第六章　骨科普通放射學診斷　Imageology Diagnosis of Bone and Joint

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院　馮敢生　王孝英

第一節　骨與關節創傷　Trauma of Bone and Joint

骨折

(一)創傷性骨折

1.創傷性骨折類型

(1)完全骨折:

骨的完全性中斷。根據骨折線的形態又可分為橫行骨折、斜行骨折和螺旋形骨折等。

(2)粉碎性骨折:

骨折斷裂三塊以上。

(3)壓縮骨折:

見于椎體骨折、股骨頸骨折。

(4)顱骨骨折:

表現為塌陷、線形或星芒狀骨折。

(5)不完全骨折:

部分骨皮質、骨小梁斷裂時。

(6)青枝骨折:

常見于四肢長骨骨干，表現為骨皮質發生皺褶、凹陷或隆起而不見骨折線，似嫩枝折曲后的表現。

(7)創傷性骨骺分離:

骨骺損傷為干、骺愈合之前骨骺部發生的創傷。

2.創傷性骨折狀態

移位和成角:對位，對線不良:

(1)橫向移位:

為骨折遠側斷端向側方或前后方移位。

(2)斷端嵌入:

較細的骨干斷端嵌入較寬大的干骺端或骨端的松質骨內。

(3)重疊移位:

骨折斷端發生完全性移位，肌肉收縮而導致斷端重疊。

(4)分離移位:

為軟組織嵌入斷端間，或牽引所致。

(5)成角:

兩斷端中軸線交叉成角稱為成角。

(6)旋轉移位:

為遠側斷端圍繞骨縱軸向內或向外旋轉。

3.創傷性骨折愈合過程

骨折1周內形成的纖維骨痂及骨樣骨痂，X線片不能顯示; 2～3周后，形成骨性骨痂，X線表現為斷端外側與骨干平行的梭形高密度影，即為外骨痂。同時可見骨折線模糊。完全愈合時，骨折線消失和斷端間有骨小梁通過。

4.創傷性骨折的并發癥和后遺癥

(1)延遲愈合或不愈合:

骨折經治療后，若超過一般愈合所需的時間較長，仍未愈合，又未達到骨不愈合的程度，即屬于骨折延遲愈合。骨折已半年以上，骨折斷端仍有異常活動，X線上無成橋骨痂形成，骨折斷端的髓腔已被濃密的硬化骨質封閉、變光滑，即為骨折不愈合。

(2)外傷后骨質疏松:

傷肢失用性骨質疏松，而骨質疏松可以延緩骨折的愈合。

(3)畸形愈合:

骨折沒有合適的復位，但骨折斷端有成橋骨痂形成。

(4)骨缺血性壞死:

骨折使骨供血血管斷裂，沒有建立有效側支循環則可以引起骨的缺血性壞死。

(5)創傷性骨關節病:

骨折損傷關節軟骨致關節軟骨和軟骨下骨質受力發生了改變，形成創傷性骨關節病。

(6)骨化性肌炎:

骨折后軟組織內的血腫處理不當就可經機化而骨化。

(7)骨、關節感染:

開放性骨折的傷口沒有處理好，形成骨髓炎。

(8)神經、血管損傷:

骨折常伴隨相鄰的神經和血管損傷。造成骨質壞死、骨質疏松現象。

(二)骨折的X線表現

1.四肢骨折

(1)肱骨骨折:

1)肱骨外科頸骨折:

骨折部位發生在解剖頸下2～3cm，常合并大結節撕脫骨折。

2)肱骨髁上骨折:

分為兩型:①伸直型:遠側斷端向背側傾斜，致骨折向掌側成角;②屈曲型:遠側斷端向掌側傾斜，致骨折向背側成角。

(2)前臂骨折:

1)柯萊斯骨折:

指橈骨遠端，距離遠端關節面2.5cm以內的骨折。骨折線常為橫行，有時為粉碎性骨折，并累及關節面。骨折常合并尺骨莖突骨折和下尺橈關節分離。

手背著地，使橈骨遠側斷端向掌側移位和向背側成角，則稱為反柯萊斯骨折或史密斯骨折。

2)蒙泰賈骨折:

系尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位。

3)加萊阿齊骨折:

為橈骨下段中下1/3骨折合并下尺橈關節分離脫位。

(3)手部創傷:

指、掌骨骨折:可見各種骨折類型，可向各方位錯位或成角。

(4)股骨頸骨折:

按骨折是否穩定，分為無錯位嵌入型骨折和錯位型骨折。

(5)脛腓骨骨折:

脛骨中下1/3處骨折，遠側斷段的滋養動脈中斷，骨干骨外膜的血供不充足，可以延遲愈合，甚至不愈合。

(6)跟骨骨折:

跟骨壓縮或劈開骨折。根據骨折是否波及距骨下關節分為兩大類:不波及距骨下關節的跟骨骨折和波及距骨下關節的骨折。后一大類較重，最常見的并發癥為足弓塌陷，距下關節外傷性骨關節病。

(7)距骨骨折:

骨折線多位于距骨體的后部，為壓縮、塌陷或粉碎骨折。

2.脊柱骨折

(1)脊椎骨折:

脊椎骨折分為次要損傷和重要損傷。前者包括單純的橫突、棘突、關節突和椎弓峽部骨折。后者包括壓縮或楔形骨折、爆裂骨折、安全帶型損傷及骨折-脫位。

1)壓縮或楔形骨折:

X線表現為椎體前側上部終板塌陷，皮質斷裂，而后柱正常，致使椎體成楔形(圖6-1-1)。

2)爆裂骨折:

?？蓧浩燃顾?。為椎體的軸向壓縮，形成上和(或)下部終板粉碎骨折。前中柱都受累，并有骨碎片突入椎管，同時也可有椎板骨折，椎弓間距加大(后柱受累)。此時需加CT檢查。顯示爆裂骨折最佳，它能清晰地顯示椎體后上部分碎裂和后側骨片突入椎管，顯示后柱骨折也比平片優越，矢狀面重建有助于顯示椎管狹窄情況。

