二、辨證論治

嘔吐一證雖有寒熱虛實之分，但和胃降逆總為核心治則。 “寒則溫之”，降濁陰之上逆；“熱則清之”，折火勢之上炎；“實則瀉之”，導滯通便，胃氣自降；“虛則補之”，補氣益陰，胃氣自和，胃氣和降，嘔吐自止。臨床中常將嘔吐根據病因辨證分為傷食吐、寒吐、暑熱吐、胃虛吐以及痰飲吐。

小兒胃氣薄弱，“脾常不足”，若飲食過量、添加輔食過早或質與量的不合理，致胃納過多，脾運乏力，宿食積滯中焦，氣機受阻，上逆為吐。該證型嘔吐的特點為食入即吐，次數少而嘔吐物量較多，且多為不消化之食物殘渣，氣味酸腐，兼見脘腹脹滿，噯氣厭食，大便臭穢而溏或便秘，舌苔厚膩，脈滑實，指紋紫。治以和胃降逆、消食止嘔，方用保和散加減（連翹、藿香、半夏、云苓、陳皮、厚樸、枳殼、萊菔子、生姜、吳茱萸、神曲），癥狀重加竹茹、代赭石降逆和胃；伴惡寒發熱加荊芥穗、薄荷疏風清熱；腹脹便秘加大黃、檳榔導滯通便；兼里熱者加黃連、蘆根清熱和胃。

《黃帝內經·素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”傷于寒冷者，吐勢多緩而有實虛之分。胃氣素弱，過食生冷，則寒食中阻，胃無熱以腐熟，脾陽虛而不運，壅塞中焦，氣機上逆，發為嘔吐，證以寒食積滯為主；脾胃素虛，感受寒涼或過服苦寒之藥脾胃陽衰，雖為宿食中阻，但陽氣虛乏則胃不受納，脾失運化，水谷食入而復出，形成“朝食暮吐”，證以脾胃虛寒為主。嘔吐的特點為朝食暮吐，狀如“反胃”，或進食后有相當的間隔時間始作嘔吐，但嘔出物臭味不大，且為清稀之液，食物殘渣或奶水如故，兼見面色白，喜暖惡寒，甚則四肢不溫，大便溏薄。舌質淡，脈濡弱，指紋淡。寒食積滯者治以溫中通腑法，方用溫脾湯加味（黨參、附子、干姜、大黃、吳茱萸、當歸、半夏、厚樸、甘草、生姜）。脾胃虛寒者治以溫中補虛，和胃降逆，方用吳茱萸湯加減（吳茱萸、黨參、生姜、大棗），嘔吐劇烈者加半夏、陳皮、丁香、伏龍肝，溫胃止吐；脾胃虛寒者，加白術、干姜、山藥健脾溫胃。

感于暑熱者，因暑熱侵襲，胃熱上沖而嘔吐急迫，可謂“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，以其熱性炎上，氣機沖逆而致。暑為陽邪，其性炎熱升散，易傷津耗氣，又因暑多夾濕，故人體若為暑邪所犯，傷及陽明，則會出現發熱，嘔吐，煩躁等臨床表現；濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕阻中焦，導致脾胃氣機升降失常，則會出現納谷不香，不思飲食，脘痞腹脹，大便不爽，嘔吐清水等癥狀。嘔吐時，其勢急迫，發作頻繁，張口即吐或食入即吐，嘔物腥臭，其質黏滯，色帶黃綠，嬰幼兒嘔吐物中可見奶塊，大便干燥或黃綠黏滯，尿少，舌紅苔黃膩，脈滑數，指紋紫。治以清熱化濕，和胃降逆，方用藿連湯加減（藿香、黃連、厚樸、枳殼、半夏、竹茹、砂仁、蘆根、甘草、生姜、薄荷），熱重者加生石膏、荊芥穗清熱瀉火；暑濕重者加佩蘭、白豆蔻祛暑化濕。

多種原因所致的嘔吐，均可損胃傷脾，特別是嘔吐劇烈反復發作時，更易造成胃液丟失，氣津耗傷；脾胃素弱或久病胃氣虛乏，胃納脾運乏力，或熱病后期，氣陰耗傷，胃燥不和，虛熱沖逆，也可以出現嘔吐反復發作。脾胃既虛，精微無以運化，氣血無以化生，多亦合臟腑失常，氣血虛乏的癥狀。《活幼心書·明本論·諸吐》云：“脾氣弱，不能運化，故有此證。譬如小器盛物，滿則溢。”其嘔吐特點為久吐不止，嘔多吐少，或聞食嗅則嘔，吐物清稀少臭。食欲不振，脾氣薄弱者兼見腹脹腹瀉，面色淡黃，舌淡少苔，脈沉細弱；胃陰虛乏者兼見大便干結，面赤顴紅，唇紅口干，舌紅少苔，脈沉細數。治以益胃和中、降逆止嘔，方用加味旋覆代赭湯（黨參、云苓、半夏、陳皮、木香、砂仁、旋覆花、代赭石、甘草、生姜），嘔重加吳茱萸、伏龍肝溫胃止吐；腹脹加白術、葛根健脾理氣；食欲不振加炒谷麥芽溫養胃氣。胃陰虛乏者，治以甘寒養陰，益胃降逆，方用沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、石斛、玉竹、枳殼、竹茹、枇杷葉、半夏、生姜、鮮蘆根）。

脾胃是生痰之源，脾運不佳則濕聚為痰，水聚為飲；痰飲留滯中焦，致升降樞機不利，水飲上逆而發生嘔吐，可見于一些慢性、反復發作性嘔吐。《諸病源候論·痰飲病諸候》有痰飲食不消候的論述：“痰水結聚在胸腑、膀胱之間，久而不散，流行于脾胃。脾惡濕，得水則脹，脹則不能消食也。或今腹里虛滿，或水谷不消化，或時嘔逆，皆其候也。”此類嘔吐特點為飲水即吐，吐物清淡稀薄呈水液狀或吐涎沫，口不渴或口渴不欲飲，眩暈耳鳴，舌淡苔滑膩，脈沉弦，指紋淡。治以溫化痰飲、降逆止吐，方用小半夏湯合苓桂術甘湯加味（桂枝、云苓、白術、半夏、澤瀉、生姜、甘草、陳皮），偏寒加干姜、吳茱萸溫胃止嘔；大便不暢加大黃導滯通便；胃虛體弱者加黨參、山藥健脾補氣。