第一節(jié)　腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)

腹前外側(cè)壁的全厚由軟組織組成，軟組織中，對(duì)腹前外側(cè)壁強(qiáng)度關(guān)系最大的，是肌結(jié)構(gòu)，其次為筋膜。可以認(rèn)為，只要腹前外側(cè)壁肌的結(jié)構(gòu)與功能完整正常，此壁的正常強(qiáng)度便有了保證。在這個(gè)意義上，凡涉及腹前外側(cè)壁的手術(shù)方案，都應(yīng)最大限度地保持肌層有完整的結(jié)構(gòu)和功能，以使腹前外側(cè)壁的正常屏障作用和多種功能得以存在。以腹壁肌為中心，在它們的內(nèi)面和外面各附加上深筋膜層、脂肪結(jié)締組織層和具有上皮的表面層，這樣，就組成了腹前外側(cè)壁的全部層次，從淺入深分別為皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜(圖2-1)。腹前外側(cè)壁不同部位的層次結(jié)構(gòu)有較大的差別，這就造成不同部位的手術(shù)切口層次也不盡相同。

一、皮膚

腹前外側(cè)壁皮膚(skin)薄而柔軟，血供豐富，借淺筋膜層疏松連于深筋膜層，有很大的可移動(dòng)性，因而少量皮膚缺損無(wú)礙于創(chuàng)口的縫合，故在臨床上用來(lái)切取皮瓣、修復(fù)缺損。腹前外側(cè)壁皮膚富有彈性，當(dāng)腹腔內(nèi)容增大時(shí)(如妊娠、腫瘤、腹水等)，能夠適應(yīng)，腹前外側(cè)壁可變得膨隆。在腹股溝區(qū)，因皮膚與深部層次聯(lián)結(jié)較緊，故移動(dòng)性也較差。臍部皮膚皺褶內(nèi)陷，同深部層次借瘢痕組織緊連，因而無(wú)移動(dòng)性。

皮膚真皮層中膠原纖維按張力方向排列形成的平行束，為皮膚張力線(tension line)，亦稱Langer皮膚分裂線。腹前外側(cè)壁的皮膚張力線多為橫行，皮膚切口時(shí)，若切口方向同皮膚張力線行向一致，切開(kāi)后皮膚不致裂開(kāi)，縫合中可準(zhǔn)確對(duì)合，愈合后瘢痕也較纖細(xì)美觀。反之，與皮膚張力線行向相交叉的切口，因切斷了甚多的結(jié)締組織束，既不利于對(duì)齊縫合，愈合后的瘢痕亦將粗厚顯眼，有礙美觀。隨著年齡的增加，真皮內(nèi)彈力纖維萎縮，皮膚失去了彈性，并形成許多皺紋。腹部高度膨隆時(shí)，腹前外側(cè)壁皮膚出現(xiàn)淺紅色斜向條紋，稱紅紋，紅紋為瘢痕所取代后，變?yōu)榘咨珬l紋。此種現(xiàn)象常見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦下腹部皮膚，故稱妊娠紋，肥胖者腹部有時(shí)也能見(jiàn)到。

腹前外側(cè)壁皮膚由第7～11胸神經(jīng)前支(肋間神經(jīng))的前皮神經(jīng)和外側(cè)皮神經(jīng)，以及第12胸神經(jīng)前支(肋下神經(jīng))和第1腰神經(jīng)前支的前皮神經(jīng)支配。各神經(jīng)支配的皮膚區(qū)呈斜條形，依順序排列，成為一系列皮膚節(jié)段。上述七對(duì)神經(jīng)中，居中間位的一對(duì)，即第10胸神經(jīng)前支，支配包含臍在內(nèi)的皮膚節(jié)段。第7～9胸神經(jīng)前支的走向較趨橫向，其中第7、8對(duì)且略轉(zhuǎn)行向上。第11、12胸神經(jīng)前支和第1腰神經(jīng)前支則行向更為傾斜。結(jié)果是，第7對(duì)胸神經(jīng)前支支配劍突平面皮節(jié)，第10對(duì)胸神經(jīng)前支支配臍皮膚節(jié)段，第1腰神經(jīng)前支支配恥骨聯(lián)合上方一橫掌范圍的皮膚區(qū);其他各對(duì)胸神經(jīng)前支所支配的皮節(jié)可據(jù)之推算(圖2-2)。臨床常按此測(cè)定椎管內(nèi)麻醉平面的高低;或根據(jù)感覺(jué)障礙帶而確定脊髓疾患損害的節(jié)段。