3)安全帶型損傷:

也稱機遇性骨折(Chance骨折)。機制為以安全帶為支點上部軀干前屈，后柱與中柱受到牽張力而破裂。X線上，骨折線橫行經過棘突、椎板、椎弓與椎體，后部張開;或僅有棘上、棘間與黃韌帶斷裂，關節突分離，椎間盤后部破裂;或骨折與韌帶斷裂同時存在。此時亦需要加CT檢查。

4)骨折-脫位:

其中有75%可引起神經受損。X線片上，主要顯示椎體脫位、關節突交鎖，常伴骨折。此時需加CT檢查。顯示關節突的位置很有價值。

(2)寰樞椎損傷:

常見的損傷包括寰樞關節脫位、寰椎骨折和齒突骨折等。

1)寰樞關節脫位:

創傷性旋轉性寰樞關節脫位、完全的寰樞關節脫位。

兩種情況影像學表現相似。平片較難顯示旋轉性脫位，當正位片或側位片上寰樞椎排列異常時應懷疑到本病。旋轉性脫位在側位X線片上，表現為寰椎后結節與樞椎棘突的距離超過3cm以上;或張口位寰樞椎的骨突關節間距兩側不對稱。

2)寰椎骨折:

分為寰椎前弓骨折、后弓骨折、前后弓骨折和側塊壓縮性骨折四種。此時需加CT掃描。

3)齒狀突骨折:

常見齒狀突根部斷裂，橫行骨折，要結合病史與先天性齒狀突根部非骨化連接區別。

3.骨盆骨折

骨盆骨折分為骨盆環完整的骨折、骨盆環一處骨折、骨盆環兩處以上骨折三種類型。前兩種骨折骨盆仍保持穩定，后一種骨折則使骨盆的穩定性遭到破壞。此時應加CT和MRI檢查，因可以同時顯示骨盆內臟器的受損情況(圖6-1-2)。

關節創傷

關節脫位為關節組成骨之間正常解剖關系的異常改變，表現為關節對位關系完全或部分脫離。大致分為三種，即創傷性關節脫位，病理性關節脫位及先天性關節脫位。本文僅講創傷性關節脫位。

X線:完全脫位表現為關節組成諸骨的關節面對應關系完全脫離或分離。半脫位X線表現為關節間隙失去正常均勻的弧度，而分離移位，寬窄不均。關節脫位常并發鄰關節肌腱附著部的撕脫骨折。球窩關節脫位還常引起關節窩的骨折。如果懷疑韌帶完全撕裂時，除了常規X線攝影外，還應行應力X線攝影，即在施予關節一定方向的外力下攝影，應與健側對比以排除先天性因素。如發現關節過度活動則說明限制這種活動的韌帶完全斷裂。

(一)肩關節創傷

1.肩關節脫位

常見于青壯年和老年人。根據肩關節損傷機制可分為前脫位和后脫位。前脫位又分為盂下、喙突下和鎖骨下脫位。關節囊前下部缺少韌帶和肌腱的加強，故易發生前下方脫位，占95%以上。

X線易于顯示肩關節脫位，常伴有肱骨大結節撕脫骨折，但肱骨頭前后方向移位則在前后位片上容易漏診。

2.肩袖撕裂

肩袖由肩關節囊及其表面的韌帶和肌腱組成，這些肌腱和韌帶與關節囊融合在一起，形成一個桶形結構稱為肩袖，對肩關節的活動、穩定起重要作用。肩袖撕裂即為這些結構的損傷，多為慢性創傷所致。

X線檢查，急性損傷可見肩峰肱骨頭間隙變窄。晚期肱骨大結節增生或侵蝕，肩峰下骨贅形成和肩鎖關節骨性關節炎。

(二)肘關節創傷

1.肘關節脫位

多為間接外力致傷，常合并骨折，或伴有血管、神經損傷，以后方脫位最多見(圖6-1-3)。

2.肱骨外髁骨骺骨折

是兒童肘關節創傷中多見而重要的類型。骨折線通過滑車部骺軟骨、斜向外上方，達外髁干骺端，屬Salter-HarrisⅣ型。外髁骨折塊受伸肌腱牽拉，容易發生橈側移位和旋轉移位。多數病例發生后遺畸形，年齡越小畸形越重。治療應盡可能解剖復位。

3.肱骨髁間骨折

多見于成人，很少見。骨折線從肱骨兩髁之間，縱行向上，把兩髁劈裂為兩半，又在肱骨兩髁之上發生橫斷骨折，整個骨折線呈T形或Y形。因為是關節囊內骨折，多引起創傷性關節炎。

(三)腕關節創傷

1.腕舟骨骨折

多發生于青壯年。X線檢查需拍攝舟骨位，以充分展示舟骨。常因骨折線不明顯而漏診。2周后斷端骨質吸收，骨折線變得清晰易辨。因無外骨膜，愈合開始表現為骨折線模糊，最后骨小梁通過斷端而骨性愈合。愈合緩慢，容易發生缺血壞死。

2.第1掌骨基底骨折(Bennet骨折)

為通過第1掌骨近端凹形關節面的骨折，骨折塊留在原位，另一半基底及骨干向橈背側脫位。骨折極不穩定，不易固定。

3.腕骨間關節脫位

(1)月骨脫位:

月骨掌背側韌帶完全撕裂時，月骨才能脫出。X線正位片顯示頭月關節間隙消失，側位片上月骨脫出于掌側。

(2)月骨周圍脫位:

最易漏診，是月骨原位不動，頭骨與其他諸骨一起脫位;故得其名。頭骨向背側脫位最常見。正位X線片顯示頭月重疊或關節間隙消失，側位片可見頭骨的頭部脫出月骨的關節面，向背側移位。

