第三節(jié)　電子喉鏡常用診斷及治療輔助配件和設(shè)備

一、電子喉鏡常用診斷性輔助配件

(一)活組織檢查器械——活檢鉗(biopsy forceps)

活檢鉗是內(nèi)鏡診斷和治療中最重要和最常用的附件，主要用于內(nèi)鏡下獲取黏膜組織，為診斷提供病理學(xué)依據(jù)，并可以抓取小的息肉樣病變。好的活檢鉗應(yīng)是鉗瓣開啟度大、抓取力度強(qiáng)、瓣口鋒利耐用及耐高壓消毒，可防止交叉感染。

1.活檢鉗組成

活檢鉗由頭部、鉗身和操縱手柄部組成(圖1-16)。其中頭部是由兩個(gè)可張合的杯口狀鉗瓣構(gòu)成，由不銹鋼材料制成。鉗瓣形狀是各活檢鉗發(fā)揮其各自功能的關(guān)鍵，大致可分為8種類型:①有孔標(biāo)準(zhǔn)型;②有孔帶針型;③有孔橢圓型;④有孔帶針橢圓型;⑤鱷口型;⑥V字型;⑦單側(cè)開口型;⑧頭端可旋轉(zhuǎn)型。活檢鉗的鉗身一般是不銹鋼絲螺紋管，為克服鋼絲螺紋管間隙的組織黏液不易徹底清洗干凈的弱點(diǎn)，有公司生產(chǎn)出一種在鋼絲螺紋管外再套一塑料管的新型號(hào)活檢鉗。活檢鉗的手柄部由塑料制成，可通過滑動(dòng)裝置控制頭部鉗瓣的開合。

2.活檢鉗使用要點(diǎn)

(1)術(shù)前活檢鉗的選擇和性能判斷:

在喉鏡檢查中要根據(jù)以下兩個(gè)方面選擇適當(dāng)?shù)幕顧z鉗:①根據(jù)內(nèi)鏡活檢管道的內(nèi)徑來(lái)選擇相應(yīng)尺寸的活檢鉗。比如活檢管道內(nèi)徑是2.0mm，選擇的活檢鉗外徑要＜2.0mm才可以;②根據(jù)被檢組織的形態(tài)和器官特點(diǎn)來(lái)選擇活檢鉗瓣的形狀。活檢鉗使用前要保證是清潔無(wú)污染狀態(tài)，一次性的活檢鉗應(yīng)該是沒有開封的，重復(fù)使用的活檢鉗要是經(jīng)過消毒處理過的。然后要確認(rèn)活檢鉗瓣能否順滑開啟。具體方法是將活檢鉗身盤曲成一大圈(圈的直徑以20cm為宜)，然后在手柄部多次開合，看活檢鉗瓣是否開閉順暢。最后確認(rèn)活檢鉗瓣的閉合度，一個(gè)活檢鉗如閉合不緊密，在使用時(shí)就會(huì)發(fā)生所謂的“活檢鉗刀刃鈍”的現(xiàn)象。檢驗(yàn)活檢鉗瓣閉合度的具體方法是用活檢鉗夾住一張薄如信紙的紙張，手柄緊緊合上后，以薄紙掉不下來(lái)為閉合度良好，反之為活檢鉗閉合不良。在確認(rèn)以上兩點(diǎn)預(yù)檢無(wú)異常后，方可使用。否則，應(yīng)更換新的活檢鉗。

(2)術(shù)中使用注意點(diǎn):

