急性胰腺炎

急性胰腺炎指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化學性炎癥，以膽源性胰腺炎居多，嚴重者影響消化道功能，導致腸麻痹而致麻痹性腸梗阻。屬于中醫“脾心痛”“膈痛”“肝胃不和”“脅腹痛”“結胸”等范疇。

一、病因病機

酗酒、暴飲暴食，過食高脂肪、高蛋白食物，情志郁怒，或蛔蟲上擾以致肝郁氣滯，脾運失健，實熱或濕熱蘊結，腑氣不通而為病。如正虛邪陷，則呈現氣血逆亂之絕證。以脾胃熱盛為主者，化火則深入營血，可致熱深厥深；以胃熱化火為主者，可迫血妄行。若熱水相結，則結胸里實。其中出現熱血相搏者，瘀血腐膿或血結成塊，如果病久正傷者，可兼有耗陰傷陽之候。氣郁、血瘀、邪結、熱盛和厥逆等是本病的主要病理環節，并可互相兼夾或轉化。

現代醫學認為，急性胰腺炎主要分為脂源性胰腺炎和膽源性胰腺炎兩類。脂源性胰腺炎主要是因為暴飲暴食，進食大量的高脂肪、高蛋白食物或飲酒、高脂血癥、服用某些藥物等因素，刺激十二指腸產生大量促胰素，使胰腺大量分泌胰液，導致胰管內壓力急劇升高。大量含有胰酶的胰液因為胰管梗阻，不能排至腸道而被迫留滯胰腺間質，對胰腺自身細胞進行消化，從而引起胰腺炎癥。膽源性胰腺炎主要是因為膽系疾病，如膽結石、膽囊炎、蛔蟲、瘢痕、功能障礙等，使膽胰管“共同通路”發生狹窄或梗阻、炎癥、血運障礙，胰液排出障礙和胰液外溢所致。

根據病理變化，分為急性水腫性（間質性）和急性出血性（壞死性）兩類，二者互相轉化，實為同一病變的不同發展階段。若繼發發感染，易形成化膿性胰腺炎或胰腺膿腫。

二、診斷

1.臨床表現　突發上腹正中（劍突下）持續性劇烈疼痛，漸進性加重，向后背或左肩部及腰背部放射。伴有腹脹、發熱、出汗，頻繁的惡心、刺激性嘔吐，嚴重者吐出腸道內容物。因膽結石堵塞者可出現黃疸。出血性胰腺炎痛如刀割，早期即可出現休克。急性胰腺炎轉變為慢性胰腺炎表現為持續性腹痛，進食即痛，腰痛、腹瀉，且易引發糖尿病、癌變。

2.體檢　左上腹壓痛，出血性胰腺炎有全腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺可抽出血性滲液，血清淀粉酶值升高。

3.化驗　血清淀粉酶于發病后3～12小時升高，24～48小時達高峰，2～5天恢復正常。血清淀粉酶＞128U（索氏法＞500U）有診斷意義，尿淀粉酶增高及下降均遲于血清淀粉酶，溫氏法＞256U即有診斷意義。血清異淀粉酶升高，核糖核酸升高，S-磷酸酶升高，C-反應蛋白＜10mg/100mL，90%預示為壞死型胰腺炎，亦提示炎癥加重。末梢血象白細胞計數升高，血糖增高，尿糖呈陽性，血鈣降低。Χ線檢查，較重患者可有橫結腸局限性膨大脹氣，CT可顯示壞死范圍。

三、辨證論治

1.肝胃氣滯型（相當于輕型水腫性急性胰腺炎）

癥狀：突發上腹持續疼痛，漸進性加劇，上腹脅肋竄痛，掣引腰背，腹脹拒按，伴惡心嘔吐，發熱，或見便秘，尿黃赤。舌苔薄白或薄黃，脈弦細數或弦滑。

治法：清熱解毒，通里攻下，化瘀理氣。

處方：大柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩15g，胡黃連10g，赤芍15g，丹參30g，枳殼15g，大黃（后下）15g，梔子15g，芒硝（沖服）10g，延胡索10g，蒲公英30g，木香10g，甘草3g。