(四)髖關節創傷

1.髖關節脫位

少見，分為后脫位、中心脫位和前脫位，以后脫位多見。X線片上容易診斷髖關節脫位。髖關節后脫位常伴有髖臼后上緣骨折。中心性脫位則合并髖臼粉碎性骨折，股骨頭突入盆腔。

2.髖臼骨折

多為股骨頭脫位時撞擊髖臼頂所致，偶發于骨盆骨折波及髖臼。髖臼骨折分為三型:Ⅰ型為單純髖臼骨折;Ⅱ型為單純髖臼柱骨折;Ⅲ型為髖臼貫穿骨折。Ⅱ型和Ⅲ型因損傷了關節面，預后差，常引起創傷性關節炎(圖6-1-4)。

第二節　骨關節發育畸形　Developmental Malformation of Bone and Joint

四肢畸形

(一)先天性巨肢癥

X線:患肢骨和軟組織均明顯增大，骨紋理表現正常。X線平片的價值首先是排除其他病變引起的肢體局部過度增長。

(二)先天性肩胛高位癥又稱Sprengel畸形

正常成人肩胛骨位于第2至第7、8胸椎之間。本病患側肩胛骨可較正常側升高2～10cm。

X線:肩胛骨高位癥一般為單側，也可雙側。肩胛骨位置較高，較正常小。在肩胛骨與脊柱間有時出現三角形異位骨塊。常合并頸胸椎畸形。

(三)馬德隆畸形為常染色體顯性遺傳病變

X線:患兒常在2歲以后出現X線改變。橈骨短而彎，尺骨相對地增長并向遠端和背側突出，二者形成V形切跡;橈骨遠端關節面向掌側、尺側明顯傾斜(內傾角正常值為20°～35°)，內側有缺損;近列腕骨形成以月骨為尖端的錐形，并嵌入橈骨和尺骨形成的V形切跡內。腕骨角(正常值130°)變小。

(四)先天性髖關節脫位(先天性髖關節發育異常)

先天性髖關節脫位有兩種含義，其一為髖臼發育不良，其二為髖關節不穩定。X線:髖臼發育異常表現為髖臼淺，發育不規則，股骨頭較對側發育小，常出現骨骺的缺血壞死。髖臼的發育情況可通過測量髖臼角確定，其正常值為30°～12°，隨年齡增長逐漸變小，出生時為30°，1歲時23°，2歲20°，以后每增加1歲，髖臼角減少1°，到10歲時為12°左右(即成人的髖臼角)。髖臼角增大為發育異常。

關節半脫位或脫位的測量有多種方法，在股骨頭骨骺出現之前可用:

(1)內側關節間隙(淚滴距):即測量干骺端的內側面與相鄰髖臼壁的距離，兩側相差不超1.5mm。此法用于檢查髖關節向外側脫位。

(2)外側線:即髂翼的外側面與股骨頸外側面的弧形連線，正常為連續的。

(3)Shenton線:為上恥骨支的下緣與股骨頸的內側緣的弧形線，正常為連續的，對髖的旋轉改變敏感。

股骨頭骨骺出現之后?？捎孟率龇椒y量:

(1)Perkin方格:自兩側Y形軟骨的中央畫一橫行線，稱為Hilgenreiner線，再經髖臼的外側緣畫其垂線，稱為Perkinj線。二者形成的象限稱為Perkin方格。正常股骨頭骨骺位于內下象限。正常股骨干骺端向上不超過Hilgenreiner線，并且兩側對稱。從Perkin線到股骨干骺端的最高點的水平距離兩側應對稱。

(2)C-E角:畫一條連接兩股骨頭中心點的線，再畫其垂線通過股骨頭中心點，由中心點再畫一條髖臼外緣的切線，后兩條線的交角即為C-E角。5～8歲時C-E角正常值為19°，9～12歲為12°～25°，13～30歲為26°～30°。C-E角減小提示髖關節脫位。

(五)先天性髖內翻

少見，分兩型:第一型生后即表現出髖內翻，常合并股骨近端發育畸形或其他部位的先天性畸形，較少見;第二型多見，是行走后出現髖內翻，不合并其他先天性畸形，常為雙側發病。

X線:一般在5歲即有典型的X線改變。股骨頸變短、增寬、頸干角變小幾乎呈直角。骺線增寬，近垂直方向，邊緣硬化且不規則，其內可有小碎骨片。大轉子位置抬高，股骨頭位置相對下降，但大小形態正常。

(六)先天性脛骨假關節

先天性脛骨假關節是先天性脛骨形成不良或失敗的總稱，有多種特定的類型，各型有其獨立的病理、病程和預后，多見于脛骨中下1 /3交界處，最終形成局部的假關節。男性發病率略高于女性，多為單側，同側腓骨也可累及。少數患者有遺傳史。

X線:可見脛骨中，下1 /3前彎，成角，纖維囊性變和假關節形成，骨端變細呈錐形，骨端硬化髓腔閉鎖，骨皮質變薄，骨萎縮，脛骨遠端關節面可變形，腓骨可同時有假關節改變或彎曲畸形，小腿短縮。

軀干骨畸形

(一)椎體融合椎體融合又稱為阻滯椎

是發育過程中脊椎分節不良所致，最常見于腰椎和頸椎。

(二)寰枕融合

為枕骨和寰椎間分節不完全所致，可完全或部分融合，有時只累及后弓，有些則累及前弓或側塊。嚴重的畸形可使齒狀突上移而壓迫脊髓。

(三)Klipple-Feil綜合征

本病是頸椎分節不良伴斜頸、高位肩胛和脊柱裂等。表現為頸短、發際低和頸部活動受限，也可有耳位低、心臟和泌尿系統的異常。

(四)脊椎裂

常合并神經系統椎管閉合不全。可分為顯性與隱性脊柱裂，前者合并脊膜膨出，后者不合并。

(五)半椎體及矢狀椎體裂

胎兒的椎體和椎弓分別由左右兩個軟骨化骨中心組成。如果成對的椎體軟骨化骨中心的一個發育不完全則形成半椎體，在正位片上呈楔形，可累及一個或數個椎體，常引起不同程度的脊柱側凸。椎體內若有胎生時期的脊索殘存，則椎體中央出現較大范圍的缺損，造成椎體矢狀裂。在正位片上，椎體中央很細，或由兩個不相連的楔形骨塊組成，形似蝴蝶的兩翼，故稱蝴蝶椎。