插入前，助手要先關(guān)閉鉗瓣，再遞與于術(shù)者，助手要一手握住操縱手柄，另一手要托住鉗身，鉗身盡量不形成銳角。術(shù)者在插入活檢鉗時(shí)避免用力過猛，盡量使鏡身處于自然伸直狀態(tài)(圖1-17)，尤其是要松開內(nèi)鏡操作部大拇指控制的角度控制鈕，讓內(nèi)鏡前端彎曲部保持伸直狀態(tài)，在看到活檢鉗前端金屬部分露出來(lái)以后再調(diào)整角度鈕，對(duì)準(zhǔn)病灶進(jìn)行活檢。取完活檢后準(zhǔn)備將活檢鉗抽出時(shí)，也是首先要放開大拇指控制的角度控制鈕，恢復(fù)到內(nèi)鏡自然伸直狀態(tài)，再將活檢鉗抽出，但要避免用力過猛。如鉗取組織較大，鉗瓣不能閉合時(shí)，力戒強(qiáng)行抽出，可將鉗子與內(nèi)鏡同時(shí)退出。

(3)術(shù)后活檢鉗的維護(hù)與保養(yǎng):

非一次性的活檢鉗要在活檢后立刻放入流水中，先用小軟刷洗凈鉗瓣內(nèi)的殘留組織碎片和血跡，再用海綿反復(fù)擦洗鉗身和手柄;放入超聲清洗機(jī)內(nèi)，利用超聲振動(dòng)波充分蕩滌活檢鉗螺紋管間隙中的碎屑，超聲清洗機(jī)內(nèi)的中性洗滌液稍稍加溫，清洗的效果尤佳;消毒以活檢鉗說(shuō)明書上推薦方法為準(zhǔn)。消毒效果以高壓蒸汽法最好。消毒后的活檢鉗盡量保持干燥，最佳的方法是放置在干凈的密封袋內(nèi)，儲(chǔ)存于干凈、干燥和室溫環(huán)境下最適宜，即用即開。

(二)細(xì)胞學(xué)檢查器械——細(xì)胞刷(cytology brush)

細(xì)胞學(xué)檢查中最常用器械是細(xì)胞刷，在管腔嚴(yán)重狹窄或某些特殊部位，活檢鉗無(wú)法進(jìn)行操作獲取病變組織時(shí)，可嘗試使用細(xì)胞刷來(lái)刷取細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，也是對(duì)病變性質(zhì)定性的一種方法。

1.細(xì)胞刷組成

細(xì)胞刷主要由頭端部、外套管與操縱手柄部組成(圖1-18)。細(xì)胞刷的頭端部由尼龍短絲整齊編插于不銹鋼絲中，尼龍短絲具有一定硬度，用來(lái)刷取細(xì)胞以供細(xì)胞學(xué)檢查。外套管由不銹鋼絲螺旋編織而成，具有一定硬度且可彎曲，鋼絲外面套一塑料外套管，刷取細(xì)胞后可將尼龍毛刷收回到塑料管內(nèi)，在不退出內(nèi)鏡的情況下單獨(dú)將細(xì)胞刷抽出。

2.使用要點(diǎn)

(1)使用前準(zhǔn)備:

細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)的器械準(zhǔn)備主要是細(xì)胞刷的預(yù)檢和載玻片準(zhǔn)備。①細(xì)胞刷的預(yù)檢:首先應(yīng)選擇與術(shù)中內(nèi)鏡鉗道內(nèi)徑尺寸相符細(xì)胞刷，再檢查細(xì)胞刷頭部的毛刷是否完好，毛刷上如還存有未洗凈的殘留組織，應(yīng)徹底清除。②載玻片:在做一般的細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，載玻片應(yīng)絕對(duì)干凈;如作免疫組化檢查，載玻片除了要求潔凈，還需在表面涂有多聚賴氨酸液，以免組織細(xì)胞在后續(xù)的染色、脫水等步驟中脫落丟失。③盛載玻片的玻璃缸:大小能存放6張載玻片，其內(nèi)盛放細(xì)胞固定液，固定液一般是10%中性福爾馬林或75%的酒精。

(2)刷取細(xì)胞:

刷檢一般放在活檢之后。在細(xì)胞刷頭部伸出內(nèi)鏡活檢鉗道時(shí)，術(shù)者將刷頭平行地反復(fù)接觸病灶表面，同時(shí)助手不斷地轉(zhuǎn)動(dòng)手柄部，盡可能使毛刷四周都能刷取到細(xì)胞。其后刷頭退至外套管內(nèi)，抽出細(xì)胞刷。

