- 風濕免疫科臨床護理思維與實踐
- 羅健 徐玉蘭
- 4668字
- 2020-06-24 14:06:52
病例3 成人Still病患者的護理
患者，女性，36歲，1月前無明顯誘因出現發熱，最高不超過38℃，反復發作，于外院就診，診斷不詳，予以“阿奇霉素”、“左氧氟沙星”等治療后病情無明顯好轉。2周前出現高熱，以午后為主，最高達39.5℃[1]，次日清晨體溫可自行降至正常，四肢乏力、酸痛[2]，發熱時伴雙肩、雙膝疼痛，及前胸后背、腘窩散在皮疹伴瘙癢[3]。發熱時關節疼痛出現，退熱時疼痛消失，皮疹亦有所減輕。為求進一步診治，門診以發熱待查、懷疑成人斯蒂爾病收治。
一、診療過程中的臨床護理
（一）入院時
1.診療情況
入院查體：T：36.6℃，P：87次／分，R：21次／分，BP：96/62mmHg。神志清楚，查體合作，面容正常，左側頸部可及腫大淋巴結，質韌，無壓痛[4]。后背上部及雙側臀部，腘窩可見片狀皮疹[5]，為陳舊性。全身關節無腫痛，無活動受限。入院完善檢查示：血沉：95mm/h；C反應蛋白37.30mg/L[6]；血生化檢查結果：ALT：39U/L，AST：86U/L，球蛋白：33.3g/L，乳酸脫氫酶：1179U/L；血常規：白細胞：12.45g/L；血紅蛋白：93g/L；中性粒細胞80.66%。
思維提示
【1】間歇熱：患者體溫最高達39.5℃，次日清晨體溫可自行降至正常，此熱型符合間歇熱熱型的特點，即體溫驟然升高達到高峰，持續數小時，又迅速降到正常，如此高熱與無熱反復交替出現。護理上應加強發熱護理，高熱時給予護理或藥物降溫，加強口腔護理，因為發熱時唾液減少，口腔內食物殘渣易于發酵、促進細菌繁殖，同時由于機體抵抗力低下及維生素缺乏，易于引起口腔潰瘍，故應加強口腔護理，減少并發癥發生。
【2】四肢乏力、酸痛：患者發熱時，機體消耗供能增加，導致代謝產物乳酸堆積，故患者可出現四肢乏力、酸痛。護理上應加強患者的飲食護理，指導高熱量高維生素易消化飲食，補充足夠能量及水分，防止營養失調及電解質紊亂。
【3】發熱時伴關節疼痛及皮疹：患者發熱時伴雙肩、雙膝疼痛，及前胸后背、腘窩散在皮疹伴瘙癢，此伴隨癥狀應引起護士注意，此癥狀提示需要考慮風濕或類風濕關節病。斯蒂爾病實質是幼年型慢性關節炎的系統型，其相似的疾病發生于成年人，故稱為成人斯蒂爾病，其具有許多與類風濕關節炎共同的臨床表現。
【4】頸部淋巴結腫大，無壓痛：淋巴結腫大常見3種情況：①良性腫大：包括各種感染、結締組織病和變態反應等引起的腫大。臨床常呈良性經過，隨著病因去除，在一定時間內可以完全恢復。②惡性腫大：包括原發于淋巴結的惡性腫瘤如淋巴瘤、淋巴細胞性白血病和惡性組織細胞病等及其他惡性腫瘤的淋巴結轉移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。臨床呈惡性經過，淋巴結持續性進行性腫大，若不積極治療，常會進行性惡化死亡。③介于良性與惡性間的腫大。如血管原始免疫細胞性淋巴結病和血管濾泡性淋巴結增生癥等。開始常為良性，可變成惡性而致命。因此在確定淋巴結腫大后，關鍵是確定其原因和性質，局部腫大伴明顯疼痛者常提示感染；進行性無痛性腫大者常提示惡性腫瘤性疾病。骨髓穿刺特別是淋巴結活檢可幫助確診。
【5】皮疹：成人斯蒂爾病85%以上患者在病程中出現一過性的皮疹。皮疹特點為：不隆起或微隆起鮮紅色斑疹，多隨發熱出現，清晨退熱消失。因此在護理工作中應注意患者發熱時有無皮疹出現，熱退時皮疹是否消失，這對診斷本病有著重要意義。
【6】血沉增快、C反應蛋白增高：患者血沉增快、C反應蛋白增高，C反應蛋白是在感染和組織損傷時血漿濃度快速，急劇升高的主要的急性期蛋白。C反應蛋白臨床意義與血沉相同，但不受紅細胞、脂質和年齡等因素的影響，是反應炎癥感染和療效的良好指標，其含量愈高，表明病變活動度愈高。
2.護理評估
患者正常面容、體溫正常、乏力、食欲缺乏、皮疹伴瘙癢。突然發病，缺乏疾病相關知識，產生了焦慮、恐懼等負面情緒。
3.護理思維及實施方案
（二）住院過程中
1.診療情況
