月經(jīng)病

痛經(jīng)

加味沒(méi)竭湯(化膜湯)

【方源】海派朱氏婦科。

【組成】生蒲黃24g(包)，炒五靈脂15g(包)，三棱12g，莪術(shù)12g，制乳香3g，制沒(méi)藥3g，生山楂12g，青皮6g，血竭粉2g(沖服)。

【功用】破氣行滯，活血化瘀止痛。

【主治】婦女痛經(jīng)，尤其是膜樣痛經(jīng)和由子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等引起的痛經(jīng)。

【方解】本方以蒲黃、血竭為主藥，起破氣行滯、活血化瘀的作用，月經(jīng)間期起服，連服10劑，對(duì)膜樣痛經(jīng)有化散膜塊的作用，膜散經(jīng)暢，其痛自止。月經(jīng)過(guò)多者，蒲黃、山楂炒用，去三棱、莪術(shù)，加三七粉、炮姜炭、仙鶴草等通澀并用、去瘀生新。偏寒者，酌加小茴香、艾葉、炮姜。瘀熱互結(jié)者，加蒲公英、紅藤、紫花地丁、敗醬草、柴胡、延胡索等。本方的成藥名為加味沒(méi)竭片、痛經(jīng)三號(hào)口服液(岳陽(yáng)醫(yī)院制)。

【醫(yī)案】

1.(朱南孫醫(yī)案)陳某，25歲，未婚，無(wú)性生活史。2010年3月13日初診。

主訴:巧克力囊腫術(shù)后2年復(fù)發(fā)。患者于2008年2月行左側(cè)卵樣囊腫剝離術(shù)，術(shù)后間斷服中藥。2009年5月B超示:右卵巢內(nèi)構(gòu)，右卵巢大小51mm×40mm×37mm，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)39mm×225mm，細(xì)密影，中見(jiàn)分隔。CA12545.9（高于正常值）。月經(jīng)史：

LMP（末次月經(jīng)）2月22日，量多，7天凈，痛經(jīng)(+)，伴腰酸，乳脹?？滔?經(jīng)間期出血3天，納可，寐安，二便調(diào)，脈細(xì)弦，舌暗，苔薄黃膩少津。證屬瘀阻沖任，肝氣受阻。治擬活血化瘀，疏利沖任。處方:生蒲黃15g(包)，五靈脂15g，柴胡6g，延胡索6g，川楝子12g，制香附12g，大薊12g，小薊12g，茜草15g，馬鞭草15g，青皮6g，血竭9g，制乳香3g，制沒(méi)藥3g。12劑。

6月19日二診:經(jīng)來(lái)尚準(zhǔn)，腹痛減輕，LMP5月27日，略有小腹脹痛，脈弦細(xì)數(shù)，舌紅苔黃膩。證屬宿瘀留滯，瘀阻沖任氣滯。治擬活血化瘀通經(jīng)。處方:原方去大薊、小薊、茜草、馬鞭草、制香附，加劉寄奴15g，王不留行15g，皂角刺15g，三棱15g，莪術(shù)15g。12劑。

9月4日三診(代診):LMP8月30日，未凈，腹痛減輕，腰酸。仍屬巧克力囊腫術(shù)后，宿瘀留滯。治以活血化瘀，通利沖任。處方:生蒲黃15g(包)，丹參30g，丹皮15g，王不留行15g，川楝子12g，石見(jiàn)穿15g，皂角刺15g，三棱15g，莪術(shù)15g，血竭9g，柴胡6g，延胡索6g，青皮6g，制乳香3g，制沒(méi)藥3g。12劑。

后宗原法，原方出入加減治療，至第四診經(jīng)行腹痛即明顯減輕，乳脹、腰酸消失。

2011年3月5日八診:(2011年2月1日)B超示:右卵巢46mm×26mm×34mm。CA12523.7(正常)。LMP2月7日，5天凈，量中，塊多，適值經(jīng)前，小腹略痛，已有行經(jīng)預(yù)兆，脈弦浮數(shù)，舌暗苔薄黃膩。證屬肝火旺盛，瘀阻沖任。治擬活血化瘀，疏肝理氣通滯。處方:生蒲黃15g(包)，五靈脂15g，丹參30g，丹皮15g，赤芍15g，石見(jiàn)穿15g，王不留行15g，皂角刺15g，青皮6g，陳皮6g，柴胡6g，延胡索6g，制乳香3g，制沒(méi)藥3g。7劑。

