清任辨證，頗為簡略，著重于“瘀血”為病。瘀血證，一般表現有：脈象沉澀，舌質青紫，鞏膜青紫瘀點，腹痛不移，少腹硬滿，皮內紫斑，肌膚甲錯，大便黑色，其人如狂等。清任所論瘀血，從三個部分來分析，即：“頭面四肢周身血瘀之證”、“胸中血府血瘀之證”和“膈下肚腹血瘀之證”。因此立下通竅活血湯、血府逐瘀湯和膈下逐瘀湯為代表方，以解決全身內外血瘀之證。茲就三方論述于下：

“頭發脫落”、“眼疼白珠紅”、“糟鼻子”、“耳聾年久”、“白癜風”、“紫癜風”、“紫印臉”、“青記臉如墨”、“牙疳”、“出氣臭”、“婦人干勞”、“男子勞病”、“交節病作”、“小兒疳證”十四種病癥。認為這十四種病癥都是瘀血在頭面四肢周身血管的病理反應。只用本方活血化瘀、暢通頭面四肢周身的血脈就可以通治諸病，茲辨析于下：

1.清任所謂“傷寒、溫病后頭發脫落，是皮里內外血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落”。“用藥三付，發不脫，十付必長新發”。傷寒溫病特別是濕溫（腸傷寒）病后脫發，不但脫發而且全身脫皮。因為持續高熱，全身精血津液被熱灼耗劫，飲食不入，營養缺乏，代謝功能減退。在恢復期間，體溫趨于正常，飲食漸增，津液漸滋，元氣漸復，體內細胞更新，因而生出新發和新皮，不是因為瘀血而脫發。至于一般脫發，多半由于血不榮發，甚至眉發完全脫落，常用生黃芪、制首烏、熟地黃、當歸身、阿膠、旱蓮草等味煎服；外用鮮首烏、鮮骨碎補（洗凈）各30克，旱蓮草、當歸頭各15克，甘松、花椒各9克，浸麻油120克，每天早晚用來搽發根部而新發可以重生，這是屢用屢驗的方法，似非瘀血所致。

2.“眼疼白珠紅”，一般為風火眼癥，引起結膜充血。本方去姜、棗、麝香，加入丹皮、蟬蛻、防風、連翹、菊花是有效的，以其有退風火散郁血的作用。“糟鼻子”即“酒渣鼻”，系肺火內壅，“鼻為肺之外候”，所以導致鼻端長期郁血。如新生此癥，本方去姜、棗，加炒梔、丹皮、白茅根、生蒲黃直泄肺火而散血分郁熱，確能減輕或消失，久患難于奏效。耳聾致病因素不同，有氣虛耳聾，有陰虛耳聾，有風熱上攻耳聾，有寒濕上蔽耳聾，有內傷耳聾，有外傷耳聾，也可能因傷瘀血而耳聾。必須審證求因，不能概用一方。

3.“白癜風”、“紫癜風”、“紫印臉”、“青記臉”四種形診不同。我認為白癜風確由血瘀不能濡潤經絡，膚色變白，蔓延遍體，不感痛癢，施治宜早。曾治一人患白癜風，有大小圓形白斑開始發現于口角唇邊，連起數處，范圍迅速擴大。即用本方囑服30劑；外用生姜切片搽患處，制止了發展，并且斑痕消失。可見本方對白癜風初起治療有效。紫癜風可能是指紫黑色汗斑；但不能誤用本方于出血性紫癜，包括毛細血管中毒性紫癜和血小板減少性紫癜。這種紫癜，屬于氣血兩虛，脾不統血，只能在歸脾湯的基礎上加熟地炭、蒲黃炭、荊芥炭、阿膠珠之類，補養心脾，引血歸經，而不能再損其血。其他“紫印”、“青記”，小兒出生就有，有的以后轉淡漸至消失。有的始終不退，并非本方所能治好。

4.“牙疳”多并發于傷寒、溫病、麻疹、疳積之后。上下牙齦屬于手足陽明二經，胃火積盛，越經上攻，牙齦腐爛，紫黑成塊，甚至穿腮破頰，牙齒脫落，名為“走馬牙疳”。急用清胃瀉火法，如石膏、黃連、黃芩、炒梔、連翹、知母、生地、元參之類，便閉加大黃，釜底抽薪，外用人中白、苦參、黃柏、青黛、蒲黃研極細末涂患處，而不是本方所能取效的。牙疳特別是口中“出氣臭”，狀似發廁，亦是胃火充斥所致。至于平時一般口臭，當屬消化障礙，濁穢上逼，可用芳香化濁如佩蘭、藿香、白蔻之類，使其“穢為芳變”，所謂“治之以蘭，除陳氣也”。此外口腔不潔，亦能發出氣臭，應當清潔口腔。