入院1～3天，患者于晚上7～9時分別出現畏寒，繼而體溫高熱，最高達39.5℃。訴全身肌肉酸痛，雙肩、雙膝關節疼痛明顯，皮疹癥狀加重，給予物理降溫，冰敷頭部及大動脈處，雙氯芬酸鈉1/3粒塞肛，6小時后體溫降至正常。在體溫降低的過程中，關節疼痛癥狀減輕，皮疹逐漸消退。入院3天血清鐵蛋白結果：27499.8μg/L；血及骨髓培養（-）；血涂片未找到瘧原蟲；肥達試驗（-）；骨髓形態學檢查：粒系細胞比值增高，可見少量異性淋巴細胞；腹部B超顯示脾稍大，腹膜后淋巴結未見明顯腫大，明確診斷：成人斯蒂爾病[7]，給予樂松60mg，po qd，潑尼松15mg，po qd[8]。
思維提示
【7】成人斯蒂爾?。核沟贍柌”臼侵赶到y型起病的幼年類風濕關節炎，但相似的疾病也可發生于成年人，故稱為成人斯蒂爾病，本病曾稱為“變應性亞敗血癥”。其臨床特征有長期不規則發熱，伴有肝、脾、淋巴結腫大，貧血，白細胞增多，多發性大、中、小關節炎，肌肉病變等。本病是一組病因和機制尚不清楚，以高熱、一過性皮疹、關節痛和白細胞升高為主要臨床表現的綜合征，嚴重者伴系統損害。由于無特異診斷方法和標準，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷。
【8】糖皮質激素治療：糖皮質激素是治療本病的主要藥物，當出現下列情況時，應及時應用糖皮質激素。如非甾體類藥物療效不佳或出現嚴重并發癥、肝功能異常、大量心包積液、心肌炎、肺炎、血管內凝血或其他臟器損害等。一般認為早期應足量，必要時治療初期可以應用甲潑尼龍（甲基強的松龍）或氫化可的松等靜脈沖擊治療急重癥患者，待病情平穩后再換成口服制劑，維持較長時間。減量過早過快易出現病情反復。護理上應加強藥物指導，告知患者必須按醫囑服藥，禁忌隨意增加或減少劑量或停藥，也不可自己隨便服用其他藥物。激素類藥物護士應看服到口。
2.護理評估
患者出現高熱，全身肌肉酸痛，雙肩、膝關節疼痛。
3.護理思維與實施方案
（三）出院時
1.診療情況
通過治療和精心護理，患者體溫很快恢復正常；皮疹逐步消退，僅留少許色素沉著；關節疼痛減輕，到出院前實驗室相關檢查逐步接近正常：血常規，肝功能恢復正常，紅細胞沉降率21mm/h，C反應蛋白5.11mg/L。鐵蛋白下降至4434.0μg/L，患者病情好轉出院，在院外繼續口服藥治療，行出院指導[9]。
思維提示
【9】出院指導：成人斯蒂爾病屬于自身免疫性疾病，其出院后需要長期服藥，因此出院健康教育對其很關鍵。所以不僅要向患者講解出院后的注意事項及自我觀察病情、自我護理方法，還要對患者家屬做好宣教，使其協助并監督患者繼續治療，并定期復查，以保證治療效果，防止疾病惡化。
2.護理評估
患者無發熱情況，疼痛減輕，負面情緒消失。
3.護理思維與實施方案
二、護理評價
患者因成人斯蒂爾病引起反復發熱入院。護士針對患者出現的發熱、皮疹、關節肌肉酸痛等癥狀，進行了降溫、減輕疼痛及心理支持，實施了一系列整體護理措施，效果良好。入院時幫助患者盡快進入角色，消除焦慮恐懼心理。住院期間，加強基礎護理，促進生理舒適；加強與患者的溝通，講解疾病的相關知識，克服負面心理因素，積極配合治療。而出院前詳細的健康宣教，使患者和家屬在院外能遵醫囑準確、按時繼續服用糖皮質激素治療，教會患者掌握了自我觀察病情及正確的自我護理方法，避免病情進一步加重。該患者在住院期間護理重點為發熱護理、疼痛護理，由于及時有效的護理措施的落實及適當的心理安慰支持，患者對治療、護理依從性較好，病情逐漸得到緩解。
三、安全提示
1.成人斯蒂爾病為自身免疫性疾病，需要長期服藥治療。此病?？煞磸停o家庭帶來經濟負擔。在漫長的治療過程中，患者常易生起悲觀無用感、對家庭歉疚感，如果病情變化時，此種負性情緒及心理更強烈，可能會產生自殺輕生的念頭。因此，護理上應加強與患者溝通，及時了解其心理狀態，當患者情緒處于低落時，護士應主動關心患者，鼓勵家屬陪伴其左右，積極與患者交流，用家庭的親情、溫暖感化患者，幫助其樹立戰勝疾病的信心，并促使患者自覺地加強自我護理，日常注意勞逸結合，避免各種感染，以免誘發疾病。