(六)脊柱側凸

脊柱側凸有原發性和繼發性兩種，前者原因不明，后者繼發于先天性脊椎畸形(如半椎體、椎體聯合等)、小兒麻痹和胸部病變。

常用的脊柱側凸角度測量方法有兩種: Lippman-Cobb法是在前后位片上沿原發側凸的上端椎體的上緣和下端椎體的下緣各畫一條直線，上述兩線的垂直線的交角即側凸角度。此方法適于側凸角大于50°; Ferguson法是原發側凸兩端的椎體中心點和側凸頂點椎體中心點之連線的交角。此法適于小于50°的側凸角。

(七)椎弓峽部不連及脊椎滑脫椎弓峽部不連

是指脊椎的椎弓峽部骨不連接，也稱為椎弓崩裂。

X線上前后位片上椎弓峽部不連可表現為椎弓峽部裂隙、密度增高、結構紊亂等改變;側位片上，椎弓峽部缺損位于椎弓的上、下關節突之間，為自后上斜向前下方的裂隙樣骨質缺損，邊緣可有硬化，有時，因滑脫而使裂隙兩邊的骨質有分離和錯位。左后斜位顯示的是左側椎弓峽部，右后斜位顯示的是右側椎弓峽部。

第三節　骨軟骨缺血壞死　Osteochondrosis

股骨頭骨骺缺血壞死

X線表現:

(一)初期

X線上僅表現為髖關節間隙輕度增寬、股骨頭輕度外移和關節囊軟組織輕度腫脹。關節間隙增寬，以內側為主，為最早出現的征象。

(二)早期

X線征象以骨質硬化及骨發育遲緩為主。骨成熟多延緩3個月至3年，股骨頭骨骺骨化中心變小，密度均勻增高，骨紋消失。因髖關節囊腫脹和滑膜增厚，股骨頭向前外側移位，致使關節間隙增寬。股骨頭骨骺前上方因承重面受壓變扁，并出現骨折線和節裂。股骨頭骨骺邊緣部新月形透光區也是早期X線征象之一。干骺端改變包括股骨頸粗短，骨質疏松，骺線不規則增寬，鄰骺線骨質內囊樣缺損區。

(三)進展期

壞死骨骺內肉芽組織增生明顯為其特點。骨骺更為扁平并呈不均勻性密度增高，壞死骨質節裂成多數小致密骨塊，有時出現多發大小不等的囊樣透光區，并于囊腔周圍逐漸形成數量不等的新生骨。骺線不規則增寬，有時可見骨骺干骺早期閉合。干骺部粗短，局限性骨質疏松和囊樣變更明顯。關節間隙增寬或正常。

(四)晚期

若臨床治療及時，股骨頭骨骺大小、密度及結構可逐漸恢復正常。如治療延遲或不當，常可遺留股骨頭蕈樣或圓帽狀畸形，股骨頸粗短，大轉子升高，頭部前下偏斜，頸干角縮小而形成髖內翻和髖關節半脫位。髖臼上部平直，形態不規則。最終引起繼發性退行性關節病而出現骨質增生和關節間隙變窄。

成人股骨頭缺血壞死

X線表現:

(一)早期

股骨頭外形和關節間隙正常。股骨頭內出現散在的斑片狀或條帶狀硬化區，邊界模糊，其中鄰近頸部的橫行硬化帶稱為頸橫線。少數混雜有斑片狀和(或)伴硬化邊的囊狀透光區。

(二)中期

股骨頭塌陷，但關節間隙無變窄。股骨頭內以混雜存在的致密硬化區和斑片狀、囊狀透光區為主。部分表現為單純硬化性死骨和混合性死骨，即承重部致密硬化區和硬化、透光并存區周圍伴有內外并行的透光帶和硬化帶。少數仍可呈單純致密硬化改變。

(三)晚期

股骨頭塌陷加重，承重區關節間隙變窄。股骨頭內多呈混合性死骨改變，或表現為硬化及透光區混雜存在。

脛骨結節缺血壞死

X線表現:早期髕韌帶肥厚，髕韌帶下可見多個骨片。隨病程進展，髕韌帶中可見到游離的圓形、卵圓形或三角形骨化或鈣化影。

脛骨結節骨骺不規則增大，密度不均，可節裂形成大小、形態不一、排列不整的骨塊，并常向上方移位。脛骨干骺端前緣常有較大的骨質缺損區，范圍常大于骨碎塊。

腕月骨缺血壞死

X線表現:早期月骨的近橈側邊緣可出現一軟骨下透光裂隙。隨后，月骨致密硬化，正常骨小梁結構消失，可伴有囊狀透光區或呈碎裂改變。月骨變小，外形異常，上下緣趨向平行。鄰近腕骨密度正?；蚴杷?。周圍相鄰關節間隙增寬，晚期出現退行性骨關節病改變，本病可自愈，數年后月骨大小和結構可恢復正常。

腕舟狀骨缺血壞死

腕舟狀骨缺血壞死又稱Preiser病。X線見密度不均勻增高變扁、變小。

跖骨頭骨骺缺血壞死

X線表現:

早期跖骨頭骨骺外形正常或稍扁寬，密度均勻增高，或伴小的不規則透亮區，周圍骨質疏松，骺線正常或模糊，跖趾關節間隙正?；蛟鰧?。

隨病變進展，跖骨頭明顯增粗、扁平及碎裂，以背側為著。關節面平直、凹陷、中斷、缺失或不規則，在凹陷骨端內可見游離致密骨塊。病變區與正常骨交界處模糊或硬化。跖骨長度變短，骨膜增生致骨干增粗呈杵狀。跖趾關節間隙不規則增寬，相對的趾骨關節面可呈不同程度的肥大性改變。晚期，繼發退行性骨關節病。

跗舟骨缺血壞死

X線表現:早期僅為骨密度不均勻性增高。隨后，舟骨變小、變扁，出現裂隙樣透光區或節裂，甚者可呈盤狀，厚度僅為正常1/4。相鄰關節間隙正?；蛟鰧挕乃赖淖阒酃?～3年后逐漸恢復正常，但輪廓可不規則或變形。