(3)涂片:

退出體外的細(xì)胞刷立刻在備好的載玻片上反復(fù)涂抹，盡可能使細(xì)胞涂抹均勻。待涂片稍干后，放入裝有固定液的玻璃瓶?jī)?nèi)。在玻璃瓶上標(biāo)上患者姓名，連同申請(qǐng)單一起送檢。

3.細(xì)胞刷的清洗和消毒

目前多使用一次性的細(xì)胞刷，簡(jiǎn)單方便、安全衛(wèi)生。如不具備條件，使用的是重復(fù)使用的細(xì)胞刷，要做好清洗和消毒。使用后應(yīng)立即用自來(lái)水沖洗刷子，用軟布將小刷上的血跡、黏液洗凈后。將整個(gè)細(xì)胞刷放在清潔的容器中用流水和中性清潔液沖洗干凈。再放入超聲清洗機(jī)中洗滌。消毒方法有浸泡法和氣體消毒法，切不可高壓消毒。

(三)黏膜下及壁外病變?cè)\斷器械——穿刺針(puncture needles)

鼻咽喉部黏膜表面的病變可以通過活檢鉗及細(xì)胞刷獲取組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本對(duì)病變進(jìn)行定性診斷，如果病變位于黏膜下或壁外，要想獲得組織或細(xì)胞學(xué)證據(jù)，就需要一種穿刺針，以便穿透黏膜達(dá)黏膜下或壁外組織或器官(圖1-19)。目前沒有專門由于喉鏡的穿刺針，可以選擇支氣管鏡的穿刺針。常用的是日本Olympus公司生產(chǎn)的21～24G號(hào)穿刺針，針與塑料導(dǎo)管相連，而導(dǎo)管直接與尾端相連，尾端接注射器抽吸后可以產(chǎn)生負(fù)壓。使用時(shí)將帶針芯的導(dǎo)管插入到外套軟金屬套管內(nèi)，送入活檢孔道中，對(duì)準(zhǔn)要穿刺的病變部位后，將穿刺針芯推出，插入到病變組織內(nèi)部，啟動(dòng)注射器的負(fù)壓裝置，來(lái)回在病變組織內(nèi)部上下抽動(dòng)，將組織條及細(xì)胞經(jīng)穿刺針抽吸到針芯和導(dǎo)管內(nèi)部，結(jié)束后將針芯退回到外套管內(nèi)從活檢孔道內(nèi)拔出，收集所采集到的組織及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本送檢。目前日本產(chǎn)穿刺針的內(nèi)芯為一次性，外套金屬管可重復(fù)使用。檢查結(jié)束后，要將外套的金屬管清洗、滅菌消毒以備下次使用。

二、電子喉鏡常用治療性配件和介入治療設(shè)備

(一)治療性配件

1.異物鉗(grasping forceps)

異物鉗主要用在內(nèi)鏡下抓取出鼻咽喉部、上消化道及氣管內(nèi)異物及斷離后息肉的取出。異物鉗由鉗頭、外管、拉索、手柄等組成。鉗頭采用醫(yī)用不銹鋼和硅橡膠材料，外管采用醫(yī)用不銹鋼和聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene，PTFE)材料，拉索采用醫(yī)用不銹鋼材料，手柄采用丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物(acrylonitrile butadiene styrene，ABS)材料。前端頭部設(shè)計(jì)有多種形狀，以適合各種異物的抓取(圖1-20)。臨床上常根據(jù)使用的內(nèi)鏡種類和工作管道內(nèi)徑的大小，以及異物的類型、形態(tài)、大小及其在管腔內(nèi)附著的位置，來(lái)選擇最合適型號(hào)的異物取出配件。如抓取較大異物的鵝嘴型異物鉗，抓取柔軟物的鼠齒型異物鉗，抓取形狀復(fù)雜難以攫取異物的鱷口型和鼠齒鱷口型異物鉗，三叉鉗或五叉鉗是抓取電切后息肉回收使用的，抓取團(tuán)塊及類圓形異物可用取石網(wǎng)籃。