腹脹明顯或伴發腹膜炎者，宜行胃腸減壓。

2.肝胃熱結型（相當于重型水腫性或出血性急性胰腺炎）

癥狀：突發上腹劇痛如割，全腹滿痛拒按，高熱，口干渴，尿短赤，嘔吐頻作，大便秘結不通。舌苔黃膩、厚膩或燥，舌紅，脈弦數或細數。

治法：清熱解毒，化瘀通里。

處方：大承氣湯合黃連解毒湯加減。柴胡15g，黃芩15g，金銀花30g，胡黃連10g，梔子10g，牡丹皮10g，赤芍15g，延胡索10g，厚樸15g，枳殼15g，大黃（后下）15g，芒硝（沖服）10g。

高熱煩渴加水牛角、生地黃；黃疸明顯加茵陳蒿、金錢草；嘔吐頻繁加法半夏、竹茹、藿香。

急性出血性胰腺炎發病急，病情險惡，其救治要把握三個關鍵：①積極防治休克。②防止麻痹性腸梗阻：用生大黃（后下）30g，芒硝（沖服）20g，厚樸15g，枳殼15g，桃仁10g，生甘遂末（沖服）1g。水煎，每4小時給藥1次。頭煎灌胃，隔2小時后以二煎保留灌腸。經3次攻下后，可排出糞球。③防止假性胰腺囊腫形成，后期熱象已除，上腹脹滿，痛有定處，或疑有包塊者，需重用活血化瘀、利濕軟堅之劑。如丹參、紅花、澤蘭、車前子、三棱、莪術、穿山甲等。

附注：大黃、黃芩、胡黃連、芍藥有抑制胰脂肪酶和胰蛋白酶活性作用。丹參、赤芍、桃仁、當歸、紅花、大黃等均可改善胰腺、肺等重要臟器的微循環，增加胰腺血流及組織灌注量，降低毛細血管通透性，減少血小板和紅細胞在毛細血管的聚集。柴胡、木香、延胡索可明顯降低Oddi括約肌張力；大黃、柴胡、黃芩、木香、延胡索、胡黃連、梔子對胰腺分泌有雙相調節作用。金銀花、蒲公英有一定的抗菌活性，還有顯著抗內毒素作用。

西醫以往主要采用“饑餓療法”，包括禁食、禁水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及抗胰酶藥物治療，現在已改為早期腸內營養、改善腸道功能和抗胰酶藥物治療。合并膽結石、化膿性膽管炎、休克、腸麻痹者宜手術治療。并發胰腺膿腫，反復發作，膽總管下段括約肌狹窄或胰管梗阻，急性壞死性胰腺炎有中毒性休克征象者，宜手術治療。

四、預防與調護

1.保持三餐規律，勿暴飲暴食，勿過量食用高脂肪、高糖、高蛋白食物。

2.不飲酒或少飲酒（飲酒易致胰管堵塞），尤其不要長期飲用高度白酒。

3.膽囊、膽管有炎癥或結石者，應根據不同情況及時治療。有蛔蟲者，要盡早進行驅蟲治療。

4.提高機體抗病能力，及早、徹底治療可能并發急性胰腺炎的感染性疾病，如傷寒、肝炎、敗血癥、腸病毒感染等。

5.降低血脂，積極防治動脈硬化。

6.謹慎使用激素、氫氯噻嗪、硫唑嘌呤、雷米封、消炎痛、雌激素等可能誘發胰腺炎的藥物。

7.進行逆行胰膽管造影（ERCP）注射藥物時，要嚴格控制造影劑的劑量和注射時的壓力，術后要對患者嚴密觀察。