- 惡性腫瘤中醫(yī)診療指南
- 林洪生
- 18字
- 2019-12-27 18:50:23
第六章 腫瘤并發(fā)癥、常見癥狀的中醫(yī)治療
第一節(jié) 便秘
一、概述
便秘是正常飲食下排便次數(shù)小于3次/周或排便間隔時間大于3天，糞便干結，排出困難，甚至導致腹脹、腹痛等癥狀。習慣性便秘主要是生活、飲食及排便習慣的改變以及心理因素等原因導致，治療效果往往較差。器質性便秘是指由于臟器的器質性病變（如消化道疾病、內分泌代謝疾病、藥物及化學品中毒、神經系統(tǒng)疾病等）所致的便秘。
各國關于便秘的調查資料顯示，美國人群中便秘患病率的范圍在2%～28%，我國北京、天津和西安地區(qū)60歲以上老年人慢性便秘比率高達15%～20%。便秘患者會因年齡的增長而增多，且在所有年齡組的人群中，女性患者比男性患者多。便秘也是癌癥患者常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。據(jù)國外對療養(yǎng)院中癌癥患者接受便秘活性藥物治療情況的研究表明，約70%～100%患者的便秘需要接受治療。
二、病因病機
（一）西醫(yī)
1.腫瘤本身的影響
（1）腸道腫瘤：
直腸癌、結腸癌最多見，由于腸道本身病變或腔內阻塞，使腸內容物通過受阻，以致到達直腸的糞便很少，不能觸發(fā)排便反射而引起便秘。
（2）腸外壓迫：
腹盆腔內體積較大的腫瘤、腹腔內轉移淋巴結等造成腸外壓迫而引起便秘。
（3）腫瘤浸潤：
當腫瘤侵犯腰椎引起脊髓損傷或當腫瘤浸潤腰骶叢神經致神經受損時，可致排便動力減弱，同時傳導神經受損，便意沖動不能傳至大腦產生排便反射，而使大便滯留引起便秘。
2.腫瘤間接因素的影響
（1）進食過少或飲食過于精細，纖維素含量不足，對腸道運動的刺激減少。
（2）病情重，長期臥床，慢性消耗、營養(yǎng)不良或衰老體弱等，尤其是晚期癌癥患者臥床時間太久，進食、飲水相對減少，導致活動減少，肌肉萎縮或肌力減退，致腸蠕動減慢，亦是導致便秘的重要原因。
（3）術后并發(fā)癥：如腸粘連、瘢痕狹窄。
（4）心理因素：惡性腫瘤加重自主神經功能紊亂，影響胃腸道的運動和內分泌功能，導致胃腸動力性疾病和功能紊亂；同時，消極心理也可影響食欲，患者進食減少，排便反射減弱，從而引起便秘。
（5）代謝紊亂，如低血鉀、高血鈣等。
3.與治療有關的因素
（1）阿片類止痛藥：
癌癥患者止痛藥物的應用是引起便秘的重要原因之一。阿片類藥物在產生鎮(zhèn)痛作用的同時，使胃腸道的平滑肌痙攣，引起胃排空延遲，糞便在結腸停留時間過長，水分過度吸收，并可使胃腸道腺體分泌減少，糞便硬結。再者，阿片類物質有很強的中樞抑制作用，使得排便反射不敏感，引起便秘。
（2）具有自主神經毒性的化療藥物：
最常見的化療藥物為長春堿類、鬼臼毒素類，由于神經系統(tǒng)的毒性，引起便秘，甚至麻痹性腸梗阻，
（3）中樞性止吐藥的應用：
化療時為了預防和治療惡心、嘔吐而常規(guī)應用5-HT 3受體拮抗劑等止吐藥，可抑制胃腸蠕動導致便秘。
（4）其他藥物：
有些便秘患者長期過量服用瀉藥，引起腸道黏膜的損害、結腸平滑肌萎縮和神經損害，同時腸道對瀉藥的敏感性減弱，形成對瀉藥的依賴性和耐受性，最終導致嚴重的便秘。此外，某些藥物如鉍劑、制酸劑、抗抑郁藥、抗膽堿能藥等均可引起便秘。
（二）中醫(yī)
便秘是由多種原因導致大腸傳導功能失常所引起，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關，其中又以肺、脾關系最為密切。對于腫瘤患者，其主要病因病機如下：
1.素體陽盛，過食醇酒厚味，過食辛辣，或熱病之后，余熱留戀，或過服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀失潤而致。
2.憂愁思慮，或抑郁惱怒，肝郁氣滯；或久坐少動，氣機不暢，均可使腑氣郁滯，通降失常。
3.年老體弱，素體陽氣不足，或久病產后，正氣未復，均可導致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，便下無力，使排便時間延長。
4.罹患腫瘤，久病之后，陰血虛少；或失血奪汗，傷津亡血；或年高體弱，陰血虧虛；均可導致陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，腸道失潤，大便干結。
5.化療藥多為苦寒之品，脾胃受損，運化失司，升降失常，出現(xiàn)便秘；阿片類藥物性溫燥，辛香走竄，導致氣血運行紊亂，諸燥叢生，阻遏或擾亂人體陽氣的運行，尤其是引起大、小腸氣機不暢，導致便秘。
