十一、大青龍湯證（1案）

許叔微醫案

治何保義。在行軍中得傷寒，脈浮澀而緊。許曰：若頭痛，發熱，惡風，無汗，則麻黃湯癥也；煩躁，則大青龍湯癥也。何曰：今煩躁甚。投以大青龍湯，三服汗解。

麻黃9g 桂枝3g 炙甘草3g 杏仁12g 生姜9g 大棗6g 生石膏12g

寥笙注：本案為麻黃湯證之變證治法。患者在行軍中得傷寒，脈浮緊，惡風，無汗，為麻黃證，又加煩躁甚，其為大青龍證無疑。昔人對桂枝證、麻黃證、大青龍證，有三綱鼎立之說，謂桂枝證為風傷衛，麻黃證為寒傷營，大青龍證為風寒兩傷營衛。夫既有傷風傷營之分，又有營衛兩傷之混，使人無下手處矣。自此說出，大青龍證變成漆黑一團，不可究詰，長期爭論不休，迄無明確之論。桂枝證固然是風傷衛，但與營氣并不是毫不相涉。《傷寒論》說：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出……桂枝湯主之。”桂枝湯用白芍益陰和里，固在內之營陰；桂枝溫通衛陽，解肌發汗，去在表之風邪，如病與營分無關，桂枝湯中即無須用白芍。麻黃湯證為寒傷營，但衛分也同時受病，衛陽被郁，腠理閉塞，肺氣上逆而作喘；表閉無汗，衛陽不伸，不能御寒，故惡風寒。麻黃湯用麻黃為君，入肺走皮，開毛竅，逐風寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺氣，正所以散衛分之邪。大青龍湯證，較麻黃湯證更重，既有風寒之邪外襲于表，又有陽熱之邪閉郁于里，不能外越，故突出煩躁一證。煩者，太陽之氣內郁胸中也；躁者，太陽之氣外擾四肢也。故大青龍湯證之辨證要點，在于無汗而煩躁。中風、傷寒兩詞，仲景往往互用。《傷寒論》說：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“傷寒不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯。其人小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗，宜桂枝湯。”前條冠以太陽中風，本條以傷寒冠首；第35條麻黃湯證，只冠太陽病，頭痛，發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘，未明言傷寒或中風、故中風、傷寒兩詞多互用，并未鑿分。至于大青龍湯證，《傷寒論》說：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”此兩條一說中風，一說傷寒，合觀之，是后世主張大青龍湯證為風寒兩傷營衛的根據。但問題在于何以風傷衛脈反浮緊？寒傷營脈反浮緩？又令人難以置信。其實風也、寒也，都是外在條件，它是病的誘因，疾病的發生，是人體正氣之虛，外邪乘虛而入，外因必須通過內因而起作用。疾病的發生和發展，是人體正氣與邪氣作斗爭或勝或負的表現。同一風寒傷人，因人的體質不同，正氣的強弱各殊，所表現的證狀也千差萬別。因此，傷寒、中風為病，不要在風寒名詞上鑿分，重在證狀上細辨，有諸內，必形諸外，這是治病求本的關鍵所在。大青龍湯證，為麻黃湯證之變證，而且較重，因其人表實，不易外感，一旦外感，較之虛人利害，衛氣閉郁，不能泄于外，而反以實陽氣，陽氣既實，又表閉不通，閉熱于里，故不汗出而煩躁。煩躁是熱傷其氣；無津不能作汗，故發熱惡寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清熱生津，除煩安躁；然其性沉寒，恐內熱頓除，表寒不解，變為寒中，故重用麻黃以發表，甘草以和中，更用姜、棗以調和營衛，一汗而表俱解，風熱兩除，此大青龍湯清內攘外之功，所以佐麻桂二方之不及。其立方之旨，因煩躁而獨加石膏，此大青龍證之點睛也。因龍能興云致雨，喻本方發汗之峻，故名大青龍。許氏精于治傷寒，胸有成竹，凡遇傷寒證，無不一眼覷破，所以斷之說：若頭痛，發熱，惡風，無汗，則麻黃湯證也；煩躁，則大青龍湯證也。投以大青龍湯，三服汗出而愈。脈癥相符，辨證果斷；方與證對，不用加減，故服之有立竿見影之效。