第六章　中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)骨科的現(xiàn)狀與展望

第一節(jié)　中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)骨科的現(xiàn)狀

一、概述

微創(chuàng)骨科的概念是通過微小創(chuàng)傷和入路，將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等骨科手術(shù)操作，從而達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)分支。

微創(chuàng)骨科的特點：創(chuàng)傷小，痛苦少，操作簡便、安全，愈合快，療效好。即微創(chuàng)骨科具有在任何骨科創(chuàng)傷應(yīng)激情況下，具備最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，最小的手術(shù)切口，最輕的炎癥反應(yīng)，最小的瘢痕愈合。

微創(chuàng)是骨科操作技術(shù)的靈魂，其伴隨著骨科學(xué)發(fā)展壯大而滲透于骨科學(xué)理論、手術(shù)操作技術(shù)和輔助器械等的發(fā)展過程之中。骨科理論的進(jìn)步，操作技術(shù)的提高和輔助器械的更新?lián)Q代促進(jìn)了骨科技術(shù)微創(chuàng)化目標(biāo)的實現(xiàn)，而微創(chuàng)化骨科觀念又推動了微創(chuàng)化骨科理論、技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步。

微創(chuàng)旨在最大程度地減少損傷，是一個整體化概念，指在整體上最大限度減少損傷。當(dāng)代骨科的發(fā)展在強(qiáng)調(diào)了常規(guī)手術(shù)操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和微創(chuàng)化后，微創(chuàng)程度的再減少，依賴于微創(chuàng)相關(guān)觀念的更新、輔助器械及用品的開發(fā)和推廣。微創(chuàng)觀念誕生于骨科學(xué)發(fā)展初期，成長于骨科學(xué)壯大之時，成熟于骨科學(xué)之現(xiàn)代，并將成為21世紀(jì)及未來世紀(jì)骨科學(xué)發(fā)展的主要目標(biāo)之一。

近年來，微創(chuàng)骨科跨出的步伐很大，形勢很好。例如，從“復(fù)雜術(shù)式”向“簡單術(shù)式”過渡；從“開放術(shù)式”向“閉合術(shù)式”探索；從“大暴露式”向“內(nèi)鏡術(shù)式”開拓；從“常規(guī)切口”向“最小切口”邁進(jìn)；從“經(jīng)驗探索”到“影像導(dǎo)航”應(yīng)用；從“刀剪切割”到“激光切割”操作；從“根治性觀念”到“功能性觀念”變遷。上述推陳出新，朝氣蓬勃的喜人景象，顯示出這個新開拓的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，有可能逐步充實發(fā)展成為有完整學(xué)術(shù)理論體系的新的分支骨科—“微創(chuàng)骨科學(xué)”。

微創(chuàng)骨科的發(fā)展同其他學(xué)科一樣，也是在探索、創(chuàng)新、完善中發(fā)展起來的。20世紀(jì)后期，由于微電子學(xué)、光學(xué)、材料學(xué)，計算機(jī)信息處理和實時成像（高分辨率影像增強(qiáng)器和數(shù)字成像血管造影機(jī)、超聲實時監(jiān)測探頭）、三維結(jié)構(gòu)重建（CT、MRI、MRCP）、電子定向?qū)Ш较到y(tǒng)等的進(jìn)步，使大批的高新技術(shù)設(shè)備出現(xiàn)，促進(jìn)和加速了微創(chuàng)骨科的出現(xiàn)和發(fā)展。所以這些新設(shè)備新材料是微創(chuàng)骨科發(fā)展的原動力。

