- 風濕免疫科臨床護理思維與實踐
- 羅健 徐玉蘭
- 6字
- 2020-06-24 14:06:50
第一篇 病例篇
病例1 類風濕關節炎合并肺間質病變患者的護理
患者，男，72歲，于8年前出現全身關節腫痛，為間斷性隱痛，伴有腫脹，以四肢小關節明顯，經外院確診為“類風濕關節炎”，予以潑尼松、雷公藤、甲氨蝶呤等治療后好轉，但仍反復發作。2周前感冒后出現關節腫痛，活動后氣促、呼吸困難，并伴有干咳、易疲勞感。為求進一步診治入我院，門診以“類風濕關節炎”[1]收治。
一、診療過程中的臨床護理
（一）入院時
1.診療情況
入院后查體：體溫36.5℃，脈搏84次／分，呼吸20次／分，血壓142/90mmHg；意識清楚，查體合作，體型消瘦，面容為慢性病容，臉部無蝶形紅斑，全身淺表淋巴結未見腫大。淺快呼吸，聽診雙肺下段為爆破音，偶有干咳。左手食指近端指關節、右腳中指腫脹畸形，右肘關節處可見一皮下結節[2]，雙腕、雙肘、雙肩、雙膝關節腫痛，關節活動受限，有晨僵[3]，指端發紺明顯[4]。住院后患者實驗室檢查：ESR：142mm/h，RF（+），CRP：38.41mg/L ，抗SSA（+），抗SSB（+）。肺部CT示：雙肺呈毛玻璃樣改變，右肺尖可見一小結節影。雙肺邊緣似可見細毛刺，雙肺尖可見索條影。
思維提示
【1】類風濕關節炎與肺間質病變：類風濕關節炎（RA）是一種以慢性進行性關節受累為主的全身性自身免疫病，除對稱性、多發性關節腫痛及畸形外，病變可累及全身多個器官（如肺、心、腎等）。肺有豐富的結締組織和血液供應，是經常受累的臟器之一。肺間質病變（ILD）是RA常見的關節外表現。ILD是以肺泡炎癥和間質纖維化為基本病變的彌漫性肺疾病。RA合并ILD（RA-ILD）患者早期無明顯臨床癥狀及體征，晚期出現肺纖維化后，可因呼吸衰竭而死亡。
【2】類風濕結節：類風濕關節炎的關節外表現，多發生在受壓力的皮下，此為關節外典型的增殖性病變。在RA發病和疾病過程中起什么作用尚不清楚。但它常提示RA活動期。在為類風濕關節炎患者行入院評估時應仔細檢查患者皮膚，留意類風濕結節的位置及大小，并注意觀察治療前后的變化。
【3】晨僵：95%以上的病人可出現晨僵，即病人晨起或經過一段停止活動后在受累關節出現僵硬感，活動受限，嚴重時可有全身關節僵硬感，起床后經活動或溫暖后癥狀可減輕或消失。纖維性肌痛和骨性關節炎也可有一定程度的晨僵癥狀，但極少像RA那樣持續1小時以上，當RA病情緩解時，晨僵的持續時間縮短、程度減輕。因此，晨僵是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標。
【4】指端發紺明顯：雷諾征的表現。雷諾征是由于寒冷或情緒激動引起發作性的手指（足趾）蒼白、發紫然后變為潮紅的一組綜合征。多發生在20～40歲，女性多于男性。起病緩慢，開始為冬季發作，時間短，逐漸出現遇冷或情緒激動即可發作。一般多為對稱性雙手手指發作，足趾亦可發生。發作時手足冷，麻木，偶有疼痛。典型發作時，以掌指關節為界，手指發涼、蒼白、發紫、繼而潮紅。疾病晚期，逐漸出現手指背面汗毛消失，指甲生長變慢、粗糙、變形，皮膚萎縮變薄而且發緊（硬皮病指），指尖或甲床周圍形成潰瘍，并可引起感染。
2.護理評估
患者活動后呼吸困難，全身多關節疼痛、活動受限，生活完全不能自理。
3.護理思維與實施方案
（二）住院過程中
1.診療情況
