第一章中醫婦科學基礎

第一節中醫婦科學基本概念

一、基本概念

中醫婦科學是運用中醫學理論研究婦女生理病理特點以防治婦女特有疾病的一門臨床學科。中醫婦科學對婦科疾病的病機研究可以概括為臟腑功能失常影響沖任為病、氣血失調影響沖任為病、直接損傷胞宮影響沖任為病三個方面。中醫理論包括陰陽五行、臟腑經絡、氣血津液、病因病機、四診八綱、辨證論治等。中醫婦科學就是運用這些基礎理論，以整體觀念為主導思想，系統地研究婦女生理病理特點和特有疾病的病因、病機、診斷、辨證、治法和預防措施。

二、研究范圍

中醫婦科學傳統的研究范圍，包括月經不調、崩漏、帶下、子嗣、臨產、產后、乳疾、癥瘕、前陰諸疾及雜病等。人體臟腑經絡氣血的活動規律，男女基本相同，但婦女在臟器方面有胞宮，在生理上有月經、胎孕、產育和哺乳等特有的功能，因而必然在病理上會產生經、帶、胎、產、雜等特有的疾病。如唐·孫思邈《千金要方·婦人方》中所說:“婦人之別有方者，以其胎妊、生產、崩傷之異故也，所以婦人別立方也。”由此說明，婦女臟腑、經絡、氣血的活動有其特殊的方面，必須進行專門的研究和討論。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》說:“男婦兩科同一治，所異調經崩帶癥，嗣育胎前并產后，前陰乳疾不相同。”此即對中醫婦科疾病范圍的高度概括和總結。

三、起源發展

秦代，已有婦產科病案的記載。據《史記·扁鵲倉公列傳》記載，太倉公淳于意首創診籍，其中“韓女內寒月事不下”及“王美人懷子而不乳”的病案，是最早的婦產科病案記錄。到了漢代，婦產科有了進一步的發展，在醫事制度上設有“女醫”，藥物墮胎、連體胎兒、手術摘除死胎等首見記載，并出現了一批婦產科專著。馬王堆漢墓出土文物中的《胎產書》，約成書于公元前2世紀，是現存最早的婦產科專著。另據《漢書·藝文志》記載有《婦人嬰兒方》(前26)，張仲景在《傷寒論》序中撰用的《胎臚藥錄》，《隋志》記載有《張仲景療婦人方》1卷，然均已失傳。現存的僅有張仲景所著《金匱要略》中的婦人三篇，為現存古籍中最早設婦產專篇的醫著。與張仲景同時代的杰出醫家華佗(112~207)，也對婦產科有很深的造詣，在《華佗傳》中記錄了他成功進行開腹和摘除死胎的病案。

清代將婦產科統稱為“婦人科”或“女科”。清代婦產科的著作較多，流傳也較廣。傅山的《傅青主女科》系后人輯錄而成，書中辨證以肝、脾、腎三臟立論，論述平正扼要，理法嚴謹，方藥簡效，更有獨到見解，影響久遠。蕭賡六所著的《女科經綸》，成書于公元1684年，內容較豐富，間有己見。亟齋居士所著的《達生編》，成書于公元1715年，論胎前、臨產、產后調護之法，及難產救治之方，平易淺近，盡人能曉。吳謙等編著的《醫宗金鑒》，成書于公元1742年，由國家組織編寫，內有《婦科心法要訣》，集清前婦產科之大成，理法嚴謹，體例規范，通俗廣傳，成為醫者必讀的參考書。沈堯封所著《沈氏女科輯要》，公元1850年由王孟英校注刊行，全書共計2卷，最為晚出，然頗多新說。其他著作，如陳士鐸的《石室秘錄》、徐大椿的《蘭臺軌范》、葉天士的《葉天士女科》、沈金鰲的《婦科玉尺》、吳道源的《女科切要》、陳蓮舫的《婦科秘訣大全》等。專論胎產的有閻純璽的《胎產心法》、汪喆的《產科心法》、單養賢的《胎產全書》、張曜孫的《產孕集》等。

民國時期對婦科貢獻較大的著作有張錫純著的《醫學衷中參西錄》，成書于公元1918年；張山雷箋正的《沈氏女科輯要箋正》，成書于公元1933年。書中所倡的肝腎學說，多是自識心得，切要發明，曾作教本廣泛流傳。

中華人民共和國成立后，中醫藥事業得到了很大的發展，中醫婦科學理論得到進一步的整理和提高。1956年以后，各省市相繼創立了中醫學院，并協力編寫了6版《中醫婦科學》統一教材，出版了《中國醫學百科全書·中醫婦科學》、教學參考叢書《中醫婦科學》。各地先后編寫了一批內部教材和婦科專著；開展了博士、碩士不同層次的醫學教育；培養了一大批中醫婦科人才；同時，出現了許多中西醫結合的新成果。如1964年，上海第一醫學院藏象專題研究組的《腎的研究》中有關于“無排卵性功能性子宮出血病的治療法則與病理機制的探討”及“妊娠中毒癥中醫辨證分類及其治療法則的探討”；60年代，山西醫學院附屬第一醫院關于“中西醫結合治療宮外孕”的研究；1978年江西省婦女保健院的“中藥藥物錐切治療早期宮頸癌”以及針灸糾正胎位、防治難產等，均為中醫婦科學的發展提供了新的線索和途徑。