二、微創(chuàng)骨科的分類

有些研究人員將微創(chuàng)骨科療法分為5類，本作者經(jīng)研究大體上分為6類：即經(jīng)皮內(nèi)固定療法、骨外固定器療法、微針刀療法、內(nèi)腔鏡技術(shù)、微創(chuàng)介入療法和其他療法。其中：①經(jīng)皮內(nèi)固定療法：包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位術(shù)、經(jīng)皮骨圓針內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮鱗紋釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮梅花針（或V形針）內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮Enter針內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮矩形針內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮鋼絲內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮可吸收內(nèi)固定物固定術(shù)等；②骨外固定器療法：包括孟氏架（骨折復(fù)位固定器）、半環(huán)型、環(huán)型框架式外固定支架、單臂外固定支架、組合式外固定支架，髕骨爪、鷹嘴鉤、大腿平衡牽引器、三聯(lián)桿支架、脛骨鉤拉復(fù)位器、跟骨反彈固定器等；③微針刀療法：包括“小寬針”、“針灸針”、新九針“小針刀”、“針刀”、“松針”、“帶刃針”、“鉤針”、“水針刀”等；④內(nèi)腔鏡技術(shù)：包括關(guān)節(jié)鏡和椎間盤鏡；⑤微創(chuàng)介入療法：包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光氣化減壓術(shù)、經(jīng)皮椎間盤微波減壓術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮骨樣骨瘤抽吸切除術(shù)、經(jīng)皮骨囊腫穿刺藥物注射治療術(shù)、經(jīng)皮骨髓注射治療骨不愈合術(shù)、藥物介入治療股骨頭缺血性壞死等；⑥其他微創(chuàng)骨科療法：包括經(jīng)皮截骨矯形術(shù)、經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)、微創(chuàng)足外科術(shù)等。

魯玉來等將骨科微創(chuàng)手術(shù)歸納為6類，在他的專著中除了系統(tǒng)講述以上6類技術(shù)以外，還闡述了微創(chuàng)骨科麻醉、神經(jīng)阻滯術(shù)、心血管評估及應(yīng)對措施等。

三、脊柱微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)狀

雖然骨科微創(chuàng)手術(shù)種類比較多，但是近年來脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)成為微創(chuàng)骨科中的重要的一個組成部分，而且具有鮮明的特點，因此，單獨列出論述。

