書名：精神病學(xué)
作者名：唐宏宇方貽儒
本章字?jǐn)?shù)： 29925字
更新時(shí)間： 2019-12-06 21:06:59

第二章　精神分裂癥

【學(xué)習(xí)要求】

1.掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥物治療原則和方法，主要的鑒別診斷要點(diǎn)。

2.鞏固癥狀學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)資料收集和分析能力、臨床思維和溝通能力、制訂規(guī)范化治療方案的能力。

3.熟悉遵循倫理和法律的臨床決策與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基本內(nèi)容和方法。

4.熟悉陽性與陰性癥狀評(píng)定量表（PANSS）、治療副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）、臨床療效總評(píng)量表（clinical global impression，CGI）等常用量表的臨床應(yīng)用。

5.了解精神分裂癥患者的康復(fù)措施與社區(qū)管理過程。

【核心知識(shí)】

精神分裂癥（schizophrenia）是癥狀表現(xiàn)、病程及預(yù)后的變異性都很大的一組精神病性障礙（psychotic disorder）。常有認(rèn)知、情感、意志和行為等多方面的異常表現(xiàn)以及不同程度的整體精神功能損害。初次發(fā)病年齡多在15～35歲，慢性、隱襲起病者多見，也有急性起病并伴有嚴(yán)重行為紊亂者。通常意識(shí)清晰，可有認(rèn)知功能損害，但基本智能尚好（可合并精神發(fā)育遲滯）。

本病常導(dǎo)致正常人保持個(gè)體性、唯一性和自我定向體驗(yàn)的基本功能受到損害。患者常有個(gè)人化的原發(fā)體驗(yàn)，如感到深層思維、情感和行為被他人洞悉、共享、影響，由此可產(chǎn)生解釋性妄想。患者可能將自己作為一切事件的核心，或者感到日常處境中的人或事具有專門針對(duì)自己的特殊意義。幻覺（尤其是聽幻覺）很常見，有些具有診斷特異性。患者典型的思維特點(diǎn)是將正常精神活動(dòng)中受到抑制的某個(gè)整體概念的不重要或者與處境無關(guān)的特性放到首要位置，表現(xiàn)出思維模糊、省略及隱晦，頻繁出現(xiàn)思潮斷裂和無關(guān)插入語，使得正常人與之交流時(shí)感到費(fèi)力、難以理解、不知所云。患者的心境常是膚淺、反復(fù)無常或不協(xié)調(diào)的，矛盾意向和意志障礙可表現(xiàn)為惰性、違拗或木僵。可存在緊張癥。可有幼稚、愚蠢、怪異、攻擊和暴力行為。20%的患者有自殺企圖，5%～6%的患者最終死于自殺。

由于缺乏客觀指標(biāo)，目前診斷仍停留在癥狀學(xué)層面，其信度和效度并未完全解決。本病的基礎(chǔ)處理是對(duì)癥治療，即使用抗精神病藥物控制精神癥狀。一些藥物治療效果不佳和（或）有木僵、違拗、頻繁自殺、攻擊沖動(dòng)的患者，可以單用或合用電抽搐治療。難治性患者在經(jīng)過仔細(xì)的臨床評(píng)估后，可以通過增加藥物劑量、換藥、合并用藥以及等待觀察等方案來處理。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為導(dǎo)向的治療指南是臨床上決定治療方案的重要參考。當(dāng)前，對(duì)癥治療的目標(biāo)已經(jīng)逐漸被功能恢復(fù)的目標(biāo)所取代，心理-社會(huì)干預(yù)和全面康復(fù)伴隨藥物治療貫穿治療全過程，有助于獲得比以前更為良好的整體預(yù)后。

【臨床病例】

病例一

病歷摘要（一）

女，49歲，大學(xué)文化，已婚，公務(wù)員。因緩起孤僻、發(fā)呆、自語自笑、行為異常半年，加重3個(gè)月，由丈夫等家屬陪同入院。

半年來，患者無明顯原因逐漸變得孤僻，很少出門，下班回家不做家務(wù)，常獨(dú)坐發(fā)呆又否認(rèn)有心事。睡眠差。近3個(gè)月更為異常，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)呆，有時(shí)突然冒出一句：“看你們究竟要怎樣？”或者對(duì)丈夫說：“出門要小心！你最近有沒有聽到關(guān)于我的傳言？”1個(gè)月前患者拒絕上班，經(jīng)常自言自語，有時(shí)大笑或者對(duì)空罵人。近1周來，患者睡前將菜刀放在枕邊說要“自衛(wèi)”。近2天通宵不眠，情緒激動(dòng)，頻繁自語、冷笑、對(duì)空謾罵，拒絕進(jìn)食，說食物里有異味。經(jīng)家人反復(fù)勸說才勉強(qiáng)來診。病中無頭痛、發(fā)熱、抽搐史。

既往體健。半年前體檢發(fā)現(xiàn)總膽固醇（total cholesterol，TC）偏高（5.6mmol/L），余無異常。行2，有姊妹3人，幼年生長(zhǎng)發(fā)育無異常。22歲大學(xué)畢業(yè)。病前性格好強(qiáng)、敏感、多疑，人際關(guān)系尚好，工作能力強(qiáng)。27歲結(jié)婚，育有1子（在讀大三）。近半年來月經(jīng)紊亂，但未絕經(jīng)。無煙、酒及違禁藥品使用史。家族史陰性。

［問題1］

據(jù)以上資料，患者可能存在哪些癥狀？

思路：應(yīng)高度懷疑存在言語性幻聽、關(guān)系妄想、被害妄想。

幻覺和妄想是精神科最常見的癥狀。有幻聽的患者常有自語自笑、傾聽狀、發(fā)呆、對(duì)空謾罵等表現(xiàn)。有妄想的患者常有相應(yīng)的情緒與行為改變，如被害妄想者可以表現(xiàn)出警覺性高、緊閉門窗、閉門不出、拒絕飲食、發(fā)怒、攻擊等；嫉妒妄想者會(huì)對(duì)配偶糾纏不休地詢問、檢查、跟蹤等。

不能淺嘗輒止地根據(jù)患者和家屬的簡(jiǎn)單描述就確定癥狀的存在，應(yīng)當(dāng)深入澄清具體現(xiàn)象的內(nèi)容、頻度與強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、當(dāng)時(shí)情景、患者的看法和反應(yīng)等，最好能舉例描述，以確定癥狀的性質(zhì)及其特異性。還要注意澄清各種表現(xiàn)之間的關(guān)系（如原發(fā)和繼發(fā)的關(guān)系），思考是否構(gòu)成臨床綜合征等。

知識(shí)點(diǎn)

根據(jù)病史初步判斷疾病特征

不同種類的精神障礙可能有某些相同表現(xiàn)，同一種精神障礙也可能有不同表現(xiàn)，這種特點(diǎn)在精神分裂癥患者中表現(xiàn)尤為突出。但是，任何疾病都有相對(duì)特異性的癥狀和體征，醫(yī)生從最初采集病史時(shí)就應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和甄別。

多數(shù)病史提供者將患者最外顯的言行異常作為患者有病的證據(jù)，有時(shí)不免忽略重要但不引人注目的細(xì)節(jié)；有的家屬則過分強(qiáng)調(diào)自己對(duì)病因的猜測(cè)，忽略患者的具體表現(xiàn)。醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)以患者及其家屬講述的主要外在表現(xiàn)為基礎(chǔ)線索，進(jìn)行全面而深入的問診和分析，確定癥狀的性質(zhì)特征，弄清癥狀產(chǎn)生的前因后果，形成對(duì)疾病特征的初步判斷。

［問題2］

目前考慮哪些假設(shè)診斷？為什么？

高度懷疑患者存在“幻覺-妄想狀態(tài)”，此為“精神病性癥狀”，因此判斷患者屬于“精神病性障礙”而非“神經(jīng)癥性障礙”。在疾病分類學(xué)診斷中，器質(zhì)性精神病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥及妄想性障礙、雙相障礙、抑郁障礙等均可能出現(xiàn)精神病性癥狀，因此均應(yīng)列入最初的假設(shè)診斷。

思路1：本例患者起病年齡較晚，從臨床思路上應(yīng)首先排除器質(zhì)性精神障礙。同時(shí)依據(jù)診斷之“馬和斑馬”原則（首先考慮多發(fā)病和常見病），精神分裂癥在重點(diǎn)考慮之列。由于目前資料不能確認(rèn)當(dāng)前“幻覺-妄想狀態(tài)”是否有診斷特異性，因此還要考慮其他診斷的可能性。

思路2：假設(shè)診斷為鑒別診斷提供了一個(gè)基本的思路框架。鑒別診斷是一個(gè)逐漸排除假設(shè)診斷的過程，無法排除的假設(shè)診斷才有可能是最終診斷。

知識(shí)點(diǎn)

幾種臨床思維方法

1.順向思維：以患者的特異或典型的表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。

2.逆向思維：根據(jù)患者的病史及檢查結(jié)果的某些特點(diǎn)，初步判斷出診斷范圍（即建立多個(gè)假設(shè)診斷），然后根據(jù)進(jìn)一步檢查和分析，排除其中的大部分，篩選出最可能的診斷。

3.肯定之否定：對(duì)某些疑似診斷假設(shè)其肯定，以此來解釋全部病史和體征，如果發(fā)現(xiàn)不能以該診斷來解釋全部臨床表現(xiàn)，則診斷不成立。

以上思維方法在精神科診斷分析的S-S-D思路中經(jīng)常綜合、交替地使用。

［問題3］

如果要確定診斷，還需要從哪些方面重點(diǎn)收集資料？

還需要補(bǔ)充詢問病史，進(jìn)行全面的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神狀況檢查、常規(guī)的以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查。精神狀況檢查是重中之重。

思路1：全面、深入的精神狀況檢查是建立精神障礙診斷的基礎(chǔ)。這需要多年的歷練和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)才能達(dá)到純熟。低年資住院醫(yī)師要學(xué)會(huì)抓住兩個(gè)重點(diǎn)：一是直接從病史提供的異常表現(xiàn)入手，鍛煉“深入檢查”的能力。要仔細(xì)澄清異常表現(xiàn)的性質(zhì)、頻度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、可能的原因、患者的看法和反應(yīng)等。二是從日常生活狀態(tài)入手，鍛煉“全面檢查”的能力，探索患者在睡眠、飲食、工作、學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能方面的問題，勾畫患者病前和病后的整體精神狀態(tài)，比較其變化，分析其問題，再逐步深入到患者的內(nèi)心世界。

本例患者高度懷疑存在幻覺-妄想狀態(tài)，因此要注意澄清幻覺、妄想的內(nèi)容和表現(xiàn)形式，以及有無誘發(fā)因素、癥狀出現(xiàn)的先后順序（原發(fā)與繼發(fā)）、出現(xiàn)的頻度、持續(xù)的時(shí)間、患者對(duì)癥狀的態(tài)度等，以判斷這些癥狀是否相伴出現(xiàn)、是否構(gòu)成某些特殊的綜合征等。還要注意詢問患者為何睡不著覺，為何發(fā)脾氣、罵人，睡前為何要放一把刀在枕邊等（在此要評(píng)估患者的暴力、自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)）。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥的特異性癥狀

對(duì)于精神分裂癥的診斷而言，只有相對(duì)特異尚無絕對(duì)特異性的癥狀。即使是Bluler的“4A”癥狀或Schneider的首級(jí)癥狀，也可見于其他精神障礙。

精神癥狀很少單獨(dú)出現(xiàn)，某些癥狀或癥狀群的同時(shí)或相伴出現(xiàn)就構(gòu)成了臨床癥狀群。如幻覺和妄想經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)（可以是原發(fā)和繼發(fā)的關(guān)系，也可以沒有緊密聯(lián)系），并可能伴隨其他癥狀，構(gòu)成具有較高診斷特異性的綜合征（如康金斯基綜合征等）。資料收集時(shí)要有“構(gòu)筑綜合征”的思路，因?yàn)榫C合征的診斷意義常比單個(gè)癥狀要大。

對(duì)患者的行為進(jìn)行追蹤評(píng)論的幻聽、彼此對(duì)患者加以討論的幻聽，或來源于身體某一部位的其他類型的幻聽、思維鳴響、被動(dòng)體驗(yàn)和被控制妄想、荒謬離奇的原發(fā)性妄想和妄想知覺等癥狀，對(duì)診斷精神分裂癥具有較高的特異性。

思路2：縱向了解整體的人。橫斷面的精神狀況檢查是了解目前患者疾病狀況的基礎(chǔ)，縱向了解患者的既往情況是建立正確診斷的重要補(bǔ)充。從整體的“人”的概念來分析患者的情況，對(duì)確立診斷和制訂治療方案都有重要意義。因此需要仔細(xì)了解既往史、個(gè)人史、家族史、婚姻生育史、月經(jīng)史等資料。

思路3：軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及常規(guī)的和有針對(duì)性的輔助檢查（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、物理檢查、量表評(píng)定等）是鑒別診斷和制訂治療方案的重要依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、調(diào)整治療方案所必需的信息。

