二、中老年人用藥特點(diǎn)及原則

1.中老年人用藥特點(diǎn)

藥物進(jìn)入人體后受到多重處置,主要包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程。隨著年齡的增長(zhǎng),人體內(nèi)部環(huán)境也逐漸向老化方向發(fā)展。乃至生理、藥物代謝動(dòng)力都發(fā)生程度不同的變化。

(1)中老年逐漸形成吸收功能的變化,對(duì)藥物的吸收與青壯年有所不同。這是由于消化道內(nèi)的吸收面積減少、內(nèi)臟供血減少、胃pH值增加、胃腸蠕動(dòng)下降,消化道外的吸收變化表現(xiàn)在老年人皮膚、肌肉血流量減少和毛細(xì)血管壁通透性下降等方面。

(2)藥物代謝主要在肝臟代謝酶的作用下進(jìn)行。由于老年人肝臟萎縮,肝臟的容積減小,肝血流量減少。酶的活性與誘導(dǎo)降低,肝臟的解毒功能也隨之降低。另外,還表現(xiàn)出排泄功能的變化。藥物的排泄主要通過(guò)腎臟,老年人的腎臟體積變小,腎臟功能隨之減退,腎血流量減少,腎小球?yàn)V過(guò)率降低,腎小管排泄功能降低。使經(jīng)腎臟排泄的藥物在體內(nèi)過(guò)量滯留,容易產(chǎn)生蓄積中毒。

(3)中老年人常常身患多種疾病,同時(shí)病情相對(duì)復(fù)雜。因此,在治療某一種疾病時(shí),還要考慮治療其他病癥,這就不可避免地發(fā)生藥物間的協(xié)同作用或者出現(xiàn)拮抗作用,在藥效方面會(huì)產(chǎn)生毒性或無(wú)效。因此,中老年人用藥物治療時(shí),應(yīng)盡量避免和減少多種藥物同時(shí)使用。

(4)有些中老年人自認(rèn)為“久病成良醫(yī)”,缺乏科學(xué)的用藥知識(shí),自作主張,或單憑藥物說(shuō)明書(shū)使用。豈不知每個(gè)人的體質(zhì)及對(duì)藥物的反應(yīng)是不同的,所以往往發(fā)生用藥不當(dāng)或錯(cuò)誤。例如,有的藥物長(zhǎng)期服用療效不確切,但由于對(duì)藥物的依賴(lài)性,甚至因?qū)λ幬锏拿孕?有時(shí)適得其反。有的中老年人多處就醫(yī),以為醫(yī)生所給藥物總是好的,本人思想上也認(rèn)為“多多益善”,所以難免用藥混亂。許多藥物性質(zhì)大同小異,患者不了解,每日大把吞服,這樣就容易產(chǎn)生服藥過(guò)量,導(dǎo)致不良反應(yīng)。所以,中老年朋友在用藥問(wèn)題上要特別慎重。

2.中老年人用藥原則

(1)選藥原則:用藥要有明確的指征。了解患者病史及現(xiàn)用藥情況,明確診斷和用藥指征,選擇合理的藥物。可用可不用的藥物以不用為好。中老年人除急癥和器質(zhì)性病變外,一般應(yīng)盡量少用藥。在充分了解藥性和適應(yīng)證的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩Ｒ龅剿闹?一知,患者疾病情況;二知,藥物的治療效應(yīng);三知,藥物的不良反應(yīng);四知,患者全身其他情況。用藥前應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡藥物療效與不良反應(yīng)的大小。盡可能減少用藥種類(lèi)。中老年人用藥,要應(yīng)用最少藥物的最低有效劑量,同時(shí)合用的藥物以不超過(guò)3~4種為宜。因?yàn)樽饔妙?lèi)型相同或不良反應(yīng)相同的藥物,常造成中老年人的不良反應(yīng)。要避免不適合中老年人應(yīng)用的藥物,不可濫用滋補(bǔ)或抗衰老藥,中藥和西藥不能隨意合用。

(2)劑量原則:從小劑量開(kāi)始,逐漸增加至最合適的劑量,中國(guó)藥典規(guī)定60歲以上的老年人使用成人劑量的3/4,這只是一個(gè)粗略的比例。老年人劑量范圍應(yīng)為成年人的3/4~1/2。Freeman認(rèn)為,按成人劑量計(jì)算,50歲后每增加1歲,藥物用量應(yīng)減少1%。但口服用藥時(shí)考慮到老年人胃腸道吸收功能不好,可酌情增量。嚴(yán)格遵守劑量個(gè)體化原則,老年人用藥后期反應(yīng)的個(gè)體差異比其他年齡組更為突出,所以最好根據(jù)患者腎功能降低的情況來(lái)調(diào)整劑量。嚴(yán)格遵守劑量個(gè)體化的原則,這對(duì)于主要由腎臟排泄,或其代謝物由腎臟排泄,而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。

(3)使用原則:治療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)單,最好每日用藥1次,這樣可以減輕患者負(fù)擔(dān)。選用適合中老年人服用方便的藥物劑型,中老年人使用液體劑型較為適宜,服用膠囊劑和大的片劑則相對(duì)困難。提倡自我用藥和自我監(jiān)護(hù)(毒性較大的藥物例外),充分調(diào)動(dòng)身積極性,重視中老年人用藥的依從性。有條件時(shí),應(yīng)對(duì)中老年患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。病情好轉(zhuǎn)后,要及時(shí)停藥。做好患者病史及用藥史的記錄。藥物的名稱(chēng)、標(biāo)記(劑量與用法)應(yīng)簡(jiǎn)明醒目,并應(yīng)將用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等向患者或家人交代清楚。