總之，便秘的病性，可概括為寒、熱、虛、實四個方面。燥熱內結于腸胃者，屬熱秘；氣機郁滯者，屬實秘；氣血陰陽虧虛者，為虛秘；陰寒積滯者，為冷秘或寒秘。四者之中，又以虛實為綱，熱秘、氣秘、冷秘屬實，陰陽氣血不足的便秘屬虛。而寒、熱、虛、實之間，常又相互兼夾或相互轉化。但對于癌癥病人便秘的病機特點，以虛為主，虛實夾雜，氣、血、痰、瘀、虛兼夾為病。
三、診斷評估
（一）診斷依據(jù)
正常飲食下排便次數(shù)小于3次/周或排便間隔時間大于3天，糞便干結，排出困難，或欲大便而艱澀不暢，甚至導致腹脹、腹痛，多伴有口臭、納差，神疲乏力、頭暈目眩、心悸等癥。
（二）評估方法
具體評估包括病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查和特殊檢查方法。
1.病史
詳細了解病史，主要注意以下內容：
（1）有無報警癥狀（如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等）。
（2）便秘癥狀特點（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）。
（3）伴隨的胃腸道癥狀，如口苦、腹脹、惡心、嘔吐等。
（4）和病因有關的病史，如腸道解剖結構異常或系統(tǒng)疾病及藥物因素引起的便秘。
（5）精神及心理狀態(tài)，以及社會因素。
2.一般檢查方法
（1）肛門直腸指檢有助于了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊及外來壓迫，肛門括約肌痙攣等。
（2）血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結、直腸、肛門器質性病變的重要而又簡易的常規(guī)檢查方法。必要時進行有關生化和代謝方面的檢查。
（3）腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值。鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時間、小腸與結腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質性病變的性質、部位與范圍。此外，可根據(jù)臨床估計器質性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結腸鏡進行檢查。
（三）便秘的嚴重程度
可將便秘分為輕、中、重3度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥。重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。
（四）便秘的類型
1.慢傳輸型便秘
（1）常有排便次數(shù)減少，少便意，糞質堅硬，因而排便困難。
（2）肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞便，而肛門外括約肌的縮肛和力排功能正常。
（3）全胃腸或結腸通過時間延長。
（4）缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)。
2.出口梗阻型便秘
（1）排便費力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。
（2）肛直腸指檢時直腸內存有不少泥樣糞便，力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮。
（3）全胃腸或結腸通過時間顯示正常。
（4）肛門直腸測壓時顯示力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮等，或直腸壁的感覺閾值異常。
3.混合型便秘
具備以上慢傳輸型和出口梗阻型的特點。
四、辨證分型
1.腸胃積熱
大便干結，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩或有身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。
2.氣機郁滯
大便干結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。
3.陰寒積滯