入院第2天，行常規血液檢查及免疫學檢查示：Hb 60g/L[5]，WBC12.88×109/L，血沉34mm/h，RF26.7IU/ml，ANA1 ：100，CRP63.2mg/L。入院第3天，行肺部CT檢查，肺部功能測定，血氣分析。肺功能檢查：肺彌散功能減低及低氧血癥，血氣分析[6]結果：動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）40mmHg。第5天，查體：神志清楚，兩肺可聞及爆破音，肺動脈第二心音亢進[7]。入院第9天，患者全身多關節疼痛減輕，但膝關節疼痛未減輕且活動范圍未有改善，患者無法下床活動。氣短胸部憋悶感明顯減輕，床上翻身后呼吸困難癥狀減輕，但身體較虛弱，體力不足。停用靜脈滴注用藥，改為口服激素、軟化血管治療。病人及家屬對療效較滿意。
思維提示
【5】Hb 60g/L：提示中度貧血。多數活動期患者有輕至中度正常細胞性貧血，血小板增多，護士應警惕患者因貧血引起的頭暈、黑
，造成患者跌倒。而長期臥床及血小板增多，護理上還應警惕深靜脈血栓的形成。
【6】血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）參考值為80～100mmHg，低于60mmHg即有呼吸衰竭；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）參考值為35～45mmHg，>50mmHg有抑制呼吸中樞危險。是判斷各型酸堿中毒主要指標。該患者的血氣分析結果提示為低氧血癥，護士應遵醫囑給予低流量氧氣吸入，并觀察氧療效果。血氣分析是臨床上常用的判斷機體是否缺氧、缺氧程度和是否存在酸堿平衡失調的一種手段。動脈血氣最佳標本是動脈血，常取部位是肱動脈、股動脈、前臂動脈等，靜脈血也可供作血氣測定，但與動脈血差別較大。臨床護士在采集動脈血氣分析時，可使用專用動脈血氣采集針，采集后應立即與空氣隔絕，并在30分鐘內送檢，如30分鐘不能送檢，應將標本置于冰水中保存，最多不超過2小時。采血前應讓病人在安定舒適的狀態下，避免非靜息狀態造成的誤差；采血后護士應延長按壓穿刺點的時間，至少15分鐘。
【7】兩肺可聞及爆破音，肺動脈第二心音亢進：彌漫性肺間質病變是由多種原因引起的肺間質的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質，也可累及肺泡上皮細胞及肺血管。肺間質病變的患者體格檢查可聞及吸氣早期細小的爆破音，肺動脈高壓可聞及肺動脈瓣區第二心音亢進分裂、右室奔馬律、肺動脈瓣和三尖瓣關閉不全的雜音，可見頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性和下肢水腫。患者出現該臨床體征是因為彌散性損害使肺泡的毛細血管的通透能力下降，從右心室泵出的血液不能順利通過肺泡完成氣體交換，打破了小循環和大循環血量的平衡，致使肺動脈壓力增高，嚴重時可發展為右心室衰竭。臨床上護士應掌握該臨床體征，及時發現并報告醫生，并向患者講解相關知識，消除患者疑慮。
2.護理評估
患者干咳癥狀未減輕，夜間因咳嗽無法入睡，可自行在床上翻身，進行簡單的生活活動，如洗手、洗臉、梳頭等，但無法站立。活動后呼吸困難癥狀減輕，可行間斷吸氧。
3.護理思維與實施方案
（三）出院前
1.診療情況
患者入院后第12天，經糖皮質激素、非甾體抗炎藥、DMARDs、氧氣吸入等治療，患者活動后呼吸困難癥狀明顯緩解，雙肩、雙腕關節疼痛消失，雙膝關節疼痛明顯緩解，活動范圍加大，左手指間關節腫脹消退，出院口服藥物治療（潑尼松30mg qd，甲氨蝶呤75mg qw，乙酰半胱氨酸泡騰片10mg bid，安康信60mg qd），出院前行健康教育[8]。
思維提示