神經(jīng)對(duì)皮膚的支配，除了具有節(jié)段性特征外，還有著重疊現(xiàn)象，指的是某一皮膚節(jié)段在接受一特定神經(jīng)為主支配的同時(shí)，還為鄰位神經(jīng)所兼管。如臍皮膚節(jié)段的主要支配神經(jīng)是第10胸神經(jīng)前支，可是，第9、第11胸神經(jīng)前支的分支，也司理這一皮節(jié)。正因?yàn)檫@樣，單支神經(jīng)損傷或斷離后，檢查時(shí)不易發(fā)覺(jué)淺感覺(jué)障礙;而若有一個(gè)皮膚節(jié)段呈現(xiàn)痛覺(jué)和溫度覺(jué)障礙，則至少主要支配神經(jīng)及其上、下位各一支神經(jīng)，共三支神經(jīng)已經(jīng)受累。有觸覺(jué)喪失者，罹患神經(jīng)的數(shù)目還要更多一些，這是因?yàn)閭鬟f觸覺(jué)沖動(dòng)的神經(jīng)纖維，較痛覺(jué)、溫度覺(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)纖維分布得更為廣泛。

二、淺筋膜

腹前外側(cè)壁的淺筋膜(superficial fascia)即皮下組織，在臍平面以上和以下各有不同。臍平面以上的淺筋膜層結(jié)構(gòu)單一，與胸部淺筋膜層連續(xù)。臍平面以下的淺筋膜層分淺、深層，胖者尤其明顯;兩層間有淺組血管、神經(jīng)和淋巴管通行，腹股溝淺淋巴結(jié)的上群也在此兩層之間(圖2-3)。

淺筋膜的淺層是脂肪層，又名Camper筋膜，厚而疏松，含大量脂肪(皮下脂肪)，是人體僅次于臀區(qū)和軀干側(cè)部的第三大脂肪儲(chǔ)庫(kù)，肥胖者可厚達(dá)數(shù)厘米。脂肪量男性以臍上區(qū)較多，女性主要在臍周和腹下部;中線處脂肪量略少，臍處則全無(wú)脂肪。脂肪層同深層組織疏松相連，與之易于分離;用手指捏持腹前外側(cè)壁時(shí)，脂肪層可隨同皮膚被捏在手指之間，由此可估計(jì)皮下脂肪的厚度。脂肪層向上方、向兩側(cè)方與胸部和腹后壁的淺筋膜層移行，向下與股部和會(huì)陰部的淺筋膜層及坐骨肛門窩脂體相延續(xù)。在男性，延續(xù)至陰莖、陰囊的脂肪層逐漸變薄，缺乏脂肪組織，并略帶紅色;在女性，脂肪層續(xù)向大陰唇及會(huì)陰的其余部分。

淺筋膜的深層呈膜狀，稱膜性層，又名Scarpa筋膜，薄而含彈力纖維，借疏松組織連于深筋膜層，有支持腹內(nèi)臟器的作用。膜性層在腹壁正中線緊附于腹白線和恥骨聯(lián)合，并且延伸至陰莖背，參加形成陰莖袢狀韌帶;膜性層的兩側(cè)部附于髂嵴;腹股溝區(qū)的膜性層越腹股溝韌帶前方向下，在韌帶下約一橫指止于闊筋膜，附著線與腹股溝韌帶平行;腹下區(qū)的膜性層在恥骨結(jié)節(jié)之間不附著，而是越過(guò)恥骨聯(lián)合繼續(xù)向下移行為會(huì)陰淺筋膜(Colles筋膜)，在男性移行于陰囊肉膜和陰莖淺筋膜(圖2-4)。于是，由膜性層深面向下，可循陰莖淺筋膜和會(huì)陰淺筋膜的深面，通向會(huì)陰淺筋膜與尿生殖膈下筋膜(會(huì)陰深筋膜)之間的會(huì)陰淺隙。當(dāng)會(huì)陰淺隙內(nèi)的尿道海綿體段破裂時(shí)(見(jiàn)于騎跨傷或金屬導(dǎo)尿管使用意外等)，外溢的尿液漏入會(huì)陰淺間隙以后，可向上蔓延至腹前外側(cè)壁淺筋膜膜性層與深筋膜之間(圖2-4)，但不致越過(guò)中線向?qū)?cè)發(fā)展，也不能滲達(dá)腹股溝韌帶下一橫指以下的股部范圍，而使腹前壁皮膚和淺筋膜腫脹，但在中線處反凹陷成一溝。

