第二節　老年人身體健康狀況評估

老年人身體健康狀況評估主要包括健康史評估、體格檢查、功能狀態評估和輔助檢查四個方面。通過對老年人的全面且有重點的檢查和評估，了解其身體狀況，從而為進一步形成護理診斷、制訂護理計劃提供依據。

一、健康史評估

老年人的健康史是指老年人目前和既往的健康狀況、老年人對自身健康狀況的認識及其日常生活和社會活動能力等方面的資料。

1.基本情況

基本情況包括老年人的姓名、性別、出生日期、民族、婚姻、職業、籍貫、文化程度、宗教信仰、經濟狀況、醫療費用的支出方式、家庭住址、聯系方式與住院時間等。

2.健康狀況

（1）目前的健康狀況　評估目前有無急慢性疾病。如存在健康問題，要評估老年人目前最突出、最明顯的健康問題，評估其健康問題的發生、發展及應對的全過程，即健康問題的發生情況、主要癥狀及特點、伴隨癥狀，健康問題的發展演變過程、處理措施及效果。還應了解健康問題對老年人的影響，如對睡眠、排泄、活動、性生活、日常生活能力、心理情緒的影響。如目前用藥，要采集藥物名稱、用藥時間、用法、劑量、效果和不良反應，評估老年人的健康用藥知識和自我保健能力。

（2）既往的健康狀況　包括既往患病史、手術史、外傷史、食物及藥物過敏史等。

（3）其他健康史　包括老年人生長發育史、月經史、婚姻史及生育史；明確遺傳、家庭及環境等相關因素對其健康狀況的影響。

3.認知及能力

了解老年人對自身健康狀況的認識，是否面臨退休、喪偶等問題，能否正確應對。

4.日常生活和社會活動能力

了解老年人參與日常生活和社會活動的能力。

二、體格檢查

老年人應每1～2年進行一次全面的健康檢查。常用的體格檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽診。

1.全身狀態

（1）生命體征　包括體溫、脈搏、呼吸、血壓

①體溫。老年人基礎體溫較成年人低，70歲以上的老年患者感染常無發熱的表現，如果午后體溫比清晨高1℃以上，應視為發熱。

②脈搏。測脈搏的時間每次不應少于30s，注意脈搏的不規則性。

③呼吸。注意呼吸方式與節律、有無呼吸困難。老年人的正常呼吸頻率為16～25次/min，在其他臨床癥狀和體征出現之前，老年人呼吸頻率>25次/min可能是下呼吸道感染、充血性心力衰竭或其他病變的信號。

④血壓。高血壓和直立性低血壓在老年人中較為常見，需特別注意。

（2）身高、體重、營養狀態

①身高、體重。身高，正常人從50歲起開始縮短，男性平均縮2.9cm，女性平均縮4.9cm；體重，由于肌肉和脂肪組織的減少，80～90歲的老年人體重明顯減輕。

②營養狀態。評估老年人每日活動量、飲食狀況及有無飲食限制。

（3）意識狀態、記憶力和定向力　意識狀態主要反映老年人對周圍環境的認識和對自身所處狀況的識別能力，有助于判斷有無顱內病變及代謝性疾病。通過評估老年人的記憶力和定向力，有助于早期癡呆的診斷。

（4）體位、步態　疾病常可使體位發生改變，如心、肺功能不全的老年患者，可出現強迫坐位。步態的類型對疾病診斷有一定幫助，如慌張步態見于帕金森病，醉酒步態見于小腦病變。

2.皮膚

評估老年人皮膚的顏色、溫度、濕度，皮膚的完整性與特殊感覺，有無癌前或癌病變。老年人的皮膚干燥、皺紋多，缺乏彈性，沒有光澤，常伴有皮損。臥床不起的老年人應全面檢查易于發生破損的部位，觀察有無壓瘡發生。常見的皮損有老年色素斑、老年疣、老年性白斑等，40歲后常可見淺表的毛細血管擴張。

3.頭面部與頸部

（1）頭面部

①頭發。隨著年齡的增長，頭發變成灰白，發絲變細，頭發稀疏，并有脫發。

②眼睛及視力。老年人眼窩內的脂肪組織減少，眼球凹陷；眼瞼下垂；瞳孔縮小，反應變慢；淚腺分泌減少，易出現眼干；角膜周圍有類脂性浸潤，隨著年齡的增加角膜上出現白灰色云翳；晶狀體柔韌性變差，睫狀肌肌力減弱，眼的調節能力逐漸下降，迅速調節遠、近視力的功能下降，出現老視眼；老年人因瞳孔縮小、視網膜紫質的再生能力減退，使其區分色彩、暗適應的能力有不同程度的衰退和障礙。異常病變可有白內障、斑點退化、眼壓增高或青光眼、血管壓跡。