病歷摘要（二）

體格檢查：T 36.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。

軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未見明顯異常。

精神檢查：患者由多人陪送步行入院，年貌相稱，衣著欠整。意識(shí)清晰，定向力完整。被動(dòng)接觸，目光警惕。經(jīng)醫(yī)生耐心解釋和安慰，患者表示愿意和醫(yī)師交流。自訴半年前開始發(fā)現(xiàn)同事的眼神、動(dòng)作在“議論”自己，不久就發(fā)展成散布謠言說她賣弄風(fēng)騷勾引領(lǐng)導(dǎo)，還用監(jiān)視器跟蹤她，竊聽她的手機(jī)通話。自己在路上也經(jīng)常看到不三不四的人三五成群地談?wù)撍娨暋?bào)紙、網(wǎng)絡(luò)上都有影射她的文章。近1個(gè)月來，她經(jīng)常聽到耳邊有聲音議論她，多是難聽和威脅的話，但又看不到人。聲音有時(shí)清晰有時(shí)模糊，多是一些不熟悉的人，有男有女，白天晚上都出現(xiàn)。還有聲音說要將她丈夫和孩子一起“做了（殺了）”，有時(shí)一說就是幾個(gè)小時(shí)，搞得她非常難受，就和他們對(duì)罵。說到此處，患者號(hào)啕大哭，說“自己沒有做過壞事，為什么要這樣對(duì)我！”醫(yī)師問她為何這兩天不吃飯，她回答說不敢吃，聞到飯里氣味不對(duì)，如今科技這么發(fā)達(dá)，不知道他們又使了什么辦法想害她。問其為何睡前在枕頭邊放菜刀，患者冷笑著說：“我還不想死，實(shí)在逼急了就和他們同歸于盡！”問其采取過什么防范措施比如報(bào)警等，患者說害怕報(bào)警不能解決問題，反而危險(xiǎn)更大，因?yàn)楣簿掷镆灿兴麄兊娜恕；颊咭蚋械奖缓Χ那椴缓茫o張害怕。

患者不承認(rèn)有精神方面的疾病，但承認(rèn)因?yàn)楹ε潞蛽?dān)心而睡眠很不好，同意服用藥物幫助睡眠。患者自訴本來不想住院，聽說醫(yī)院很安全，24小時(shí)都有醫(yī)師、護(hù)士值班保護(hù)，所以同意到醫(yī)院“躲一躲”。

實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查：PANSS量表評(píng)定總分97分（陽性量表分34分，陰性量表分12分，一般精神病理量表分51分）。其他實(shí)驗(yàn)室資料暫缺。

［問題1］

根據(jù)目前資料，最可能的診斷是什么？

初步診斷：精神分裂癥（偏執(zhí)型、晚發(fā)型）。

思路1：首先確立癥狀學(xué)診斷為“幻覺-妄想狀態(tài)”。具有對(duì)診斷精神分裂癥特異性較高的評(píng)論性幻聽，妄想內(nèi)容具有荒謬和不可能的性質(zhì)（電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)上都有影射她的文章），心情不好、激越、哭泣、失眠等均系繼發(fā)癥狀。患者意識(shí)清晰，智能正常，既往體健，病史中未有發(fā)熱、頭痛、抽搐等表現(xiàn)，首次發(fā)病年齡49歲，故考慮晚發(fā)型精神分裂癥的診斷。

知識(shí)點(diǎn)

晚發(fā)型精神分裂癥

90%的精神分裂癥起病于15～55歲之間，高峰年齡段男性為10～25歲，女性為25～35歲。與男性不同的是，約3%～10%的女性患者起病于40歲以后。

40歲以后首次發(fā)病者一般稱為“晚發(fā)型精神分裂癥”（late onset schizophrenia），60歲以后起病者稱為晚期妄想癡呆（Roth，1955）或極晚發(fā)分裂癥樣精神病。

晚發(fā)型精神分裂癥女性多于男性，臨床表現(xiàn)以妄想為主，幻覺常見，以聽幻覺為主，精神衰退和思維紊亂（瓦解癥狀）常不突出，較少出現(xiàn)情感淡漠，預(yù)后相對(duì)較好。

有研究發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)型精神分裂癥患者比早發(fā)型患者的遺傳學(xué)負(fù)荷較輕，較多偏執(zhí)型人格和分裂型人格特征，較多腦器質(zhì)性改變及感覺缺陷。

思路2：首次起病年齡偏大，應(yīng)重點(diǎn)排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙，并與妄想性障礙、伴有精神病性癥狀的心境障礙進(jìn)行鑒別。本例患者的病史資料表明她既往體健，沒有物質(zhì)濫用史；妄想逐漸發(fā)展為泛化、趨于荒謬，幻聽較為突出；無長(zhǎng)期的病理性優(yōu)勢(shì)情感（抑郁、躁狂），情感癥狀繼發(fā)于幻覺和妄想，因此以上幾類疾病不作優(yōu)先考慮，必要時(shí)做腦影像學(xué)檢查如腦MRI，重點(diǎn)排除腦器質(zhì)性精神障礙。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥的主要鑒別診斷

1.腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙：理論上講，凡能引起大腦功能異常的疾病均可能出現(xiàn)精神癥狀，尤其當(dāng)顳葉和中腦受到損傷時(shí)。鑒別要點(diǎn)：①軀體疾病與精神癥狀的出現(xiàn)在時(shí)間上密切相關(guān)，病情的消長(zhǎng)常與原發(fā)疾病相平行。②癥狀多在意識(shí)障礙的背景上出現(xiàn)，幻覺常以幻視為主，癥狀可有晝輕夜重，較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀。某些患者由于病變的部位不同，還會(huì)有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。③體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查常可找到相關(guān)的證據(jù)。

2.精神活性物質(zhì)所致精神障礙：鑒別要點(diǎn)是確定的用藥史，精神癥狀與藥物使用在時(shí)間上的密切關(guān)系，用藥前患者精神狀況正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致（如有意識(shí)障礙、幻視等）精神障礙的特點(diǎn)。

3.妄想性障礙：病前常有性格缺陷（如偏執(zhí)性人格），幻覺少見并且不突出，妄想結(jié)構(gòu)通常系統(tǒng)、嚴(yán)密，內(nèi)容有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)且相對(duì)固定，思維有條理和邏輯；行為和情感反應(yīng)與妄想一致，一般無人格衰退。

4.心境障礙：嚴(yán)重抑郁可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，達(dá)到木僵程度，需與緊張性木僵鑒別。嚴(yán)重抑郁可出現(xiàn)與心境低落有關(guān)的自罪妄想、被害妄想、幻聽等精神病性癥狀，嚴(yán)重躁狂（譫妄性躁狂）患者可出現(xiàn)夸大妄想、行為紊亂等癥狀，需綜合考慮患者的情緒背景、癥狀出現(xiàn)和緩解的先后、精神病性癥狀持續(xù)的時(shí)間、治療反應(yīng)、病程特點(diǎn)等因素作出判斷。

［問題2］

基本完成資料收集后，在作出臨床治療決策前需要進(jìn)行哪些總體評(píng)估與考慮？

思路1：與診斷有關(guān)的評(píng)估。

知識(shí)點(diǎn)

與確立診斷有關(guān)的綜合評(píng)估

包括：①評(píng)估發(fā)病的原因或誘因；②澄清病史資料，應(yīng)盡量向熟悉患者的不同知情人核實(shí)；③完整的體格檢查和精神檢查；④確定共患的精神、軀體疾病，如物質(zhì)使用、感染性疾病（梅毒、HIV）等；⑤常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的腦影像學(xué)檢查（首發(fā)或癥狀表現(xiàn)不典型患者）等。

思路2：與治療有關(guān)的評(píng)估。合理的治療選擇應(yīng)建立在診斷正確、對(duì)個(gè)體的總體狀況有充分了解的基礎(chǔ)之上。

知識(shí)點(diǎn)

與治療有關(guān)的綜合評(píng)估

1.與患者及其照料者制訂、經(jīng)營(yíng)好治療聯(lián)盟。這樣有利于提高治療依從性，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

2.分析與預(yù)后有關(guān)的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)（包括支持網(wǎng)絡(luò)和經(jīng)濟(jì)狀況等），改善不利于預(yù)后但是可以進(jìn)行干預(yù)的因素。

3.評(píng)估總體軀體健康狀況，同時(shí)治療共患的軀體疾病。

4.治療前評(píng)估可能受到抗精神病藥物影響的某些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：包括生命體征；體重、身高、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍；錐體外系反應(yīng)（extrapyramidal symptom，EPS）；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dyskinesia，TD）；認(rèn)知狀況；糖尿病危險(xiǎn)因素；血催乳素水平；血脂；心電圖；血清鉀、鎂濃度；視覺檢查，篩查視力變化；懷孕和性傳播疾病（sexually transmitted disease，STD）等。

思路3：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是治療干預(yù)決策中的重要一環(huán)，仔細(xì)的評(píng)估可以防止或減輕患者由于疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性傷害，減少醫(yī)患糾紛。精神科臨床風(fēng)險(xiǎn)種類主要有：①人身安全風(fēng)險(xiǎn)：暴力攻擊、自殺自傷、逃跑走失、受到他人傷害等；②合并軀體疾病風(fēng)險(xiǎn)；③醫(yī)療措施風(fēng)險(xiǎn)：保護(hù)性約束中的傷害、治療措施風(fēng)險(xiǎn)（治療方案的規(guī)范與程序、藥物不良反應(yīng)、物理治療和心理治療風(fēng)險(xiǎn)）、治療結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（無效或惡化）；④經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：拖欠費(fèi)用、費(fèi)用過高不能堅(jiān)持治療；⑤關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)系逾越風(fēng)險(xiǎn)、溝通風(fēng)險(xiǎn)；⑥其他風(fēng)險(xiǎn)：法律和倫理方面的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦使用結(jié)構(gòu)式臨床判斷法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（詳見第一章）。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施并告知監(jiān)護(hù)人。

［問題3］

如何決定治療方式？

本例患者盡管由家屬送診，但在與醫(yī)生溝通后接受住院建議，也屬于自愿住院。患者沒有明確的危險(xiǎn)行為，但存在潛在危險(xiǎn)，如精神癥狀導(dǎo)致的攻擊沖動(dòng)行為或者自傷行為（晚上在枕頭邊放刀），因此屬于“有條件的自愿住院”，要設(shè)置較為嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，做好隨時(shí)轉(zhuǎn)入非自愿住院治療的知情同意。

思路1：如果門診患者存在以下情況，醫(yī)生應(yīng)建議其住院治療：①有傷害自身或危害他人安全的行為或者危險(xiǎn)的；②生活不能自理者；③需要持續(xù)監(jiān)護(hù)者；④門診治療不安全或無效者。

思路2：自愿住院是基本原則。患者符合《精神衛(wèi)生法》非自愿住院治療標(biāo)準(zhǔn)的，則應(yīng)按照法律執(zhí)行，并做好充分的知情同意。

思路3：對(duì)于不符合非自愿住院治療的法律標(biāo)準(zhǔn)，但又不承認(rèn)有病的精神分裂癥患者，勸說接受治療是精神科醫(yī)生必須重點(diǎn)培訓(xùn)的溝通能力。應(yīng)善于利用患者能夠接受的觀點(diǎn)，勸說其接受住院或者門診治療。

知識(shí)點(diǎn)

提高治療依從性的注意事項(xiàng)

1.建立長(zhǎng)期藥物維持治療的理念。從一開始就要與患者和家屬溝通，達(dá)成長(zhǎng)期治療是病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)這一基本共識(shí)。

2.最大限度地避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.把藥物治療作為日常生活和社區(qū)保健的常規(guī)事務(wù)，使之習(xí)慣化。

4.持續(xù)不斷地進(jìn)行依從性治療訓(xùn)練。包括共同回顧病史以討論持續(xù)治療的重要性；改善患者對(duì)患病和治療的態(tài)度；進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)宣教（尤其是精神癥狀的基本知識(shí)）；深入了解患者對(duì)治療抵觸的原因，有的放矢地進(jìn)行解釋和教育；尊重患者對(duì)治療的感受，適時(shí)調(diào)整治療方案，盡可能減輕不良反應(yīng)；利用典型案例和團(tuán)體康復(fù)策略。

病歷摘要（三）

入院當(dāng)日給予利培酮1mg、阿普唑侖0.8mg，晚上口服。同時(shí)完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。患者睡眠改善，次日晨起未訴不適。1周內(nèi)逐漸將利培酮加量至4mg/d。期間各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果回報(bào)：血尿便三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、血糖、血PRL水平均正常。血脂偏高（總膽固醇5.7mmol/L）；腦MRI檢查正常。主治醫(yī)師和主任查房均診斷為“精神分裂癥”，指示在系統(tǒng)藥物治療的同時(shí)逐步加強(qiáng)心理-社會(huì)干預(yù)。

［問題］

對(duì)于確診的精神分裂癥患者，如何制訂合理的治療計(jì)劃？

思路1：首先要有總體考慮。精神分裂癥多為慢性病程，需要長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的治療計(jì)劃，即目前倡導(dǎo)的全病程治療。合理的藥物治療是基礎(chǔ)，恰當(dāng)?shù)男睦?社會(huì)干預(yù)措施對(duì)提高總體預(yù)后有重要作用。

知識(shí)點(diǎn)

制訂精神分裂癥綜合干預(yù)計(jì)劃需要考慮的問題

1.制訂和執(zhí)行治療計(jì)劃：①制定符合實(shí)際的治療目標(biāo)；②選擇合適的藥物和心理-社會(huì)干預(yù)措施；③使用量表如PANSS、BPRS、CGI等評(píng)估療效；④確保執(zhí)行治療計(jì)劃，并根據(jù)患者的具體情況適時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。

2.形成治療聯(lián)盟，促進(jìn)治療依從：①將患者的個(gè)人目標(biāo)與治療結(jié)局聯(lián)系起來，使患者理解科學(xué)治療是良好結(jié)局的基礎(chǔ)，而良好結(jié)局又是實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)的基礎(chǔ)；②減少或消除不利于治療依從的因素，如藥物不良反應(yīng)、缺乏自知力、患者對(duì)藥物治療風(fēng)險(xiǎn)與利益的感知與理解、認(rèn)知和記憶損害、治療聯(lián)盟、花費(fèi)、交通、文化信念、社會(huì)支持等。