淺筋膜膜性層能支持縫扎，脂肪層則不能承受。縫合淺筋膜時(shí)，只要縫線貫穿了膜性層，就能獲得淺筋膜層的穩(wěn)妥閉合。

三、深筋膜

與其他部位的深筋膜不同，腹前外側(cè)壁的深筋膜(deep fascia)是一層結(jié)締組織薄膜，相當(dāng)疏松，且不完整，緊附于腹外斜肌、腹直肌鞘前壁和腹白線的淺面。腹股溝區(qū)的深筋膜大部分越腹股溝韌帶向下約一橫指，與闊筋膜移行;小部分自腹股溝管淺環(huán)起，與腹外斜肌深面的筋膜共同構(gòu)成精索和睪丸的外層被膜，即精索外筋膜。

一般說(shuō)來(lái)，這一深筋膜層非常單薄，在醫(yī)療實(shí)踐中沒(méi)有特殊重要性。

四、肌

腹前外側(cè)壁的肌由三對(duì)闊肌和一對(duì)直肌構(gòu)成。肌層是腹壁的基礎(chǔ)，除參與運(yùn)動(dòng)脊柱、呼吸功能外，腹壁肌層的正常張力和收縮，對(duì)形成和維持正常腹內(nèi)壓有重要作用，協(xié)助進(jìn)行嘔吐、排便、分娩等生理活動(dòng)。腹壁肌層變薄弱松弛，或有缺陷，將有可能導(dǎo)致腹內(nèi)某些器官脫出而形成疝。

(一)腹外斜肌

腹外斜肌(obliquue externus abdominis)在三層扁肌中最為淺表，也最寬闊，由肌性和腱膜部?jī)刹繕?gòu)成(圖2-5)。

肌性部:以8個(gè)肌齒起始于第5～12肋的外表面和下緣。上位4～5個(gè)肌齒位置居前，附著處接近肋軟骨，與前鋸肌肌齒交錯(cuò);下位肌齒的肋附著部位逐漸后移，同背闊肌的肌齒交錯(cuò);最下位肌齒附著在第12肋軟骨尖。于肌發(fā)育良好者，這些肌齒易于顯示，并在體表見(jiàn)到。

各肌齒發(fā)起后，肌纖維束立即聯(lián)合，構(gòu)成薄板狀的腹外斜肌。腹外斜肌的肌纖維絕大部分斜行向前下方，約在半月線和臍-髂前上棘線處、或髂前上棘平面處移行為腱膜，移行線低于臍-髂前上棘線者少見(jiàn)。起始于第11、12肋的下份腹外斜肌較厚，肌纖維幾乎垂直下行，形成肌的游離后緣，向下止于髂嵴外唇的前1/2～2/3段;下份纖維的上部為背闊肌所覆蓋。

腱膜部:約自半月線和臍-髂前上棘線起始，腱膜纖維行向下內(nèi)側(cè)方，達(dá)腹白線和髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間。在腹前壁(左、右半月線之間)，左、右側(cè)腹外斜肌腱膜經(jīng)過(guò)腹直肌的前方，其臍平面以上的部分與腹內(nèi)斜肌腱膜前葉合并，構(gòu)成腹直肌鞘前壁(或稱前鞘)，臍平面以下的腹外斜肌腱膜，則大部分與腹內(nèi)斜肌腱膜前葉之間有疏松結(jié)締組織分隔，只是當(dāng)接近腹白線時(shí)兩者才開(kāi)始融合。然而，無(wú)論臍平面以上或以下的腹外斜肌腱膜纖維，最后都編織入腹白線，并同對(duì)側(cè)的腱膜纖維連續(xù)。

腹外斜肌腱膜除構(gòu)成腹直肌鞘外，在腹下部還形成如下重要結(jié)構(gòu)。

1.腹股溝韌帶(inguinal ligament)

腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚，張于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間，并附著于闊筋膜，成為腹股溝韌帶(圖2-6)。成人此弓長(zhǎng)12～14cm，與水平面成角約35°～40°。腹股溝韌帶的外側(cè)半段較斜，其后面與髂腰筋膜附著，致韌帶與骨盆緣之間除髂腰肌鞘及其內(nèi)容物之外，別無(wú)其他通過(guò)。腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)半段逐漸加寬并趨于水平位，同時(shí)形成向上開(kāi)放的凹槽，承托著精索及其中層、內(nèi)層被膜，成為它們的下方毗鄰，即構(gòu)成腹股溝管下壁。腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的一小部分纖維向后下方，并向外側(cè)反轉(zhuǎn)，形成腔隙韌帶或陷窩韌帶;腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)附于恥骨梳的部分，稱恥骨梳韌帶。

2.腹股溝管淺環(huán)或皮下環(huán)(superficial inguinal ring)

為腹外斜肌腱膜在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端上方形成的裂隙，略呈三角形，但是，只是在清除了精索外筋膜以后，淺環(huán)才成為一明確的開(kāi)口。淺環(huán)內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別有腱膜構(gòu)成的內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳，前者附于恥骨聯(lián)合，后者附于恥骨結(jié)節(jié);內(nèi)、外側(cè)腳之間有斜行的弓狀纖維，橫跨淺環(huán)的外上方，稱腳間纖維，有防止兩腳分開(kāi)，增強(qiáng)淺環(huán)的作用;淺環(huán)的底為恥骨嵴，內(nèi)下方尚有反轉(zhuǎn)韌帶參與構(gòu)成。男性有精索、女性有子宮圓韌帶由淺環(huán)穿過(guò)，因此男性淺環(huán)比女性大，成人男性可容納示指尖。

3.精索外筋膜(external spermatic fascia)

腹外斜肌腱膜淺面的薄層深筋膜在淺環(huán)處向下延續(xù)包被于精索的外膜，構(gòu)成精索外筋膜。

(二)腹內(nèi)斜肌

腹內(nèi)斜肌(obliquue internus abdominis)位于腹外斜肌深面，是在三層扁肌中最薄者，也分肌性部和腱膜部(圖2-7)。

肌性部:下方起于腹股溝韌帶外2/3和髂嵴，后部纖維起于胸腰筋膜，后上部肌纖維向內(nèi)上行(與外斜肌纖維呈交叉方向)，附于胸廓外面(第10～12肋)，中下部纖維橫行，如同腹外斜肌一樣，在腹直肌外緣之外側(cè)移行為腱膜，向內(nèi)并分成前、后兩層，參與構(gòu)成腹直肌鞘的前、后層和腹白線。腹內(nèi)斜肌由于自胸腰筋膜起始，故不存在游離后緣，從而與腹外斜肌有別。

腱膜部:腹內(nèi)斜肌腱膜自半月線向腹白線方向展開(kāi)，大約在髂前上棘間平面以上、腹直肌外側(cè)緣處分成前葉和后葉，前葉同腹外斜肌腱膜融合，構(gòu)成腹直肌鞘前壁，后葉同腹橫肌腱膜合并，形成腹直肌鞘后壁，上方附著于第7、8、9肋軟骨。在髂前上棘平面以下，腹內(nèi)斜肌腱膜不分前、后葉，而是全層橫過(guò)腹直肌下份前方到達(dá)近腹白線處，與腹外斜肌腱膜融合;在此以前，它同腹外斜肌腱膜之間仍為疏松結(jié)締組織所隔開(kāi)(圖2-8)。由于這一解剖特征，臨床上可利用腹外斜肌腱膜或腹直肌鞘前壁進(jìn)行腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)，或在腹外斜肌腱膜作松解切口。

除構(gòu)成腹直肌鞘外，腹內(nèi)斜肌腱膜及肌纖維形成如下結(jié)構(gòu):

1.腹股溝鐮(inguinal falx)

或稱聯(lián)合腱(conjoined tendon)。腹內(nèi)斜肌自髂筋膜(或腹股溝韌帶)起始的下份纖維具有彎弓狀的游離下緣(弓狀下緣)，橋跨精索及其內(nèi)層被膜(精索內(nèi)筋膜)，移行為腱膜，和腹橫肌的相應(yīng)部分合并成腹股溝鐮，向下附著于恥骨嵴和恥骨梳的內(nèi)側(cè)份(圖2-9)。聯(lián)合腱位居腹股溝管淺環(huán)后方，它加強(qiáng)了腹壁這一弱點(diǎn)的后壁，在腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中有重要意義。