2.糖皮質激素的安全使用 糖皮質激素對于成人斯蒂爾病來說，是治療的主要藥物。長期大劑量使用，可引起水、鹽、糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，表現為向心型肥胖、滿月面容、多毛、無力、低血鉀、水腫、高血壓和糖尿病等，臨床上稱之為庫欣綜合征，這些癥狀可不特殊治療，停藥后一般會自行逐漸消退，數月或較長時間后可恢復正常。另外，還可出現誘發或加重感染、誘發或加重消化性潰瘍、神經癥狀（表現為激動、失眠）、腎上腺皮質萎縮或功能不全、反跳現象及停藥癥狀等副作用。因此，對長期服用激素者應注意觀察有無繼發感染、骨質疏松、低鉀血癥、低血鉀、無菌性骨壞死等，還應注意有無腹痛疼、嘔血、黑便等消化道出血癥狀。服藥中，護士一定要反復強調按醫囑服藥的重要性，避免突然減藥或停藥致病情反復。指導患者出院后自我監測血壓，血糖的變化。定期復查肝腎功能，警惕藥物副作用。
3.退熱期患者安全護理 臨床常規使用的退熱栓為雙氯芬酸鈉栓劑，是一種衍生于苯乙酸類的非甾體類消炎鎮痛藥，是非甾體類消炎藥中較強的一種，它對前列腺素合成的抑制作用強于阿司匹林和吲哚美辛等。臨床上常用于類風濕關節炎、手術后疼痛及各種原因所致的發熱，一般不會引起休克。但大部分發熱病人使用后會出現出汗較多，在使用前應注意監測患者血壓，防止體液丟失過多、低血容量性休克。在使用后，應嚴密觀察患者面色、四肢溫度、尿量以及意識情況，同時觀察血壓等生命體征。如有異常，應及時報告醫生。如出現休克癥狀，護士應配合醫生采取有效的護理措施，開展抗休克搶救，使患者轉危為安。
四、經驗分享
1.患者發熱時關節疼痛，如何進行關節的護理及保護？
1）降溫若體溫超過39℃，應采用物理降溫，給予冰袋冷敷頭部，并用溫開水擦拭大動脈處。避免使用冰袋置于患者各關節處而加重疼痛。
2）臥床休息：發熱時機體新陳代謝增加消耗多、進食少、體質虛弱，臥床休息可使新陳代謝維持在最低水平，減少能量消耗。對低熱者可在床上適當活動，高熱者絕對臥床休息。同時保持病室及周圍環境的安靜，讓病人身心都得到休息。
3）保暖：體溫上升期病人出現寒戰時，應增加蓋被或用熱水袋保暖，并飲用較熱開水。
4）保持舒適體位：發熱伴關節疼痛時，患者常常煩躁不安，可采取不斷變換姿勢的方式使身體舒適，可平臥位、側臥位、半臥位或坐位交替進行。關節疼痛較重時可用枕頭、衣物、棉被等物做短時支撐，以減輕疼痛，待熱退疼痛減輕后應去掉支撐物，防止關節屈曲攣縮。
5）發熱患者在退熱的過程中大量出汗，應隨時擦干汗液并更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚清潔、干燥；對長期持續高熱者，應協助改變體位，防止褥瘡、肺炎、腸蠕動減弱等并發癥的發生。
2.成人斯蒂爾病皮疹特點及觀察？
成人斯蒂爾病發病時多有皮疹，皮疹特點為蕁麻疹、斑點狀疹，多密布頸部、軀干、四肢，有瘙癢感，以夜間明顯，皮疹特點易變易消散，與發熱有關，常常熱退皮疹亦消失。因此在護理工作中注意患者發熱時有無皮疹出現，在熱退時皮疹是否消失，這對診斷本病有著重要意義。本組病例中所出現的皮疹不易鑒別，開始時誤診為其他皮膚病。在護理中密切觀察皮疹特點，同時注意皮疹與發熱的關系，為臨床診斷提供了重要的依據。
3.患者長時間服用激素后副作用的處理 長期使用大劑量的皮質激素，可以引起水、鹽、糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂：表現為向心型肥胖、滿月面容、多毛無力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等，臨床上稱之為庫欣綜合征。這些癥狀可以不做特殊治療，停藥后一般會自行逐漸消退，數月或較長時間后可恢復正常。必要時可配用降壓、降糖藥物，并給予低鹽、低糖、高蛋白飲食及補鉀等對癥治療。因此，有高血壓、動脈硬化、腎功能不全及糖尿病的病人，應該適當補充維生素D及鈣劑，要慎重應用皮質激素。其他副作用有：誘發或加重感染、誘發或加重消化性潰瘍、腎上腺皮質萎縮或功能不全、反跳現象及停藥癥狀等。
（朱 妮 胡 慧）