大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔水滑，脈沉弦。
4.脾肺氣虛
排便費解，但便不干硬，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
5.血液虧虛
大便干結，如羊屎狀，面色無華，頭暈目眩，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細。
6.陰津不足
大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。
五、西醫(yī)治療
（一）治療原則
1.調整患者的精神心理狀態(tài)，推薦合理的膳食結構，建立的正確的排便習慣。
2.對有明確病因的治療原發(fā)病。
3.需要長期應用通便藥物的應合理使用瀉劑。
4.外科手術應嚴格掌握適應證，并對手術的療效作出客觀預測。
（二）治療
1.一般處理 幫助患者充分正確認識導致便秘的因素，消除精神緊張情緒，建議增加飲水量和體力活動量，指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣。
2.調整膳食結構 攝入一定量的纖維素及粗纖維食物或流質，減少高脂肪、高蛋白食物。可加快腸道傳輸，使排便次數(shù)增加，必要時可補充膳食纖維制劑，應注意大劑量的膳食纖維制劑可導致腹脹，可疑腸梗阻者應禁用。
3.治療原發(fā)病，必要時停用導致便秘的藥物。
4.合理應用藥物治療
（1）微生態(tài)制劑：調節(jié)腸道菌群，同時可產生有機酸促進腸蠕動，抑制腐敗菌生長，防治腸麻痹。常用藥物有雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌（培菲康）、地衣芽孢桿菌活菌（整腸生）等。
（2）促胃腸動力藥：包括甲氧氯普安（胃復安）、多潘立酮（嗎丁林）、西沙必利、莫沙必利。其中西沙必利為非選擇性5-HT 4受體激動劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經元及肌間神經叢的5-HT 4受體，促進Ach的釋放，發(fā)揮促胃腸動力作用。目前最新的胃腸動力藥為替加色羅和伊托必利，分別為5-HT 4受體部分激動劑和多巴胺受體阻滯劑。
（3）瀉藥的應用
潤腸性瀉藥：包括蜂蜜、食用油及多庫酯類藥物，以及液狀石蠟、開塞露、甘油灌腸劑等外用肛門栓劑。這類瀉藥能潤滑腸壁、軟化大便，使糞便易于排出。液狀石蠟，常用量為10～20ml，宜睡前服用，但長期服用可干擾維生素A、維生素D、維生素K以及鈣、磷的吸收。
容積性瀉劑：通過吸水后增加大便容積及腸內滲透壓，增強導瀉的效果。如歐車前、硫酸鎂、硫酸鈉（芒硝）、甲基纖維素和麥麩等。
刺激性瀉藥：直接刺激腸壁，使腸蠕動加強，從而促進糞便排出。蒽醌類包括大黃、番瀉葉、蘆薈等；雙苯甲烷類如酚酞、果導、蓖麻油。長期應用此類瀉藥可引起水樣腹瀉、腹痛、水電解質紊亂、變態(tài)反應和肝毒性反應、結腸黑變病，臨床上大多限用或禁用。
滲透性瀉劑：通過大分子物質，在腸道內形成高滲環(huán)境，吸收大量水分使腸中容積增加，促進排便。如聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、甘露醇等。
（4）灌腸：可用溫肥皂水灌腸，促進糞便的排出。
5.手術治療 針對器質性病變以及功能性出口處梗阻性疾病選擇相應術式進行手術治療，消除產生便秘的原因，從根本上治療便秘。
六、中醫(yī)治療
（一）治療原則
便秘由多種原因引起，應根據(jù)不同的病因病機與臨床癥狀辨證論治。首先應分清虛實，進而采用不同的治療方法。實證有熱結、氣滯，虛證有氣虛、血虛、陽虛等。實證當以瀉為主，虛證當以溫養(yǎng)為主，同時配合行氣之品，避免單純運用通下之法。
（二）辨證用藥
1.腸胃積熱
臨床表現(xiàn)：大便干結，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩或有身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法：清熱潤腸。
方劑：麻子仁丸（《傷寒論》）。
藥物組成：麻仁、酒軍、枳實、厚樸、杏仁、白芍、甘草。