2.提睪肌(cremaster)

為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣的部分肌纖維束構(gòu)成。二肌下緣的纖維束呈袢狀附于精索內(nèi)筋膜的表面，肌束稀疏，并不完全成一層。此肌收縮可使睪丸上提。提睪肌由第1腰神經(jīng)發(fā)出的生殖股神經(jīng)生殖支支配。此肌雖為橫紋肌，但不完全受意志支配。劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，可引起睪丸上提(提睪反射)。提睪肌附于精索內(nèi)筋膜之表面，是修補(bǔ)腹股溝斜疝顯露疝囊時(shí)，切開(kāi)精索內(nèi)筋膜的標(biāo)志。

(三)腹橫肌

腹橫肌(transversus abdominis)在三層扁肌中居最深層，功能上也最重要，仍由肌性部和腱膜部構(gòu)成(圖2-10)。

肌性部:起始于第7～12肋軟骨內(nèi)面、第12肋與髂嵴之間的胸腰筋膜、髂嵴前2/3段的內(nèi)唇和腹股溝韌帶的外側(cè)1/3段。肌性部的纖維大部分呈橫向行走。上份肌纖維行過(guò)半月線，在腹直肌和腹內(nèi)斜肌腱膜后葉的后方、距腹白線2～ 3cm處移行為腱膜。中份肌纖維較早移行為腱膜，移行線在半月線的外側(cè)方。下份肌纖維的走行方向，和腹內(nèi)斜肌下份纖維的行向相同，也是向前下方;其最下份纖維在行經(jīng)精索及精索內(nèi)筋膜上方以后，漸移行為腱膜，同腹內(nèi)斜肌的相應(yīng)腱膜合并成聯(lián)合腱，即腹股溝鐮(圖2-9)，附至恥骨嵴和恥骨梳，或延伸向恥骨梳韌帶，至聯(lián)合腱外側(cè)緣，達(dá)到股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。因此，腹橫肌的下緣也呈弓狀，不過(guò)，這一弓狀下緣的位置較腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣為高。

腱膜部:腹橫肌腱膜的上份和下份較窄而中份較寬，自肌、腱膜移行線橫向腹白線，移行線有相當(dāng)一部分仍在腹直肌的后方。在髂前上棘平面以上，腹橫肌腱膜同腹內(nèi)斜肌腱膜的后葉合并，構(gòu)成腹直肌鞘后壁;于髂前上棘平面以下，腹橫肌的腱膜折向腹直肌前方，同腹內(nèi)斜肌腱膜合并成腹直肌鞘前壁，并為腹外斜肌腱膜所覆蓋。無(wú)論參與構(gòu)成腹直肌鞘前壁或后壁，腹橫肌腱膜纖維最后都到達(dá)腹白線。

(四)腹直肌及腹直肌鞘

1.腹直肌(rectus abdominis)

是腹前外側(cè)壁唯一的扁帶狀縱肌，位于中線兩旁，腹白線與半月線之間，它的大部分為腹直肌鞘所包蔽(圖2-11)。腹直肌的起始段較窄而厚，向上逐漸加寬變薄，其上、下端寬度之比約為3∶1，平臍處平均寬5～8cm。左、右側(cè)腹直肌的起始段較為接近，相距約0.1～0.3cm，向上兩肌漸趨分離，左、右腹直肌上部間距為1～2cm。

腹直肌以外側(cè)腱和內(nèi)側(cè)腱起始。外側(cè)腱較大，附著于恥骨嵴，可延伸至恥骨梳;內(nèi)側(cè)腱與恥骨聯(lián)合前韌帶相連，并同對(duì)側(cè)腱纖維交織，小部分纖維也可起自腹白線下份。自兩腱起始后，肌纖維縱行向上，終止在第5～7肋軟骨和劍突的前面。

腹直肌一般有3～4個(gè)橫行的腱劃(tendinous intersection)，腱劃處的纖維結(jié)締組織與腹直肌鞘的前層緊密愈著。最上一條腱劃在劍突稍下方，下方一條平對(duì)臍，中間一條在前二者之間，有時(shí)在臍平面以下尚有一條或半條腱劃。腱劃的存在將腹直肌肌腹分為4段，以增加腹直肌的收縮力量。肌肉發(fā)達(dá)者在腹壁表面可見(jiàn)腱劃處顯出淺溝狀。臨床作腹部觸診時(shí)應(yīng)注意最上一條腱劃與肝下緣的鑒別。

