二、小兒發熱的辨證要點

小兒發熱涉及的疾病范圍廣泛，不同的疾病有各自特定的致病因素、發生發展規律以及預后轉歸。由于季節氣候特點、年齡體質、疾病階段不同和病情輕重的差異以及治療護理是否及時得當，使得同一疾病在臨床上也常常表現為證候的多樣性和不確定性，而不同的疾病則又可能表現為“異病同證”。因此，及早對疾病作出正確的診斷和明確的辨證是同樣重要的，辨證必須與辨病結合。在兒科臨床中，必須注意到上述的特點，并通過重點細致的診查，去偽存真的分析，獲取足夠的臨床資料作為辨證的基礎。

發熱的臨床辨證，通常是以“八綱辨證”作為基本的框架，而“病因辨證”、“衛氣營血辨證”、“三焦辨證”、“六經辨證”和“臟腑辨證”則是常用的具體方法。目的在于通過對臨床資料的綜合分析，以明了病因、性質、病位、階段、邪正消長現狀和轉歸，從而決定治療原則和方藥的選擇配伍。

發熱的臨床辨證要點有二：一是鑒別分析熱型；二是鑒別分析伴發的癥狀。

疾病初期發熱與惡寒并見，常提示表證發熱，為邪正交爭，病在肺衛的淺表階段，基本以風寒表證和風熱表證為常見。惡寒的輕重是鑒別的重點。嬰幼兒不能表述惡寒，若高熱而面色不紅或反顯青黃，或喜人偎抱，或毛囊粟起，或無汗而手足不溫、嘔吐、腹脹、腹瀉，常可有助于風寒表證的診斷。

感染初期的風熱表證，雖然可見短暫惡寒，但面色多赤；手足不溫也可見于持續高熱“熱深厥深”者；面色青黃必須結合體質考慮，并應注意有無驚風或心陽虛衰的征兆。

疾病初期或遷延數日，發熱與惡寒在一日內多次交替出現。常提示病邪已漸深入，尚處于表邪未罷，里證未成的過渡階段，證屬“半表半里”或“邪伏膜原”。

多為高熱持續不退，遷延數日，不惡寒反惡熱，或熱型弛張，或熱勢稽留。常提示或為肺、胃氣分實熱證，或為胃腸的積熱實證，或為濕熱痹阻經絡，或為濕溫阻遏三焦，或為暑熱蘊蒸氣分，或為邪熱囂張的氣營兩燔證。

發熱起伏，來去有定時。午后至傍晚潮熱者，宜區分肺熱與陰虛證的不同；傍晚的“日晡潮熱”若有多汗、口渴、腹滿痛、便秘，則常為“胃家實”證。

晝輕夜重或晝退夜起，則多見于胃腸食滯積熱，或肝經實熱，或溫熱病邪熱內傳、燔爍營血。臨床上由于陰虛血虧也通常表現為夜熱，但熱勢多低而不揚。

身熱不揚不僅為病人的自我感覺，實際體溫可為中度以上發熱，常纏綿日久，遷延不愈，或為盛夏暑濕郁蒸，或為濕溫蘊郁失于宣化，或為氣虛血虧營衛失諧。低熱則是體溫升高的均幅小且纏綿不已，常見于溫病后期或恢復階段，或為邪熱留戀傷及氣陰，或為病邪雖盡氣陰未復。

1.伴發咽喉紅腫疼痛，或鼻阻氣促、咳喘痰鳴諸癥，常提示為邪在肺衛的風熱表證，或為肺失肅降、氣逆痰壅的肺熱實證。

2.伴發口臭納呆、腹滿脹痛、便秘腹瀉諸癥，常提示為胃腸積熱的中焦實證。對有高熱、嘔吐、腹痛、腹脹且無排便的，要密切注意腹部的診查。

3.伴發驚惕、煩躁時極易因為熱勢囂張而發生熱極動風，多由于肝經實熱；若有囟填、嘔吐、頭疼、嗜睡、譫語、昏迷、肢癱或反復痙厥，則多因溫毒深陷營血，涉及心肝兩經。

4.伴發皮疹時，要根據發熱與皮疹的關系，皮疹出現的時間、部位、形態、顏色、疏密、壓痕以及治療用藥情況，鑒別常見的發疹性傳染病、藥疹或熱入營血時發生的出血性斑疹。

在中醫臨床上，皮疹的形態性狀常作為選擇治療方藥的重要依據，如皮疹形小色紅為風熱在肺，治宜清宣透發；斑疹形大色赤為毒熱在胃，治宜清熱化斑；斑疹形大密集且疹色赤紅，則為溫病重證毒熱內陷、燔爍營血，治宜清營涼血、化瘀消斑。

5.要注意有無口腔潰瘍，咽喉、耳道或皮膚的化膿性感染，腮腺腫脹，淋巴結腫大等伴發病癥，對明確診斷和正確治療至為重要。

6.若發熱不退且伴有四肢關節腫痛，游走不定，可見環形紅斑或觸及結節，則常由風濕搏結，滯留關節，證屬熱痹；若小便不利，尿意頻急，排尿困難或淋澀疼痛、血尿、膿尿，則為下焦濕熱郁結膀胱。