3.為患者和家庭提供健康教育：①疾病的性質(zhì)；②復(fù)發(fā)表現(xiàn)；③應(yīng)對(duì)策略等。

4.治療共病：包括焦慮抑郁、物質(zhì)濫用、軀體疾病等。

5.確保不同服務(wù)之間的協(xié)調(diào)，整合多學(xué)科服務(wù)。

6.做好全程治療記錄（要保管好記錄）。

思路2：不同治療階段的考慮。不論首發(fā)還是多次復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者，治療階段均包括急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。各治療時(shí)期的治療目標(biāo)和治療方法有所側(cè)重。本例患者處于首次發(fā)病急性期，首先需要按照急性期的處理原則來執(zhí)行。患者為49歲的女性首發(fā)患者，陽性癥狀為主，無明顯興奮、激越，基本配合治療，藥物可能引起的月經(jīng)紊亂及閉經(jīng)對(duì)其生活和生育影響不大，故首先選擇性價(jià)比較高、抗膽堿能不良反應(yīng)少、療效不錯(cuò)的利培酮口服治療。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥患者急性期治療目標(biāo)和某些重要考慮

1.治療期的治療目標(biāo)

（1）選擇合適的方法，盡快緩解主要癥狀，爭(zhēng)取臨床緩解。

（2）為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。

（3）預(yù)防自殺自傷、攻擊暴力、外逃、毀物、受到他人傷害等繼發(fā)性不良后果的發(fā)生。

（4）將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，提高長(zhǎng)期治療的依從性。

2.急性期治療的一些重要考慮

（1）選擇對(duì)患者最少應(yīng)激的環(huán)境，降低環(huán)境應(yīng)激因素。

（2）講解疾病的性質(zhì)和處理方式。研究發(fā)現(xiàn)，即使是處于急性發(fā)作期的患者，醫(yī)師合理的講解也能被患者不同程度地接受和理解。

（3）與家屬溝通，講解疾病的性質(zhì)，告知可能涉及的治療方法；了解家屬對(duì)疾病的理解與期待，糾正某些不正確的認(rèn)知；對(duì)家屬提供合理的建議和心理支持。

（4）盡快啟動(dòng)抗精神病藥物治療。藥物治療前，盡量與患者及家屬討論藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益，盡可能取得患者同意，盡量減少藥物的不良反應(yīng)，盡快滴定到可以耐受的目標(biāo)治療劑量。藥物的選擇一般需要基于以下情況來綜合考慮：①癥狀特征和嚴(yán)重程度；②以往治療的癥狀改善程度；③以往的不良反應(yīng)情況；④服藥的便利性；⑤藥物的不良反應(yīng)特征；⑥患者的偏好；⑦便于使用的劑型；⑧可以接受的價(jià)格。

病歷摘要（四）

利培酮4mg/d合并阿普唑侖0.8mg qn，口服治療3周，患者睡眠明顯改善，每晚能安靜入睡5～6小時(shí)。耳邊議論的聲音次數(shù)減少且逐漸模糊不清（入院前每天幾乎持續(xù)出現(xiàn)，現(xiàn)在一天出現(xiàn)1～2次，每次10～20分鐘），雖然仍感煩惱和奇怪，但情緒穩(wěn)定。認(rèn)為住院環(huán)境是安全的，但仍然認(rèn)為家里和單位存在危險(xiǎn)，不認(rèn)為自己的癥狀是精神病的表現(xiàn)。生命體征正常、飲食及大小便正常，未見其他明顯藥物不良反應(yīng)。當(dāng)前PANSS評(píng)定：總分51分（陽性量表分17分，陰性量表分10分，一般精神病理量表分24分）。

［問題］

針對(duì)患者目前情況，如何考慮下一步處理措施？

患者治療3周后病情好轉(zhuǎn)，治療反應(yīng)較好，無明顯藥物不良反應(yīng)，故應(yīng)維持原治療方案，繼續(xù)觀察。

思路1：療效滿意、不良反應(yīng)最少是抗精神病藥物個(gè)體化治療的基本要求。相對(duì)于復(fù)發(fā)患者來說，首發(fā)患者的藥物劑量可以取治療劑量的低值，目前患者已有較好的治療反應(yīng)，但觀察期只有3周，故維持此方案進(jìn)一步觀察。

知識(shí)點(diǎn)

抗精神病藥物治療的總體處方原則

1.盡可能使用所選藥物的最低有效劑量。如要加量，至少要觀察兩周以上，評(píng)估效果不佳后進(jìn)行。

2.除某些例外情況（如氯氮平的增效治療），多數(shù)患者應(yīng)單一用藥，必要時(shí)合并情緒穩(wěn)定劑和鎮(zhèn)靜催眠藥物。

3.長(zhǎng)效制劑首次用藥后血藥濃度在6～12周內(nèi)仍在上升，所以在此期間增加劑量不合適。

4.多種抗精神病藥物聯(lián)合使用增加Q-T間期延長(zhǎng)和突發(fā)心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

5.對(duì)單藥治療（包括氯氮平）不佳的患者，需要對(duì)聯(lián)合治療所針對(duì)的靶癥狀和不良反應(yīng)做仔細(xì)的評(píng)估和記錄，如6～10周的聯(lián)合治療無效，應(yīng)恢復(fù)單藥治療或換藥。

6.不應(yīng)將抗精神病藥物當(dāng)作臨時(shí)鎮(zhèn)靜劑使用，需要時(shí)推薦短程使用苯二氮

（benzodiazepine，BDZ）類。

7.應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)并予以記錄。

8.用藥期間監(jiān)測(cè)軀體癥狀及生理指標(biāo)（血壓、心率、ECG、血常規(guī)、LFT、血糖、血脂）。

思路2：如果初次發(fā)病患者經(jīng)治療劑量的藥物治療3周無效或癥狀改善非常有限（PANSS量表減分率低于20%），最新觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)及早加量或換藥。

知識(shí)點(diǎn)

抗精神病藥的起效速度

以往認(rèn)為抗精神病藥多延遲起效（2～4周），此觀點(diǎn)有兩層含義：其一是在治療上需要等待適當(dāng)?shù)臅r(shí)間（多數(shù)治療指南推薦4～6周）才能換藥；其二是抗精神病藥物的早期作用是非特異性的（如鎮(zhèn)靜），和抗精神病相關(guān)甚少。此觀點(diǎn)目前受到質(zhì)疑。Agid等（2003）認(rèn)為，抗精神病藥物的抗精神病效應(yīng)在第1周就明顯起效，不只是對(duì)激越和敵意的非特異性效應(yīng)。

早期起效的三個(gè)臨床含義：①強(qiáng)調(diào)一種藥物在患者治療初期起效的重要性，有利于在治療初期仔細(xì)觀察患者的變化；②鼓勵(lì)醫(yī)師利用定式問卷評(píng)估患者療效；③有利于醫(yī)師較早作出是否換藥的決定：對(duì)于治療前2～3周無效或幾乎無效者，可以考慮增量或換藥，因?yàn)椴簧傺芯堪l(fā)現(xiàn)，如果治療前2周癥狀減分率低于20%，提示此藥對(duì)患者療效不佳。

病歷摘要（五）

原方案繼續(xù)治療2周，配合自知力恢復(fù)訓(xùn)練，患者仍有間斷的評(píng)議性幻聽，頻度與持續(xù)時(shí)間變化不大，但認(rèn)識(shí)到是幻覺。患者感到肢體運(yùn)動(dòng)不如以前靈活，走路時(shí)有點(diǎn)邁不開腿，講話舌頭不靈活，睡眠較多。PANSS量表評(píng)定總分49分（陽性量表分16分，陰性量表分11分，一般精神病理量表分22分）。

［問題］

針對(duì)目前情況，你會(huì)如何處理？

思路1：有效治療劑量范圍內(nèi)共治療5周，雖然有效但癥狀沒有完全消失，此時(shí)應(yīng)該考慮適當(dāng)增加藥物劑量。

知識(shí)點(diǎn)

處理抗精神病藥物反應(yīng)不佳時(shí)的建議

1.癥狀控制不佳時(shí)通常有四種選擇：增加劑量、換藥、合用其他藥物、繼續(xù)觀察等待。應(yīng)在仔細(xì)進(jìn)行臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上作出具體選擇。

2.首先需要評(píng)估的因素包括：服藥依從性；是否為快速藥物代謝者；是否為藥物吸收不良者；測(cè)量血藥濃度。如血藥濃度適當(dāng)、療程足夠而治療反應(yīng)不佳，可考慮加量或換藥。

3.對(duì)兩種以上藥物相繼治療療效不佳者，建議選用氯氮平。

4.對(duì)氯氮平治療仍然不佳者，可以考慮合并用藥或其他增效治療措施。

思路2：患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)不如以前靈活，走路有點(diǎn)邁不開腿，講話覺得舌頭不靈活等，提示有輕度錐體外系反應(yīng)（EPS），可以加用鹽酸苯海索。患者睡眠多，目前沒有明顯焦慮、激越和靜坐不能等癥狀，可以逐步減停阿普唑侖。

知識(shí)點(diǎn)

抗精神病藥物所致EPS的處理

1.類帕金森病：①鹽酸苯海索2～12mg/d或異丙嗪25～75mg/d；②減少藥量（如病情許可）；③換藥（上述處理無效或患者不能耐受時(shí)）。

2.靜坐不能：①β-受體阻斷劑如普奈洛爾10～60mg/d，癥狀緩解即減、停，不宜長(zhǎng)期使用；②嘗試使用抗焦慮藥物如苯二氮

類，有效則可能是藥源性的焦慮、激越；③適當(dāng)減少藥物劑量（如病情允許）；④換藥（上述處理無效或患者不能耐受時(shí)）。

3.急性肌張力障礙：即刻肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，同時(shí)加用常規(guī)劑量的鹽酸苯海索。

4.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：一般發(fā)生在長(zhǎng)期、大量用藥之后，可以表現(xiàn)多種形式的軀體不自主運(yùn)動(dòng)，典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)為軀體向一側(cè)強(qiáng)直彎曲或一側(cè)肩后旋傾斜等。處理：①重在早期識(shí)別評(píng)估；②停用抗膽堿能藥物；③異丙嗪50～150mg/d，口服或靜脈滴注，嚴(yán)重者臨時(shí)用小劑量氟哌啶醇；④逐漸減、停原來藥物，換用致EPS少的藥物，如氯氮平、奧氮平等。

病歷摘要（六）

增加利培酮?jiǎng)┝恐?mg/d，鹽酸苯海索2mg/d，治療1周后幻聽明顯減少，繼續(xù)治療1周后幻聽消失且未再出現(xiàn)，自知力基本恢復(fù)。患者情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，無不適主訴。肝腎功能、血常規(guī)、心電圖復(fù)查正常。家屬和患者均要求出院，醫(yī)師評(píng)估后同意出院，并囑咐出院后的注意事項(xiàng)。出院前PANSS量表評(píng)定總分39分（陽性量表分7分，陰性量表分10分，一般精神病理量表分21分）。

［問題1］

就患者目前的情況，下一步該如何處理？

思路：此患者在住院的急性期治療中獲得了滿意的療效，下一步進(jìn)入鞏固治療期，鞏固治療期一般3～6個(gè)月，此期間藥物治療劑量原則上不減量，除非出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)和某些特殊情況。如患者在鞏固治療期間病情一直穩(wěn)定，則可以進(jìn)入維持治療期。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥鞏固期治療

1.治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)燃；促進(jìn)回歸社會(huì)。

2.措施：①監(jiān)測(cè)藥物療效和治療劑量持續(xù)6個(gè)月；②評(píng)估不良反應(yīng)，一般不主張減少治療藥物劑量，必要時(shí)調(diào)整藥物來減少不良反應(yīng)；③控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺；④控制和預(yù)防長(zhǎng)期藥物不良反應(yīng)，如EPS、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、肝腎功能及心電圖變化等；⑤給予持續(xù)的心理干預(yù)；⑥對(duì)患者和家庭進(jìn)行健康教育，包括解釋疾病的病程和預(yù)后特征、說明依從治療的重要性、為患者制定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)等；⑦聯(lián)絡(luò)好醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)，使患者能在社區(qū)中獲得持續(xù)服務(wù)。

［問題2］

為何要向患者及家屬解釋精神癥狀？

思路：精神分裂癥患者在其疾病早期會(huì)對(duì)自身的癥狀感到迷茫、奇怪、將信將疑或采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施（如詢問別人是否有相同體驗(yàn)、用紙塞耳朵、不外出等），隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)對(duì)病態(tài)表現(xiàn)變得堅(jiān)信。多數(shù)患者的癥狀經(jīng)合適的藥物治療后會(huì)逐步減輕直到消失，但他們?nèi)詴?huì)對(duì)精神癥狀的產(chǎn)生表示不解。此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)并且淺顯易懂的解釋，對(duì)增加患者服藥的依從性、正確應(yīng)對(duì)疾病有很大幫助。

［問題3］

出院時(shí)應(yīng)重點(diǎn)告知患者及家屬哪些注意事項(xiàng)？

思路：急性期的治療只是全病程治療的開始，康復(fù)過程還有很長(zhǎng)的路要走，需要患者、家屬、專業(yè)人員及社會(huì)各界的共同努力。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥患者出院醫(yī)囑的重點(diǎn)

1.堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥：不要自行增、減藥量，藥品最好由專人管理。

2.定期復(fù)查：病情穩(wěn)定者1～3個(gè)月復(fù)查一次，不穩(wěn)定的患者隨時(shí)復(fù)診且要增加復(fù)診頻度。

3.定期檢查：主要是可能因藥物影響的軀體和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（比如服用氯氮平查血常規(guī)）。