椎體原發骨化中心缺血壞死

椎體一次化骨中心缺血壞死又稱扁平椎、Calve病和椎體骨軟骨炎。

X線表現:病變早期，病椎旁軟組織可呈梭形增寬。數周內受累椎體邊緣毛糙、不規則，椎體密度增高，其上、下緣塌陷變形，以椎體前半變扁明顯，局部脊柱后突。隨病程進展，椎體繼續變扁并呈厚薄一致的扁盤狀。椎體前后徑及橫徑增大，超出相鄰椎體的邊緣，椎間隙正?；蛏栽鰧?。有時病椎附近可有小碎骨塊。病變極少侵及椎弓根。病變修復后，椎體高度可恢復至正常厚度的2/3以上，但前后徑仍大于相鄰椎體。椎體上下緣可凹陷變形，而相鄰正常椎體可發生相應凸起。

椎體骺板缺血壞死

X線表現:常為相連續的多個椎體發病，椎體骨骺出現遲緩，密度增高或不均，輪廓不清，形態不規則或呈分節狀。相應椎體邊緣亦可見類似改變。骺板與椎體間勻稱透明線不規則增寬。椎體前窄后寬呈楔形。部分患者椎體前部上下緣局限性凹陷，呈階梯狀變形。椎體前緣亦可不整齊。脊柱胸段失去正常生理曲度而形成典型的圓駝狀后突。椎間隙正?；蚯安考訉?，椎體上下緣常可見椎間盤疝入之壓跡(Schmorl結節)，多位于椎體前中部，邊緣硬化。成年后遺留多個椎體楔狀變形和脊柱后突。

剝脫性骨軟骨炎

X線表現:為便于病變的顯示，X線檢查應包括好發部位的切線位像。

病變位于關節軟骨下，呈圓形、卵圓形的致密骨塊，數毫米至數厘米大小，周圍骨質疏松。隨病程進展骨塊周圍形成環行透光帶。透光帶外圍骨質亦可發生硬化。病變修復，透光帶可因新骨形成而消失。當骨塊脫落形成關節內游離體時，原骨塊所在處留有局限性凹陷缺損。缺損區多在短期內保持不變，最后可成骨而愈合。關節內游離體可持續存在或短暫增大，亦可吸收變小或消失。肱骨小頭病變可并發橈骨頭外形增大和關節面不規則，肱骨下端和橈骨上端干骺骨骺過早閉合。

骨梗死

X線表現: X線上，除有與其他原因所致的骨端或骨骺缺血壞死相同的表現外，骨骼改變主要包括囊狀及分葉狀透光區、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生。

第四節　骨　髓　炎　Osteomyelitis

急性化膿性骨髓炎

X線表現:

(一)軟組織腫脹

骨髓炎發病7～10天內，骨質改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內出現致密的條紋狀和網狀陰影。

(二)骨質破壞

發病早期，長骨干骺端由于血液循環增加可出現局限性骨質疏松。約在發病半個月后，形成多數分散不規則的骨質破壞區，骨小梁模糊、消失，破壞區邊緣模糊。以后骨質破壞向骨干發展，范圍擴大，可達骨干大部或全部。小的破壞區融合成大的破壞區，骨皮質也遭受破壞。骨破壞的同時，開始出現骨質增生，表現為骨破壞周圍密度增高。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關節軟骨侵入關節。

(三)死骨

X線表現為小片或長條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質疏松，對比之下更為密實。少數病例可大部骨干成為死骨，常并發病理性骨折。

(四)骨膜增生

骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。病變早期骨膜增生量較少，密度較淡，隨病變發展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱包殼(又稱骨柩)。包殼被穿破，可出現骨膜缺損。

少數化膿性病變可直接破壞骨骺軟骨板而累及骨骺，或穿過關節軟骨而侵入關節。關節軟骨破壞表現為骨性關節面中斷、消失，關節間隙變窄。骺板軟骨破壞表現為干骺端先期鈣化帶消失。

慢性化膿性骨髓炎

X線表現:主要表現為廣泛的增生硬化，仍有膿腔和死骨存在(圖6-4-1)。

(一)慢性硬化性骨髓炎

X線表現:本病的主要X線表現為骨膜增生，皮質增厚，髓腔狹窄或閉塞，呈局限或廣泛的骨質硬化，與正常骨質無明顯界限。

(二)慢性骨膿腫

X線表現:骨破壞呈圓形或卵圓形，位于干骺端中央或略偏一側，病變早期破壞邊緣常較模糊，有明顯骨硬化。

第五節　骨關節結核　Tuberculosis of Bone and Joint

骨結核

(一)長骨骨骺與干骺結核

X線表現:骨骺、干骺結核分為中心型和邊緣型。

1.中心型

病變早期表現為局限性骨質疏松，隨后可出現彌散的點狀骨質吸收區，逐漸擴大并相互融合，形成圓形、橢圓形或不規則形破壞區。病灶邊緣多較清晰，鄰近無明顯骨質增生現象，骨膜反應亦較輕微。在骨質破壞區內有時可見砂粒狀死骨，密度不高，邊緣模糊，也和化膿性骨髓炎明顯不同。破壞灶常橫跨骺線，此系骨骺、干骺結核的特點。

2.邊緣型

病灶多見于骺板愈合后的骺端，特別是長管骨的骨突處。早期表現為局部骨質小點狀破壞，繼而可形成不規則的骨質缺損，可伴有薄層硬化邊緣，周圍軟組織腫脹。

(二)長骨骨干結核

X線表現:骨干髓腔內單個或多個圓形或橢圓形的破壞，其長徑與骨干縱軸一致，邊緣清晰，并有硬化表現。侵及骨皮質，可呈囊狀膨脹性破壞，并引起骨膜增生，骨干呈梭形增粗。緩慢者，囊狀破壞區周圍可有較明顯骨質增生硬化。