按:巧克力囊腫屬子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變。子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病、疑難病之一，多發(fā)于育齡婦女，發(fā)病率達(dá)15％~20％。其臨床常表現(xiàn)為痛經(jīng)﹑不孕﹑盆腔結(jié)節(jié)或包塊、盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。隋代巢元方《諸病源候論》云:“為血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹，下攣陰里……月水不時(shí)，乍來(lái)乍不來(lái)?！贝嗣枋雠c本病的癥狀表現(xiàn)極為相似?！梆鲎杞j(luò)脈”是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)，治療應(yīng)以活血化瘀為綱，兼顧補(bǔ)腎、疏肝、健脾等法。朱南孫教授認(rèn)為，血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休，血脈流通，病不得生，故其病機(jī)是沖任氣滯血瘀，不通則痛，因而以阻斷瘀塊的形成為主，化散已形成的瘀塊為輔，是治療本病的關(guān)鍵。朱師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，借失笑散、奪命散、通瘀煎中諸藥化裁而成一首主治膜樣痛經(jīng)的方子，名為加味沒(méi)竭湯。朱師仿《醫(yī)宗金鑒》奪命散(血竭、沒(méi)藥)治胞衣不下之立意，以血竭散瘀化膜、消積定痛為君；失笑散(蒲黃、五靈脂)活血散瘀止痛為臣，乳香、沒(méi)藥活血祛瘀、行氣止痛為佐，其中乳香偏于調(diào)氣止痛，沒(méi)藥則以散瘀止痛見(jiàn)長(zhǎng)，二藥相互為用增強(qiáng)止痛之力；劉寄奴、赤芍散瘀行滯；青皮疏肝破氣，又可化積，增強(qiáng)止痛之效，還可和胃。諸藥相互配合既能化膜行滯，又能散瘀止痛，朱師應(yīng)用于以氣滯血瘀為主證的膜樣痛經(jīng)患者，療效堪稱滿意。

又患者經(jīng)間期帶下夾血絲2~3天，朱老認(rèn)為“非時(shí)而下”之血乃為瘀血，當(dāng)活血止血，而根據(jù)患者舌苔脈象顯示有瘀熱，故于初診時(shí)加茜草、馬鞭草、大薊、小薊涼血止血，活血祛瘀，止血而不留瘀。

2.(胡國(guó)華醫(yī)案)陸某，女，47歲。2013年8月21日初診。

主訴:漸進(jìn)性痛經(jīng)10年。平素月經(jīng)較規(guī)則，漸進(jìn)性痛經(jīng)10年。LMP7月30日，7天凈，PMP(再前次月經(jīng))7月6日。末次月經(jīng)尚準(zhǔn)，量色如常，痛經(jīng)(＋＋)，平時(shí)右少腹偶脹不適，余無(wú)所苦。陰道B超示:子宮偏大，腺肌癥可能。納平，寐安，便調(diào)，脈細(xì)弦無(wú)力，舌暗淡，苔薄膩。證屬瘀阻胞宮，沖任失養(yǎng)。治擬活血消癥，通絡(luò)止痛。處方:生蒲黃18g(包)，炒五靈脂9g，劉寄奴9g，皂角刺9g，石見(jiàn)穿15g，徐長(zhǎng)卿18g，半枝蓮18g，川楝子9g，延胡索18g，威靈仙18g，丹皮9g，香附9g，血竭粉3g(包)，制乳香9g，制沒(méi)藥9g。14劑。

9月4日二診:LMP8月25日，6天凈，PMP7月30日，7天凈。末次月經(jīng)尚準(zhǔn)，量較前減少，經(jīng)行腹痛減輕，偶有右腹脹，偶有腰酸，余無(wú)不適，納平，寐安，便調(diào)，脈細(xì)澀，舌淡紅，苔薄。證治同前。處方:生蒲黃20g(包)，炒五靈脂9g，劉寄奴9g，皂角刺9g，徐長(zhǎng)卿18g，鐵刺苓18g，川續(xù)斷9g，杜仲9g，桑枝9g，桑寄生9g，炒丹皮9g，炙甘草6g，大棗5枚。14劑。

9月18日三診:LMP8月25日，6天凈，PMP7月30日，7天凈。時(shí)值經(jīng)前期，無(wú)行經(jīng)預(yù)兆感，偶有頭暈，今晨血壓106/70mmHg，偶有腰酸，納平，寐安，便調(diào)，脈細(xì)軟，舌淡，苔薄。證屬久病氣血不足，肝腎失養(yǎng)。治擬補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋肝益腎。處方:生黃芪18g，黨參9g，沙參9g，白術(shù)9g，白芍9g，雞血藤9g，女貞子9g，桑椹子9g，川續(xù)斷9g，杜仲9g，懷山藥18g，首烏18g，威靈仙18g，徐長(zhǎng)卿18g。14劑。