腱劃同腹直肌鞘前壁粘著緊密，惟切割方能使之分離。這種緊密粘著有防止腹直肌在強(qiáng)力收縮時(shí)發(fā)生斷裂的作用。當(dāng)作腹前壁橫切口橫斷腹直肌時(shí)，與肌鞘前壁緊密粘著的腱劃可阻止肌斷端過(guò)于回縮，從而有利于已斷離肌的縫合。橫斷的腹直肌纖維經(jīng)縫合后，將愈合形成一新的腱劃，整個(gè)肌的收縮力則并無(wú)降低。腱劃內(nèi)多有血管，在切割分離腱劃與腹直肌鞘前壁的粘著時(shí)，要避免因切斷了粘著部位中的小血管而導(dǎo)致出血，故正確的步驟應(yīng)該是邊鉗夾、邊切斷，然后分別結(jié)扎。

2.腹直肌鞘(sheath of rectus abdominis)

在以上腹前外側(cè)壁肌的分層敘述的基礎(chǔ)上，可完整地認(rèn)識(shí)腹直肌鞘(圖2-12)。

腹直肌鞘由腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌腱膜及腹橫肌腱膜所構(gòu)成，分前、后兩層，在外側(cè)緣兩者相互融合。左、右側(cè)腹直肌鞘的內(nèi)側(cè)緣在中線處編織形成腹白線，將左、右腹直肌鞘完全隔開(kāi)，故兩鞘不能互通。腹直肌同腹直肌鞘后壁無(wú)粘著，兩者間有疏松組織間隙，這使得整個(gè)腹直肌易于向外側(cè)牽開(kāi)，從而暴露腹直肌鞘后壁。然而，也因?yàn)檫@一特點(diǎn)，易使血和膿等可以在后壁前間隙內(nèi)上、下蔓延。

然而，腹直肌鞘既非完整，其前、后壁的構(gòu)成也不是各平面均相同。為了方面描述，通常將腹直肌鞘分為三個(gè)水平(圖2-13)。

(1)肋弓以上平面:

因?yàn)楦箼M肌橫過(guò)肋緣后面，腹內(nèi)斜肌在肋緣止，腹直肌則是直接附著于胸廓前面，因而腹直肌后方?jīng)]有腹直肌鞘后壁，而是直接與胸壁的第5～7肋軟骨及其間隙相鄰。腹直肌鞘的前壁僅由腹外斜肌腱膜單獨(dú)形成，淺面由胸大肌所覆蓋。

(2)肋弓至髂前上棘之間平面:

腹直肌鞘前壁由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前葉合并形成，后壁由腹內(nèi)斜肌腱膜后葉及腹橫肌腱膜融合構(gòu)成，其游離下緣即弓狀線(圖2-14)。在肋緣下3～4cm范圍內(nèi)的腹直肌鞘后壁不是純粹的腱膜性結(jié)構(gòu)，而是由腹橫肌和腹內(nèi)斜肌腱膜后葉共同形成肌-腱膜性結(jié)構(gòu)。

(3)髂前上棘至恥骨之間平面:

所有三層肌的腱膜均構(gòu)成腹直肌鞘前層。腹直肌鞘后層缺如，致腹直肌后面與腹橫筋膜直接相貼，并且十分鄰近腹膜。這一段腹直肌有出血或感染時(shí)，病損可刺激腹膜，出現(xiàn)如同腹腔內(nèi)臟病患時(shí)的癥狀和體征，診斷中宜注意鑒別。

3.腹白線

張于劍胸結(jié)合和恥骨聯(lián)合之間，是腹前外側(cè)壁三層扁肌的腱膜纖維在左、右側(cè)腹直肌之間互相穿插、交錯(cuò)編織形成的腱性條帶，其中點(diǎn)稍下方處有臍。臍以上白線薄而較寬，可達(dá)1～2cm;臍以下白線厚而窄;故兩側(cè)腹直肌上半相距較遠(yuǎn)，而下半則相距較近。在白線臍以上部分處，左右交錯(cuò)的腱膜纖維束之間常有小的橢圓形小孔或裂隙，有神經(jīng)、血管穿過(guò)。通過(guò)此類小孔或裂隙腹膜外疏松結(jié)締組織(包含脂肪組織，亦即腹膜外脂肪)有時(shí)可以突出于皮下，并可能伴有該處壁腹膜的囊狀突出，形成白線疝(hernia of linea alba)(圖2-15)。