辨證加減：若津液已傷，虛實夾雜，可加增液湯養(yǎng)陰生津，或以新加黃龍湯加減泄熱通便，滋陰益氣；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若飲食積滯，濕熱內生，可用枳實導滯丸和木香檳榔丸消滯利濕，泄熱通便；若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；若兼痔瘡、便血，可加槐花、地榆以清腸止血；若熱勢較盛，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。
2.氣機郁滯
臨床表現(xiàn)：大便干結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。
治法：順氣導滯。
方劑：六磨飲子（《世醫(yī)得效方》）。
藥物組成：木香、烏藥、酒軍、枳實、沉香、檳榔、柴胡、白芍。
辨證加減：若腹部脹痛甚，可加厚樸、柴胡、萊菔子以助理氣之功；若便秘腹痛，舌紅苔黃，氣郁化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、陳皮、代赭石；若七情郁結，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若腹部術后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀。
3.陰寒積滯
臨床表現(xiàn)：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。
治法：溫里散寒，通便止痛。
方劑：大黃附子湯（《金匱要略》）。
藥物組成：附子、大黃、細辛。
辨證加減：若便秘腹痛，可加枳實、厚樸、木香助瀉下之力；若腹部冷痛、手足不溫，加干姜、小茴香增散寒之功。
4.脾肺氣虛
臨床表現(xiàn)：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
治法：益氣潤腸。
方劑：補中益氣湯（《脾胃論》）。
藥物組成：炙黃芪、麻仁、陳皮、黨參、白術、甘草、茯苓、當歸、枳實。
辨證加減：此證也可以黃芪湯加減，由黃芪、麻仁、白蜜、陳皮組成。若氣息低微、懶言少動者，可加用生脈散補肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補元煎滋補腎氣；若脘腹痞滿、舌苔白膩者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛濕；若脘脹納少者，可加炒麥芽、砂仁以和胃消導。
5.血液虧虛
臨床表現(xiàn)：大便干結，面色無華，頭暈目眩，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細。
治法：養(yǎng)血潤燥。
方劑：益血潤腸丸（《證治準繩》）。
藥物組成：熟地、當歸、麻仁、桃仁、黨參、白芍、炙甘草、炙黃芪。
辨證加減：若面白、眩暈甚，加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸；若手足心熱、午后潮熱者，可加知母、胡黃連等以清虛熱；若陰血已復，便仍干燥，可用五仁丸潤滑腸道。
6.陰津不足
臨床表現(xiàn)：大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。
治法：滋陰通便。
方劑：增液承氣湯（《溫病條辨》）。
藥物組成：生地、石斛、玄參、當歸、杏仁、生地、麥冬、麻仁、生甘草。
辨證加減：若口干面紅、心煩盜汗，可加芍藥、玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結如羊屎狀，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁增潤腸之效；若胃陰不足，口干口渴，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟，可用六味地黃丸。
（三）常用中成藥
1.胃腸積熱
①麻仁潤腸丸，每次6g，每日2次，口服；②麻仁丸，每次6g，每日2次，口服；③通便靈膠囊，每次4～6粒，每日1次，口服；④新清寧片，每次3～5片，每日3次，口服；⑤復方蘆薈膠囊，每次1～2粒，每日1～2次，口服；⑥六味安消膠囊，每次3～6粒，每日2～3次，口服。
2.氣機郁滯
四磨湯，每次10～30ml，每日2～3次，口服。
3.脾肺氣虛
補中益氣丸，每次6g，每日2～3次，口服。
（四）外治法
（1）針刺
1）取穴：
大腸俞 天樞 支溝 上巨虛
配穴：熱結，取合谷、曲池；氣滯，取中脘、行間；氣血虛弱，取脾俞、胃俞、下脘、關元、氣海等；寒秘，則灸足三里、神闕、氣海。
方法：針刺，留針10～20分鐘，每日1次。