“小兒疳證”，由于消化障礙，營養不良，食積停滯，腹脹青筋，肌肉消瘦，頭發枯黃，尿如米泔，脾臟腫大等。法當健運脾機，消積導滯，攻補兼施，歸芍異功散加檳榔、枳實、麥芽、六曲、萊菔子、雞內金；煩熱加胡黃連，蟲積加雷丸、蕪荑、使君肉等，靈活運用，井配合適當的飲食營養，脾健積消，血脈流暢，則腹大青筋亦隨之消失。如誤認青筋只是瘀血所致，單用破血化瘀，必致危殆。

5.“婦人干勞”與“男子勞病”，更當辨證論治。婦人“干血勞”以閉經為主征，男子勞病以咳嗽吐血為特征。婦人亦有咳嗽吐血、食少肌瘦、盜汗骨蒸等，都是結核病的癥狀反映。仲景謂：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時目眩，兼衄（包括吐血），少腹滿，此為勞之使然。”“虛勞里急，悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干、口燥，小建中湯主之。”此論“男子勞病”的脈證。東垣謂：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經水斷絕不行……夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血海枯竭，名曰血枯經閉。宜瀉胃之燥熱，補益氣血，經自行矣……或心包脈洪數、躁作時見，大便秘澀，小便雖清不利，而經水閉絕不行，此乃血海干枯，宜調血脈，除包絡中火邪而經自行。”此論“婦人干勞”的脈證。觀此，無論男子勞病或女子干勞，都應當滋陰養血、益脾潤肺，而不是專以破血化瘀所能治愈的。

婦人干血勞證，是否可以“去瘀”呢？當然可以。必須在補益氣血的前提下，兼用化瘀，所謂推陳致新。我從歷次治療婦人干血勞的經驗，主要歸脾、四物合用，加丹皮、牛膝、蒲黃、靈脂、桃仁、益母草之類。凡月經數月或經年不至，服藥后，月經漸至，由黑轉紅，由少轉多，諸虛癥狀隨之而解；男子虛勞亦當以養陰滋肺兼化瘀血。曾治一男子三十左右，因肺結核病大吐血，某醫院用冰敷胸部，血頓止，咳嗽痰澀，胸痛聲啞，午后潮熱，煩躁不寧，精神困憊，察其脈象短數，舌質紫絳。斷為血凝于肺，病情危篤。用《千金》麥門冬湯去麻黃、半夏、五味子、生姜，加丹皮、蒲黃、郁金、川貝母、花蕊石等味，才使病情緩解。虛勞吐血，每到春秋二季容易發病，因為春季陽升，肝火爍肺而吐血；秋季氣燥，肺失滋潤而吐血。清任指“交節病作”即此，決非本方中姜、蔥、芎、麝所宜。因此通竅活血湯不可能是上述十四種癥都可以不加分析地搬用。

“頭痛”、“胸痛”、“胸不任物”、“胸任重物”、“天亮出汗”、“食自胸右下”、“心里熱”、“瞀悶”、“小兒夜啼”、“心跳心慌”、“夜不安”、“肝氣病”、“干嘔”、“晚發一陣熱”等十九種癥。認為這十九種癥都是胸中血府瘀血所致，概用本方治好。瘀血不行，法當逐瘀，故治在胸中血府。就其論述，歸結為四個部分分析于下。

1.“頭痛”沒有表、里、氣虛、痰飲等脈證兼見，而頭痛忽發忽止，則是瘀血為病，宜用血府逐瘀湯，血行而痛止。然亦有血虛頭痛不可不辨。血瘀頭痛，脹痛不移，入夜痛甚；血虛頭痛，昏痛怕風，入夜痛減，不能概用本方。而“瞀（昏眩）悶（煩悶）”、“心跳（悸）心慌（亂）”、“急躁”、“心里熱”、“夜不安”、“失眠”、“多夢”、“肝氣病（易怒）”、“晚發陣熱”和“天亮出汗”等，病由“五志”、“七情”所生。情志抑郁，氣不宣暢，則血易瘀阻，這是常見的病機。因此表現上述一系列癥狀，有的獨見一種癥狀，有的各種癥狀同時出現。當然本方有四逆散達郁之藥配合組成，以解決“氣郁”與“血瘀”的矛盾。畢竟達郁是主要的，氣行則血行，郁開則瘀化，因此本方配伍較為切用，必要時兼服朱砂安神丸，其效尤捷。