白線為致密結(jié)締組織，血管極少。臨床常經(jīng)腹白線作部正中切口，此切口層次少，操作簡(jiǎn)便，不損傷肌和神經(jīng)血管。但是，此切口張力大，血供差，愈合慢，如果切口愈合不良，可形成切口疝(incional hernia)。臍處腹白線的腱膜組織構(gòu)成臍的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，稱臍環(huán)(umbilical ring)，若環(huán)發(fā)育不良或在臍上緣處殘留有小間隙而發(fā)生疝，稱臍疝(umbilical hernia)(圖2-15)，最常發(fā)生于25～40歲之間，婦女(75%)較男子多見(jiàn)，最重要的原因是反復(fù)妊娠和肥胖。

4.半月線

是腹壁三層扁肌的腱膜在腹直肌外緣外側(cè)融合之處，呈向外側(cè)凸的弧形線，自第9肋前端向下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)。半月線約在臍至髂前上棘連線的中點(diǎn)處與該連線相交。有些文獻(xiàn)把半月線就作為腹直肌鞘之外緣(在體表是腹直肌旁溝)，其實(shí)后者還偏內(nèi)側(cè)，特別是在半月線中部，兩者并不完全一致。半月線疝(hernia of linea semilunaris)是最常見(jiàn)的腹外疝，可能發(fā)生于該線之任何部位，但最常見(jiàn)于臍以下(圖2-15)。疝是在從半月線處腹橫、腹內(nèi)斜肌腱膜形成的裂隙處(二肌腱膜在此變薄而后形成)突出，位于腹外斜肌腱膜與腹橫筋膜之間，由于腹外斜肌腱膜較厚且有較強(qiáng)的張力，而使疝外形變扁平，故在體檢時(shí)特別在胖人常難于辨認(rèn)。

5.錐狀肌(pyramidalis)

位于腹直肌鞘內(nèi)，為腹直肌下部前面的三角形小肌。下寬上尖，附于白線，可達(dá)弓狀線平面下方。該肌大小不一，可一側(cè)或雙側(cè)缺如。

五、腹橫筋膜

腹橫筋膜(transverse fascia)是腹內(nèi)筋膜的一部分，腹內(nèi)筋膜還包括:貼于膈下面的膈下筋膜，被于腹后壁腰方肌、腰大肌、髂肌的筋膜。腹橫筋膜與上述各筋膜互相移行，并經(jīng)小骨盆上口與盆筋膜相移行。腹橫筋膜與腹橫肌結(jié)合比較疏松，與腹直肌鞘結(jié)合緊密。腹橫筋膜各處厚薄不一。腹前壁下部腹股溝區(qū)的腹橫筋膜比較致密，并與腹股溝韌帶后緣融合;在腹股溝韌帶外側(cè)，腹橫筋膜與髂腰筋膜結(jié)合;在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)，腹橫筋膜經(jīng)過(guò)股血管的前面向下伸延形成股鞘的前層(詳見(jiàn)腹股溝區(qū)解剖)。腹橫筋膜還形成以下結(jié)構(gòu):

1.腹股溝管深環(huán)(deep inguinal ring)　又名腹股溝管腹環(huán)(abdominal inguinal ring)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處。是由睪丸自腹后壁下降至腹前壁，腹橫筋膜包裹精索各結(jié)構(gòu)和睪丸、附睪等而形成的鞘狀的、突出達(dá)陰囊的盲囊(即精索內(nèi)筋膜)的口，其內(nèi)側(cè)有腹壁下動(dòng)脈經(jīng)過(guò)。

2.窩間韌帶(interfoveolar ligament)　由腹橫筋膜增厚而形成，其纖維束從腹橫肌下緣繞輸精管內(nèi)側(cè)而連于恥骨上支，該韌帶位于腹壁下動(dòng)脈之前方(圖2-9)，加強(qiáng)了腹股溝管之后壁，向外可達(dá)腹股溝管深環(huán)內(nèi)緣處，向內(nèi)側(cè)移行于腹股溝鐮。此韌帶之發(fā)育情況個(gè)體差異很大。有的可以完全沒(méi)有;有時(shí)尚有腹橫肌纖維參與，有增強(qiáng)深環(huán)的作用。