(三)短管骨骨干結核

X線表現:本病常雙側發病，累及多指和多骨，但同一骨很少發生多處病灶。早期僅見軟組織腫脹，手指呈梭形增粗和局部骨質疏松。繼而骨干內出現圓形、卵圓形骨破壞，或呈多房性并向外膨隆，大多位于骨中央，長徑與骨干長軸一致。但很少見有死骨。病灶邊緣大多比較清楚，可有輕度硬化，并可見有層狀骨膜增生或骨皮質增厚。很少侵及關節。

脊椎結核

X線表現:

(一)骨質破壞

依據骨質最先破壞的部位，可分為:

1.中心型(椎體型)　多見于胸椎，椎體內圓形或不規則形的骨缺損區，邊緣不清，可有小死骨。繼而破壞和脊柱承重的關系，椎體塌陷變扁或呈楔形。破壞繼續發展，整個椎體可全被破壞消失。

2.邊緣型(椎間型)　破壞開始于椎體的上、下緣，病變向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，使椎體破壞擴大，椎間隙變窄。

3.韌帶下型(椎旁型)　病變常開始于前縱韌帶下，涉及數個椎體，椎體前緣糜爛性或凹陷性破壞，椎間盤尚可保持完整。繼而向后擴散可同時累及多個椎體及椎間盤。

4.附件型　較少見，包括棘突、橫突結核(見骨突結核)及椎弓、椎板、小關節突結核，表現為骨小梁模糊，骨質密度減低，骨皮質模糊中斷，累及關節突時?？缭疥P節。

(二)椎間隙變窄或消失

因相鄰兩椎體的軟骨板被破壞，髓核疝入椎體并被破壞所致。椎間盤完全破壞，相鄰破壞的椎體互相融合在一起，為診斷脊椎結核的重要依據。

(三)后突畸形

為脊椎結核的常見征象，可伴有側凸，通常多見于少年兒童的胸椎結核，因病變廣泛，多數椎體受累所致。

(四)冷性膿腫

病椎周圍軟組織中的干酪性膿腫。腰椎結核形成腰大肌膿腫，表現為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。胸椎結核形成椎旁膿腫，表現為胸椎兩旁梭形軟組織腫脹影。頸椎結核形成咽后壁膿腫，表現為咽后壁軟組織影增寬，并呈弧形前突。冷性膿腫較久的可有不規則鈣化。

(五)死骨

較少見，有時見于脊椎中心型結核，表現為砂粒狀死骨。

關節結核

X線表現:

(一)骨型關節結核

X線表現在骨骺與干骺結核的基礎上，又出現關節周圍軟組織腫脹，關節骨質破壞及關節間隙不對稱狹窄。

(二)滑膜型關節結核

病變早期，因關節囊增厚、滑膜充血水腫及關節內稀薄膿液，X線表現為關節囊和關節軟組織腫脹膨隆，密度增高，軟組織層次模糊，關節間隙正常或稍增寬，鄰關節骨質疏松。可持續幾個月到一年以上。

病變發展，侵犯軟骨和關節面，首先在關節非承重面，亦即骨端的邊緣部分出現蟲蝕狀或鼠咬狀骨質破壞，邊緣模糊，且關節上下邊緣多對稱受累。破壞范圍擴大可呈現圓形或類圓形骨質缺損。向內侵犯關節面，使骨性關節面模糊不整。有時于關節的邊緣出現大塊死骨，多呈現三角形，其底朝向關節面，可同時出現在關節的對面，即所謂“吻形死骨”，頗為特征。

關節軟骨破壞較晚，雖然已有關節面骨質破壞，而關節間隙改變不明顯，有時可因關節面的破壞消失，反而顯示關節間隙增寬。待關節軟骨破壞較多時，則關節間隙變窄，且多為非勻稱性狹窄，形成纖維性強直。

骨端骨質疏松明顯，周圍肌肉萎縮變細。關節周圍軟組織常因干酪化而形成冷性膿腫。若穿破皮膚則形成瘺管，亦可繼發化膿性感染，引起骨質增生硬化，從而改變結核的以骨質破壞為主的X線表現。

第六節　骨腫瘤與瘤樣病變　Bone Neoplasms and Tumor-like Lesion

骨瘤

X線表現:多見于顱骨外板和鼻竇壁。

(一)顱面骨骨瘤

1.致密型

大多突出于骨表面，表現為半球狀、分葉狀邊緣光滑的高密度影，內部骨結構均勻實密，基底與顱外板或骨皮質相連(圖6-6-1)。

2.疏松型

自顱板呈半球狀或扁平狀向外突出，邊緣光滑，密度似板障或呈磨玻璃樣改變。

(二)鼻竇骨瘤

常呈分葉狀突出于鼻竇腔內，并可由一竇向其他竇腔生長。

骨樣骨瘤

X線表現:本瘤多數在X線下可以確診。腫瘤多發生于長管狀骨骨干，85%發生于骨皮質，其次為松質骨和骨膜下，少數發生于關節囊內骨。發生于脊椎者大多位于附件。X線下據受累部位大致可分為皮質型、松質型和骨膜下型，均表現為瘤巢所在部位的骨破壞以及周圍不同程度的反應性骨硬化，偶可見瘤巢內的鈣化或骨化影(圖6-6-2)。

(一)皮質型

瘤巢位于骨皮質，周圍骨質增生硬化和骨膜反應明顯廣泛，甚至可遮蓋瘤巢。

(二)骨膜下型

瘤巢所在部位骨皮質可出現凹陷，腫瘤可將骨膜掀起形成數量不等的骨膜新生骨，鄰近骨皮質硬化。

成骨細胞瘤

X線表現:骨破壞區周圍有不同程度的骨質增生硬化，但較骨樣骨瘤為輕。腫瘤周圍的軟組織可有局限性腫脹。膨脹性骨破壞區的骨殼可不完整。骨殼中斷處常可見邊界較清楚的軟組織腫塊影。

骨肉瘤

X線表現:

(一)骨質破壞

多始于干骺端中央或邊緣部分，松質骨呈小斑片狀骨質破壞，皮質邊緣示小而密集的蟲蝕樣破壞區，在皮質內表現為哈氏管擴張而呈篩孔狀破壞。以后骨破壞區融合擴大形成大片的骨缺損。

(二)腫瘤骨

骨破壞區和軟組織腫塊內的腫瘤骨是骨肉瘤本質的表現，也是影像診斷的重要依據。瘤骨的形態主要有:

1.云絮狀 密度較低，邊界模糊，是分化較差的瘤骨。

2.斑塊狀 密度較高，邊界清楚，多見于髓腔內或腫瘤的中心部，為分化較好的瘤骨。

3.針狀 為多數細長骨化影，大小不一，邊界清楚或模糊，彼此平行或呈輻射狀，位于骨外軟組織腫塊內。

(三)腫瘤軟骨鈣化

腫瘤性軟骨組織發生鈣化后則表現為小點狀、弧形或環形鈣化影。

(四)軟組織腫塊

腫塊多呈圓形或半圓形，境界多不清楚。在軟組織腫塊內可見瘤骨。

(五)骨膜增生和Codman三角

表現為增生的骨膜被腫瘤掀起而后形成破壞。骨膜與骨皮質間形成夾角。

在X線片上，據骨破壞和腫瘤骨的多寡，骨肉瘤可分為三種類型:

1.硬化型 有大量的腫瘤新生骨形成。X線見骨內大量云絮狀、斑塊狀瘤骨，密度較高，明顯時呈大片象牙質改變。軟組織腫塊內也有較多的瘤骨。骨破壞一般并不顯著。骨膜增生較明顯(圖6-6-3)。

2.溶骨型 以骨質破壞為主。早期常表現為篩孔樣骨質破壞，以后進展為蟲蝕狀、大片狀骨質破壞。廣泛的溶骨性破壞易引起病理性骨折。一般仍可見少量瘤骨及骨膜增生，如瘤骨顯示不明確，X線確診就較困難(圖6-6-4)。

3.混合型 即硬化型與溶骨型的X線征象并存。

單發性骨軟骨瘤

X線表現:腫瘤起始于干骺端，隨骨的生長而向骨干移行。發生于長管狀骨者多背離關節生長。X線片上腫瘤包括骨性基底和軟骨蓋帽兩部分。腫瘤骨性基底在非切線位上可呈環形致密影。發生于扁骨或不規則骨的腫瘤多有較大的軟骨帽，瘤體內常有多量鈣化而骨性基底較小(圖6-6-5)。

多發性骨軟骨瘤

X線表現:多發性骨軟骨瘤的單個腫瘤的影像學表現與單發性骨軟骨瘤相似，但畸形更為突出。位于橈骨、尺骨和脛、腓骨的腫瘤可使骨的塑形發生缺陷，致使干骺端變寬且變粗。

單發性內生軟骨瘤

X線表現:病變常開始于干骺部，隨骨生長而逐漸移向骨干。病變位于骨干者多為中心性生長，而位于干骺端者則以偏心性生長為主。單發性內生軟骨瘤位于髓腔內，表現為邊界清楚的類圓形骨質破壞區，多有硬化緣與正常骨質相隔。病變鄰近的骨皮質變薄或偏心性膨出。骨破壞區內可見小環形、點狀或不規則鈣化影，以中心部位較多(圖6-6-6)。

多發性軟骨瘤

X線表現:單個腫瘤的X線表現，特別是位于手足骨的腫瘤，和單發性內生或外生性軟骨瘤相似，不同的是干骺端顯著增寬而引起的骨骼畸形。

成軟骨細胞瘤

X線表現:腫瘤多位于干骺愈合前的骨骺。發生于關節面下的可突破骨端進入關節;亦可跨越骺板向干骺端擴展，但單純位于干骺端而不累及骺板和骨骺的極少見。病灶多為圓形或不規則形局限性骨破壞區，輕度偏心性膨脹，少數呈分葉狀或多房狀。病灶邊界清楚，常顯示有硬化。

軟骨肉瘤

X線表現:中心型軟骨肉瘤在骨內呈溶骨性破壞，破壞區邊界多不清楚，少數邊緣可稍顯硬化。鄰近骨皮質可有不同程度的膨脹、變薄，骨皮質或骨性包殼可被破壞而形成大小不等的軟組織腫塊。骨破壞區和軟組織腫塊內可見數量不等、分布不均、疏密不一、或密集成堆、或稀疏散在的鈣化影。偶可見骨膜反應和Codman三角。

尤因肉瘤

X線表現:骨干中心型最多見，病灶位于骨干中段髓腔內，呈彌漫性骨質疏松及斑點狀、蟲蝕樣破壞，邊界不清。周圍骨皮質呈篩孔樣或花邊樣缺損。骨膜反應呈蔥皮樣，可被破壞形成骨膜三角，并可見細小放射狀骨針(圖6-6-7)。

骨髓瘤

X線表現:

(一)廣泛性骨質疏松

脊椎和肋骨常有病理性骨折。

(二)多發性骨質破壞

生長迅速者，破壞區呈穿鑿狀、鼠咬狀，邊緣清楚或模糊，無硬化邊和骨膜反應。

(三)骨質硬化

少見，影像學上又稱為硬化型骨髓瘤，表現為單純硬化和(或)破壞與硬化并存，破壞灶周圍有硬化緣，病灶周圍有放射狀骨針以及彌漫多發性硬化。軟組織腫塊:位于破壞區周圍，椎旁軟組織腫塊很少跨越椎間盤水平至鄰近椎旁，肋骨破壞后可形成胸膜下結節或皮下軟組織腫塊。

非骨化性纖維瘤

X線表現:可分為皮質型和髓腔型。皮質型多位于一側皮質內或皮質下，呈單房或多房的透光區，長軸多平行于骨干。邊緣有硬化，以髓腔側明顯。皮質膨脹變薄或中斷，無骨膜反應及軟組織腫塊。