4.告知禁忌事項(xiàng)：如盡量不要使用精神活性物質(zhì)，不要從事某些高危作業(yè)和職業(yè)（如駕車，高空、高溫作業(yè)等）。

5.照料者責(zé)任：督促患者自理生活，從事力所能及的工作，增加社交活動(dòng)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)，注意疾病早期復(fù)發(fā)的跡象、常見藥物副作用的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施，避免過度保護(hù)或者忽視。

6.保持聯(lián)系通路：告知醫(yī)院的緊急咨詢電話、門診聯(lián)系電話等。

病歷摘要（七）

患者出院半個(gè)月即恢復(fù)上班，能完成工作任務(wù)，個(gè)人生活自理。家人發(fā)現(xiàn)她不如以往注意儀表，很少參加社交活動(dòng)。每月由丈夫陪同復(fù)查，維持利培酮5mg/d，鹽酸苯海索2mg/d。各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查結(jié)果正常（總膽固醇5.8mmol/L，與入院時(shí)差不多）。出院后5個(gè)月第5次復(fù)查時(shí)，患者丈夫反映患者近半個(gè)月來言語、活動(dòng)明顯減少，常自責(zé)，說對(duì)不住家人，得了精神病會(huì)影響孩子的前途。精神檢查未發(fā)現(xiàn)有幻覺、妄想，但存在明顯的心境低落、易疲勞、興趣減少、不想做事、自責(zé)、早醒、醒后難入睡、對(duì)未來擔(dān)憂、食欲差。承認(rèn)有自殺念頭，但覺得如果自殺會(huì)對(duì)不起丈夫、孩子及親人。否認(rèn)感到單位同事及周圍人的偏見和歧視。

［問題］

針對(duì)患者目前的情況，你有何考慮？

思路1：患者出院后半年內(nèi)有一些陰性癥狀（如不太注意儀容儀表、很少參加社交活動(dòng)），近半個(gè)月出現(xiàn)抑郁癥狀群，應(yīng)考慮精神分裂癥后抑郁的診斷。精神分裂癥患者的抑郁、焦慮癥狀可能屬于疾病的一部分，也可能是繼發(fā)于疾病的影響、藥物不良反應(yīng)以及患者對(duì)精神病態(tài)的認(rèn)識(shí)和擔(dān)心。以陰性癥狀為主要表現(xiàn)者較少出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，而焦慮抑郁情緒明顯者提示發(fā)生自殺和物質(zhì)濫用的可能性增加，需要特別注意。

知識(shí)點(diǎn)

ICD-10關(guān)于精神分裂癥后抑郁的描述和診斷要點(diǎn)

這是一種發(fā)生在精神分裂性疾病的余波之中的抑郁發(fā)作，病程可遷延。仍存在某些精神分裂癥的癥狀，但已不構(gòu)成主要的臨床相，分裂性癥狀既可是陽性癥狀，也可是陰性癥狀，但后者更常見。至于抑郁癥狀究竟是在原有的精神病性癥狀緩解后才顯露出來（而不是新發(fā)生的抑郁），還是構(gòu)成精神分裂癥的內(nèi)在組成部分（而非對(duì)精神分裂癥的心理反應(yīng)）尚不明確，對(duì)診斷也不重要。抑郁癥狀極少達(dá)到滿足重度抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度，而且很難確定哪些癥狀源于抑郁癥，哪些癥狀源于抗精神病藥物治療或源于精神分裂癥自身的意志損害和情感平淡。這種抑郁障礙伴有自殺危險(xiǎn)性的增加。

診斷要點(diǎn)：只有同時(shí)滿足下列條件，方能作出診斷：①過去12個(gè)月內(nèi)患者曾患過符合精神分裂癥一般性標(biāo)準(zhǔn)的分裂性疾病；②某些精神分裂癥癥狀依然存在；③抑郁癥狀明顯并困擾患者，至少符合抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，且癥狀已存在至少2周。

如患者已不存在任何精神分裂癥的癥狀，應(yīng)診斷為抑郁發(fā)作。如果分裂性癥狀仍很鮮明和突出，應(yīng)維持精神分裂癥相應(yīng)亞型的診斷。

思路2：針對(duì)患者目前的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)患者的抑郁程度、可能的自殺危險(xiǎn)等進(jìn)行評(píng)估，并給予合理的處理措施，如合并使用抗抑郁藥、加強(qiáng)心理干預(yù)、告知家人注意監(jiān)護(hù)等。

病歷摘要（八）

調(diào)整治療方案：利培酮4mg/d，鹽酸苯海索2mg/d，舍曲林50mg/d，艾司唑侖1mg/d，同時(shí)給予支持性心理治療和認(rèn)知治療，囑家人注意看護(hù)，要求患者每1～2周隨訪一次，必要時(shí)隨時(shí)就診。2周后患者復(fù)診，訴心情好轉(zhuǎn)，飲食睡眠也有改善，一直堅(jiān)持上班。交談時(shí)有笑容，對(duì)醫(yī)生表示感激，要醫(yī)生和丈夫放心。對(duì)患有精神病仍存在心理負(fù)擔(dān)。

［問題1］

針對(duì)患者目前情況，如何考慮下一步的處理？

思路1：患者的精神病性癥狀在急性治療期消失，鞏固治療期間也未出現(xiàn)，患者在鞏固治療期間雖有抑郁癥狀出現(xiàn)，但經(jīng)過調(diào)整治療方案對(duì)癥處理后癥狀已有改善，因此可以考慮進(jìn)入維持治療期，目前的藥物治療方案可以繼續(xù)維持不變。精神分裂癥后抑郁的抗抑郁藥物治療療程究竟要多久，目前尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般認(rèn)為抑郁癥狀消失數(shù)月后可以考慮減、停藥物。

知識(shí)點(diǎn)

維持治療方案的要點(diǎn)

1.維持期抗精神病藥物治療

（1）藥物劑量：第一代藥物為接近出現(xiàn)EPS時(shí)的劑量；第二代藥物為不出現(xiàn)EPS時(shí)的劑量或治療劑量。

（2）權(quán)衡減量與復(fù)發(fā)危險(xiǎn)之間的關(guān)系并告知患者及照料者。

（3）鑒別激越癥狀與靜坐不能，給予對(duì)癥處理。

（4）評(píng)估陰性癥狀，給予對(duì)癥處理：是否繼發(fā)于帕金森綜合征？是否為抑郁癥狀？是否為抗膽堿能藥物和其他鎮(zhèn)靜劑所致？

2.維持期的心理-社會(huì)治療：根據(jù)患者的特點(diǎn)，選用不同的心理-社會(huì)治療，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)軀體、心理應(yīng)激能力。

3.維持期的輔助藥物治療需注意藥物之間的相互作用

（1）合用其他精神藥物治療應(yīng)出于以下目的：①治療共病狀況（物質(zhì)濫用、焦慮抑郁等）；②治療攻擊行為；③增加治療效果（增效治療）；④治療副作用或不良反應(yīng)。

（2）體重管理：除了控制飲食、多運(yùn)動(dòng)外，也可試用二甲雙胍、托吡酯治療。

（3）積極治療共患的軀體疾病。

4.繼續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估

（1）每次復(fù)診評(píng)估EPS、異常的不隨意運(yùn)動(dòng)。

（2）每3個(gè)月評(píng)估1次體重、BMI、腰圍。有代謝綜合征的高危個(gè)體以及服用奧氮平、氯氮平者，每月測(cè)一次甘油三酯；空腹血糖和糖化血紅蛋白于服藥后第3個(gè)月測(cè)一次，其后至少每年測(cè)一次，對(duì)服用高危藥物者，測(cè)量次數(shù)要更頻繁。

（3）每年評(píng)估1次電解質(zhì)，肝、腎、甲狀腺功能。

（4）有臨床指征時(shí)應(yīng)評(píng)估生命體征、血常規(guī)、心電圖、催乳素等指標(biāo)。

5.維持期使用電抽搐治療（electroconvulsive therapy，ECT）的目的：①患者對(duì)ECT治療效果好；②藥物維持治療效果不佳或不能耐受的患者可以使用ECT維持治療。

6.與最可能觀察到患者癥狀復(fù)發(fā)的人員保持聯(lián)系，結(jié)成治療聯(lián)盟，提高治療依從性。

7.鼓勵(lì)患者參與、利用自助治療機(jī)構(gòu)（組織）。

思路2：維持治療期的主要目的是：預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和惡化，恢復(fù)社會(huì)功能，實(shí)現(xiàn)患者的全面康復(fù)。在此期間，除藥物治療、臨床評(píng)估外，還有大量的心理-社會(huì)康復(fù)工作需要完成。本患者目前對(duì)患精神病仍有心理負(fù)擔(dān)，需要進(jìn)行支持性心理治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)男睦?社會(huì)干預(yù)措施，這些措施包括：家庭干預(yù)、支持性就業(yè)、積極的社區(qū)治療（assertive community treatment，ACT）、社交技能訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）、體重管理、認(rèn)知校正（cognitive remediation）、同伴支持和同伴提供服務(wù)（peer support and peer-delivered services）、綜合性的心理-社會(huì)干預(yù)（combined psycho-social interventions）。

思路3：我國大多數(shù)重性精神病患者和家人同住，大量的照料工作由家屬完成。不良的家庭氣氛和不健全的家庭結(jié)構(gòu)不僅會(huì)影響個(gè)體正常的發(fā)育與個(gè)性的發(fā)展，還會(huì)影響已患疾病的預(yù)后甚至導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本例患者屬于預(yù)后良好的個(gè)案，家庭氣氛和睦，患者服藥依從性較好，只是對(duì)疾病有一些消極的認(rèn)識(shí)和社交退縮，因此需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇С种委熀驼J(rèn)知治療，配合社交技能訓(xùn)練。然而，對(duì)于預(yù)后不佳的精神分裂癥患者，家庭照料是一個(gè)非常需要技巧的工作。

知識(shí)點(diǎn)

家庭照料者的責(zé)任和監(jiān)護(hù)內(nèi)容

1.密切觀察和記錄病情，定期帶患者隨診復(fù)查。

2.督促患者按時(shí)按量服藥，說服和勸導(dǎo)維持服藥。

3.解決具體困難；指導(dǎo)或督促患者的日常生活。

4.熟悉復(fù)發(fā)預(yù)警癥狀，定期為專業(yè)人員提供病情動(dòng)態(tài)。

5.防止意外事件：當(dāng)出現(xiàn)肇事行為時(shí)，有義務(wù)對(duì)其采取強(qiáng)制性保護(hù)措施；陪同送醫(yī)院診治，承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

6.向社會(huì)呼吁，改變對(duì)精神病患者的歧視與偏見。

7.負(fù)責(zé)患者的人身安全、基本權(quán)利的獲得及財(cái)產(chǎn)保管。

8.做好患者的心理疏導(dǎo)工作。

［問題2］

如何消除或減輕患者對(duì)精神疾病的顧慮？

思路：精神疾病的病恥感（stigma）是一個(gè)世界性的問題，社會(huì)對(duì)精神疾病的偏見和歧視是導(dǎo)致患者諱疾忌醫(yī)、阻礙患者康復(fù)與社會(huì)整合的重要因素。病恥感的產(chǎn)生來源于疾病本身的特殊性、社會(huì)各界的誤解以及患者本人的自我感受增強(qiáng)等方面，減輕病恥感有助于患者提高自信以接受現(xiàn)實(shí)。

知識(shí)點(diǎn)

消除或減輕病恥感的常用方法

1.使用“正常化”信息（例如，幻覺可以在特定環(huán)境下出現(xiàn)于任何人）。

2.鼓勵(lì)對(duì)疾病“無羞恥”地接受，與其他內(nèi)科疾病做類比。

3.以小組的形式，如將有共同體驗(yàn)的成員組成一個(gè)小組，解釋這一現(xiàn)象的廣泛性。小組形式對(duì)年輕的患者特別有效，可能與年輕人的價(jià)值觀自主性和年輕人的文化特點(diǎn)有關(guān)。

4.來源于患者支持小組的合適書面材料或自傳記錄、疾病治療成功者的個(gè)案報(bào)道（榜樣作用）。

病歷摘要（九）

患者維持治療1年，在醫(yī)師的指導(dǎo)下于2個(gè)月前減少利培酮?jiǎng)┝恐?mg/d，停服舍曲林和鹽酸苯海索。患者病情穩(wěn)定，工作和生活正常，無精神病性癥狀，情感適切。體重增加3.5kg，但患者表示對(duì)此不太在意。此時(shí)患者及家屬都希望進(jìn)一步減、停藥物。

［問題］

如何考慮和應(yīng)答患者要求減藥的想法？

思路1：根據(jù)患者的具體情況（起病年齡、治療效果、治療依從性等），結(jié)合患者個(gè)性特征，可以考慮進(jìn)一步減少藥物劑量直至停藥，但要告知注意事項(xiàng)。目前學(xué)術(shù)界對(duì)精神分裂癥患者藥物維持治療的時(shí)間尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：多次復(fù)發(fā)或疾病發(fā)作時(shí)危險(xiǎn)性較大的患者，宜長(zhǎng)期服藥維持。首次發(fā)作、病期短、癥狀消失快且徹底，在1年維持治療期間癥狀無波動(dòng)者，可以考慮緩慢減、停藥物，期間密切觀察病情變化，告知患者和照料者識(shí)別和應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)跡象的方法。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥的復(fù)發(fā)

