胃-食管反流性咳嗽

胃-食管反流病，不僅僅是胃和食管的疾病，胃內(nèi)容物長(zhǎng)期反流除引起食管病變外，食管以外的鼻、咽、喉、氣道等組織（黏膜）受到酸性物質(zhì)的慢性刺激和損害，也容易引起咳嗽、哮喘等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。

一、病因病機(jī)

脾胃位于中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，胃氣不降，不僅導(dǎo)致中焦不和，影響六腑的通降，甚則影響全身的氣機(jī)升降。胃氣不下降，反而上逆，日久則導(dǎo)致肺失清肅，影響肺氣肅降，氣道攣急，發(fā)為咳喘。

影響胃氣不降的主要原因有三：一是情志不暢，惱怒傷肝，木失條達(dá)，疏泄無(wú)權(quán)，郁而化火傷胃，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆于喉間，進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降功能。二是飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣及肥甘厚味，使痰濕蘊(yùn)蒸，既化生痰火，上迫肺金，又使胃腸積熱，胃氣不降，影響肺的斂降。三是脾胃虛弱，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)生。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”水濕化痰，阻滯于胃，導(dǎo)致胃氣上逆。水濕之邪既使清氣不升，濁陰不降，影響肺氣肅降；又使水濕留結(jié)，聚結(jié)成痰，上注肺竅，壅塞氣道，痰氣相搏，而發(fā)咳喘，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“聚于胃，關(guān)于肺”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道黏膜對(duì)酸性反流物無(wú)抵御能力，一旦接觸就會(huì)引起呼吸道平滑肌強(qiáng)烈痙攣，并大量形成分泌物，導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難或哮喘樣發(fā)作，嚴(yán)重者可引起致命的喉痙攣窒息。

二、辨證論治

1.肝郁胃熱型

癥狀：頻發(fā)陣咳氣喘，吐白色或黃色痰，或干咳無(wú)痰，臥位時(shí)加重，兼見(jiàn)咽部異物感，吞咽困難，噯氣頻頻，脘腹脹滿，泛酸、燒心或反食。或咳嘔苦水，煩躁易怒，五心發(fā)熱，口干口苦，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或苔少而干，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法：清肝調(diào)氣，降逆止咳。

處方：炙麻黃6g，黃芩15g，法半夏10g，梔子10g，浙貝母10g，降香10g，橘紅10g，旋覆花（包煎）10g，枳實(shí)15g，白術(shù)15g，竹茹6g，甘草3g。

方用麻黃宣肺降氣平喘；梔子、黃芩、竹茹、浙貝母清熱瀉火，降逆化痰止咳；旋覆花、枳實(shí)、橘紅、法半夏、降香疏利氣機(jī)，降氣豁痰，使胃氣下行。其中橘紅理氣健胃，和中止嘔，竹茹清胃熱止嘔逆，兩藥合用，既能降逆止嘔，又能清泄胃熱；配白術(shù)、甘草健脾養(yǎng)胃，枳實(shí)、白術(shù)還有增加胃動(dòng)力之效。本方宣、清、降三法合用，共奏清熱化痰、降逆止咳之功。使肝肺宣暢，痰熱內(nèi)除，則咳喘自平。

2.胃腸積熱型

癥狀：咳嗽氣喘吐痰，左側(cè)臥位時(shí)加重，每次躺下時(shí)喉嚨如有物梗阻，常常引起劇烈暴咳。兼見(jiàn)吞咽困難，脘腹脹滿，噯氣，咽部異物感，惡心反胃，泛酸或反食，劍下或胸骨后燒灼或壓榨樣疼痛（非心源性胸痛），口干，咽燥，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈弦滑。

治法：清熱化痰，降逆止咳。

處方：炙麻黃8g，黃芩15g，法半夏10g，旋覆花（包煎）10g，橘紅10g，梔子10g，黃連4g，全瓜蔞10g，浙貝母10g，海螵蛸10g，桑白皮15g，甘草3g。

方用麻黃、桑白皮宣肺降氣平喘；梔子、黃連、瓜蔞、浙貝母清熱瀉火，降逆化痰止咳；瓜蔞配旋覆花、橘紅、法半夏化痰降濁寬胸；海螵蛸和胃制酸。諸藥合用，使熱清濁降，逆上之氣下降而咳喘自愈。

3.脾虛痰濕型

癥狀：咳嗽，喘息氣逆，吐清稀痰涎，餐后及臥位時(shí)加重。伴見(jiàn)倦怠乏力，身體沉困，不思飲食，咽部不適，吞咽不利，胸脅痞滿，胸中窒悶，嘔惡，泛吐食物、清涎或酸水，大便溏瀉不爽。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或白滑，脈沉細(xì)。

治法：健脾利濕，降氣豁痰止咳。

處方：六君子湯加味。黨參30g，白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏10g，橘紅10g，炙麻黃8g，干姜10g，前胡15g，旋覆花（包煎）10g，海螵蛸10g，紫蘇子15g，甘草3g。

脾胃虛弱，若單純降氣豁痰，不顧護(hù)脾胃，諸癥不但不除，反而會(huì)加重，故以四君子湯健脾益胃，以治脾胃虛弱，更以干姜協(xié)助四君子湯溫中健脾和中；麻黃、前胡、紫蘇子宣肺降氣平喘；旋覆花、法半夏、橘紅降逆豁痰，止咳平喘；海螵蛸和胃制酸。諸藥合用，使中焦健運(yùn)，痰濁滌除，則清升濁降，而咳逆自愈。

