂肪瘤質地較軟。纖維瘤質硬邊界清，內見條狀強回聲，CDFI多無血流信號。

典型病例：男，79歲，左側肩胛部皮下可見大小約8cm×2.5cm低回聲，邊界清，形態規則，內回聲不均，內可見條索樣高回聲，CDFI未見明顯血流信號。超聲診斷：左側肩胛部皮下異常所見——考慮纖維瘤。超聲引導穿刺證實為硬纖維瘤（圖1-1-17～圖1-1-19）。血管瘤為皮下軟組織內血管組織形成的良性腫瘤。皮下軟組織血管瘤特異性的聲像圖表現為位于皮下軟組織內混雜回聲區，邊界不清、形態不規則，內有不規則的液性暗區，部分暗區內可探及動脈或靜脈血流信號；部分內有靜脈石聲像圖；部分加壓試驗陽性。高分辨率的超聲可觀察到擴張的管腔內緩慢流動的光點，探頭加壓后光點流動明顯加快。用彩色多普勒檢查，探頭加壓腫物內血流信號明顯增多，放松后則出現反向血流信號。CEUS技術的應用可以明確海綿狀血管瘤侵襲性生長的邊界，對于病變不典型者，超聲彈性成像可以根據病灶彈性的軟硬度與其他肌肉腫瘤樣病變相鑒別。

典型病例：女，18歲，右上肢腫脹數年來診（圖1-1-20～圖1-1-23）。

脂肪肉瘤根據其病理組織分型有不同的超聲表現。腫瘤一般較大，內部回聲可表現為低回聲、無回聲、高回聲及高低混合回聲，邊界清或不清，形態多不規則，彩色多普勒多可探及血流信號，頻譜多為低阻的動脈血流頻譜。不同組織亞型的脂肪肉瘤有各自的二維超聲特征，再結合彩色多普勒檢查，可作出一定的鑒別診斷，但仍存在不足之處，要準確診斷還需結合病理檢查。CEUS檢查可顯示腫瘤組織內微血管灌注情況，在一定程度上為臨床明確診斷提供一定信息。超聲彈性成像根據組織軟硬度，可以間接反映組織相應組成成分，也可以為臨床明確診斷提供一定診斷信息。

四、肌疝

肌疝為部分肌肉自筋膜薄弱或斷裂處向外突出，常在局部皮下或肌間隙出現彈性腫塊，一般呈橢圓形，常在某種體位肌肉收縮時出現。肌肉松弛時或具有加壓時消失，表現為可復性。臨床多誤為腫物或者以腫物就診。何秀珍等通過對12例經病理證實為肌疝患者高頻超聲表現總結：肌疝分為可復性肌疝及嵌頓性肌疝。高頻超聲可以清楚的顯示肌肉內組織結構、肌筋膜回聲及連續性等情況，同時具有動態觀察等優點。在實時超聲下患者體位改變或者患者用力時明確發現疝與軟組織腫物的區別，超聲應作為肌疝診斷的首選檢查。