1.復(fù)發(fā)先兆：①失眠及生活規(guī)律的改變；②舊事重提；③否認(rèn)有病；④不按醫(yī)囑服藥，擅自減藥或拒藥；⑤情緒、行為改變；⑥軀體改變、軀體不適主訴增多等。應(yīng)該說明的是，上述癥狀缺乏特異性，對(duì)某一特定患者上述某些癥狀的組合構(gòu)成這一患者的復(fù)發(fā)標(biāo)志。家屬發(fā)現(xiàn)上述的某些情況時(shí)一定要與患者溝通，了解為何會(huì)出現(xiàn)這些情況，患者如何解釋，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)：①堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥；②及時(shí)識(shí)別復(fù)發(fā)早期的預(yù)警癥狀；③正確處理社會(huì)心理應(yīng)激因素；④提供有效和方便的求助策略；⑤保持良好的社會(huì)角色；⑥避免使用非法藥物；⑦營(yíng)造良好的家庭環(huán)境。

3.應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)：密切關(guān)注病情的變化，但不要輕易下復(fù)發(fā)的結(jié)論；及時(shí)門診隨訪，適當(dāng)增加藥物劑量或更改藥物；嚴(yán)防消極沖動(dòng)行為，必要時(shí)住院治療；尋找導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能因素，做好心理調(diào)節(jié)。

思路2：患者服藥的副作用不大，服藥對(duì)個(gè)體生理指標(biāo)沒有明顯影響，但是減、停藥物導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肯定存在。大量研究表明，精神分裂癥的復(fù)發(fā)率超過80%，且目前尚難以預(yù)測(cè)誰會(huì)復(fù)發(fā)、誰不會(huì)復(fù)發(fā)。因此，如果不考慮經(jīng)濟(jì)和其他方面的原因，建議患者考慮更長(zhǎng)時(shí)期的藥物維持治療。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥的病程、結(jié)局狀況及預(yù)后影響因素

1.對(duì)近30年間發(fā)表的有關(guān)精神分裂癥的前瞻性隨訪研究的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好者占42%，一般者占35%，不良者占27%。

2.世界衛(wèi)生組織（WHO）將精神分裂癥的病程轉(zhuǎn)歸類型歸納為：①單次發(fā)作，完全持久的緩解；②單次發(fā)作，不完全緩解；③兩次或多次發(fā)作，間歇期完全或基本正常；④兩次或多次發(fā)作，間歇期殘留部分癥狀；⑤首次發(fā)作后即表現(xiàn)為持續(xù)的精神病態(tài)（無緩解期），逐漸衰退。

3.影響預(yù)后的因素：大多數(shù)研究認(rèn)為，女性、文化程度高、已婚、初發(fā)年齡較大、急性或亞急性起病、病前性格開朗、人際關(guān)系好、病前職業(yè)功能水平高、以陽性癥狀為主癥、癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成分較多、家庭社會(huì)支持多、家庭情感表達(dá)適度、治療及時(shí)且系統(tǒng)、維持服藥依從性好等因素常是提示結(jié)局良好的因素，反之則為結(jié)局不良的指征。

病例二

病歷摘要（一）

男，20歲，大二學(xué)生，漢族。因急起頭痛乏力、行為紊亂、自語自笑8天，由家人陪同轉(zhuǎn)診入院。

患者8天前出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力，半夜起床外出2次，不知其所為。次日出現(xiàn)目光呆滯，講話無條理，自語自笑。夜間不眠，多次起床開燈、關(guān)燈，說：“房間有老鼠”，問：“媽媽是不是在外面叫我？”頻繁自語，話多，內(nèi)容雜亂無主題，不時(shí)自笑。第4天由父母送往專科醫(yī)院住院治療，第8天（今日）家屬認(rèn)為患者病情加重而轉(zhuǎn)院。

起病以來有低熱（T 37.3～37.6℃），無抽搐、昏迷及大小便失禁現(xiàn)象。飲食少，睡眠差，生活不能完全自理。無煙酒及其他成癮物質(zhì)使用的嗜好史，心理-社會(huì)應(yīng)激情況不詳。

［問題］

就目前信息，你有哪些考慮？

患者表現(xiàn)出急性發(fā)作的精神病性狀態(tài)，根據(jù)“馬和斑馬”原則，首先考慮最常出現(xiàn)此類狀態(tài)的常見疾病：急性短暫性精神障礙、腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、急性應(yīng)激障礙、心境障礙以及精神分裂癥急性復(fù)發(fā)。

思路1：急性短暫性精神病性障礙（分裂樣精神病）。依據(jù)有：①急性起病，病期8天；②臨床表現(xiàn)為言語、行為紊亂等明顯的精神病性癥狀。

知識(shí)點(diǎn)

急性短暫性精神病

急性短暫性精神病（acute and transient psychosis）指一組起病急驟、癥狀表現(xiàn)多種多樣、大多在3個(gè)月內(nèi)痊愈的精神病性障礙。有如下臨床特征：

1.急性起病：在2周或更短的時(shí)期內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)起病者稱暴發(fā)性起病）從正常狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@異常的精神病性狀態(tài)（不含焦慮、抑郁、社會(huì)退縮或輕度異常行為的前驅(qū)期）。

2.存在典型綜合征：首推迅速變化和起伏的“多形性”精神病狀態(tài)，其次為典型的精神分裂癥癥狀。

3.有或者沒有急性應(yīng)激。

4.2～3個(gè)月內(nèi)（往往在幾周甚至幾天內(nèi)）痊愈。僅一小部分患者發(fā)展成持久的殘疾。

5.不符合躁狂或抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；不是由于器質(zhì)性病因、物質(zhì)或藥物使用所致。

思路2：病毒性腦炎所致的精神障礙。依據(jù)有：①青年，急性起病；②起病前有頭痛、頭暈、乏力等前驅(qū)癥狀以及體溫偏高；③可疑幻視（說房間有老鼠）。

知識(shí)點(diǎn)

病毒性腦炎的主要臨床表現(xiàn)

1.多為急性或亞急性起病：部分患者發(fā)病前有上呼吸道或腸道感染史，急性起病者常有頭痛、疲憊，可伴腦膜刺激征，部分患者可有輕、中度發(fā)熱。

2.精神癥狀：以精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀較多見，也可表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮，可有視聽幻覺、各種妄想等。記憶、計(jì)算、理解能力減退常見。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：多數(shù)患者在早期有不同程度的意識(shí)障礙，可有癲癇發(fā)作及肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)性斜頸、震顫等各種不隨意運(yùn)動(dòng)。

4.腦神經(jīng)損害：如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面肌癱瘓、吞咽困難、舌下神經(jīng)麻痹等。

5.自主神經(jīng)癥狀：以多汗為常見，伴有面部潮紅，呼吸增快等。

6.其他：如瞳孔異常、視盤水腫、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和感覺障礙都可見到。

思路3：急性躁狂發(fā)作。依據(jù)有：患者急性起病，話多，內(nèi)容雜亂。盡管患者沒有情感高漲、夸大等表現(xiàn)，但部分急性躁狂患者可以表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，且患者病程短，疾病尚未充分發(fā)展，故暫時(shí)無法排除急性躁狂發(fā)作。

知識(shí)點(diǎn)

譫妄性躁狂

常由急性躁狂過度而來。患者有意識(shí)障礙、定向錯(cuò)誤，可有幻覺、錯(cuò)覺和妄想。患者高度興奮，不食不眠，言語、動(dòng)作不停且雜亂，語句毫無聯(lián)系，由于話多而導(dǎo)致聲音嘶啞或語不成聲，動(dòng)作毫無目的性。有些患者表現(xiàn)為情緒緊張，全身震顫，出汗，脈搏加快，瞳孔散大，體溫升高，大小便不能自理，若不及時(shí)治療則可衰竭致命。待處理好轉(zhuǎn)后，患者對(duì)病中經(jīng)過部分或全部遺忘，意識(shí)障礙消失后才呈現(xiàn)躁狂癥的基本特征。

病歷摘要（二）

既往體健。獨(dú)子，第1胎，母孕期吃過保胎藥（不詳），早產(chǎn)4周，出生13個(gè)月才會(huì)叫“爸、媽”，1歲半才會(huì)行走。7歲上學(xué)，成績(jī)中等，高中畢業(yè)考入“二本”大學(xué)。病前性格內(nèi)向、膽小、害羞，喜獨(dú)處，從不主動(dòng)交友，無特殊愛好和煙酒嗜好。戀愛史不詳。

其堂兄患“精神分裂癥”5年，2次住院，目前仍在服用利培酮維持治療，因工作能力明顯下降而待業(yè)在家。父親為公務(wù)員，母親為中學(xué)教師，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好，家庭關(guān)系和睦。

軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：T 36.7℃，四肢肌張力稍增高。余無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞為11.5×10 ⁹/L，大小便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血糖、血電解質(zhì)均無異常發(fā)現(xiàn)。

［問題］

根據(jù)上述資料，你有哪些考慮？

思路1：患者母孕期吃過保胎藥，為早產(chǎn)兒，幼年時(shí)有發(fā)育延遲的表現(xiàn)，這些可能是后天罹患精神疾病的易感因素。堂兄患精神分裂癥5年，提示患者有遺傳易感素質(zhì)。

知識(shí)點(diǎn)

神經(jīng)發(fā)育缺陷和遺傳因素在精神分裂癥病因中的作用

有學(xué)者認(rèn)為，精神分裂癥的病因主要有兩方面證據(jù)：神經(jīng)發(fā)育缺陷和遺傳因素。研究發(fā)現(xiàn)，患者的海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅腦皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂，這些變化不伴有膠質(zhì)細(xì)胞的增生，推測(cè)是在腦發(fā)育階段神經(jīng)元移行異位或分化障礙破壞了大腦皮層聯(lián)絡(luò)的正常模式，故有精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育異常假說（Stefan & Murray，1997）。

大量研究提示，精神分裂癥患者在出現(xiàn)精神癥狀之前就已存在某些腦病理及臨床方面的輕度異常，其異常可能源于胚胎時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙。一方面可能與母孕期及嬰幼兒期暴露于某些神經(jīng)發(fā)育危險(xiǎn)因素有關(guān)，另一方面，遺傳素質(zhì)本身也可能構(gòu)成了個(gè)體的易感素質(zhì)基礎(chǔ)，且兩者之間存在復(fù)雜的相互作用。

思路2：患者自幼內(nèi)向、膽小、害羞，喜獨(dú)處、從不主動(dòng)交友等性格特征，是罹患精神疾病的易感個(gè)性特征。性格特征是遺傳和神經(jīng)發(fā)育狀況的外部體現(xiàn)。持續(xù)的易感個(gè)性特征可能出現(xiàn)信息處理紊亂、心理-生理反應(yīng)異常和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力缺陷。而外部刺激與性格特征之間的相互作用可能使個(gè)體大腦對(duì)信息加工產(chǎn)生過度負(fù)荷，交感警覺性增強(qiáng)以及對(duì)外部刺激的處理過程損害，從而出現(xiàn)精神癥狀和（或）功能性障礙，導(dǎo)致進(jìn)一步的環(huán)境沖突，形成惡性循環(huán)。

知識(shí)點(diǎn)

精神疾病的易感性

遺傳易感性：多基因共同作用，產(chǎn)前不能診斷，所以通過修正遺傳易感性的方法來預(yù)防精神病的發(fā)生目前尚不可能。

神經(jīng)元（神經(jīng)發(fā)育）易感性：各種原因?qū)е碌拇竽X發(fā)育異常。優(yōu)生優(yōu)育，針對(duì)產(chǎn)前與產(chǎn)后的保健可以減少神經(jīng)元易感性。

精神應(yīng)激易感性：通過提高應(yīng)對(duì)應(yīng)激的能力、減少應(yīng)激源等方法可以降低。

軀體易感性：如頭部外傷、藥物依賴等。可以部分預(yù)防。

病歷摘要（三）

精神狀況檢查：被動(dòng)接觸，檢查合作但較難深入。年貌相稱，不修邊幅。意識(shí)清晰，時(shí)間、空間及人物定向準(zhǔn)確。言語無條理，交談不切題。醫(yī)生問他為何來住院？患者反問“你們是壞人還是好人？”醫(yī)生回答“我們是好人，不會(huì)傷害你”，患者哈哈大笑并大聲說：“醫(yī)生是好人，神仙姐姐是好人！”突然站起來要抱女醫(yī)生，然后又說“神仙姐姐告訴我，我能讀博士。”醫(yī)生問“神仙姐姐在哪里？”他說“神仙姐姐在天上，她只和我說話。”一會(huì)兒叫“爸爸”，過一會(huì)兒又說“爸爸不是真的。”醫(yī)生問“是否感覺有人想傷害你？”他答“爺爺被人害死了，爸爸被人害死了，你們都是害人精……”說完后又傻笑。智能粗查無異常。情感不協(xié)調(diào)，有時(shí)哭泣，有時(shí)發(fā)笑。舉止怪異，起坐不安，不時(shí)伸舌頭，張嘴傻笑，自言自語。暫未發(fā)現(xiàn)暴力攻擊、自傷自殺行為。無自知力，不認(rèn)為自己有病，但對(duì)住院治療持無所謂的態(tài)度。PANSS評(píng)分總分96分。

［問題］

據(jù)以上全部信息，目前有哪些診斷上的考慮及處理？

思路1：首先建立癥狀學(xué)診斷而不是匆忙作出疾病分類學(xué)診斷。某些首發(fā)的精神障礙由于患者尚處于疾病早期，疾病的某些癥狀和體征尚未充分表現(xiàn)，或受某些因素的影響（如共患軀體疾病、不適當(dāng)?shù)闹委煹龋┒憩F(xiàn)不典型時(shí)，難于作出明確的疾病分類學(xué)診斷。此時(shí)建立癥狀學(xué)診斷不僅是診斷思路的要求，也體現(xiàn)了嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度。依據(jù)不足而匆匆作出診斷結(jié)論，可能導(dǎo)致誤診誤治和醫(yī)療糾紛。

