痛　經(jīng)

婦女經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者稱(chēng)之。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的育齡婦女有痛經(jīng)史，有10%的女性痛經(jīng)嚴(yán)重到1～3天無(wú)法堅(jiān)持正常工作。通常疼痛多發(fā)生在月經(jīng)的第1～2天，也有在經(jīng)前或經(jīng)后出現(xiàn)腹痛的。疼痛多為陣發(fā)性下腹絞痛、墜痛、脹痛，并可放射到腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)及陰道、肛門(mén)。有的膜樣痛經(jīng)病人當(dāng)要排出大塊脫落的內(nèi)膜時(shí)，疼痛劇烈，排出后疼痛迅速減輕。嚴(yán)重的痛經(jīng)可因疼痛劇烈而出現(xiàn)四肢厥冷，面色蒼白，甚至虛脫，有的還伴有消化道癥狀，如惡心嘔吐、腹瀉，也可出現(xiàn)膀胱、直腸刺激反應(yīng)癥狀，如尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹等。本病不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它可由多種因素引起。

一、痛經(jīng)分類(lèi)

痛經(jīng)是一種機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)或某些器質(zhì)性病變引起的癥狀。目前主要分為以下兩種。

1.原發(fā)性痛經(jīng)

原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官無(wú)明顯病變，因功能紊亂造成的痛經(jīng)，又稱(chēng)為功能性痛經(jīng)，多見(jiàn)于青春期少女、未婚或已婚未育者，這種痛經(jīng)常在正常分娩后緩解或消失。

原發(fā)性痛經(jīng)常在月經(jīng)初潮一年后發(fā)生，主要由于少女宮頸較緊，或子宮后傾，經(jīng)血排出困難，于是子宮劇烈收縮排血，造成腹痛；或少女內(nèi)分泌功能尚不協(xié)調(diào)，黃體酮分泌過(guò)多，或體內(nèi)前列腺素分泌過(guò)高，造成子宮收縮增強(qiáng)而致痛經(jīng)。此外，有的患者對(duì)月經(jīng)的生理認(rèn)識(shí)不足，對(duì)月經(jīng)來(lái)潮過(guò)度焦慮、緊張和恐懼，久而久之形成條件反射，一來(lái)月經(jīng)就感到下腹不適和疼痛。

2.繼發(fā)性痛經(jīng)

繼發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官有器質(zhì)性病變導(dǎo)致的痛經(jīng)，又稱(chēng)為器質(zhì)性痛經(jīng)。除經(jīng)期疼痛外，婦檢可發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮腔粘連、子宮過(guò)于前傾或后屈、宮腔狹窄、宮內(nèi)異物等。多見(jiàn)于30歲以上的女性，原發(fā)病證一旦治愈，痛經(jīng)即可消除。

（1）子宮內(nèi)膜異位癥：即子宮內(nèi)膜組織長(zhǎng)到子宮外的組織內(nèi)。表現(xiàn)為痛經(jīng)，且隨局部病變加重逐年加劇，疼痛程度與病變程度不成正比，如粘連嚴(yán)重、卵巢囊腫可能無(wú)疼痛，而盆腔內(nèi)散在小病灶卻可致劇烈痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥發(fā)生率為30%～50%，40%易出現(xiàn)自然流產(chǎn)。異位病灶如果位于直腸子宮凹陷，會(huì)使子宮粘連后傾固定，性交時(shí)碰撞子宮收縮上提可引起性交痛；由于卵巢結(jié)構(gòu)改變或卵巢功能失調(diào)可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。婦科檢查有的患者可觸及痛性結(jié)節(jié)或卵巢囊腫。B超檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。

（2）子宮腺肌病：子宮內(nèi)膜組織侵入肌層生長(zhǎng)，形成彌漫病變或局部病變的一種良性疾病。過(guò)去曾稱(chēng)之為內(nèi)在性?xún)?nèi)異癥，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)二者除均存在異位子宮內(nèi)膜這一共同特點(diǎn)外，其發(fā)病機(jī)制和組織發(fā)生學(xué)均不相同。本病40歲以上多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)伴月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)。婦科檢查現(xiàn)子宮均勻增大或局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛。B超檢查現(xiàn)子宮增大。

很多人認(rèn)為，痛經(jīng)不是什么大病，經(jīng)期幾天挺一挺就過(guò)去了，也有人認(rèn)為未婚女性的痛經(jīng)，大多生過(guò)小孩就好了，事實(shí)上這是很不明智的。一般而言，原發(fā)性痛經(jīng)確實(shí)在婚后或性生活、生育后大多減輕、自愈，因?yàn)橐鸫祟?lèi)疼痛的主要原因是經(jīng)血與剝脫的子宮內(nèi)膜不能順利從宮頸口排出而導(dǎo)致，一旦分娩后宮口變得松弛，經(jīng)血與剝脫的子宮內(nèi)膜容易排出，痛經(jīng)自然會(huì)消失；也有因和諧的性愛(ài)活動(dòng)有助于穩(wěn)定情緒，改善內(nèi)分泌功能，從而痛經(jīng)減輕。但對(duì)于子宮過(guò)度后傾后屈、發(fā)育不良（雙角子宮、縱隔子宮等）、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫塊引起的痛經(jīng)并不會(huì)因?yàn)榻Y(jié)婚生子而減輕。因此，痛經(jīng)最好應(yīng)及早到醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生全面檢查，對(duì)因施治。況且能早期發(fā)現(xiàn)和治療引起痛經(jīng)的疾病，才能有效治療痛經(jīng)，同時(shí)也是結(jié)婚和生育的需要。若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)趕緊就診：①年齡超過(guò)25歲，或已婚生子后痛經(jīng)劇烈，不經(jīng)治療難以忍受者；②痛經(jīng)逐漸加重，檢查子宮有其他疾患者；③月經(jīng)量多，伴疼痛劇烈者。