2.“胸痛”、“胸不任物”和“胸任重物”，是三種不同的病機。胸痛為“胸痹”，寒飲聚于胸中。《金匱要略》指出：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”；有寒實結胸無熱證者，與三物白散（桔梗、貝母、巴豆）（去皮熬黑研如脂），是寒飲閉塞的胸痛；也有熱實結于胸中，《傷寒論》說：“傷寒六七日結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。”是熱實阻遏的胸痛；還有水結胸證，胸中硬滿心下悸，用小半夏湯。如因瘀血結胸而引起胸痛不移，本方可用，生韭飲亦可用，即桃仁十枚連皮細嚼用生韭菜洗凈搗汁一盞和入溫酒送服。“胸不任物”，即睡眠后胸中不能薄蓋衣被，一蓋即掀，是胸中熱郁的表現；反之，“胸任重物”睡眠時胸中需要厚覆重棉，或壓蓋暖物，是胸中虛寒的現象。熱郁當散，應用梔子豉湯。虛寒當溫，應以理中湯為主。兩種相反的癥狀，怎能同用一方？當然“異病同治”的例證是有的，那就是現象（癥狀）不同而實質（病機）相同的病例。此則截然相反，故非本方所能同用。

3.“食自胸右下”、“呃逆”、“飲水即嗆”、“干嘔”等癥，都是胃氣逆上的病理反應。胃氣以降為順，胃氣不降，膈氣上逆，勢必自覺飲食從胸右擠下，或飲水即嗆，或呃逆，或干嘔，都是屬于濁氣逆上，沖脈失調的病證。法當和胃降逆，如溫膽湯治飲水即嗆，旋覆代赭湯治食覺胸右下，橘皮竹茹湯治干嘔，丁香柿蒂散治呃逆，都能因癥備用，但非本方都能通治。

4.“小兒夜啼”，不是瘀血為病。一種多半由于嬰兒生活習慣的改變。曾治半歲以內的嬰兒夜間啼哭，開燈不哭，熄燈就啼。這是因為白天多睡，至夜不睡，沒有亮便啼哭，形成習慣。一方面扭轉白天多睡的習慣；一方面用蟬蛻肚七個，薄荷葉三分，燈心草三莖煎水數服，夜啼便止。一種是多半由于飲食（乳哺）失于調節，胃腸不和所致。由于乳哺失節，消化不良，“胃不和則臥不安”。腹中疼脹而夜啼，用檳榔、陳皮、枳殼、木香或加炒萊菔于各五分煎服而安。

由此可知，上述諸癥不一定都是瘀血為病，而概以血府逐瘀湯，是不能完全適用的。

“小兒痞塊”、“痛不移處”、“臥則腹墜”、“腎瀉”和“久瀉”。“膈下”指腹中瘀血之證。主要用治小兒痞塊，即上述小兒疳積的肝脾腫大。小兒食積停滯，濕熱生蟲，肚大青筋，腹壁靜脈淤血。主要以健脾為主，化積為輔，脾健則積化，積化則脹消，脹消則血行。如果專用行血化瘀藥，無益反損。必須“行氣和血”，才能去積安正。行氣，主要是“益元氣”，包括宗氣、營氣和衛氣，而“生化之源”賴于中焦脾胃的營氣，所以行氣是主要方面。其次則是和血，自無瘀阻之患。“痛不移處”，是瘀血為病。“臥則腹墜”，自覺腹中有物，左側左墜，右側右墜，表現為腸胃肝脾的瘕聚和痞塊，亦系瘀血為病。

本方藥用消結化瘀，如確屬積聚腫塊之病，則當屢攻屢補，三棱、莪術、虻蟲、水蛭可用，人參、黃芪、當歸、白術亦可用。本方卻嫌力弱，不足以攻堅破壘。

至于“腎瀉”和“久瀉”，是脾腎兩虛之證。“腎瀉”即“五更瀉”。不但脾元虛虧而腎陽亦虛，當用補腎溫陽運脾止瀉的方劑，如四神丸、養臟湯之類，急救脾腎中虛。何能用當歸、桃仁的滑泄，丹皮、赤芍的寒涼，那樣只能反增胃腸的寒滑，豈不使泄瀉更無收止！因此，本方不適用于腎瀉和久瀉的病人。

此外，還有會厭逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯等十多個方子，絕大部分是“活血化瘀”的。必須指出，在某些方劑的配制上，如治口眼 斜、半身不遂的補陽還五湯，治婦人產后抽風、項背反張的黃芪桃紅湯；治小兒癲癇強直、口角流涎的黃芪赤風湯等；又都是重用黃芪，突出了益氣作用的。益氣才能行氣，行氣才能活血。因此，清任諸方不能機械地搬用，應當明確辨證論治的原則。