2.圈套器(polypectomy snare)

由圈型鋼絲、絕緣外套管及手柄組成。一般用于各種大小的有蒂息肉和直徑大于0.5cm以上的無(wú)蒂息肉的摘除，亦可用于黏膜大塊活檢(圈套活檢)，兼可用套取異物等，根據(jù)圈型鋼絲張開的形態(tài)可分六角形、新月形和橢圓形(圖1-21)。半月形的可用于較大的息肉摘除。帶細(xì)刺的圈套器是為了減少息肉滑脫。臨床使用時(shí)需根據(jù)鼻咽喉部息肉的大小和形態(tài)來(lái)選擇最適宜的圈套器。

3.熱活檢鉗(hot biopsy forceps)

熱活檢鉗由鉗頭、涂塑外鞘管、高頻電接口和手柄組成(圖1-22)，能將高頻電引導(dǎo)至活檢鉗鉗頭，適用于直徑0.5cm以下的無(wú)蒂息肉摘除或作大塊活組織檢查，還可以作局部電凝止血。

(二)介入治療設(shè)備

1.激光治療儀

激光外科(laser surgery)在耳鼻咽喉部病變的治療中發(fā)揮重要的作用。一套完整的激光治療系統(tǒng)包括:激光器、光學(xué)耦合器、導(dǎo)光系統(tǒng)和內(nèi)鏡系統(tǒng)。工作時(shí)先由激光器產(chǎn)生激光，通過光學(xué)耦合器、導(dǎo)光纖維將激光導(dǎo)入體腔，利用激光的熱效應(yīng)，使受照射組織出現(xiàn)凝固、汽化或炭化而達(dá)到消除病變的目的。目前耳鼻咽喉科常用到的激光器為摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光、鈥(Ho:YAG)激光和二氧化碳(CO2)激光。

Nd:YAG激光波長(zhǎng)為1.06μm，水吸收系數(shù)小，在組織中穿透深，易散射，造成廣泛的熱損傷，可造成深達(dá)4～6mm的凝固壞死，止血效果好，但不具備切割功能。鈥激光波長(zhǎng)為2.14μm，恰位于水的吸收范圍，組織穿透深度小于0.4mm，其余熱損傷深度可達(dá)0.5～1.0mm，組織的凝固與壞死局限于3～4mm。鈥激光能量集中在表層，具有極好的切割能力和組織切除能力。CO2激光目前在耳鼻咽喉科中應(yīng)用廣泛。CO2激光波長(zhǎng)10.6μm，屬中紅外不可見光，無(wú)電離效應(yīng)，絕大部分能夠被生物組織吸收，對(duì)水的吸收率高，水容量高的軟組織吸收較好，其光束類型分為脈沖、超脈沖和連續(xù)波，通過導(dǎo)光關(guān)節(jié)傳輸，可經(jīng)適配器與手術(shù)顯微鏡或各類內(nèi)鏡連接，可完成燒灼、凝固、切割、汽化等。由于其光亮及強(qiáng)度可以調(diào)控，在正確掌握焦點(diǎn)距離的情況下，激光切緣只產(chǎn)生50～10μm的破壞，相當(dāng)于5～10個(gè)細(xì)胞，組織穿透約0.23mm，相當(dāng)于10個(gè)細(xì)胞的厚度，手術(shù)精確度高，不會(huì)造成正常組織損傷。CO2激光輻射進(jìn)人體組織的深度不超過0.3mm，且深度與照射時(shí)間成正比，故CO2激光能對(duì)機(jī)體皮膚黏膜的表淺腫瘤立即汽化消失，隨著激光照射時(shí)間的延長(zhǎng)，可逐層把深層殘留的腫瘤組織清除。