二、痛經(jīng)臨床分級(jí)

輕度：經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹疼痛明顯，伴腰疼，但能堅(jiān)持工作，無(wú)全身癥狀，有時(shí)需服止痛藥。

中度：經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹疼痛難忍，伴腰酸、頭暈?zāi)垦！盒膰I吐、四肢發(fā)涼，用止痛藥或止痛措施可使疼痛暫緩。

重度：經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹疼痛難忍，坐臥不寧，嚴(yán)重影響工作和生活，須臥床休息，常伴腰酸痛、頭暈?zāi)垦！⒚嫔n白、冷汗淋漓、四肢厥冷、嘔吐腹瀉，或肛門(mén)墜脹，采用止痛措施無(wú)明顯緩解。

三、病因病機(jī)

與外感六淫、內(nèi)傷七情，起居不慎，經(jīng)產(chǎn)不潔，多產(chǎn)房勞等原因及素體虛弱及經(jīng)期、經(jīng)行前后特殊生理變化有關(guān)。

那么，痛經(jīng)為何伴月經(jīng)周期發(fā)作呢？中醫(yī)認(rèn)為，婦女月經(jīng)期及經(jīng)期前后，血海由滿(mǎn)盈到溢瀉，沖任氣血較平時(shí)變化急驟，易受各種致病因素影響，病邪乘虛侵襲，導(dǎo)致沖任、胞宮氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”；或致沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”。其病因有三：

1.原發(fā)病因

外感六淫，尤以寒、熱、濕邪多見(jiàn)。寒邪可分為外寒與內(nèi)寒。因經(jīng)期冒雨涉水，或貪食生冷過(guò)度，或久居陰濕之地，風(fēng)冷寒濕客于沖任、胞宮，致沖任、胞宮氣血凝滯，此為外寒；素體陽(yáng)虛，沖任、胞宮失于溫煦，寒凝血脈，氣血凝滯，不通則痛，此為內(nèi)寒。素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)期產(chǎn)后攝生不慎，感受濕熱之邪，濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)胞宮，阻滯氣血，不通則痛。

內(nèi)傷七情，抑郁傷肝，肝郁氣滯，瘀血阻滯沖任、胞宮，經(jīng)血不暢。

飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，損傷脾陽(yáng)，或過(guò)食肥甘厚膩、辛辣煎炒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣血，不通則痛。

稟賦素弱，肝腎本虛，或多產(chǎn)房勞，損傷肝腎，致沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”；或腹腔、子宮手術(shù)，損傷沖任，瘀血內(nèi)生。

2.繼發(fā)病因

上述種種因素所形成的瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物均可瘀阻沖任、胞宮、胞脈，導(dǎo)致經(jīng)血排泄不利而出現(xiàn)痛經(jīng)。

3.誘發(fā)因素

起居不慎，感受寒、濕、熱邪；情緒焦慮、緊張、恐懼、煩勞過(guò)度，均可誘發(fā)或加重本病。

本病病位在沖任、胞宮，變化在氣血。非經(jīng)期沖任氣血平和，致病因素未能誘發(fā)本病，月經(jīng)期血海由滿(mǎn)盈而溢瀉，氣血盛實(shí)而驟虛，沖任氣血變化急驟，致病因素乘時(shí)而作，導(dǎo)致痛經(jīng)。

四、臨證思路

1.抓主癥

經(jīng)行小腹疼痛，伴月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作，或有不孕、盆腔炎、宮腔手術(shù)史。

腹痛發(fā)生在行經(jīng)第1～2天或經(jīng)行前后，呈陣發(fā)性痙攣或脹痛下墜感，可引起全腹或腰骶部、外陰、肛門(mén)墜脹，可伴發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象，疼痛程度輕重不一，但體格檢查一般無(wú)急腹癥表現(xiàn)（腹肌緊張、壓痛、反跳痛）。

婦科檢查：原發(fā)性痛經(jīng)一般無(wú)陽(yáng)性體征；繼發(fā)性痛經(jīng)可檢查出子宮增大、附件增厚或盆腔有粘連、痛性結(jié)節(jié)、卵巢囊腫等。