一萬四千年前的舊石器時代后期在我國出現(xiàn)了以石為針治病的砭石療法。公元前十幾世紀(jì)隨著冶煉術(shù)的發(fā)明，開始出現(xiàn)金屬針具，并逐漸形成“九針”。多為帶刃針具用于外科膿瘍的治療，后我國古代又出現(xiàn)金針撥骨法整復(fù)骨折移位。這可以稱之為微創(chuàng)技術(shù)的萌芽。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是自近代西方工業(yè)革命后，才形成真正意義上微創(chuàng)技術(shù)。20世紀(jì)初，Kelling將膀胱鏡放入腹腔進(jìn)行疾病診斷，1910年瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首次進(jìn)行了腹腔鏡技術(shù)。1921年瑞士耳鼻喉科醫(yī)師Nylen和Holmgren在放大鏡及手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行了內(nèi)耳減壓術(shù)。Stone在1924年用鼻咽鏡觀察了犬的腹腔。1934年Ball經(jīng)脊柱后外側(cè)入路行椎體穿刺活檢術(shù)開創(chuàng)了經(jīng)皮穿刺脊柱微創(chuàng)診斷技術(shù)的先河。同年，Mixter和Barr證實了椎間盤突出和坐骨神經(jīng)痛的關(guān)系。此后，設(shè)計和制作了不少手術(shù)器械用于手術(shù)入路和治療椎間盤病。1938年，哥倫比亞大學(xué)的Pool利用改良后有照明的耳鏡觀察了椎間盤和神經(jīng)根的形態(tài)。1955年，Malis開始在術(shù)中使用雙目手術(shù)顯微鏡和雙極電凝輔助手術(shù)。1956年Thomas將木瓜蛋白酶粗提取物注射入家兔耳內(nèi)，出現(xiàn)家兔耳下垂；1963年Smith在動物椎間盤內(nèi)注射木瓜凝乳蛋白酶導(dǎo)致椎間盤溶解，1964年即報道用木瓜凝乳蛋白酶經(jīng)皮穿刺治療腰椎間盤突出癥10例取得成功，成為脊柱微創(chuàng)治療發(fā)展的一個里程碑。隨后，該治療技術(shù)在加拿大和歐洲各國得到廣泛應(yīng)用。1966年Gazi Yasargil和R Peardon donaghy在Vermont大學(xué)研究并設(shè)計了顯微外科手術(shù)及器械，對神經(jīng)外科的發(fā)展起到了革命性的作用，1967年Yasargil在瑞士蘇黎世大學(xué)將顯微外科技術(shù)應(yīng)用到了腰椎間盤疾病的治療中，顯著降低了傷殘率。隨著手術(shù)顯微鏡在手術(shù)中的使用，Yasargil和Caspar提出了顯微鏡下椎間盤切除術(shù)的脊柱微創(chuàng)概念。1968年，美國哈佛大學(xué)矯形外科專家Sussman首次提出使用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出，認(rèn)為膠原酶可溶解椎間盤髓核和纖維環(huán)，而對椎間盤周圍組織、血管、神經(jīng)沒有損傷。1975年，日本骨科醫(yī)師Hijikata首次在X線機(jī)透視下經(jīng)皮后外側(cè)穿刺在椎間盤內(nèi)置入導(dǎo)管，使用特制的鉗子和刮勺進(jìn)行髓核切除，報道治療136例患者成功率為72%。1975年，Hankinson和Wilson首次報道在顯微鏡下前路頸椎間盤切除術(shù)。1976年，我國的朱漢章發(fā)明了小針刀，在軟組織慢性損傷的治療上取得顯著的療效。1977年，Caspar和Yasargil又報道用顯微鏡進(jìn)行腰椎間盤切除。1982年，Schreiber首次在內(nèi)鏡下進(jìn)行椎間盤切除并稱之為椎間盤鏡手術(shù)。1983年，Kambin和Gellman又設(shè)計了刨刀、槍鉗、髓核鉗等，采用Hijikata類似的方法進(jìn)行了椎間盤切除并稱之為“關(guān)節(jié)鏡下的顯微椎間盤切除系統(tǒng)”。1984年，放射學(xué)醫(yī)師Gary Onik和外科動力公司的工程師設(shè)計操作器械并開展了自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)；同年，Galibert和Deramond應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)注射骨水泥治療血管瘤7例取得成功。1986年，Schreiber和Suizawa將內(nèi)鏡與Hijikata經(jīng)皮髓核切除方法結(jié)合開創(chuàng)雙通道治療技術(shù)。1986年，Choy和Ascher在奧地利Graz大學(xué)首次使用激光經(jīng)皮腰椎間盤減壓取得成功。1989年，Kaemmerlen采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)注射骨水泥治療椎體轉(zhuǎn)移瘤獲得良好效果。1990年，Deramond又采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)注射骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，起到很好的止痛作用。1991年，Obenchain首次使用腹腔鏡進(jìn)行椎間盤切除。1991年，德國的Gibert發(fā)明椎間隙內(nèi)置入導(dǎo)管激光消融椎間盤的方法治療椎間盤突出。1992年，Davis使用KTP激光切除腰椎間盤，其成功率達(dá)到80%。20世紀(jì)90年代，隨著電視成像技術(shù)的發(fā)展，1992年德國的Daniel和美國的Michael等率先使用胸腔鏡治療脊柱疾患。1993年，Mack首次進(jìn)行了電視輔助下的胸腔鏡脊柱手術(shù)治療胸椎間盤突出、脊柱畸形及椎體切除術(shù)等。1997年，F(xiàn)oley和Smith研制出了后正中入路顯微內(nèi)鏡椎間盤手術(shù)系統(tǒng)。1998年，Saal兄弟在北美脊柱外科年會上報道了射頻消融治療椎間盤疾病技術(shù)。1998年，德國慕尼黑Harlaching脊柱矯形外科中心應(yīng)用三維立體成像技術(shù)實施了脊柱顯微外科手術(shù)。Steinmann將計算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科。2000年7月，低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)在美國首先應(yīng)用。進(jìn)入21世紀(jì)，計算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)成為今后脊柱外科發(fā)展的新興熱門領(lǐng)域。隨著影像技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)、智能機(jī)器人研究的深入，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)必將有更大的發(fā)展。脊柱外科手術(shù)將向著更加微創(chuàng)和智能化、精確化、數(shù)字化、實時化的方向發(fā)展，這將是一個激動人心的世紀(jì)。