3.中老年人慎用的藥物

(1)中老年人對(duì)鎮(zhèn)靜、催眠、安定類(lèi)藥物較為敏感,特別對(duì)巴比妥類(lèi)藥物有時(shí)反致興奮不安、精神不穩(wěn)定等,所以要盡量少服用安眠藥。

(2)要慎用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物,如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等,因可引起胃出血或加重潰瘍。

(3)降血壓藥物對(duì)中老年人敏感性較高,中樞性降壓藥(如可樂(lè)定、利血平等)可引起抑郁,應(yīng)慎用;神經(jīng)節(jié)阻滯劑,如胍乙啶最好不用。

(4)治療心臟病的洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷藥因中毒劑量與治療劑量接近,使用時(shí)要密切觀(guān)察。

(5)利尿藥的持續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生中老年人低血鉀,大劑量或快速利尿可導(dǎo)致低血壓、血容量減少等,故要慎用。

(6)屬于腎原型排出的抗生素易在中老年人體內(nèi)蓄積中毒(如氨芐西林、羧芐西林、頭孢噻啶、慶大霉素、磺胺二甲基唑及四環(huán)素類(lèi)等),應(yīng)嚴(yán)格掌握使用劑量,最好不用。

(7)某些導(dǎo)致耳毒性抗生素,如鏈霉素、卡那霉素等都應(yīng)慎用或不用。

(8)降血糖藥物,如氯磺丙脲可引起低血糖,最好不用。

(9)潑尼松等激素類(lèi)藥物盡量少用,或短期使用。激素易發(fā)生潰瘍病,促進(jìn)骨質(zhì)疏松,容易發(fā)生繼發(fā)感染和真菌感染。

(10)有麻醉作用的藥物,如嗎啡、哌替啶、可卡因等應(yīng)盡量少用。

(11)抗凝血藥也要慎用,在中老年人易產(chǎn)生出血等并發(fā)癥。

(12)腎上腺素類(lèi)藥物、抗抑郁藥、引起尿潴留的抗膽堿藥、左旋多巴等治療精神病及作用于中樞神經(jīng)的藥物,都要慎用。

4.中老年人用藥注意事項(xiàng)

(1)在為中老年患者治病時(shí)應(yīng)特別注意,中老年人心血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性降低,心排血量減少,血容量不足,血管運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)能力下降,加上應(yīng)用多種藥物,令藥物不良反應(yīng)發(fā)生率升高。因此,在使用利尿藥、抗交感神經(jīng)藥物、硝酸酯類(lèi)藥、降壓藥時(shí),較易引起低血壓。中老年人多有動(dòng)脈硬化,心腦組織的供血已處于臨界狀態(tài),如血壓過(guò)低,可能導(dǎo)致腦梗死或心肌梗死。

(2)用藥治療糖尿病時(shí),應(yīng)避免低血糖反應(yīng),因老年人的低血糖易誘發(fā)心腦的并發(fā)癥。

(3)有些藥物長(zhǎng)期大量的應(yīng)用,會(huì)使人體功能發(fā)生改變。如長(zhǎng)期大量的使用潑尼松可使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少,甚至導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮。

(4)藥物廓清率降低是中老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高的主要原因之一。因中老年人心力衰竭常伴有藥物分布容積和藥物廓清率的明顯降低,因此在使用利多卡因、奎尼丁、茶堿類(lèi)藥時(shí),其負(fù)荷量應(yīng)減少1/3,維持量也宜相應(yīng)減少。在治療中老年人心力衰竭時(shí),應(yīng)用強(qiáng)心苷類(lèi),特別是應(yīng)用地高辛?xí)r,因中老年人腎臟排泄地高辛減少,其半衰期延長(zhǎng),所以應(yīng)減少用藥劑量。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作,給予氨基糖苷類(lèi)抗生素,應(yīng)注意患者的腎臟功能,避免引起腎臟功能的損害。應(yīng)用利尿藥時(shí)要考慮到,中老年人長(zhǎng)期低鹽飲食易致低鈉血癥。應(yīng)用強(qiáng)利尿藥可使前列腺增生癥的患者發(fā)生尿潴留。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可致嚴(yán)重的精神錯(cuò)亂、心力衰竭。肺心病患者在煩躁不安時(shí),應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥不可過(guò)多,以免抑制呼吸。

5.預(yù)防藥物不良反應(yīng)的措施

(1)對(duì)中老年人用藥,必須考慮到用藥的危險(xiǎn)性及老年人可能多病并存的情況,根據(jù)病情的輕重緩急合理用藥。

(2)要經(jīng)常檢查中老年患者的用藥方案,熟悉老年人的用藥情況,在不影響療效的情況下,減少用藥的種類(lèi)、劑量,縮短用藥的療程。

(3)在用藥過(guò)程中,應(yīng)隨時(shí)注意藥物不良反應(yīng),正確區(qū)分藥物不良反應(yīng)和疾病本身癥狀,對(duì)藥物引起的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理。

(4)在使用可能損害肝腎功能的藥物期間,應(yīng)定期檢查肝腎功能。

(5)有些中老年人記憶力減退,對(duì)所用藥物應(yīng)交代清楚,指導(dǎo)合理用藥。家庭護(hù)理人員盡可能照顧好中老年人服藥,避免多服、少服、誤服、漏服。