2.冷凍治療儀

冷凍治療(cryotherapy)是利用對(duì)局部組織的冷凍，可控地破壞或切除活組織的治療方法或稱冷凍外科(cryosurgery)。冷凍治療儀由致冷源、冷凍探頭和腳踏開關(guān)三部分組成。冷凍探頭有可彎曲式冷凍探頭和硬質(zhì)冷凍探頭兩種。可彎曲式探頭的直徑有1.9mm和2.4mm，長(zhǎng)度都是1米，分別適用于2.0mm孔道和2.6mm孔道的內(nèi)鏡。目前常用的制冷劑為一氧化二氮(N2O)或二氧化碳(CO2)，一氧化二氮可使冷凍探頭的頂端達(dá)到－89℃，二氧化碳可使冷凍探頭的頂端達(dá)到－79℃，兩者均可使組織降溫至－30℃。冷凍治療是將N2O或CO2通過導(dǎo)管引到組織局部，利用組織細(xì)胞在－20℃以下變性、壞死等機(jī)制，使細(xì)胞凍損和微血栓形成，至細(xì)胞死亡的一種方法。

3.氬等離子體凝固治療儀

氬等離子體凝固治療儀(argon plasma coagulation，APC)，又名氬氣刀，是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，通過熱效應(yīng)使組織失活和凝固的治療方法。APC是一種非接觸式的電凝固技術(shù)。帶有APC探頭的電極電離氬氣，形成氬等離子體，在探頭和組織之間形成非接觸式高頻電流，通過熱效應(yīng)使組織干燥攣縮、凝固和失活，達(dá)到凝切病灶和止血功能。APC治療深度一般不超過3mm，因此操作安全，出血量少，創(chuàng)傷小，且花費(fèi)低。APC在消化道和呼吸道病變中應(yīng)用較多，在鼻咽喉部中可以使用APC進(jìn)行息肉的切除、病變止血、癌前病變或早期癌以及聲門和氣道狹窄的再通等治療。

4.光動(dòng)力治療儀

光動(dòng)力療法(Photodynamic Therapy，PDT)是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)的一種新的疾病治療手段。近年來(lái)由于光敏物質(zhì)，光激活裝置和導(dǎo)光系統(tǒng)的發(fā)展，PDT已逐步成為腫瘤的一種重要輔助治療手段。PDT能夠利用光動(dòng)力效應(yīng)特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞，其機(jī)制是腫瘤細(xì)胞對(duì)光敏劑血卟啉有較強(qiáng)的親和力。腫瘤患者滴注光敏劑后的24～72小時(shí)，光敏劑高濃度地集中到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)波長(zhǎng)630nm的紅光照射，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的三態(tài)氧變?yōu)榇罅坑卸镜膯螒B(tài)氧等，造成細(xì)胞中線粒體、溶酶體及核膜、細(xì)胞膜發(fā)生腫脹，最終致腫瘤細(xì)胞死亡，從而達(dá)到治療和控制腫瘤的目的。PDT具有簡(jiǎn)單方便和微創(chuàng)的特點(diǎn)，可借助光線，通過內(nèi)鏡把激光引導(dǎo)到體內(nèi)深部各種腔道進(jìn)行治療，適合鼻咽喉部的解剖特點(diǎn)，達(dá)到治療腫瘤的目的。PDT主要攻擊目標(biāo)是光照區(qū)的病變組織，對(duì)病灶周邊的正常組織損傷輕微，對(duì)不同細(xì)胞類型的癌組織都有效，適用范圍廣，缺點(diǎn)是治療腫瘤較表淺，且需要一段時(shí)間避光。對(duì)晚期腫瘤患者，或因高齡、心肺肝腎功能不全而不能接受手術(shù)/放療/化療的腫瘤患者，光動(dòng)力療法是一種能有效減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的姑息性治療手段。另外對(duì)頭頸部放療后殘留或局部復(fù)發(fā)的腫瘤，可選擇PDT，進(jìn)一步消滅癌灶，爭(zhēng)取達(dá)到治愈的目的。