（一）脊柱微創(chuàng)外科的概念與理念

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)乃仁術(shù)”。早在公元前4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates就指出，自然是疾病的康復(fù)師，告誡醫(yī)師“不要做的太多”，這是醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念的萌芽，這說明醫(yī)學(xué)在其自身的發(fā)展中在診治上追求最小的損傷就一直蘊(yùn)含其中。而真正意義上的微創(chuàng)觀念和技術(shù)是在近百年發(fā)展起來的。1958年，瑞士以Muller為首的AO（association of osteosynthesis）學(xué)派通過大量的臨床實踐和系統(tǒng)的隨訪，總結(jié)出4條骨折治療原則：①骨折要求解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②為滿足局部生物力學(xué)需要而設(shè)計的堅強(qiáng)內(nèi)固定；③無創(chuàng)外科操作技術(shù)的應(yīng)用，以保護(hù)骨折端及軟組織的血運(yùn)；④肌肉及骨折部位鄰近關(guān)節(jié)早期、主動、無痛的活動，以防止骨折病的發(fā)生。其中提出了骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)或無創(chuàng)原則。隨后發(fā)展形成的生物學(xué)固定“BO”（biological osteosynthesis）學(xué)派又進(jìn)一步深化微創(chuàng)理念：①對骨骼血供最小的手術(shù)損害；②改善內(nèi)固定物所覆蓋的危險區(qū)域的愈合；③對與內(nèi)固定物走行一致的骨骼損傷很小，以降低內(nèi)固定物取出后再骨折的危險。中國接骨學(xué)派（Chinese Osteosynthesis.“CO”）提出了治療骨折的十六字原則“內(nèi)外兼顧、筋骨并重、動靜結(jié)合、醫(yī)患合作”。它追求的目標(biāo)符合Clay Ray Murray提出的理想骨折療法；“用仁慈無損傷的辦法讓骨折對位，將骨局部固定而不要影響關(guān)節(jié)活動，讓患者在骨折愈合期間能像正常人一樣生活。”近些年“CO”學(xué)派一直倡導(dǎo)有限手術(shù)論，即，微創(chuàng)手術(shù)，主張能閉合復(fù)位就不切開復(fù)位，不但要求切開復(fù)位的切口要小，而且要達(dá)到有效固定，很好地體現(xiàn)了骨科微創(chuàng)理念。

總之，古今中外醫(yī)師和病人總是在實施和接受治療前均要權(quán)衡其代價和為此將應(yīng)得到的益處兩者比值C（coast）/B（benefit）越小越好，這也是現(xiàn)代骨科微創(chuàng)理論的真諦。

1985年，英國泌尿外科醫(yī)師Payne和Wickam首次提出“微創(chuàng)外科”（minimally invasive surgery，MIS）的概念。在1987年法國醫(yī)師Mouret成功實施世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以后，“微創(chuàng)外科”的理念才逐漸被廣泛接受。然而，“微創(chuàng)外科”到目前還沒有比較確切的定義。

脊柱微創(chuàng)外科（minimally invasive spine surgery，MISS）通常是指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助特殊手術(shù)器械、儀器或手段進(jìn)行脊柱疾患的診斷與治療的技術(shù)和方法。其目的在于將醫(yī)源性創(chuàng)傷減小到最低程度，同時獲得最佳治療效果。它不是一個獨立的學(xué)科或分支，而是建立在傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)之上，對傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，變“開放手術(shù)”為“閉合手術(shù)”、“大切口手術(shù)”為“小切口手術(shù)”、“充分暴露”為“有限暴露”、“經(jīng)驗探索”為“精確導(dǎo)航”、“傳統(tǒng)器械”為“微型器械”。雖然它的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)手術(shù)已有不同，但是它的治療原則和目的與傳統(tǒng)手術(shù)沒有根本區(qū)別。脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)是指應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)和診斷的一系列具有微創(chuàng)性質(zhì)的方法、器械、及技術(shù)手段。

脊柱外科的微創(chuàng)理念是指導(dǎo)和發(fā)展脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的核心，可以這么說，沒有脊柱微創(chuàng)的理念就不可能很好地開展脊柱微創(chuàng)技術(shù)。脊柱外科微創(chuàng)理念首先是建立在醫(yī)師對病人的高度責(zé)任心和使命感，立志為患者解除病痛，一心為他們著想，最大程度地減輕他們的痛苦，包括生理上的和心理上的等。其次，應(yīng)認(rèn)真研究和謹(jǐn)慎開展脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，在最小的損傷和確實的治療效果之間找到最佳的平衡點，也即是說，在保證治療目的和效果以及安全性的基礎(chǔ)上最大程度地減少醫(yī)源性損傷。第三，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)是傳統(tǒng)開放手術(shù)的升華，不能脫離傳統(tǒng)開放手術(shù)，而應(yīng)是在熟悉傳統(tǒng)開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，多方位考慮治療效果、預(yù)后、遠(yuǎn)期療效、經(jīng)濟(jì)以及安全因素。這樣才能達(dá)到真正的微創(chuàng)，而不是片面地追求手術(shù)的藝術(shù)效果。