三、病案舉例

例1　秦某，男，34歲，住址：綿陽(yáng)市涪城區(qū)。2012年4月18日初診。

主訴：咳嗽氣喘1個(gè)月余。

現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前出現(xiàn)咽部不適，繼而咳嗽、氣急，在附近診所治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。咳嗽、咯痰加重，伴見(jiàn)喉癢氣急。某醫(yī)院診為“急性支氣管炎？支氣管哮喘？”服西藥、輸液治療1周未愈。又改服中藥數(shù)劑，咳嗽、氣急仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重。自訴咳嗽呈嗆咳、氣喘，每于夜間躺下睡覺(jué)時(shí)喉嚨發(fā)癢，如有物梗阻，隨即劇烈嗆咳、氣喘，吐白色黏稠痰涎，有時(shí)吐出酸苦水或食物，馬上坐起后緩解。時(shí)時(shí)噯氣、咽癢，覺(jué)脘腹脹滿，劍突下有燒灼感，口干，咽燥，大便干結(jié)。平素嗜酒，嗜食辛辣及油膩食物。診見(jiàn)患者體形豐滿（身高172cm，體重80kg），腹型肥胖。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑。

辨證：為痰濕蘊(yùn)結(jié)，化生痰火，上迫肺金而發(fā)咳嗽、氣喘。

治法：清熱化痰，降逆止咳。

處方：炙麻黃8g，黃芩15g，法半夏10g，旋覆花（包煎）10g，全瓜蔞10g，浙貝母10g，梔子10g，生大黃4g，枳實(shí)15g，瓦楞子30g，桑白皮15g，甘草3g。每劑水煎3次，取汁1200mL，分6次服，每日服3次。連服3劑。

醫(yī)囑：避免飽食，不吃酸辣刺激性食物，盡量不吃高脂、高糖和油炸食品，不吃巧克力、咖啡、濃茶、酒類、碳酸飲料和橙汁飲料；增加活動(dòng)，減輕體重，避免便秘；睡眠時(shí)將上半身墊高15°左右。

二診（2012年4月25日）：服上方3劑后咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)胃脘部脹滿，噯氣，偶爾吐酸。仍覺(jué)口干，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。效不更方，原方再服3劑。

三診（2012年5月5日）：偶爾喉癢、咳嗽、噯氣，仍感胃脘部痞滿不適，時(shí)有灼熱，覺(jué)倦怠乏力，活動(dòng)時(shí)易出汗。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。為邪去正虛。擬扶正祛邪法善后。

處方：黃精30g，北沙參15g，白術(shù)15g，百合15g，旋覆花（包煎）10g，梔子10g，法半夏10g，海螵蛸10g，梔子10g，浙貝母10g，枳殼15g，甘草3g。連服5劑。

2012年6月30日來(lái)診，患者服上方5劑后又按原方再服5劑，咳嗽痊愈。

例2 尚某，男，19歲，住址：綿陽(yáng)市涪城區(qū)。2012年6月18日初診。

主訴：咳嗽氣喘3個(gè)月余。

現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、氣喘，咳甚易嘔吐。去多家診所、醫(yī)院服西藥、中藥及輸液治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重。自訴喉癢干咳，喘息氣逆，咳吐白色清稀痰涎，咳嗽一般于飯后及臥位時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)咳吐食物及酸水。伴見(jiàn)倦怠乏力，身體沉困，咽部不適，吞咽不利，胸脅痞滿，胸中窒悶，大便溏瀉不爽。患者身高172cm，體重86kg。舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑，脈沉細(xì)。

辨證：脾虛濕留，聚結(jié)成痰，上注肺竅，壅塞氣道，痰氣相搏而發(fā)咳喘。

治法：健脾利濕，降氣豁痰止咳。本型系脾氣虛弱，痰濕內(nèi)生，影響于肺，則主治在脾，健脾利濕以斷生痰之源。

處方：黨參30g，白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏10g，橘紅10g，干姜10g，旋覆花（包煎）10g，海螵蛸10g，炙麻黃8g，前胡15g，紫蘇子15g，甘草3g。每劑水煎3次，取汁1200mL，分6次服，每日服3次。連服5劑。

醫(yī)囑：避免飽食，不吃生冷及刺激性食物，盡量不吃高脂、高糖和油炸食品，不吃巧克力、咖啡、濃茶、酒類、碳酸飲料和橙汁飲料；加強(qiáng)活動(dòng)，減輕體重。

二診（2012年6月29日）：患者連服上方5劑后咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，痰涎減少，飯后咳喘明顯減輕，夜臥時(shí)咽部有不適感，但咳嗽輕微。仍感倦怠乏力，胸脅痞滿，脈舌如前。原方再服5劑。

三診（2012年7月10日）：仍感咽部及胸部不適，偶有喉癢、咳嗽、干嘔、噯氣，時(shí)覺(jué)倦怠乏力，大便成形。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。仍以健脾益氣、化痰利濕法治之。

處方：黃芪30g，黨參30g，白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏10g，橘紅10g，旋覆花（包煎）10g，薏苡仁30g，前胡15g，荷葉30g，枳殼15g，甘草3g。連服5劑。

四診（2012年7月22日）：患者服上方5劑后咽部輕微不適，時(shí)有咳嗽但明顯減輕。配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，體重已減輕6kg。繼續(xù)調(diào)整生活方式，再服三診處方1～2個(gè)月。