按:患者為子宮肌腺癥，中醫(yī)古籍雖無(wú)子宮肌腺癥的病名，但根據(jù)其臨床癥狀及體征，可將其歸屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”等范疇?！鹅`樞?水脹》中記載:“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)泄不泄，衃已留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下。皆生于女子，可導(dǎo)而下?！痹摶颊叱踉\時(shí)正值經(jīng)前，急則治其標(biāo)，故胡教授先以活血消癥、通絡(luò)止痛為大法，運(yùn)用加味沒(méi)竭湯加減。待經(jīng)凈后，去血竭、制乳香、制沒(méi)藥，酌加川續(xù)斷、杜仲、桑枝、桑寄生補(bǔ)其不足。待三診則中病即止，患者因久病體虛，需調(diào)理氣血沖任，扶正祛邪。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋肝益腎而奏奇效。內(nèi)異I方

【方源】海派蔡氏婦科。

【組成】炒當(dāng)歸10g，丹參12g，川牛膝10g，制香附10g，川芎6g，赤芍10g，制沒(méi)藥6g，延胡索12g，生蒲黃12g(包)，五靈脂10g，血竭3g。

【主治】子宮內(nèi)膜異位癥之經(jīng)行腹痛。因瘀滯引起經(jīng)行腹痛，翻滾不安，甚至痛劇拒按，不能忍受，以至?xí)炟剩换蚪?jīng)量不暢或過(guò)多，有下瘀塊后腹痛稍減者，也有經(jīng)量愈多愈痛者。苔薄微膩，邊有紫斑，脈沉弦或緊。

【方解】本方以四物湯加減而成。當(dāng)歸、川芎辛香走散，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹參祛瘀生新；川牛膝引血下行，逐瘀破結(jié)；香附理氣調(diào)經(jīng)止痛；延胡索、沒(méi)藥活血散瘀，理氣止痛；生蒲黃、五靈脂通利血脈，行瘀止痛；血竭散瘀生新，活血止痛。全方配合能活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛，用于宿瘀內(nèi)結(jié)，積久不化之子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)。經(jīng)量過(guò)少、排出困難者，可加紅花、三棱；腹痛脹甚者，加乳香、蘇木；痛甚嘔吐者，加吳茱萸；痛甚，畏冷肢清者，加桂枝；每次經(jīng)行伴有發(fā)熱者，可加丹皮，與赤芍配合使用；口干者，加天花粉；便秘者，加生大黃。

【醫(yī)案】經(jīng)某，女，42歲。2005年3月30日初診。

主訴:痛經(jīng)進(jìn)行性加劇3年。月經(jīng)14歲初潮，

1－0－1－1?；颊咴茧p側(cè)卵巢巧克力囊腫，3年前曾行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)，術(shù)后經(jīng)痛偏右，引及下肢，呈進(jìn)行性劇痛，肛門(mén)墜脹痛、里急感。今B超示腺肌癥，右側(cè)粘連。LMP3月25日，經(jīng)量偏多，有塊且大。脈細(xì)，苔薄，邊有齒印。西醫(yī)診斷為卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)、癥瘕。證屬宿瘀內(nèi)結(jié)。治擬清瘀散結(jié)。處方:生黃芪10g，云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，莪術(shù)10g，桃仁10g，延胡索12g，敗醬草30g，皂角刺30g，炙甲片9g，水蛭6g。14劑。

4月20日二診:月經(jīng)將臨，腹痛堪虞，余無(wú)所苦，脈細(xì)，舌嫩紅，邊有齒印。擬化瘀調(diào)經(jīng)。處方:炒當(dāng)歸10g，大生地10g，丹參10g，赤芍10g，白芍10g，懷牛膝10g，制香附10g，延胡索12g，制乳香6g，炙沒(méi)藥6g，生蒲黃20g(包)，花蕊石20g，血竭3g。7劑。

4月27日三診:LMP4月22日，經(jīng)行準(zhǔn)期，量減色淡，腹痛、肛痛消失，腰酸較甚，疲憊，舌嫩紅，邊有齒印，脈略軟。擬扶正化瘀。處方:炒潞黨參12g，生黃芪10g，茯神10g，茯苓10g，柏子仁10g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，炙甲片9g，生蒲黃20g(包)。7劑。

經(jīng)調(diào)治半年后，腹痛明顯減輕，血塊小而散，肛門(mén)墜脹感好轉(zhuǎn)。B超示:盆腔內(nèi)病灶明顯減輕。

按:治療子宮內(nèi)膜異位癥的“蔡氏化瘀散結(jié)周期調(diào)治法”不能通治所有的子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥，還須按患者的稟賦差異、受邪性質(zhì)、病機(jī)轉(zhuǎn)歸、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。對(duì)體虛邪實(shí)者，如氣虛陰虧者，可以攻補(bǔ)兼施，扶正散結(jié)，加用滋陰和補(bǔ)氣之劑，以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法。本證之痛經(jīng)，臨床特征常表現(xiàn)為劇烈腹痛，以經(jīng)下愈多愈痛為特點(diǎn)。治療當(dāng)守“通則不痛”之原則。擬化瘀治本為主，選方用藥不能專用祛瘀通下，應(yīng)采取促使瘀血融化內(nèi)消之法，痛勢(shì)多能緩解。