（二）脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的研究領(lǐng)域

1.脊柱手術(shù)的微創(chuàng)侵入

這里的侵入是指手術(shù)器械由體外進(jìn)入體內(nèi)到達(dá)病灶或所要手術(shù)的部位的過程。微創(chuàng)應(yīng)該是從器械進(jìn)皮的那一刻起，應(yīng)盡可能減小皮膚切口，這就要求術(shù)前要精確的定位并設(shè)計手術(shù)入路和皮膚切口。要盡可能避免留下明顯的瘢痕，尤其是在頸部和胸部等。手術(shù)入路的設(shè)計也應(yīng)充分考慮到既能避開重要的神經(jīng)血管和骨性結(jié)構(gòu)，又要以最短的途徑進(jìn)入到手術(shù)部位。應(yīng)積極尋找解剖上的安全區(qū)。盡量避免切開重要的組織結(jié)構(gòu)。應(yīng)將非必要性損傷降到最低，又能很好地進(jìn)入手術(shù)部位，而不影響手術(shù)操作。

2.脊柱手術(shù)的微創(chuàng)治療

脊柱手術(shù)微創(chuàng)治療應(yīng)在充分保證手術(shù)目的和治療效果的基礎(chǔ)上，并在對疾病病理、傳統(tǒng)手術(shù)治療的充分了解下，盡可能地減少治療性的損傷，應(yīng)準(zhǔn)確把握治療的“度”，“不要做的太多”，也不要做的不夠。今后的研究應(yīng)認(rèn)真考慮如何用最有限的治療達(dá)到最好的治療效果。如椎間盤突出癥的治療已由最初的髓核摘除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽甸g盤內(nèi)的有限減壓，其切除的髓核量減少而手術(shù)效果相當(dāng)。這得益于對椎間盤的基礎(chǔ)生理病理以及生物力學(xué)研究的進(jìn)展。

3.脊柱手術(shù)的微創(chuàng)器械

脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展很大程度上就是微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展。沒有微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)就只能是一種設(shè)想而無法實施。當(dāng)今脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)器械包括用于侵入和治療的器械、光學(xué)成像設(shè)備、定位導(dǎo)航系統(tǒng)等。后二者需要專業(yè)人士的研發(fā)，而前者需要骨科醫(yī)師在工程師的協(xié)助下積極地去研究和不斷加以改進(jìn)，以利于更加微創(chuàng)化的診斷和治療。

（三）開展脊柱外科微創(chuàng)診療技術(shù)對醫(yī)師的要求

1.對脊柱外科微創(chuàng)理念要有充分的理解

脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的根本目的就是要最大程度地減少醫(yī)源性損傷和病人的痛苦。醫(yī)師應(yīng)牢記這一點，時刻想著病人的這一愿望。這樣才不至于迷失方向，而盲目急切地開展微創(chuàng)手術(shù)，或因懼怕遲疑而未能開展。

2.對解剖的精確掌握

除了對正常解剖的熟悉，更重要的是對病理狀態(tài)下的解剖以及解剖變異都要有很深入的了解。對解剖要有精細(xì)化的認(rèn)識和三維立體性的認(rèn)識。

3.要有開放手術(shù)的堅實經(jīng)驗。

4.術(shù)前要進(jìn)行訓(xùn)練

在充分了解手術(shù)要點的基礎(chǔ)上，在尸體上進(jìn)行手術(shù)入路的充分熟悉和治療操作的訓(xùn)練和演練。

5.對每一項技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥要有充分的認(rèn)識和掌握。

6.醫(yī)師對手術(shù)器械和設(shè)備的原理要有全面的了解，對監(jiān)視影像要有立體化的認(rèn)識。

7.要有一定的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗。

（四）開展脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的注意事項

1.不可單純追求小切口，過小的切口使得解剖不清楚，顯露不充分，操作不到位，反而增加操作的難度，止血難以完善，神經(jīng)容易遭到損傷，甚至誤傷重要器官。使手術(shù)操作時間延長，甚至中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)，成為有創(chuàng)或巨創(chuàng)手術(shù)。帶來嚴(yán)重的損傷，達(dá)不到微創(chuàng)目的，違背微創(chuàng)原則。

