第六節(jié)　精神分裂癥從急性期達到緩解的階段完整銜接

Liberman（2012）將精神分裂癥治療過程，從急性期到緩解期分為不同的階段，在不同階段中采取不同的治療措施，以達到不同的階段性治療目標，最終使患者融入社會。

所謂“融入社會”，精神分裂癥患者經(jīng)過各個階段治療以后，應該能和一般人群一樣，生活在社區(qū)中，能滿意地生活、同樣地就業(yè)、上學、參加選舉、參與社會娛樂活動和在社會的一切正常的組織中的活動。

為達到上述目的，精神分裂癥患者需要維持治療和心理社會教育，使患者學會應對有害應激的技能，使患者體驗到較高的生活質(zhì)量。即使有的患者某種精神癥狀難以消除，并伴有不同程度的認知損害，由于他們學會了上述技能而能不同程度掩蓋癥狀和降低認知損害的影響。

在精神分裂癥診斷已經(jīng)確立的前提下，從接診患者開始，首先談的不是臨床精神檢查，而是和患者、家庭商量：根據(jù)患者的能力選擇合適的“生活目標”。談話舉例：

“你想要的生活是不是老是像現(xiàn)在這樣，還是想改變一下？”

“你想在3到6個月內(nèi)，在日常生活質(zhì)量方面比現(xiàn)在更好一些，但是你現(xiàn)在還做不到。”

“你對未來的憧憬或夢想是什么？”

患者可能的回答的內(nèi)容，譬如：保持病情穩(wěn)定，防止復發(fā)；恢復自理生活能力；恢復社交、學習能力；庇護下就業(yè)；市場就業(yè)；融入社會。

以上的問題患者可能很愿意回答，很容易取得患者的合作，并且醫(yī)生會獲得許多信息。患者樂于接受醫(yī)生的幫助實現(xiàn)自己的夢想，而達到最終的治療目標。這種訪談的方法稱為“激勵性訪談”（motivational interview），并證明有效（Miller WR等，2002）。通過訪談和復習患者病史能夠判定，目前患者處于治療的具體階段。

要達到最終的治療的目標，按不同的階段而設計具體的措施：

以Liberman為首的美國加州大學洛杉磯分校開發(fā)的社交-獨立生活技能訓練項目，其中包括四個訓練程式：

?用藥自我處置和管理訓練程式

?癥狀自我監(jiān)控訓練程式

?物質(zhì)濫用自我控制訓練程式

?回歸社會技能訓練程式

除物質(zhì)濫用自我控制訓練程式外，我國引進其中的三項，經(jīng)過改編和試用，證明有效。

一、急性期（acute phase）

精神分裂癥的急性階段的治療，主要用抗精神病藥將活躍的精神癥狀控制下來。在使用藥物期間，患者首先體驗到的是藥物不良反應，而不是療效。相反，停藥后患者首先體驗到的是藥物不良反應的消失，而不是癥狀的復現(xiàn)。因此，非常重要的是用人類學習行為原理，讓患者習得藥物治療知識和應用技能，醫(yī)生有責任使患者能夠堅持用藥（詳見第六章：用藥自我處置技能程式訓練）。僅僅告知患者及其家屬對藥物“治療的依從”難以奏效，絕大多數(shù)患者不得不經(jīng)歷緩解-復發(fā)-再緩解-再復發(fā)的痛苦過程，然后才堅持用藥。要盡早擺脫此過程的方法之一，讓患者掌握“用藥自我處置技能”。

用藥自我處置技能訓練程式包括以下主要步驟：

?學習自我管理用藥及對用藥的評估技能

?鑒別嚴重、較輕不良反應之間的區(qū)別

?和精神科醫(yī)生有效溝通

?考慮確認使用抗精神病藥的收益

?用長效注射劑的收益

通過以上訓練，患者有可能改變對藥物治療的態(tài)度，從被動用藥的“依從性”（compliance）過渡到主動的“堅持性”（adherence）（Liberman RP，2008）。

患者對藥物治療態(tài)度的改變，不能一蹴而就。而要經(jīng)過有計劃地訓練。將訓練的內(nèi)容分解為不同的“技能領域”，為掌握使用每個技能領域的內(nèi)容，又分成七個步驟：

?了解每個領域的內(nèi)容，讓患者主動參加。

?演示錄像，問題回答。將每個領域的內(nèi)容分解為簡單的問題，用問答的形式進行學習。

?角色演練，將習得的知識，在劇本的指導下進行表演，目的在于將習得知識在指導下變成行為。

?學會使用自己所擁有的資源結(jié)合習得的知識和行為來解決預期需解決的問題。

?問題解決結(jié)果的分析或期待。

?在實際環(huán)境中解決問題。

?家庭作業(yè)——自主發(fā)揮習得的技能，解決實際存在的問題。

在七個步驟完成后，進行評估，決定是否重復訓練或進入下一步。

數(shù)個領域技能訓練完成后，組成一個完整的技能程式訓練，進入下一個程式訓練。數(shù)個程式訓練完成后，使患者達到所設計不同的生活目標。

用藥自我處置技能訓練程式訓練能有效降低精神分裂癥的復發(fā)率，并能使患者能成功地與社區(qū)建立有效地聯(lián)系（Valligan DL等，2000）。

二、鞏固期（stabilization phase）

一旦急性期已過，即進入鞏固治療期。鞏固期指的是經(jīng)過藥物治療，精神癥狀被基本控制，抗精神病藥的有效劑量原則保持不動，或者根據(jù)癥狀波動的情況或藥物的不良反應程度調(diào)整劑量和對癥處理。在鞏固期，開始對患者的去病恥感（destigmatize）采取措施。為了達到鞏固療效的目的，患者要做到自己能主動堅持用藥和能夠自己發(fā)現(xiàn)復發(fā)的先兆。

在此時期，應該進行用藥自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓練，在訓練期間最好邀請患者的家屬參與。雖然患者的行為基本擺脫了癥狀的干擾；但是仍然存在學習能力下降、記憶力缺陷等，如果能有家庭的合作能夠彌補上述不足。家屬和患者共同參加學習，他們獲得同樣的知識，一起走向恢復之路（Liberman DB，Liberman RP.2004）。

在確定康復目標以后，通過高度定式化系統(tǒng)的訓練，提高了生活技能，患者及其家屬都渴望參與社會，提高患者在社會中生活的能力（Becker DR，Drake RE.2003）。

三、恢復期（recovery phase）

從藥物治療角度出發(fā)，恢復期相當于“維持期”，在恢復階段用藥物維持治療是不可缺少的。在恢復階段內(nèi)要不斷強化正常的行為，和教會患者防止復發(fā)的技能。在恢復期重要任務之一就是不斷提高融入社會的廣度和深度；因此，在短時期內(nèi)我們不能和患者說“再見”。而是，應該保持聯(lián)系，使患者學會自己獲得政策所給予的支持和福利，最終患者能正常參與社會生活。

在此期間，患者可以接受更多的程式化的技能訓練，包括交友技能訓練、個人財務管理技能訓練和求職技能訓練等。

由于新的治療技術和康復服務的進步和發(fā)展，并在實踐中證實是有效的，使越來越多的精神分裂癥的患者有可能享受生活，生活在正常的環(huán)境中。患者能夠長期、不被歧視生活在社會中，要在疾病各期獲得恰當服務。

有恰當、持續(xù)的服務，使患者融入社會，患者被歧視的現(xiàn)象自然消失。沒有平坦的通向美好未來的路；但是，我們能曲折向前，克服困難讓患者和我們一起樂觀地生活。

（翁永振　Robert Paul Liberman　于清）