【8】除內科治療外，家庭康復治療非常重要。護士應在住院期間教會患者功能鍛煉的方法。類風濕關節炎合并肺間質病變（RA-ILD）早期因無明顯的臨床癥狀和體征而經常被忽略，晚期出現肺纖維化則預后極差，常因呼吸衰竭而死亡。所以患者的日常保健及自我觀察非常重要。護士應幫助病人和家屬掌握本病的有關知識和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應對的各種因素，樹立治療信心，保持愉快心情，把治療計劃落實到日常生活中。按醫生醫囑用藥，如需加減藥物，應征得醫生同意，以免服藥不當而加重其他臟器的負擔和肝功能的損害。如服用免疫抑制劑者，應向其詳細介紹所用藥的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥物療效和不良反應。例如出現惡心嘔吐、食欲缺乏、懼怕油膩等癥狀時，提示肝功能損害，應及時就醫。
2.護理評估
活動后呼吸困難癥狀明顯緩解，指間關節腫脹消失，體力增強。
3.護理思維與實施方案
二、護理評價
本例患者住院共12天，來院前出現活動后呼吸困難，門診以“類風濕關節炎”收治。行常規血液檢查、免疫學檢查及血氣分析及肺部CT檢查、肺功能檢查，符合肺間質病變的診斷參考標準。經完善檢查后，行糖皮質激素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、擴管等藥物治療。入院第5天呼吸困難明顯好轉。患者能在護士及家屬的鼓勵下逐漸加大活動量及活動范圍。病人剛入院時一度有焦慮抑郁心理，經護士結合病情，仔細觀察，及時做好健康教育及心理護理，很快消除了病人的不良心理情緒，能積極配合治療。囑其定期復查，以有效降低患者的復發率。
三、安全提示
1.類風濕關節炎合并肺間質病變并發癥的觀察
患者易出現各種并發癥如慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、右心衰竭等，護士在日常工作中應密切觀察：
（1）監測患者的血氧飽和度，以此值來判斷患者的缺氧狀態及氧療效果。
（2）注意觀察患者有無發紺、心悸、胸悶等低氧血癥癥狀，若出現性格改變，行為異常，計算能力下降等肺性腦病的早期表現應及時報告醫生。
（3）心力衰竭多發生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者可出現氣喘、心悸、少尿、發紺加重，上腹脹痛、食欲缺乏、惡心甚至嘔吐等癥狀。并可出現各種心律失常，特別是房性心律失常；同時，其體征表現為肝大伴壓痛，肝頸回流征陽性，水腫和腹水，病情嚴重者可發生休克，應及時報告醫生。
2.免疫抑制劑的應用和護理
環磷酰胺是目前被推薦用于類風濕關節炎伴肺間質病變的免疫抑制劑，多采用沖擊治療。環磷酰胺沖擊治療可引起胃腸道反應、肝損害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺損害等，因此沖擊治療前應查血常規、肝功能，靜脈注射時速度要慢，通常應在1小時以上，要保持輸液血管的通暢，避免液體外滲，用藥后要多飲水，用藥后1～2周要查血常規、尿常規及肝功能。
四、經驗分享
1.類風濕關節炎合并肺間質病變患者日常生活應注意哪些？
（1）對于因呼吸困難等臥床的類風濕關節炎合并肺間質病變的患者，依據病人的耐受能力，指導患者在床上進行緩慢的肌肉松弛活動，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬離床面，使肌肉保持緊張5秒后，松弛平放床上。鼓勵病人進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。
（2）日常指導患者采取既有利于氣體交換又能節省能量的姿勢，如站立時，背倚墻，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位時，凳高合適，兩足正好平放在地，身體稍前傾，兩手擺放在雙腿上或趴在小桌上，桌上放軟枕，使病人胸椎與腰椎盡可能在一直線上。臥位時抬高床頭，并略高床尾，使下肢關節輕度屈曲。