骨化性纖維瘤

X線表現:病變呈單房或多房、形態不規則的膨脹性骨質破壞，周邊有硬化，無骨膜反應。病變若以骨組織為主，則密度較高;若以纖維組織為主，則密度較低，其內可有或散在或密集的骨化或鈣化影。

骨纖維肉瘤

(一)中央型

多見，表現為邊緣模糊的溶骨性破壞，周圍呈篩孔樣改變，一般無骨膜反應，無反應性骨硬化。常有局部軟組織腫塊，可發生病理性骨折。

(二)周圍型

X線表現:

少見，表現為骨旁軟組織腫塊和鄰近部位的骨皮質毛糙、壓迫性缺損或蟲蝕樣破壞，亦可穿破皮質侵入骨髓腔。

(三)多發型

少見，表現為多骨多發溶骨性骨破壞，同時可伴有內臟和軟組織的多發腫瘤(圖6-6-8)。

脊索瘤

X線表現:骶尾部脊索瘤多侵犯骶2以下的骶尾椎，其X線特點是良惡性征象并存。在正位片上腫瘤常表現為囊性膨脹性骨破壞，位于中線但可偏向一側發展。有完整或不完整的骨殼，半數病例可在骨破壞區內見散在分布的斑片狀鈣化影。腫瘤與正常骨之分界不清，并可見腫瘤在骨皮質下向上、向下潛行生長。

骨巨細胞瘤

X線表現:腫瘤好發于干骺愈合后的骨端，多呈膨脹性多房性偏心性骨破壞。骨殼較薄，其輪廓一般完整，其內可見纖細骨嵴，構成分房狀。腫瘤有橫向膨脹的傾向，其最大徑線常與骨干垂直。骨破壞區與正常骨的交界清楚但并不銳利，無硬化邊。良、惡性骨巨細胞瘤在X線上并無明確分界，以下幾點提示惡性:①有較明顯的侵襲性表現，如腫瘤與正常骨交界處模糊，有蟲蝕狀、篩孔樣骨破壞，骨性包殼和骨嵴殘缺不全;②骨膜增生較顯著，可有Codman三角;③軟組織腫塊較大，超出骨性包殼的輪廓;④患者年齡較大，疼痛持續加重，腫瘤突然生長迅速并有惡病質。

轉移性骨腫瘤

X線表現:骨轉移瘤的X線表現可分為溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見。溶骨性破壞可因破骨細胞增多、功能增強引起溶骨或腫瘤細胞直接引起的骨質溶解。溶骨型轉移表現為骨松質中多發或單發的斑片狀骨質破壞。病變發展，破壞區融合擴大，形成大片溶骨性骨質破壞區，骨皮質也被破壞。

成骨型轉移較少見，多系生長較緩慢的腫瘤引起。轉移瘤的成骨不是腫瘤細胞成骨，而是腫瘤引起的宿主骨反應性成骨或是腫瘤間質通過化生而成骨。成骨型轉移常多發，呈斑片狀、結節狀高密度影，密度均勻，位于松質骨內，邊界清楚或不清楚。

混合型轉移瘤則兼有溶骨型和成骨型轉移的骨質改變(圖6-6-9)。

骨腫瘤樣病變

(一)骨纖維異常增殖癥

X線表現:長骨病變多始于干骺端或骨干并逐漸向遠端擴展。在干骺愈合前常為骺板所限，較少累及骨骺(圖6-6-10)。

1.囊狀膨脹性改變

表現為囊狀膨脹性透亮區，可為單囊，亦可多囊，邊緣清晰，常有硬化邊，皮質變薄，外緣光滑，內緣毛糙呈波浪狀。囊內常有散在條索狀骨紋和斑點狀致密影。

2.磨玻璃樣改變

多見于長管狀骨和肋骨，主要是指囊狀膨脹性改變中的密度均勻增高如磨玻璃狀，病理上為編織骨，是本病特征性改變。

3.絲瓜瓤狀改變

常見于肋骨、股骨和肱骨?；脊桥蛎浽龃郑べ|變薄甚至可以消失。骨小梁粗大扭曲，表現為沿縱軸方向走行的粗大骨紋，頗似絲瓜瓤。

4.蟲蝕樣改變

表現為單發或多發的溶骨性破壞，邊緣銳利，有時酷似溶骨性轉移。

顱骨病變主要表現為內外板和板障的骨質膨大、增厚和(或)囊狀改變，最常見的為顱面骨不對稱增大，呈極高密度影。

(二)畸形性骨炎

X線表現:可表現為破骨為主、成骨為主或破骨與成骨混合性改變:以破骨為主的病灶表現為皮質內面凹陷缺損，在松質骨區，形成多囊狀、斑片狀骨小梁缺損區，為纖維組織增生所致;以成骨為主者表現為棉團樣骨化影，密度高而均勻，邊界清楚或模糊，無骨紋理，或表現為斑片狀骨硬化，如形成的骨組織較成熟，也可見骨紋理，有時骨膜增生，髓腔變窄，骨干彎曲;如破骨與成骨病灶相間，則密度極不均勻。

骨囊腫

X線表現:隨骨的生長而漸移向骨干，骺線閉合后，即停止生長，病灶遠離骺板者，常為靜止期。囊腫一般為單發。很少多發者。病灶大多為卵圓形，其長徑與骨長軸一致，均居于中心，很少偏心生長。囊腫向外膨脹性生長，皮質可變薄，外緣光整，并有硬化邊。膨脹的程度一般不超過干骺端的寬度。一般囊內無明顯骨嵴，少數呈多房樣。穿刺抽出清亮、草黃色液體，注入對比劑則顯示充填在單一囊腔內。

病灶常出現病理骨折，表現為骨皮質斷裂，骨折碎片可插入囊腔內，即所謂骨片陷落征。

動脈瘤樣骨囊腫

X線表現:病灶呈顯著膨脹的囊狀透亮區，可位于骨干的中央，也可偏心生長。其外側為由骨膜形成的薄骨殼。囊內有或粗或細的骨小梁狀分隔或骨嵴，使病變成皂泡狀外觀。病灶可向橫的方向擴展，也可沿骨的長軸生長。

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