2.操作必須全程在影像監(jiān)視下進(jìn)行，切忌脫離影像儀器監(jiān)視，只憑手感和經(jīng)驗操作。由于設(shè)備條件不具備，或因懼怕X線輻射損害，手術(shù)醫(yī)師只憑豐富的臨床經(jīng)驗和手感進(jìn)行操作，手術(shù)操作的準(zhǔn)確性難以控制，容易誤傷重要神經(jīng)血管及組織器官，造成嚴(yán)重后果，脫離了微創(chuàng)技術(shù)的理念。

3.術(shù)前術(shù)中定位一定要準(zhǔn)確，千萬不可大意。否則造成嚴(yán)重醫(yī)療事故。

（五）開展脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)遵循的倫理原則

1.對患者有利的原則

在開展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)時要牢記“救死扶傷，防病治病”的道德標(biāo)準(zhǔn)。一切的治療方案均要以患者的利益為中心，要站在人道主義的高度，權(quán)衡各種治療技術(shù)的利弊，選擇更有利于患者健康的治療方法，發(fā)揮脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點。

2.尊重患者知情和自主權(quán)的原則

術(shù)前應(yīng)向病人說明微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)治療技術(shù)的優(yōu)缺點，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及手術(shù)意外等，讓患者確認(rèn)或拒絕使用該技術(shù)，并簽署書面知情同意書。必須在病人同意后方可施行該技術(shù)，為了自己做課題或個人練習(xí)獲取業(yè)務(wù)知識，未經(jīng)病人許可，置病人痛苦和安危不顧，就采取相應(yīng)的治療是道德所不允許的。在應(yīng)用一項新技術(shù)時，還必須讓病人知道治療中的不確定因素和最新進(jìn)展情況。

3.醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用的最優(yōu)化原則

正因為醫(yī)療技術(shù)存在利弊兩重性，所以，我們對任何一項醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用都應(yīng)謹(jǐn)慎，必須遵守一定的倫理原則，符合醫(yī)療的最優(yōu)化原則。在治療方案的選擇和實施中以最小的代價獲取最大效果，追求相似或更佳療效下的整體微創(chuàng)的決策。使臨床診療中醫(yī)學(xué)判斷與倫理取向的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，實現(xiàn)對病人診療最完美的結(jié)果。要積極獲取最佳效果，確保治療安全無害，竭力減輕病人痛苦，力求降低治療費(fèi)用。

四、微創(chuàng)骨科來源于臨床實踐

在臨床工作中應(yīng)用微創(chuàng)觀念做指導(dǎo)，微創(chuàng)技術(shù)為保證，二者缺一不可。如：骨折的治療對骨膜的破壞越少、越輕，則越有利于骨折愈合，這里減少骨膜的損傷就是微創(chuàng)化的核心。如：不穩(wěn)定肱骨干骨折，手法復(fù)位小夾板固定，有時難以維持良好對位，切開復(fù)位內(nèi)固定骨膜損害大，術(shù)后有發(fā)生骨延遲愈合或不愈合的可能，而用經(jīng)皮骨圓針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)，則可達(dá)到維持良好對位，避免再移位，不損傷骨膜，有利于促進(jìn)骨折愈合。

操作技術(shù)的微創(chuàng)化是保證治療過程微損傷的根本。如經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，它的微創(chuàng)觀念體現(xiàn)在骨折的手法整復(fù)和經(jīng)皮內(nèi)固定操作兩個方面，在整復(fù)骨折時，術(shù)者和助手牽拉患肢時動作要輕柔，緩緩用力，對合骨折塊時，按照骨折移位的方向、程度，在心中有數(shù)的情況下，術(shù)者手要準(zhǔn)確抵在骨折塊上，巧用其力，使骨折復(fù)位，切不可盲目粗暴，反復(fù)用力，造成醫(yī)源性整復(fù)部位的再損傷。

器械的微創(chuàng)化或無創(chuàng)化為手術(shù)操作微創(chuàng)化提供了必要條件。如：微針刀療法，其器械是在傳統(tǒng)中醫(yī)針刀的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的系列刀具，具有針灸針和小手術(shù)刀相兼的功能，刀具細(xì)小、鋒利、種類齊全，治療時損傷小，安全性大，使用時得心應(yīng)手，可以解除組織粘連、硬化、增生、缺血、縮窄等病理變化，能治療許多粘連性、增生性、勞損性骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病。