（3）類風濕關節炎幾乎所有的患者都會出現手指及膝關節疼痛、腫脹及強直。對于合并肺間質病變的患者，在監測呼吸功能允許的情況下，適度的功能性鍛煉有助于改善患者關節僵硬、變形及肌肉萎縮。急性期囑患者臥床休息，可適當做被動運動，一般情況有所好轉后就應鼓勵患者盡可能增加主動活動。開始可在床上行臥床蹬腳、交替抬高上肢等動作進行肢體伸展活動，待病情進一步好轉后，患者下床先在室內活動，逐步過渡到室外。在鍛煉過程中做好保護工作，避免患者跌倒，防止骨折等意外發生。對已有關節僵硬者予以按摩、熱浴或輔以物理治療，增加組織的柔軟度。
（4）類風濕關節炎合并肺間質病變患者早期常出現咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣閉，由于呼吸肌受累，常出現咳痰無力，易導致分泌物滯留，從而引發肺部感染，加重病情。因此，要指導患者做深呼吸及有效咳嗽，痰液盡量咳出，對于痰液黏稠不易咳出者可給予霧化吸入，定期幫助患者翻身拍背以利于痰液咳出，必要時給予吸痰以保持呼吸道通暢，同時給予營養支持以提高抵抗力。
2.類風濕關節炎患者對鞋的要求
在生活中，許多類風濕關節炎的患者都會出現足形態改變，其中對前腳掌的影響要比后腳掌多。類風濕關節炎患者對鞋的要求，重要的是選擇內膛寬大、夠深的鞋子，肥大、不影響腳趾活動、材質柔軟，以適應腳的形態改變。使足舒適的關鍵是預防壓力及炎癥刺激，鞋要起到支撐不穩定局部和預防畸形的作用。
（1）鞋的后跟和跟部通常靠硬皮革或紙板樣的材料來加強，加強的鞋后跟能幫助維持跟骨錘子并抵抗來自自身內部力量的晃動。
（2）鞋口處的圈邊一直延伸到鞋后跟的最高點，填塞后的圈邊柔軟，有助于保護踝骨防止硌傷。
（3）鞋的底部應該從后向前用一塊硬塑料或金屬來加強中部，以保持鞋中間部分的彎度并提供對鞋中部拱形支撐。
（4）鞋帶要求：最好是通過鞋帶調節鞋子的松緊度，如果患者的手受到影響妨礙系帶，可選擇尼龍粘扣和松緊帶的鞋。這些特征起到容納和約束有可能變形和產生疼痛的腳。
（5）鞋的前膛必須有足夠柔軟和寬敞度，允許腳趾活動，防止擁擠。
（6）類風濕關節炎的患者需要對腳趾加墊鞋材料，最好購買那種可移動的鞋墊，這樣才能放入一個更軟、更有支持作用的矯正器。
（7）鞋應采用高質量皮革或柔軟通氣性材料制作，這才能使畸形的腳趾舒展起來更容易些。
3.如何做好康復訓練指導？
包括疾病的預防和治療相關知識、簡單的自我訓練、患肢的保護等內容。告知患者及家屬運動訓練的重要意義，讓患者及家屬都積極參與到康復計劃中來，對于有感覺障礙的患者，避免使用熱水袋等防止燙傷。在為患者進行翻身等活動時，不能拉扯患者，以防關節脫位及拉傷等。對于長期臥床患者應注意體位變換預防壓瘡。無法下床的患者，在疾病控制后，應早期進行肢體被動活動，可促進血液循環，預防肢體水腫，預防深靜脈血栓，防止關節攣縮、增加感覺功能等作用。要求輕柔、緩慢地對患側肢體進行各個關節各個方向的被動活動，切記暴力牽拉，尤其是肩關節。以下是最基礎的康復訓練：
（1）橋式運動訓練：仰臥位，雙下肢屈曲，雙膝關節并攏，雙足平放在床面，囑患者將臀部抬起，盡量抬高。每天至少訓練3組，每組做5～10次。該動作方便患者在床上穿脫褲子、塞放便盆，對患者的軀干力量的提高有較大價值，為以后的坐位訓練及步行等均有積極的影響。
（2）床上翻身訓練：患者雙手交叉，雙上肢向頭的上方上舉，雙側肘關節伸展在頭的上方做水平擺動的同時，軀干上部向翻身的一側旋轉、骨盆旋轉，完成翻身。
（3）從臥位到坐位的訓練：患者翻身于側臥位，健側足置于患足下方，將雙下肢移至床邊，治療者一手托住患側肩胛骨，另一手托住骨盆，囑患者用力，以臀部為軸旋轉坐起，即可完成從臥位到坐位的動作。
（羅 健 王培紅）