四、病理研究

中醫婦科學對婦科疾病的病理機制研究可以概括為三個大方面:臟腑功能失常影響沖任為病；氣血失調影響沖任為病；直接損傷胞宮影響沖任為病。

婦科病機與內科、外科等其他各科病機的不同點，在于婦科病機必有沖任(督帶)損傷。在生理上胞宮通過沖任(督帶)和整個經脈聯系在一起。在病理上臟腑功能失常、氣血失調等只有損傷了沖任(督帶)的功能時，才能導致胞宮發生經、帶、胎、產、雜諸病。歷代醫家多是以此立論的。《諸病源候論》論婦人病，凡月水不調候五論、帶下候九論、漏下候七論、崩中候五論，全部以損傷沖任立論。《校注婦人良方》稱:“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致，蓋沖任之脈為十二經之會海。”《醫學源流論》說:“凡治婦人，必先明沖任之脈。”“沖任脈皆起于胞中，上循背里，為經脈之海，此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而復所生之病，千條萬緒，可以測知其所從起。”李時珍更是明確指出:“醫不知此，罔探病機。”由此可見，“沖任損傷”在婦科病機中的核心地位。

五、診斷研究

婦科疾病研究強調的四診要點，在于對全身證候了解的同時，著重闡述經、帶、胎、產方面的診察方法。在臨床上必須四診合參，不可偏廢。

(一)望診

根據婦科的特點，望診時除觀察患者的神志、形態、面色、唇色、舌質、舌苔外，還應注意觀察月經、帶下及惡露的量、色、質的變化。

望經量過多，多屬血熱或氣虛；經量過少，多屬血虛、腎虛或寒凝血滯；經量時多時少，多屬氣郁、腎虛。經色紫紅或鮮紅，多屬血熱；經色淡紅，多屬氣虛、血虛；經色紫暗，多屬瘀滯。經質稠黏，多屬瘀熱；經質稀薄，多屬虛寒；夾紫暗血塊者，多屬血瘀。

望帶下量多，是屬病態，或因濕熱較重，或由脾虛、腎虛，臨證必當詳辨。帶下色白，多屬脾虛、腎虛；帶下色黃，多屬濕熱、濕毒；帶下色赤或赤白相兼，多屬血熱、邪毒。帶質清稀，多屬脾虛、腎虛；帶質稠黏，多屬濕熱蘊結。

望惡露惡器量多、色淡、質稀者，多為氣虛；色鮮紅或紫紅，稠黏者，多屬血熱；色紫黑有塊者，多為血瘀。

(二)聞診

聞診包括耳聽聲音、鼻嗅氣味兩個方面。耳聽聲音包括聽患者的語音、呼吸、噯氣、嘆息、痰喘、咳嗽等聲音，可幫助判斷病在何臟何腑，屬虛屬實。如語音低微，多屬中氣不足；寡歡少語，時欲太息，多屬肝氣郁結；聲高氣粗，甚或語無倫次，多屬實證、熱證；噯氣頻作，或惡心嘔吐，多屬胃氣上逆、脾胃不和；喘咳氣急，多屬飲停心下，或肺氣失宣。鼻嗅氣味可了解病體及病室氣味，以辨陰陽、寒熱，在婦科主要是了解月經、帶下、惡露等氣味。若氣味腥臭，多屬寒濕；氣味臭穢，多屬血熱或濕熱蘊結；氣味惡臭難聞，多屬邪毒壅盛，或瘀濁敗膿等病變，為臨床險癥。

(三)問診

問診是診察疾病的重要方法之一，通過問診可以了解患者的起居、飲食、特殊的生活習慣，同時也可了解疾病的發生、發展、治療經過、刻下癥狀及與疾病有關的情況，為診斷提供重要依據。在婦科疾病的診察中，要熟練掌握與婦女經、帶、胎、產相關的問診內容。不同年齡的婦女，由于生理上的差異，在病理上的表現各有特點，因此在治療中也各有側重。一般來說，青春期婦女因腎氣未充，易導致月經疾患。中年婦女由于胎產、哺乳，數傷于血，肝腎失養，常出現月經不調、胎前產后諸病。老年婦女脾腎虛衰，易發生絕經前后諸證、惡性腫瘤等。

主訴包含兩個要素，即主要病證性質和發病時間。主訴在問診時必須首先詢問清楚，在具體書寫時要求文字簡練、精確。主訴為婦科的其他問診內容提供線索，在疾病的診斷上有重要價值。現病史包括發病原因或誘因，起病緩急，開始有哪些癥狀，治療經過與效果，現在有何癥狀等。

(四)切診

切診包括切脈與按察胸腹四肢兩個部分。婦科疾病寒、熱、虛、實的辨證，其脈診與其他科相同。這里僅就經、帶、胎、產的常見脈象闡述如下。

月經常脈:月經將至，或正值月經來潮期間，脈多滑利。

月經病脈:月經病脈主要有虛、實、寒、熱四個方面。脈緩弱者，多屬氣虛；脈細而無力或細弱者，多屬血虛；脈沉細者，多屬腎氣虛；脈細數者，多屬腎陰虛或虛熱；脈沉細而遲或沉弱者，多屬腎陽虛；脈弦者，多屬肝郁氣滯；脈澀而有力或滑者，多屬血瘀；脈滑而有力者，多屬痰濕與血搏結；脈沉緊者，多屬血寒；脈沉遲無力者，多屬虛寒；脈沉緊或濡緩者，多屬寒濕凝滯；脈滑數或洪數者，多屬血熱；脈細數者，多屬虛熱；脈弦數有力者，多屬肝郁化熱。

帶下脈:帶下量多本屬病態，所以帶下只有病脈。脈緩滑者，多屬脾虛濕盛；脈沉弱者，多屬腎氣虛損；脈滑數或弦數者，多見濕熱；脈沉緊或濡緩，多見寒濕。