五、微創(chuàng)骨科與傳統(tǒng)骨科的關(guān)系

骨科醫(yī)師主要是以手的操作和器具的配合來治療疾病，骨科醫(yī)師離不開“制造”創(chuàng)傷和“愈合”創(chuàng)傷，所以器具便成為骨科學(xué)的標(biāo)志。骨科學(xué)的發(fā)展，無不是當(dāng)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而日臻成熟，而骨科學(xué)的發(fā)展又推動著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。然而，骨科的模式是服從于當(dāng)代醫(yī)學(xué)的觀念的。所以，骨科學(xué)本身并無“巨創(chuàng)”與“微創(chuàng)”之分，這完全取決于醫(yī)師對特定疾病治療的理解和當(dāng)時科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

手術(shù)微創(chuàng)化是未來的骨科的發(fā)展方向，但并非傳統(tǒng)手術(shù)將被微創(chuàng)手術(shù)完全替代而不復(fù)存在。微創(chuàng)骨科需要專門的設(shè)備和器械，也需要完整的理論和一定的經(jīng)驗技術(shù)，在臨床工作中需根據(jù)病情和術(shù)者對各類技術(shù)掌握、應(yīng)用的熟練程度，以及各種方法的適應(yīng)證、禁忌證來選擇適宜的方法。任何一種方法都不可能替代所有的方法。

微創(chuàng)骨科源于西醫(yī)骨科的手術(shù)療法和中醫(yī)骨傷科的傳統(tǒng)療法，二者在此暫稱為傳統(tǒng)骨科，傳統(tǒng)骨科秉承的一般原則和操作技術(shù)依然適用于微創(chuàng)骨科的手術(shù)實踐，微創(chuàng)骨科又具有與傳統(tǒng)骨科的不同之處。傳統(tǒng)骨科的培養(yǎng)模式是以經(jīng)驗為中心的“傳、幫、帶”式，而21世紀(jì)及未來世紀(jì)的骨科醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)向著以病人服務(wù)為中心、循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、微創(chuàng)技術(shù)為方向的模式轉(zhuǎn)變。微創(chuàng)涵蓋了骨科觀念和技術(shù)兩個方面的內(nèi)容。

六、微創(chuàng)骨科觀念的細(xì)化與原則

1.微創(chuàng)與有創(chuàng)的關(guān)系

組織損傷對手術(shù)來說是絕對的，而程度是相對的。為保證實現(xiàn)與有創(chuàng)手術(shù)是有相似或更好的療效，而盡量減少損傷程度的手術(shù)操作為少創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)的前提。

2.微創(chuàng)強(qiáng)調(diào)整體治療觀念

手術(shù)治療的最終目的是使患者康復(fù)，即心理、精神及社會協(xié)調(diào)適應(yīng)能力的康復(fù)，亦即WHO所提倡的新的“健康”觀念。為達(dá)到此目標(biāo)，微創(chuàng)即指在治療中實現(xiàn)總體上的微創(chuàng)或少創(chuàng)，而不應(yīng)為盲目追求切口小，而致顯露不充分造成副損傷；也不應(yīng)片面追求速度而造成醫(yī)源性損傷；更不應(yīng)圖方法簡單而致固定不牢靠或治療不徹底。追求相似或更佳療效下的整體微創(chuàng)為微創(chuàng)觀念的根本。

3.微創(chuàng)是骨科美感的體現(xiàn)，是骨科藝術(shù)的基礎(chǔ)

骨科大師將手術(shù)視為決定命運(yùn)的一種選擇，出色的骨科醫(yī)師應(yīng)具備“鷹眼、獅心和女人的手”，骨科醫(yī)師必須是“一位實用科學(xué)家、一位工程師、一位藝術(shù)家和患者的服侍者”，以對生命價值的熱愛和深刻理解去展示技藝，挽救生命于危難。

4.微創(chuàng)骨科的涵蓋及技術(shù)培訓(xùn)

微創(chuàng)骨科涵蓋了傳統(tǒng)手術(shù)的一般原則，更有其特殊性。微創(chuàng)骨科醫(yī)師除了應(yīng)接受正規(guī)、傳統(tǒng)骨科教育，有一定的實踐經(jīng)驗外，其培訓(xùn)應(yīng)有更高的要求，必須接受專門的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)。