③耳。老年人的聽力隨著年齡的增加逐漸減退，對高音量或噪音易產生焦慮，常有耳鳴，特別在安靜的環境下明顯。外耳檢查可發現老年人的耳廓增大，皮膚干燥，失去彈性，耳垢干燥。檢查耳部時，應注意取下助聽器。可通過詢問、控制音量、手表的滴答聲及耳語來檢查聽力。

④鼻腔。鼻腔黏膜萎縮變薄，且變得干燥。

⑤口腔。由于毛細血管血流減少，老年人唇周失去紅色，口腔黏膜及牙齦顯得蒼白；唾液分泌減少，使口腔黏膜干燥；味蕾的退化和唾液的減少使味覺減低。由于長期的損害、外傷、治療性調整，老年人多有牙列缺失，常有義齒，牙齒顏色發黃、變黑及不透明。評估口腔時，應檢查有無出血或腫脹的齒齦、松動和斷裂的牙齒、經久不愈的黏膜白斑等。

（2）頸部　頸部結構與成年人相似，無明顯改變。注意老年人頸部強直的體征，可見于腦膜受刺激、癡呆、腦血管病、頸椎病、頸部肌肉損傷和帕金森病患者。

4.胸部

（1）乳房　隨年齡的增長，女性乳房變長和平坦，乳腺組織減少。如發現腫塊，要高度疑為癌癥。男性如有乳房發育，常由于體內激素改變或因藥物的副作用。

（2）胸、肺部　視診、聽診及叩診過程同成年人體檢。老年人尤其是患有慢性支氣管炎者，常呈桶狀胸。由于生理性無效腔增多，肺部叩診常為過清音。胸部檢查發現與老化相關的體征有：胸腔前后徑增大、胸廓橫徑縮小、胸腔擴張受限、呼吸音強度減輕。

（3）心前區　老年人因駝背或脊柱側彎引起心臟下移，可使心尖沖動出現在鎖骨中線旁。胸廓堅硬，使得心尖沖動幅度減小。聽診第一及第二心音減弱，心室順應性減低，可聞及第四心音。靜息時心率變慢。主動脈瓣、二尖瓣的鈣化、纖維化、脂質堆積，導致瓣膜僵硬和關閉不全，聽診時可聞及異常的舒張期雜音，并可傳播到頸動脈。

5.腹部

老年肥胖常常會掩蓋一些腹部體征，消瘦者因腹壁變薄松弛，腹膜炎時也不易產生腹壁緊張，而腸梗阻時則很快出現腹部膨脹。由于肺擴張，膈肌下降致肋緣下可觸及肝臟。隨著年齡的增大，膀胱容量減少，很難觸診到膨脹的膀胱。聽診可聞及腸鳴音減少。

6.泌尿生殖器

老年女性，由于雌激素水平下降，內外生殖器官的改變為：陰毛稀疏，呈灰色；陰唇皺褶增多，陰蒂變小，敏感度降低；陰道變窄，陰道壁干燥蒼白，皺褶不明顯；子宮頸變小，子宮及卵巢縮小。

老年男性，外陰改變與激素水平降低相關，表現為陰毛變稀及變灰，陰莖、睪丸變小；雙陰囊變得無皺褶和晃動。隨著年齡的增長，前列腺逐漸發生組織增生，增生的組織引起排尿阻力增大，導致下尿道梗阻，可出現排尿困難。

7.脊柱與四肢

老年人肌張力下降，腰脊變平，導致頸部脊柱和頭部前傾。椎間盤退行性改變使脊柱后凸。由于關節炎及類似的損害，致使部分關節活動范圍受限。評估四肢時，應檢查各關節及其活動范圍、浮腫及動脈搏動情況，注意有無疼痛、畸形、運動障礙。下肢皮膚潰瘍、足冷痛、壞疽及腳趾循環不良等，常提示下肢動脈供血不足。

8.神經系統

隨著年齡的增長，神經的傳導速度變慢，對刺激反應的時間延長。老年人精神活動能力下降，如記憶力減退、易疲勞、注意力不易集中、反應變慢、動作不協調、生理睡眠縮短。

三、功能狀態評估

老年人的功能狀態是指老年人處理日常生活的能力，其完好與否，直接影響著老年人的生活質量。定期對老年人的功能狀態進行客觀評估，是老年護理的良好開端，對維持和促進老年人的自立性，提高其生活質量，有著重要的指導作用。

1.評估內容

老年人的功能狀態受年齡、視力、軀體疾病、運動功能、精神心理等因素的影響。評估時要結合其軀體健康狀態、心理健康狀態及社會健康狀態進行全面系統評估。功能狀態的評估包括日常生活能力、功能性日常生活能力、高級日常生活能力三個層次。

（1）日常生活能力（activities of daily living，ADL）　老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顧、從事每天必需的日常生活的能力，如衣（穿脫衣、鞋、帽，修飾打扮）、食（進餐）、行（行走、變換體位、上下樓）、個人衛生（洗漱、沐浴、上廁、控制大小便）。這一層次的功能受限，將影響老年人基本生活需要的滿足。ADL不僅是評估老年人功能狀態的指標，也是評估老年人是否需要補償服務的指標。