3.精索內(nèi)筋膜(internal spermatic fascia)　在腹橫筋膜于腹股溝管腹環(huán)處起始，延伸呈鞘狀包裹精索及睪丸、附睪等直達(dá)陰囊。筋膜表面有提睪肌附著，在疝修補(bǔ)術(shù)中，切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，即可顯露疝囊。

六、腹膜外筋膜

腹膜外筋膜(extraperitoneal fascia)又稱腹膜下筋膜，因通常含較多的脂肪組織(如腹前壁下部)，又稱腹膜外脂肪。腹膜外筋膜是位于腹橫筋膜與腹膜壁層之間的疏松結(jié)締組織，向后于腹膜后隙的疏松結(jié)締組織相連續(xù)。其厚薄、疏密及含脂肪組織的量，在不同部位、不同個(gè)體也不同。在恥區(qū)(恥骨聯(lián)合以上)由于通常含脂肪組織較多，故腹橫筋膜與腹膜壁層易分離，這是臨床常經(jīng)恥骨上腹膜外進(jìn)行膀胱切開(kāi)術(shù)、腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)的解剖基礎(chǔ)之一。

腹膜外筋膜內(nèi)有肝圓韌帶、輸精管、腹壁下血管等，睪丸也在此層內(nèi)下降入陰囊。

七、壁腹膜

壁腹膜(parietal peritoneum)亦稱腹膜壁層，是腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層。壁腹膜被覆于腹壁內(nèi)表面，向上移行于膈下筋膜，向下延續(xù)為盆腔的筋膜(圖2-16)。壁腹膜由單層扁平上皮構(gòu)成，與臟腹膜同有分泌、吸收和修復(fù)等功能。壁腹膜內(nèi)有軀體感覺(jué)神經(jīng)分布，在某些病理狀態(tài)下，壁腹膜受刺激可產(chǎn)生劇烈腹痛。

在臍以下，壁腹膜形成5條縱行的腹膜皺襞，并將腹股溝以上的腹前壁內(nèi)面分為3對(duì)陷凹(圖2-17)。

(一)皺襞

包括一條臍正中襞、一對(duì)臍內(nèi)側(cè)襞和一對(duì)臍外側(cè)襞。

1.臍正中襞(median umbilical fold)

位于腹前壁下部正中線，由臍連至膀胱尖，是腹膜壁層被覆臍正中韌帶所形成，該襞下段較高而明顯。臍正中韌帶是胚胎時(shí)期臍尿管的遺跡。

2.臍內(nèi)側(cè)襞(medial umbilical fold)

左右各一條，位于臍正中襞稍外側(cè)，是腹膜壁層被覆臍內(nèi)側(cè)韌帶所形成，內(nèi)含臍動(dòng)脈索。臍動(dòng)脈索是胚胎時(shí)期動(dòng)脈閉鎖的遺跡。

3.臍外側(cè)襞(lateral umbilical fold)

左右各一條，位于臍內(nèi)側(cè)襞的外側(cè)，是腹膜壁層被覆腹壁下血管所形成，內(nèi)含腹壁下動(dòng)脈和腹壁下靜脈。

(二)陷凹

上述五條腹膜襞在腹前壁下部、恥骨聯(lián)合和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)段上方形成三對(duì)凹窩。

1.膀胱上窩(supravesical fossa)

位于臍正中襞與臍內(nèi)側(cè)襞之間，膀胱上方。恥骨上橫切口經(jīng)過(guò)此窩。

2.腹股溝內(nèi)側(cè)窩(medial inguinal fossa)

位于臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞之間，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)段上方，也就是腹膜遮覆腹股溝三角而形成的凹窩。腹內(nèi)器官經(jīng)此窩向外突出，即為腹股溝直疝。

3.腹股溝外側(cè)窩(lateral inguinal fossa)

位于臍外側(cè)襞與腹股溝韌帶的夾角處，其尖端指向腹股溝管深環(huán)。如腹內(nèi)器官經(jīng)此窩向外經(jīng)腹股溝管深環(huán)脫出，即為腹股溝斜疝。