思路2：在緊急評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥處理。精神科大多數(shù)疾病的處理都是對(duì)癥處理，除非藥物治療對(duì)患者來說有某些特殊禁忌或患者及其監(jiān)護(hù)人強(qiáng)烈反對(duì)藥物治療。本例患者目前處于急性精神病性狀態(tài)，思維和行為紊亂，可能存在幻聽和妄想，飲食睡眠不好，因此需要立即接受抗精神病藥物治療及支持治療。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥患者“治療延誤”的原因、后果及對(duì)策

許多患者在接受藥物治療前疾病已持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，這種“治療延誤”的原因包括：①家屬識(shí)別能力有限。將某些行為改變認(rèn)為是正常的反應(yīng)，對(duì)青少年的反常或怪異行為常不像對(duì)成人的行為一樣引起重視。②擔(dān)心與顧慮。擔(dān)心精神病的“帽子”引起的病恥感，否認(rèn)異常行為的嚴(yán)重程度。③獲得精神衛(wèi)生服務(wù)有困難。④初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)識(shí)別能力有限。⑤精神衛(wèi)生專門人員的不確切診斷等。

“治療延誤”的后果包括：①增加某些不良后果發(fā)生的幾率。病態(tài)行為帶來繼發(fā)性的自傷自殺、傷人毀物、受到他人傷害等；物質(zhì)濫用問題增加（可能由于精神疾病所致，抑或是作為一種應(yīng)對(duì)措施），將使問題變得更為復(fù)雜。②總體預(yù)后變差：接受藥物治療前陽性癥狀持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，其恢復(fù)越慢，緩解常不徹底，復(fù)發(fā)率增加。“治療延誤”可以惡化長(zhǎng)期結(jié)局，因疾病的生物學(xué)毒性可導(dǎo)致長(zhǎng)期病態(tài)。

減少“治療延誤”的可能措施包括：①重點(diǎn)教育：集中于社區(qū)和某些易于接觸到精神疾病患者的機(jī)構(gòu)（如學(xué)校心理咨詢所、收容所等）。②一般教育：培訓(xùn)初級(jí)衛(wèi)生保健人員，提高識(shí)別能力。③盡快接受專家的建議，增加轉(zhuǎn)診，提供方便的精神科服務(wù)并督促執(zhí)行精神衛(wèi)生服務(wù)的治療協(xié)定。④在低恥辱感的場(chǎng)所（low stigma setting）接受治療；治療強(qiáng)調(diào)最好的療效、最少的副反應(yīng)、最佳的效價(jià)比。⑤心理-社會(huì)干預(yù)貫穿始終，不僅注重急性癥狀的緩解，還要注意促使患者回歸社會(huì)的整合問題。⑥持續(xù)監(jiān)測(cè)最大療效的獲得和復(fù)發(fā)的預(yù)防。⑦對(duì)首發(fā)患者采用注冊(cè)制，定期接觸，防止脫落而未能接受醫(yī)療干預(yù)。

思路3：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是精神疾病診療過程中的重要一環(huán)。盡管本患者目前暫無明顯攻擊、暴力等危險(xiǎn)行為，但是隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，這類癥狀有可能出現(xiàn)，因此要做好看護(hù)工作（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估詳見第一章）。

思路4：盡快明確診斷。完整的病史材料，全面的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀況檢查，常規(guī)的以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查等資料，都是建立正確診斷的基礎(chǔ)。本例患者尚需進(jìn)一步落實(shí)病史材料，動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察其軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀況變化，必要時(shí)做腦電圖、腦脊液及腦影像學(xué)檢查來排除腦器質(zhì)性疾病。

思路5：與家屬溝通。對(duì)家屬的疑惑、顧慮、期望等問題進(jìn)行必要的解釋和了解，努力建立好治療聯(lián)盟。

病歷摘要（四）

入院后急查血糖、血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖，均未見異常。肌內(nèi)注射氟哌啶醇5mg緊急處理。進(jìn)一步補(bǔ)充病史材料。父母反映患者此前2個(gè)月內(nèi)除了說過睡眠不好、常有頭部不適感以外，并無言行異常。同學(xué)反映患者最近1個(gè)多月來似乎較以往更為內(nèi)向，有時(shí)躺在床上發(fā)呆，走路經(jīng)常低著頭，半個(gè)月前有幾次因頭痛、疲勞而缺課，沒有發(fā)現(xiàn)其他異常言行。同學(xué)否認(rèn)患者遭遇重大精神刺激。本次入院前已連續(xù)3天每日2次肌內(nèi)注射氟哌啶醇10mg，同時(shí)口服利培酮1～2mg/d，阿莫西林膠囊0.5g，每日3次。

［問題1］

根據(jù)上述資料，你有何考慮？

思路1：多數(shù)精神分裂癥患者在明顯的精神癥狀出現(xiàn)之前會(huì)有時(shí)間長(zhǎng)短不一的前驅(qū)期，癥狀表現(xiàn)多種多樣，沒有特異性。本例患者也有某些前驅(qū)期癥狀。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥患者常見的前驅(qū)期癥狀

1.情緒癥狀：抑郁，焦慮，情緒波動(dòng)，易激惹等。

2.認(rèn)知癥狀：異常或古怪的觀念，學(xué)習(xí)或工作能力下降。

3.感知癥狀：對(duì)自我和外界的感知改變，蒙眬或困惑感。

4.行為癥狀：社會(huì)活動(dòng)退縮或喪失興趣，多疑，功能水平下降，動(dòng)機(jī)下降等。

5.軀體癥狀：各種軀體不適感，睡眠和食欲改變，乏力。

思路2：患者的四肢肌張力增高與注射氟哌啶醇有關(guān)還是神經(jīng)科疾病所致，尚需仔細(xì)鑒別。口服阿莫西林膠囊后體溫和血常規(guī)已經(jīng)正常，提示其發(fā)熱可能為細(xì)菌感染所致。

［問題2］

如何識(shí)別精神分裂癥的早期表現(xiàn)？

思路：前驅(qū)期癥狀并不一定會(huì)發(fā)展成精神病，可以產(chǎn)生于其他軀體疾病或是對(duì)應(yīng)激性事件的反應(yīng)。因此，當(dāng)一個(gè)既往健康的個(gè)體（尤其是年輕人）出現(xiàn)了無法解釋的適應(yīng)功能下降或者喪失同伴關(guān)系時(shí)，需仔細(xì)評(píng)估以判斷是否屬于精神分裂癥的早期表現(xiàn)。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥早期表現(xiàn)的識(shí)別要點(diǎn)

一旦發(fā)現(xiàn)個(gè)體具有前驅(qū)期癥狀，需要仔細(xì)進(jìn)行以下評(píng)估：

1.高危因素：①年齡：青少年和成年早期；②特征性危險(xiǎn)因素：精神病陽性家族史、易患人格、病前適應(yīng)能力較差、頭部外傷史、產(chǎn)科并發(fā)癥、出生季節(jié)等；③狀態(tài)危險(xiǎn)因素：生活事件、心理應(yīng)激、藥物依賴等。

2.探索精神病性癥狀的可疑線索，確定患者有無幻覺、妄想、思維障礙：患者為什么輟學(xué)？為何出現(xiàn)睡眠障礙？為何不想見朋友？生活習(xí)慣為何會(huì)改變？對(duì)來自家庭和朋友所告知的資料進(jìn)行評(píng)定非常重要，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)注意到患者自己不能意識(shí)到或不愿意講的行為變化。

［問題3］

對(duì)有精神分裂癥前驅(qū)期癥狀的個(gè)體，可能的干預(yù)措施有哪些？

思路：延誤治療不利于預(yù)后，然而前驅(qū)期癥狀缺乏特異性（假陽性率太高），不恰當(dāng)?shù)卦缙诟深A(yù)同樣會(huì)產(chǎn)生不良后果，而且面臨倫理困境。以下措施可供參考：①通過專家評(píng)定，告知其近親屬保持密切觀察，并告知觀察的主要內(nèi)容；②對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行隨訪，對(duì)某些特定問題進(jìn)行干預(yù)（如減少應(yīng)激源、治療藥物濫用等）；③提供適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施。

病歷摘要（五）

入院后給予口服奧氮平5mg/d，肌內(nèi)注射氟哌啶醇5mg bid。次日患者出現(xiàn)張口困難，吐詞不清，頸部扭轉(zhuǎn)，表情痛苦。立即肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，約15分鐘后癥狀緩解，加口服苯海索2mg bid，未再出現(xiàn)類似情況。復(fù)查肝腎功能、腦電圖檢查均無異常。住院第1周末，奧氮平劑量增加至15mg/d，停止注射氟哌啶醇。患者睡眠改善，但常有自言自語、言語雜亂，有時(shí)無原因地喊叫。情感不協(xié)調(diào)，時(shí)有傻笑。喜歡摸女醫(yī)護(hù)人員，幾次在走廊上脫光衣服玩生殖器。對(duì)醫(yī)生說：“神仙姐姐講話了，要我安心住院”，還說死去的爺爺也和他講話了，要他好好學(xué)習(xí)等。未發(fā)現(xiàn)明顯的妄想。住院后一直意識(shí)清晰，無抽搐及大小便失禁現(xiàn)象，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

繼續(xù)給予奧氮平15mg/d治療兩周，總體狀況明顯改善，接觸交談?shì)^前合作，行為異常及自語、傻笑現(xiàn)象明顯減少，不再聽到“神仙姐姐”和他對(duì)話。情感平淡。承認(rèn)自己大腦可能出了問題，但對(duì)具體表現(xiàn)沒有認(rèn)識(shí)。PANSS量表評(píng)分71分。

［問題1］

如何考慮下一步的治療？

思路1：奧氮平治療已3周，癥狀有一定程度改善，屬于部分有效，可以考慮繼續(xù)增加奧氮平的劑量到20mg/d，繼續(xù)觀察2～3周。

思路2：此患者在3周的治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性精神障礙的證據(jù)，也無病理性的優(yōu)勢(shì)情感（躁狂、抑郁），故目前考慮診斷為精神分裂癥，應(yīng)按照首發(fā)精神分裂癥的急性期治療原則處理（具體原則參見本章病例一）。

［問題2］

該患者選擇奧氮平治療的理由是什么？

思路：本例患者以不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮癥狀群為主要臨床相，年輕男性，緊急處理中發(fā)現(xiàn)其易于出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，其堂兄服用利培酮效果一般，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好。根據(jù)以上因素綜合考慮，故選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)、抗膽堿能作用較輕、EPS發(fā)生率低的奧氮平治療。

知識(shí)點(diǎn)

首發(fā)精神分裂癥的選藥需要考慮的重點(diǎn)

1.藥物的藥理特點(diǎn)和不良反應(yīng)，盡量做到個(gè)體化對(duì)癥：因?yàn)槟壳盁o充分證據(jù)表明抗精神病藥的有效性方面存在明顯差異，針對(duì)個(gè)體的不良反應(yīng)就成為重點(diǎn)考慮的問題。

2.患者的個(gè)體因素：如年齡、性別、工作性質(zhì)、激惹/睡眠紊亂的程度、是否伴發(fā)焦慮抑郁癥狀、有無家族史等。肌張力障礙在年輕的首發(fā)患者（尤其是男性）中較易出現(xiàn)；老年患者應(yīng)盡量避免使用抗膽堿能藥物或使用抗膽堿能作用強(qiáng)的抗精神病藥；有的女性患者對(duì)體重增加非常反感等。家族中同類患者療效很好的藥物可作首選（藥物遺傳學(xué)特征）。

3.藥物的可及性和維持治療的可能性：應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況、藥物可獲得性、當(dāng)前治療和長(zhǎng)期治療的綜合平衡。比如對(duì)長(zhǎng)期服藥反感者可首選長(zhǎng)效針劑。

4.藥物使用的臨床經(jīng)驗(yàn)：如鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物適合有睡眠障礙或激越的患者；有抗抑郁作用的抗精神病藥（如舒必利、齊拉西酮）適用于伴發(fā)抑郁癥狀的精神病性障礙；鎮(zhèn)靜作用較小的藥常可聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮

類）使用，待睡眠紊亂或激越癥狀緩解后，再逐漸撤除。

病歷摘要（六）

奧氮平增加到20mg/d繼續(xù)治療2周，精神癥狀明顯改善，能有效交談，否認(rèn)幻覺妄想，思維有條理。情感顯平淡，接觸被動(dòng)，否認(rèn)有情緒不好。偶有自笑，問其笑什么，回答說“想到好笑的事情就笑。”不愿意提及病中的病態(tài)表現(xiàn)，說“那是腦子糊涂了，現(xiàn)在好了。”體重由60kg（身高173cm）增加到63kg（BMI=21），余無其他不適。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血脂、血糖均正常。患者愿意回家服藥，家屬也要求出院。

［問題1］

如何考慮下一步的治療？

思路：急性期治療目標(biāo)基本達(dá)到，陽性癥狀得到控制，殘留個(gè)別陰性癥狀，此時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)入3～6個(gè)月的鞏固治療期，使癥狀進(jìn)一步改善，防止陽性癥狀復(fù)燃。鞏固期最好不要減少藥物劑量，除非有明顯的藥物不良反應(yīng)和特殊情況。鞏固治療期間病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，則進(jìn)入維持治療期。

［問題2］

出院時(shí)醫(yī)師應(yīng)該告知患者和家屬哪些注意事項(xiàng)？

思路：急性癥狀的控制只是全病程治療中的第一步，后續(xù)治療和康復(fù)需要患者、家屬、專業(yè)人員及社會(huì)各界的共同努力。重要告知事項(xiàng)詳見本章病例一。