2.辨病位

結(jié)合痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位及疼痛程度及月經(jīng)期、量、色、質(zhì)及舌脈、體質(zhì)及發(fā)病誘因，辨其寒、熱、虛、實(shí)。如疼痛以小腹為主者，病位多在腎與沖任；疼痛以少腹為主者，病位多在肝；疼痛以上腹或全腹為主者，病位多在脾。

3.定病性

一般來(lái)說(shuō)，寒證疼痛為絞痛、冷痛，得熱痛減；熱證疼痛多為灼痛，得熱痛增；虛證為經(jīng)后痛、隱痛，疼痛喜按；實(shí)證為經(jīng)前、經(jīng)期痛，劇痛、刺痛，疼痛拒按；氣滯為脹甚于痛；瘀堵為刺痛，痛甚于脹，塊出痛減。

4.辨病與辨證相結(jié)合

原發(fā)性痛經(jīng)，多見(jiàn)于少女及已婚未產(chǎn)女性，婦檢常無(wú)陽(yáng)性體征；繼發(fā)性痛經(jīng)多見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病后遺癥。要注意與發(fā)生在經(jīng)期或經(jīng)期加重的內(nèi)、外、婦科有腹痛癥狀的疾病相鑒別，如急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)等。

五、辨證施治

本病治療原則是：疼痛發(fā)作時(shí)調(diào)血止痛以治其標(biāo)，平時(shí)辨證求因以治本。實(shí)證痛經(jīng)經(jīng)前5～10天開(kāi)始服藥，以疏通氣血為主，行氣化瘀，使氣血通暢，通則不痛；虛癥痛經(jīng)行經(jīng)末期和經(jīng)后3～7天治療，以養(yǎng)血益精為主，使胞宮得養(yǎng)，榮則不痛。治療以3個(gè)月經(jīng)周期為一療程。

1.氣滯血瘀

常見(jiàn)素體抑郁，七情過(guò)激，肝氣郁滯，氣滯血瘀，經(jīng)血運(yùn)行不暢。癥見(jiàn)經(jīng)期或經(jīng)前小腹脹痛拒按或乳房脹痛，月經(jīng)量少，行而不暢，色暗夾塊，舌紫暗，或夾瘀點(diǎn)，脈弦。治宜理氣行滯，化瘀止痛。代表方為膈下逐瘀湯。藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮、枳殼、烏藥、延胡索、益母草、三七、香附、路路通等。

2.寒凝胞中

因經(jīng)期冒雨涉水，游泳，或經(jīng)期貪食生冷，或過(guò)于貪涼，久居濕地，使寒濕客于下焦沖任，致經(jīng)血凝滯不暢，或因素體陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，沖任虛寒，致經(jīng)血行而不暢而痛。癥見(jiàn)經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒，月經(jīng)量少，色暗夾塊，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，苔白，脈沉緊。治宜溫經(jīng)散寒除濕，化瘀止痛。代表方為少腹逐瘀湯。藥用附子（先煎）、肉桂、小茴香、當(dāng)歸、川芎、赤芍、五靈脂、生蒲黃、沒(méi)藥、益母草、莪術(shù)、枳殼、炙甘草等。

3.濕熱瘀阻

素體肥胖，加之過(guò)食肥甘厚膩，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，流注沖任，阻滯氣血，或于經(jīng)期產(chǎn)后（包括流產(chǎn)后）感受濕熱之邪，邪熱稽留沖任，或蘊(yùn)結(jié)胞中，濕熱與經(jīng)血搏結(jié)，瘀滯不暢。癥見(jiàn)經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼熱脹痛、拒按，經(jīng)血暗紅，質(zhì)稠夾塊，平素帶多色黃，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱除濕，化瘀止痛。代表方藥為桃紅四物湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、丹皮、延胡索、川楝子等。

4.氣血虛弱，肝腎虧損

脾胃素虛，化源不足，或大病久病氣血虧損，血海空虛；稟賦不足，肝腎虧虛；多產(chǎn)房勞，損及肝腎，經(jīng)虧血少，沖任不足，胞脈失養(yǎng)。癥見(jiàn)經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛，喜按或小腹空墜，月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)稀。面色無(wú)華，頭暈心悸，神疲乏力，舌淡，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血，緩急止痛。代表方為圣愈湯加味。藥用黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、枸杞子、杜仲、菟絲子、雞血藤、丹參、香附、延胡索等。

本證為虛性痛經(jīng)，體虛為本，經(jīng)痛為標(biāo)，平時(shí)應(yīng)根據(jù)氣、血、陰、陽(yáng)虛之不同而補(bǔ)之，使身體強(qiáng)壯，痛經(jīng)逐漸減輕。

綜上所述，痛經(jīng)是婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。俗話(huà)說(shuō)“不通則痛”“痛則不通”，婦女以血為本，以氣為用，女性生理經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆離不開(kāi)血，若氣血流暢，則五臟安和，沖任通盛，經(jīng)孕正常；若氣滯血瘀則可導(dǎo)致沖任不暢，胞宮受阻引發(fā)諸多婦科疾病。從理氣活血入手，虛則補(bǔ)之，瘀則通之，為治療本病的大法。