（2）功能性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）　是老年人在家中或寓所內進行自我護理活動的能力，包括購物、家庭清潔和整理、使用電話、做飯、洗衣、旅游等。這一層次的功能，提示老年人是否能獨立生活并具備良好的日常生活功能。

（3）高級日常生活能力（advanced activities of daily living，AADL）　反映老年人的智能能動性和社會角色功能，包括主動參加社交、娛樂活動、職業等。高級日常生活能力的缺失，要比基本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出現得早，一旦出現，就預示著更嚴重的功能下降。這一層次的功能受限，將影響老年人高層次的需求及社會性的實現。一旦發現老年人有高級日常生活能力的下降，就需要做進一步功能狀態評估，包括日常生活能力和功能性日常生活能力的評估。

2.評估工具

在醫院、社區、康復中心等開展老年護理時，有多種標準化的評估量表可供護士使用（表3-1）。使用最廣泛的工具包括Lawton ADL量表、Katz ADL量表和Lawton IADL量表。

（1）Lawton日常生活能力量表　由美國的Lawton和Brody于1969年制定，可用于評定被測者的日常生活能力。

①量表的結構和內容。此量表將ADL功能分為14項日常生活狀態（附錄一　評估量表1），包括兩部分內容，第一部分（1～6項）是生活自理量表，第二部分（7～14項）是工具性日常生活能力量表，以決定各項功能完成的獨立程度。

②評定方法。通過與被測者、照護者交談，確定各項評分，計算總分值。

③結果解釋。總分<16分，為完全正常；>16分，為不同程度的功能下降；最高56分。

（2）Katz日常生活功能指數評價表　是由Katz等人設計制定的語義評定量表，可用于測量評價慢性疾病的嚴重程度及治療效果。也可用于預測某些疾病的發展。

①量表的結構和內容。此量表將ADL功能分為6個方面（附錄一　評估量表2），即進食、更衣、沐浴、移動、如廁和控制大小便，以決定各項功能完成的獨立程度。

②評定方法。通過與被測者、照護者交談，或由被測者自填問卷，確定各項評分，計算總分值。

③結果解釋。總分值的范圍是0～12分，分值越高，提示被測者的日常生活能力越高。

（3）Lawton功能性日常生活能力量表　由美國的Lawton等制定。

①量表的結構和內容。此量表將IADL功能分為7個方面（附錄一　評估量表3），即做飯、家務、服藥、使用公共車輛、購物、理財、打電話，主要用于評定被測者的功能性日常生活能力。

②評定方法。通過與被測者、照護者等知情人的交談或由被測者自填問卷，確定各項評分，計算總分值。

③結果解釋。總分值的范圍是0～14分，分值越高，提示被測者的功能性日常生活能力越高。

四、輔助檢查

由于老年人器官功能的衰退，其實驗室檢查結果常出現異常改變，因此要正確區別是疾病的改變還是衰老的變化。

1.常規檢查

（1）血常規　血常規檢查值異常在老年人中十分常見，一般以紅細胞<3.5×1012/L、血紅蛋白<110g/L、血細胞比容<0.35，作為老年人貧血的標準，但貧血并非老年期生理變化，因而需要進行全面系統的評估和檢查。多數學者認為白細胞、血小板計數無增齡性變化。白細胞的參考值為（3.0～8.9）×109/L，T淋巴細胞可減少，B淋巴細胞則無增齡性變化。

（2）尿常規　老年人尿蛋白、尿膽原與成年人有明顯差異。老年人尿沉渣中的白細胞>20個/HP才有病理意義。老年人中段尿培養污染率高，可靠性較低，老年男性中段尿培養菌落汁數≥103/ml、女性≥104/ml為判斷真性菌尿的界限。

（3）血沉　在健康老年人中，血沉變化范圍很大。一般血沉在30～40mm/h之間無病理意義，如血沉>65mm/h應考慮感染、腫瘤及結締組織病。

2.生化與功能檢查

老年人生化與功能檢查結果中常見的生理變化見表3-2。

3.心電圖

隨著年齡的增長，老年人的心電圖檢查常有輕度非特異性改變，包括P波輕度低平、P-R間期延長、T波變平、ST段非特異性改變、電軸左偏傾向和低電壓等。

4.影像學及內鏡檢查

影像學檢查已經廣泛應用于老年疾病的診治，如CT、MRI對急性腦血管病、顱內占位病變的診斷有很大價值。內鏡檢查對老年人胃腸道腫瘤、消化性潰瘍，以及呼吸、泌尿、生殖系統疾病的診斷具有重要意義。

? 想一想：李大爺的身體健康狀況評估結果，主要有哪些健康問題？