病歷摘要（七）

患者出院后休學(xué)，維持奧氮平20mg/d口服，出院后2個(gè)月自笑癥狀完全消失，也無幻覺、妄想、思維紊亂等陽性癥狀。堅(jiān)持每月到醫(yī)院復(fù)診，第3次復(fù)診時(shí)家屬反映患者的學(xué)習(xí)、生活的主動(dòng)性與病前相比差別較大，病前雖然性格內(nèi)向，但喜歡看書學(xué)習(xí)，一般交往也可以，但目前不愿意外出，不與人交流，也不鍛煉身體，每次需要家人督促、陪同才外出散步，每天窩在家里看電視、上網(wǎng)；食欲好，每天睡10小時(shí)以上，體重增加到74kg（BMI=24.7）。患者自覺狀態(tài)不錯(cuò)。沒有錐體外系反應(yīng)，復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖、心電圖均正常。

［問題1］

如何考慮下一步治療？

思路：患者精神病性癥狀消失較慢，自笑癥狀在出院后2個(gè)月才完全消失，且目前尚存在主動(dòng)性低、社交退縮等陰性癥狀，無錐體外系反應(yīng)，但體重增加明顯。因此藥物治療劑量暫不宜減量，同時(shí)需要督促工娛治療、進(jìn)行體重管理。具體方法可參見本章病例一。

［問題2］

如果患者經(jīng)奧氮平20mg/d治療6周療效不佳，應(yīng)如何處理？

思路：按目前治療指南，首發(fā)患者如果對(duì)所選藥物在足量（藥品說明書上規(guī)定的上限）、足療程（一般4～6周）治療無效或效果不佳時(shí)，可以考慮換藥。當(dāng)前最新觀點(diǎn)認(rèn)為：如果初始治療2～3周無效或幾乎無效即可考慮增量或換藥，因?yàn)椴簧傺芯堪l(fā)現(xiàn)治療頭兩周癥狀減分率低于20%則提示藥物對(duì)該患者療效不佳。

［問題3］

如果經(jīng)過兩種不同作用機(jī)制的抗精神病藥物足量、足療程治療，療效還是不佳，你如何處理？

思路：針對(duì)以上情況，目前多數(shù)治療指南建議選用氯氮平治療。氯氮平對(duì)難治性精神分裂癥患者中的30%～50%有效，高于其他抗精神病藥物。如不能使用氯氮平（患者拒絕、血象有問題等），還可以選擇其他合并用藥方案，或使用增效治療，或合并使用電抽搐治療和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）等。合并用藥最好選擇作用機(jī)制不同的藥物，還要避免合用的兩種藥物有共同的不良反應(yīng)（如氯氮平和氯丙嗪均有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用）。如果合并用藥8～12周仍然無效則建議恢復(fù)單一用藥，因?yàn)槁?lián)合治療的增效證據(jù)并不充分，卻可能增加不良反應(yīng)。

知識(shí)點(diǎn)

難治性精神分裂癥

難治性精神分裂癥（treatment resistant schizophrenia，TRS）的概念至今尚未統(tǒng)一，目前國內(nèi)外相對(duì)廣泛接受的定義由Kane于1996年提出：過去5年內(nèi)對(duì)3種劑量（相當(dāng)于氯丙嗪600mg/d）和療程（8周）適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮?種藥物至少有2種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）的治療反應(yīng)不佳或不能耐受其不良反應(yīng)，即使經(jīng)充分的維持治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化者才可稱為TRS。

難治性精神分裂癥的處理原則：①重新審查診斷是否正確，是否共患其他疾病，是否有持續(xù)的心理-社會(huì)應(yīng)激源；②血藥濃度是否在治療范圍；③重新梳理用藥史，針對(duì)目標(biāo)癥狀群制訂新的治療方案，維持一種積極的治療態(tài)度；④配合心理-社會(huì)干預(yù)，如認(rèn)知行為治療等。

［問題4］

如果氯氮平治療效果也不佳，應(yīng)如何處理？

思路：對(duì)氯氮平治療反應(yīng)不佳者，有學(xué)者稱之為“超難治性精神分裂癥”。對(duì)這些患者選擇氯氮平的增效治療是一種常用策略。

知識(shí)點(diǎn)

對(duì)氯氮平反應(yīng)不佳者的增效治療

1.合用阿米舒必利（400～800mg/d）：可能有一些增效作用。

2.合用阿立哌唑（15～30mg/d）：證據(jù)不多，可能改善代謝指標(biāo)。

3.合用氟哌啶醇（2～3mg/d）：有一些支持的證據(jù)。

4.合用拉莫三嗪（25～300mg/d）：對(duì)部分患者有效；還可以減少酒精消耗。

5.合用omega-3脂肪酸：可能有效。

6.合用利培酮（2～6mg/d）：部分有效。

7.合用舒必利（400mg/d）：對(duì)部分患者有效。

8.合用托吡酯（200～300mg/d）：有支持和不支持的結(jié)果，可能可以減輕體重，但可能引起認(rèn)知功能損害。

9.合并電抽搐治療：可能有效。

病歷摘要（八）

患者出院后一直維持奧氮平20mg/d口服，病情穩(wěn)定。半年后隨訪時(shí)家人反映：患者的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和興趣有所增加，能看英語書、獨(dú)自外出散步、游泳等。睡眠越來越多（每天12小時(shí)以上），體重持續(xù)增加到84kg（BMI=28.1）。復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖、心電圖均正常。

［問題1］

就患者目前的情況，應(yīng)如何處理？

思路1：患者鞏固治療期基本完成，期間未見陽性癥狀的復(fù)現(xiàn)，陰性癥狀也有改善，可以考慮進(jìn)入維持期治療。患者睡眠較多，體重增加明顯，可考慮將藥物劑量適當(dāng)減少，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格控制飲食和進(jìn)行體重管理。

思路2：體重增加是某些抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)，其發(fā)生率和體重增加的量以氯氮平、奧氮平最明顯，喹硫平、利培酮等次之，阿立哌唑、齊拉西酮及某些第一代抗精神病藥物（如奮乃靜、氟哌啶醇）較少。抗精神病藥物所致體重增加的個(gè)體差異性大，與藥物可能存在量效關(guān)系。治療前無法預(yù)測(cè)誰會(huì)體重明顯增加，只能根據(jù)患者的基礎(chǔ)體重及家族肥胖史來作一些初步預(yù)測(cè)。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥與代謝綜合征

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）為一組代謝內(nèi)分泌紊亂的危險(xiǎn)因素，包括糖耐量減低、胰島素抵抗、糖尿病、肥胖（尤其是內(nèi)臟肥胖）、脂代謝紊亂及高血壓等。

大量研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者M(jìn)S、心血管疾病與糖尿病的患病率增高。長(zhǎng)期應(yīng)用某些抗精神病藥物可引起體重增加、血糖及血脂代謝異常，增加MS的風(fēng)險(xiǎn)。

抗精神病藥物所致MS的干預(yù)措施：強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)。對(duì)每個(gè)患者選擇最合適的劑量；對(duì)有糖尿病史或糖耐量減低、糖尿病家族史、肥胖或超重、年齡、性別等糖尿病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖、血脂、血清胰島素水平及尿常規(guī)，出現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)予以降糖藥物治療。此外，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，指導(dǎo)合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)。

［問題2］

如果藥物減量后患者的體重繼續(xù)增加，應(yīng)如何處理？

思路1：對(duì)于抗精神病藥物所致的不良反應(yīng)，總的處理原則是：如果病情控制良好，首先考慮的是適當(dāng)減少劑量或合用對(duì)抗藥物，只有在減量或使用對(duì)抗藥物均不能解決問題、患者難以耐受時(shí)才應(yīng)考慮換藥。對(duì)于某些急性、危重的不良反應(yīng)則需要立即停藥或換藥，并給予相應(yīng)對(duì)癥處理。

知識(shí)點(diǎn)

抗精神病藥的換藥方法

1.驟停原藥換藥法：適用于出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，如惡性綜合征、嚴(yán)重過敏、嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死、粒細(xì)胞缺乏等。此法易于出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征，應(yīng)在住院時(shí)進(jìn)行。

2.快速停原藥加新藥：兩藥重疊時(shí)間短，適用于撤藥反應(yīng)不明顯的藥物。

3.緩減原藥、緩加新藥：是臨床上最常用的換藥方法，兩藥重疊時(shí)間視服藥的種類和劑量而定，一般2周左右。此法可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但可能增加合用的不良反應(yīng)。

臨床上一般多采用緩慢遞減方法，使藥物作用的受體功能恢復(fù)有一個(gè)適應(yīng)過程。這樣可以減少撤藥反應(yīng)，也可減少病情的復(fù)發(fā)。

思路2：氯氮平、氯丙嗪等低效價(jià)高劑量的抗精神病藥物不宜驟停，否則容易出現(xiàn)撤藥綜合征。

知識(shí)點(diǎn)

抗精神病藥物的撤藥綜合征

1.抗膽堿能反跳：抗膽堿能藥物或抗膽堿能作用強(qiáng)的抗精神病藥物快速撤除所致，主要表現(xiàn)為失眠、惡心、嘔吐、出汗等癥狀，癥狀大多輕微，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)譫妄，一般持續(xù)不超過2周。

2.運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮激越：突然撤藥后多巴胺功能反跳性增強(qiáng)所致。表現(xiàn)為口、唇、舌、下頜、肢體、軀干不自主的或刻板的運(yùn)動(dòng)，睡眠時(shí)消失，焦慮緊張時(shí)加重；有的出現(xiàn)焦慮、軀體不適感和激越行為。

3.超敏性精神障礙：長(zhǎng)期抗精神病藥治療中斷后精神病陽性癥狀的惡化或復(fù)發(fā)，其機(jī)制可能是抗精神病藥引起多巴胺D ₂受體超敏。主要表現(xiàn)為即使繼續(xù)用抗精神病藥，復(fù)發(fā)率仍增加；抗精神病藥的耐受性增加，增量無明顯副作用，且病情仍惡化；減量后出現(xiàn)新的或更重的精神病性癥狀等。

病歷摘要（九）

奧氮平調(diào)整至17.5mg/d口服，觀察2個(gè)月，病情穩(wěn)定。進(jìn)一步調(diào)整藥量至15mg/d，維持治療4個(gè)月，病情穩(wěn)定。患者恢復(fù)上學(xué)，能適應(yīng)學(xué)習(xí)和學(xué)校生活，有疲勞感，睡眠較多。體重82kg。復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖、心電圖均正常。奧氮平減少至12.5mg/d，繼續(xù)治療3個(gè)月，病情穩(wěn)定，將奧氮平減至10mg/d。患者治療依從性好。

［問題］

維持期抗精神病藥物的劑量如何調(diào)整？維持治療多久合適？

思路1：迄今為止，關(guān)于維持期抗精神病藥物的減量速度、維持劑量究竟多大合適，國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)專家認(rèn)為減藥的速度越慢越有利于疾病的穩(wěn)定。2013年發(fā)表的一項(xiàng)最新研究結(jié)果建議：如使用第一代藥物，劑量為接近出現(xiàn)EPS時(shí)的劑量；如使用第二代藥物，劑量為不出現(xiàn)EPS時(shí)的劑量或治療劑量。

思路2：對(duì)于維持治療究竟要多久合適，目前也無一致觀點(diǎn)。長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的精神分裂癥患者會(huì)復(fù)發(fā)，況且無法預(yù)測(cè)誰會(huì)復(fù)發(fā)誰不會(huì)復(fù)發(fā)。因此原則上建議盡可能長(zhǎng)期維持治療，尤其是對(duì)于發(fā)作時(shí)危險(xiǎn)性很大的患者，除非有某些禁忌證的出現(xiàn)。

知識(shí)點(diǎn)

關(guān)于抗精神病藥物長(zhǎng)期治療的觀點(diǎn)

1.抗精神病藥物不能“根治”精神分裂癥，其治療性質(zhì)類似于降糖藥物治療糖尿病。

2.具體維持服藥時(shí)間無統(tǒng)一規(guī)定，但對(duì)于有嚴(yán)重攻擊、自殺行為和殘留癥狀者，可能需要終生服藥。

3.預(yù)防復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期的藥物治療，維持治療劑量個(gè)體化。

4.家庭干預(yù)及認(rèn)知行為治療有利于全面預(yù)后。

5.不同藥物適用于不同個(gè)體，要與患者討論其感受到的不良反應(yīng)，找到最適合的藥物。

6.抗精神病藥物不能突然停藥。

思路3：不同精神分裂癥患者的長(zhǎng)期結(jié)局具有較大變異性，因此對(duì)維持劑量和維持時(shí)間均需要個(gè)體化考慮。有觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者在接受藥物治療前僅有一次陽性癥狀發(fā)作，且在其后一年的維持治療中無陽性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥觀察，但要使患者及其家屬意識(shí)到潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并同意這一方案，并告知復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)與應(yīng)對(duì)措施。

病歷摘要（十）

患者持續(xù)服奧氮平10mg/d 3年余，病情穩(wěn)定，堅(jiān)持3個(gè)月復(fù)診一次，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，體重下降到75kg。目前大學(xué)畢業(yè)，在某銀行做財(cái)務(wù)工作，基本能勝任工作。患者及家屬對(duì)療效均感到滿意，但擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)對(duì)身體和智力產(chǎn)生傷害。

［問題］

針對(duì)患者的擔(dān)心，應(yīng)如何進(jìn)行告知和解釋？

思路：抗精神病藥物總體來說是安全的，不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療早期或治療的前半年，如果前期不良反應(yīng)較少，一般預(yù)示長(zhǎng)期治療也相對(duì)安全。抗精神病藥物不會(huì)使患者變傻、變呆，如果不服藥，疾病所導(dǎo)致的大腦功能損害及社會(huì)功能損害比藥物所致的傷害更大，因?yàn)橛捎诩膊∷碌幕瘜W(xué)毒素（如長(zhǎng)期持續(xù)的多巴胺功能亢進(jìn)）會(huì)損害軀體和大腦。