2）取穴：
天樞 足三里 照海 內關
方法：平補平瀉1～2分鐘，留針30分鐘，每隔10分鐘行針1次，每日1次。
3）取穴：
天樞 支溝 上巨虛 足三里 三陰交 氣海
方法：天樞采用舒張進針法，其余穴位采用指切進針法，足三里、三陰交、氣海行捻轉補法，天樞、支溝、上巨虛行捻轉瀉法。留針30分鐘，每10分鐘行針1次，每天1次，療程為7天。
（2）耳針
取穴：
直腸 大腸 腹 神門
配穴：
交感 胃三穴 皮質下等
（3）推拿：
橫擦八髎、胸上部以透熱為度，同時按揉足三里、支溝、大腸俞各5分鐘，以酸脹為度，連續(xù)7天為1個療程。
（4）中藥保留灌腸
1）處方：
大承氣湯，腹痛加烏藥，腹脹加萊菔子，嘔吐加蘆根。方法：加水煎至150ml，溫度40～50℃，保留灌腸30分鐘，肛管插入深度10cm以上，每日1次。7日1個療程。
2）處方：
芒硝 生大黃（后下） 枳實 厚樸 蒲公英 赤芍 甘草
方法：上方水煎去渣取液200ml，溫度為39～41℃，保留灌腸30～60分鐘。每日1次，持續(xù)7天。
（5）敷貼法：
生大黃粉，厚樸粉，冰片適量，用溫水調成糊狀，貼敷于神闕穴，局部固定，12～24小時更換1次，連敷7次為1個療程。
（五）驗方
（1）胃腸積熱
1）麻仁、杏仁、瓜蔞各等分，白蜜適量。三味共為細末，白蜜煉為丸如棗大，日服2～3丸，溫開水送下。
2）生大黃4g，白糖適量。沸水沖泡，代茶頻飲。
3）鮮空心菜200～250g，馬蹄10個（去皮）。將鮮空心菜、馬蹄煮湯，每日分2～3次服食。
4）番瀉葉3～9g開水泡服，代茶隨意飲用。
（2）脾肺氣虛：
鎖陽、桑椹各15g，蜂蜜30g。將鎖陽切片與桑椹水煎取汁，入蜂蜜攪勻，分2次服。
（3）血液虧虛
1）菠菜200g，粳米30g。先煮粳米粥，將熟，入菠菜，凡沸即熟，隨意食之。
2）松仁15g，粳米30g。先煮粥，后將松仁和水作糊狀，入粥內，待2～3沸，空腹服用。
3）制首烏30～60g，先煎取濃汁，去藥渣，再用首烏汁同大米50g、紅棗5枚入砂鍋加水熬粥，食用時加少許冰糖調味。此方能補肝腎、益氣血、潤腸通便。適用于老年人血虛腸燥之習慣性便秘。
4）黑芝麻30g，桃仁（去皮）15g，枳實3g，水煎服，日1劑。
（4）陰津不足
1）香蕉1～2個，冰糖適量。將香蕉去皮，加冰糖適量，隔水燉服，日1～2次，連服數(shù)日。
2）沙參、玉竹各50g，老雄鴨1只，調料適量。將鴨去毛及內臟，洗凈，與沙參、玉竹同入砂鍋內，加蔥、姜、水、燒沸，文火燜煮1小時，至鴨肉爛熟，加鹽、味精隨意食。
3）郁李仁15g，白米50g。將郁李仁搗爛，置水中攪勻，濾去渣取其汁，亦可將郁李仁加500ml水煎煮取汁，以藥汁同淘洗凈的白米煮粥，每日早晚溫熱服食。
4）芋頭250g，大米50g，鹽適量。將芋頭去皮切塊與大米加水煮粥，用油、鹽調味服食。
5）牛乳250ml，蜂蜜100ml，蔥汁少許。每日早晨煮熱吃。
（5）陽虛寒凝
1）附子6g，大黃9g，生姜3g，水煎服，日1劑。
2）牛奶250g，蜂蜜、蔥白各100g。先將蔥白洗凈，搗爛取汁。牛奶與蜂蜜共煮，開鍋下蔥汁再煮即成。每早空腹服用。
七、護理
（一）基本原則
評估便秘發(fā)生的原因和誘因，觀察便秘患者的排便狀況、身體反應、心理反應，指導用藥及飲食。
（二）護理方法
1.評估
（1）評估病人的排便形態(tài)，包括次數(shù)、顏色、量和性狀。
（2）了解病人是否經常使用緩瀉劑。
（3）評價灌腸對解除病人便秘的效果，有無依賴。
（4）了解病人的食物習慣，液體攝入量。
（5）評估活動量。
（6）評估腸鳴音及有無腹脹。
（7）評估近期使用的藥物對排便有無影響。
（8）了解病人排便時是否伴有疼痛或不適。
（9）評估病人有無痔瘡。
2.措施
（1）飲食療法：與營養(yǎng)師協(xié)商增加病人食物中的纖維素含量。
（2）充足的液體入量：提供每日飲水量2000～3000ml。
（3）早餐前半小時喝一杯熱水，可以刺激排便。
（4）每日順腸蠕動方向按摩腹部次數(shù)，增加腸蠕動，促進排便。
（5）在病人病情允許的范圍內適當增加活動量。
（6）遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。
（7）向病人及病人解釋預防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調預防的有效性和重要性。
（8）記錄大便的次數(shù)、顏色和性狀。
（李元青）
參考文獻
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