同時(shí)需要定期復(fù)查某些指標(biāo)，如體重、血液學(xué)和血生化檢查、心電圖、腦電圖、催乳素等，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行MRI、血藥濃度檢查。同時(shí)家屬和患者都要密切注意遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）的表現(xiàn)。

病歷摘要（十一）

患者病情穩(wěn)定，一直堅(jiān)持工作。談戀愛1年，和女友感情很好，尚未把病情告知女友，因?yàn)閾?dān)心告知后女友不理解，同時(shí)對(duì)婚姻和生育有諸多疑慮，和父母一同來咨詢相關(guān)問題。

［問題1］

精神分裂癥患者能否結(jié)婚？

思路1：從倫理和法律的層面進(jìn)行考慮。聯(lián)合國《世界人權(quán)宣言》、《公民和政治權(quán)利國際公約》等文件中都強(qiáng)調(diào)精神疾病患者應(yīng)當(dāng)享有婚姻、生育、保健的權(quán)利。《中華人民共和國婚姻法》（2001年修正）第七條規(guī)定：“患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病，應(yīng)禁止結(jié)婚”。第十條規(guī)定：“婚前患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病，婚后尚未治愈的，為無效婚姻”。但是所有法律都沒有明確指明精神疾病屬于“醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病”。

但是，享有權(quán)利和能否行使權(quán)利不是等同的。《中華人民共和國母嬰保健法》第九條規(guī)定：“經(jīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，對(duì)有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見，準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方應(yīng)當(dāng)暫緩結(jié)婚；”也就是說，發(fā)病期的患者應(yīng)當(dāng)暫緩結(jié)婚。這是因?yàn)榛颊咴诎l(fā)病期的認(rèn)知和判斷能力可能受到影響，可能不具備履行締結(jié)婚姻的民事行為能力，應(yīng)當(dāng)?shù)炔∏榉€(wěn)定（最好是臨床痊愈）之后結(jié)婚。

思路2：從專業(yè)的層面考慮。精神分裂癥患者的婚育對(duì)其社會(huì)功能和生活質(zhì)量的影響非常大，相關(guān)研究結(jié)果不一致。有調(diào)查表明，已婚患者的平均住院時(shí)間顯著短于未婚者，出院后情況更穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率更低，婚后服藥情況較婚前有明顯改善；同時(shí)也有調(diào)查表明，患者離婚率高，離婚后1～4年內(nèi)的復(fù)發(fā)率明顯高于其他患者，且復(fù)發(fā)后癥狀比以前更嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，衰退也更快等。因此，精神分裂癥患者的婚姻與生育問題需要十分謹(jǐn)慎地對(duì)待和處理，而且需要更長(zhǎng)時(shí)期的研究以得到更可靠的證據(jù)來說明和指導(dǎo)解決有關(guān)問題。

綜合來說，要考慮以下問題：①首先要明確是在尋找幸福，還是在尋找照顧者。患者對(duì)婚姻的期望值直接影響對(duì)婚姻的滿意度。②患者與對(duì)方長(zhǎng)期交往的能力如何，能否承擔(dān)應(yīng)有的家庭責(zé)任。③最好在婚前告知病情，征得對(duì)方的理解與同意。④最好在病情穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)間后（至少1年）再?zèng)Q定婚姻事宜，對(duì)發(fā)作頻繁的患者暫時(shí)不宜結(jié)婚。⑤家屬要隨時(shí)指導(dǎo)患者正確看待婚姻生活，提高患者分析問題、解決矛盾的能力。切忌用“結(jié)婚沖喜”作為治療方式，也不能存在丟“包袱”的思想。⑥藥物可能對(duì)性功能造成某些影響。

［問題2］

精神分裂癥患者能否生育？

思路1：從倫理和法律層面上考慮，沒有理由禁止精神分裂癥患者生育。精神科醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)是幫助患者在生育自主權(quán)和有益性之間取得平衡。在提供全面、充分信息的前提下，讓患者自主決定，而不是簡(jiǎn)單地否定或者鼓勵(lì)他們生育。醫(yī)生有責(zé)任掌握精神分裂癥患者的優(yōu)生學(xué)、遺傳學(xué)、精神病學(xué)、法律和倫理等多方面的知識(shí)，對(duì)具體某個(gè)患者提供相應(yīng)的知識(shí)和信息，幫助患者分析和權(quán)衡利弊，以便他們作出合理的決定。但是，醫(yī)生不應(yīng)以權(quán)威自居，武斷地為患者作決定，侵犯患者的決定權(quán)。在一些特殊情況下，比如病情不穩(wěn)定的患者無計(jì)劃地妊娠，醫(yī)生應(yīng)該支持合法的監(jiān)護(hù)人替代患者決定是否流產(chǎn)還是繼續(xù)妊娠。

知識(shí)點(diǎn)

精神分裂癥患者的懷孕與停藥時(shí)機(jī)

1.停藥是復(fù)發(fā)的首要危險(xiǎn)因素，停藥后懷孕的最大風(fēng)險(xiǎn)是孕期病情復(fù)發(fā)，尤其是懷孕的前3個(gè)月病情復(fù)發(fā)后的處理很棘手。應(yīng)根據(jù)患者具體的病情變化特點(diǎn)（尤其是治療效果和病程特點(diǎn)）、常規(guī)維持治療期限、既往復(fù)發(fā)特點(diǎn)和間歇時(shí)間等因素，綜合考慮本次為了懷孕是否減藥、停藥，還是繼續(xù)服藥。

2.考慮到病情復(fù)發(fā)的時(shí)間規(guī)律，要求在維持治療的情況下病情穩(wěn)定1年以上才考慮懷孕，而不強(qiáng)調(diào)停藥多久才能懷孕，因?yàn)橥Ｋ帟r(shí)間越長(zhǎng)離復(fù)發(fā)時(shí)間越近，越容易造成懷孕后病情很快復(fù)發(fā)的局面。

3.按照精神藥物的代謝特點(diǎn)，一般停藥1個(gè)月以上體內(nèi)藥物已經(jīng)基本清除。如果既往停藥不久即復(fù)發(fā)者則不宜停藥，此類患者應(yīng)提醒其慎重考慮是否要懷孕。

思路2：從專業(yè)層面上考慮，精神分裂癥患者在考慮生育時(shí)要權(quán)衡利弊，充分考慮以下問題：疾病的遺傳傾向；患者是否能履行做父母的職責(zé)；患者的病態(tài)表現(xiàn)可能對(duì)孩子的成長(zhǎng)造成影響；藥物可能對(duì)胎兒造成影響；懷胎、分娩的過程對(duì)患者自身的生理、心理均會(huì)產(chǎn)生影響，可能促使疾病復(fù)發(fā)。

知識(shí)點(diǎn)

抗精神病藥的妊娠用藥及分級(jí)

比較一致的觀點(diǎn)是藥物對(duì)胎兒的影響在孕期的前3個(gè)月比較明顯，而且相對(duì)肯定。因此，孕期的前3個(gè)月禁止使用抗精神病藥物。既往病情和治療的經(jīng)驗(yàn)表明停藥后很快復(fù)發(fā)，因而確實(shí)不能停藥者，只有在明顯利大于弊的前提下才考慮維持治療下妊娠，而且要盡量選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物。FDA關(guān)于孕期使用抗精神病藥的分級(jí)為：

A類：無。

B類：氯氮平。

C類：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、硫利達(dá)嗪、三氟拉嗪、哌泊噻嗪棕櫚酸酯、喹硫平、利培酮、奧氮平、帕利哌酮、阿立哌唑、齊拉西酮。

未分級(jí)：氟哌噻噸、舒必利。

［問題3］

婚前是否要將病情告知對(duì)方？

思路：從倫理和法律的層面考慮，患者享有隱私權(quán)，有權(quán)利保守自己的病情。但是，婚姻不是個(gè)人單方面的決定，而是兩個(gè)人的締約，雙方的誠信是締約的前提，否則就有可能被認(rèn)為是故意欺騙，埋下法律糾紛的隱患。按照《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，配偶列為患者可能的監(jiān)護(hù)人的首位，要承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)。因此，患者在戀愛期間是否向?qū)Ψ礁嬷∏椋瑧?yīng)當(dāng)完全由個(gè)人決定；如果考慮要結(jié)婚，就應(yīng)當(dāng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)謹(jǐn)慎、鄭重、如實(shí)地告知病情，同時(shí)要求對(duì)方保守秘密，對(duì)方也有義務(wù)保守秘密。

不少精神分裂癥患者在相識(shí)之初就把自己曾經(jīng)患病的信息明確告訴對(duì)方，等待對(duì)方?jīng)Q定是否繼續(xù)交往，以免日久情深時(shí)再告知，一旦對(duì)方提出分手而造成患者情緒波動(dòng)，從而導(dǎo)致病情反復(fù)。對(duì)這樣的做法，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)保持尊重。

【總結(jié)】

本章為了便于讀者系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所以先對(duì)精神分裂癥的臨床特征、診斷及治療原則進(jìn)行了概要性介紹。然后，選擇了兩個(gè)病例（病例一為精神分裂癥偏執(zhí)型，病例二為急性發(fā)作的精神分裂癥青春型。盡管DSM-5取消了這些臨床分型，但本教材是以ICD-10為導(dǎo)向，故仍保留分型的概念）來對(duì)精神分裂癥的診斷、治療流程逐層演示，期間對(duì)與精神分裂癥有關(guān)的概念、病因?qū)W、臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷、藥物與心理社會(huì)干預(yù)等相關(guān)問題進(jìn)行了闡釋，內(nèi)容基本涉及了精神分裂癥臨床處理過程的各個(gè)方面。希望讀者在學(xué)習(xí)過程中能舉一反三，將關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)地應(yīng)用于臨床診療實(shí)踐過程之中。

概括起來，對(duì)于精神分裂癥患者（當(dāng)然，也可能同樣適用于其他精神疾病患者）的臨床處理應(yīng)該包括以下內(nèi)容。

第一步：詳細(xì)、客觀地收集相關(guān)病史材料，包括對(duì)患者的精神狀況檢查以及對(duì)相關(guān)知情人的詢問。

第二步：對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行評(píng)估，通過與其他精神疾病鑒別來確定診斷，制訂合理的、個(gè)體化的治療方案。這方面的內(nèi)容包括：

（1）評(píng)估發(fā)病的原因或誘因，如果方便，應(yīng)與患者親近的不同個(gè)體交談來獲得某些真實(shí)的材料，以便確定診斷。

（2）完整的體格檢查和精神狀況檢查。

（3）確定有無其他共患的精神、軀體疾病，如物質(zhì)濫用、感染性疾病（梅毒、AIDS）等。

（4）評(píng)估總體軀體健康狀況。

（5）評(píng)估潛在危險(xiǎn)：自殺、自傷，攻擊、沖動(dòng)，外跑，受到他人傷害等。

（6）評(píng)估有利于患者康復(fù)的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。

（7）評(píng)估某些可能被抗精神病藥物治療影響的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以利于治療過程中監(jiān)測(cè)比較，包括：①生命體征；②體重、身高、BMI、腰圍；③錐體外系癥狀（EPS）和運(yùn)動(dòng)障礙；④ 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）；⑤糖尿病危險(xiǎn)因素；⑥高催乳素血癥；⑦血脂；⑧心電圖和血清鉀、鎂濃度；⑨視覺檢查，篩查視力變化；⑩懷孕和性傳播疾病。

（8）必要時(shí)行腦影像學(xué)檢查（首發(fā)或癥狀表現(xiàn)不典型患者）。

第三步：根據(jù)上述評(píng)估，確定適合患者的治療場(chǎng)所。

（1）住院治療指征：①有威脅自身及他人行為者；②生活不能自理者；③需要持續(xù)監(jiān)護(hù)者；④門診治療不安全或無效者。

（2）其他治療：如日間醫(yī)院或部分住院、家庭照顧、家庭危機(jī)干預(yù)、積極的社區(qū)治療等。這些方式適用于不需要正式住院者和需要過渡治療的患者。

（3）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者可以在門診接受治療。

第四步：制訂和執(zhí)行個(gè)體化的治療計(jì)劃。

（1）制定符合患者實(shí)際情況的治療目標(biāo)：使用定量量表評(píng)估治療反應(yīng)和不良反應(yīng)，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)某些生理生化指標(biāo)。抗精神病藥物治療應(yīng)該作為精神分裂癥患者治療的基礎(chǔ)，依照急性治療期、鞏固治療期、維持治療期的治療方式執(zhí)行。而心理-社會(huì)等干預(yù)措施可以依據(jù)患者所處不同時(shí)期及患者的特征選擇使用。

（2）形成治療聯(lián)盟，促進(jìn)治療依從：①將患者的個(gè)人目標(biāo)與治療結(jié)局聯(lián)系起來考慮；②評(píng)估影響治療依從性的因素，減少或消除導(dǎo)致治療不依從的因素；③對(duì)于治療依從性不佳者，提供主動(dòng)拓展服務(wù)。

（3）為患者和家屬提供健康教育：包括講解疾病的性質(zhì)、治療的利與弊、復(fù)發(fā)表現(xiàn)及應(yīng)付策略等。

（4）治療共病：包括物質(zhì)濫用、其他精神疾病或軀體疾病。

（5）確保不同服務(wù)體系之間的協(xié)調(diào)，整合多學(xué)科服務(wù)：理想的狀況是由個(gè)案管理者來協(xié)調(diào)執(zhí)行個(gè)體化的治療方案，并不時(shí)反饋調(diào)整治療方案。

（6）做好全程治療記錄（要保管好記錄）。

（劉鐵橋　陸崢）

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精神病學(xué)

第二章 精神分裂癥

【學(xué)習(xí)要求】

【核心知識(shí)】

【臨床病例】

【總結(jié)】

第二章　精神分裂癥