病例2：急性硬膜外血腫

主任醫師常問實習醫師的問題

該患者的主要診斷是什么？其發生機制如何？

答：該患兒的主要診斷為左側顳頂部急性硬膜外血腫。硬膜外血腫特指位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，多見于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的30%，其發生機制與顱骨損傷有關，主要因頭部受外力直接打擊后，產生受力點處的顱骨變形或骨折，傷及腦膜血管導致出血，出血積聚于硬膜與顱骨內板潛在間隙內，使硬腦膜與顱骨內面發生剝離，這樣血液越積越多，最終形成血腫（圖1-4）。隨著血腫的擴大，顱內壓逐漸增高，如顱內壓達到與血腫的壓力平衡時出血可自行停止。但在達到這平衡時，多數患者早已出現較明顯的顱內壓增高癥狀。

硬膜外血腫的主要出血來源有哪些？

答：硬膜外血腫的主要出血來源如下（圖1-5）。

（1）腦膜血管　是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動脈或靜脈最為常見。腦膜中動脈經棘孔入顱后，沿顱骨內板的腦膜中動脈溝走行，在翼點處分為前后兩支。顳部骨質較薄，受外力打擊后引起骨折，可刺破腦膜血管引起出血。如損傷位于腦膜中動脈主干或主要分支，則出血兇猛，血腫迅速增大，可短時間內形成巨大血腫，導致顳葉溝回疝。如出血由腦膜靜脈引起，則病情發展稍緩，血腫通常不大。

（2）靜脈竇　上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。由于靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后無收縮能力，此種出血非常兇猛，隨著血腫范圍的擴大可出現硬膜進一步剝離，導致破裂靜脈竇再出血。

（3）顱骨板障靜脈或導靜脈　顱骨板障內有網狀的板障靜脈和穿通顱骨的導血管，損傷后出血可沿骨折線流入到硬腦膜外形成血腫，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是顱后窩硬膜外血腫的主要來源。

（4）篩前、后動脈　顱前窩骨折時可致損傷，形成額極部位硬腦膜外血腫，但較罕見。

硬膜外血腫有何影像學特征？

答：硬膜外血腫易于通過頭顱CT掃描和MRI檢查得到確診，其影像學特征如下。

（1）CT檢查　絕大多數硬腦膜外血腫都存在典型的CT影像特征，即在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影（圖1-6），CT值40～100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形，個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源性硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成及癥狀出現晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數患者受傷時無癥狀，以后發生慢性硬膜外血腫，這時行增強后掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。

（2）MRI檢查　硬膜外血腫的MRI影像形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內板和腦表面之間（圖1-7）。血腫的信號強度改變，與發生血腫的不同時期有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，與顱骨內板距離增大，提示腦外占位病變征象而得到確診。

主任醫師常問住院醫師、進修醫師或主治醫師的問題

硬膜外血腫有何臨床表現？急性硬膜外血腫典型特征性意識障礙表現如何？

答：硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和合并的原發性腦損傷有關。

（1）意識障礙　硬膜外血腫患者的意識狀態改變取決于原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的嚴重程度。患者受傷后的意識改變可有以下幾種類型：①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，蘇醒后經過中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期指患者受傷當時出現昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒，隨著硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷，“昏迷—清醒—再昏迷”通常被認為是急性硬膜外血腫的典型特征性意識障礙。

（2）神經系統癥狀　單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經系統體征，僅在血腫壓迫腦功能區時才表現出相應癥狀。但如血腫持續增大引起腦疝，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。

（3）顱內壓增高　隨著血腫的體積增大，患者常有頭痛、嘔吐加劇，嚴重時出現庫欣反應。如顱內壓持續增高，則可引起腦疝，造成嚴重后果。

Gurdjian（1960）及McKissock（1960）曾對硬膜外血腫患者的意識改變作出下列概括，共有五種類型：①自傷后至手術一直清醒；②傷后沒有原發昏迷，以后出現遲發的意識障礙；③原發昏迷恢復后一直相當清醒；④有明顯的中間清醒期；⑤傷后昏迷并持續加深。兒童病例以①、②型多見，中老年病例以⑤型較多見。

硬膜外血腫的手術治療指征是什么？

答：急性硬膜外血腫的手術治療指征如下。①意識障礙程度逐漸加深；②顱內壓的監測壓力在2.7kPa以上，并呈進行性升高表現；③有局灶性腦損害體征；④在非手術治療過程中病情惡化者；⑤硬膜外血腫幕上>30ml，幕下>10ml可考慮手術；⑥尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm），腦室或腦池受壓明顯者；⑦橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其他原因引起的進行性顱內壓增高征象，應積極手術治療。

硬膜外血腫的手術方式有哪些？

答：硬膜外血腫的手術方式有以下幾種。

（1）骨瓣開顱術　適用于血腫定位準確的患者，術畢回置骨瓣。術前已有腦疝形成特別是雙側瞳孔散大者行去骨瓣減壓及硬膜減張縫合。如顱骨已粉碎，可考慮行骨窗開顱術。

（2）鉆孔探查術　在緊急情況下對病情急劇惡化、來不及行診斷性檢查時，就應進行鉆孔探查術。所有神經外科醫生都應熟悉這種操作。第一個鉆孔應該在顳區，恰好在顴弓上方，根據神經系統體征定位并制訂手術方案：①瞳孔散大側；②異常運動反應對側；③顱骨骨折側。接下來鉆孔應該在枕區與額區。探查到血腫后按需要延長切口并擴大骨窗。清除血腫，妥善止血。當一側手術已完成，還應在另一側重復進行。

（3）鉆孔穿刺抽吸術　簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得治療時間，常常用于院前或術前急救。

（4）鉆孔置管引流術　也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救患者。其適應證為病情相對穩定，出血量在20～50ml，經CT明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天CT復查血腫消失即可拔除引流管。

硬膜外血腫手術有哪些注意要點？

答：術中注意事項如下。

（1）在清除血腫過程中，如殘留薄層血塊與硬腦膜緊密粘連，且無活動性出血時，不必勉強剝離，以免發生新的出血。

（2）血腫清除后，如果發現硬腦膜張力很高，下方呈藍色，說明硬腦膜下可能仍有血腫，應切開硬腦膜進行探查，如發現有血腫，則按硬腦膜下血腫繼續處理。如未見硬腦膜下有血腫并排除鄰近部位的顱內血腫時，提示可能在遠隔部位存在血腫，應行CT復查或鉆孔探查，以免將血腫遺漏。

（3）如果血腫清除后，受壓的腦區未出現膨起恢復，且無腦搏動，多因腦疝未能復位所致。如將床頭放低，行腰椎穿刺向內注入濾過空氣20～30ml，常能使腦疝復位，腦即逐漸膨起。若仍處于塌陷狀態不見膨起，可經顳葉下面輕輕上抬鉤回使之復位，或切開小腦幕游離緣，解除鉤回的嵌頓，復位腦疝。

主任醫師總結

該患者入院前有明確的頭部跌傷史，傷后有短暫昏迷史，出現頭痛、嘔吐、嗜睡等顱內壓增高和意識障礙表現，頭顱CT提示左側顳頂部顱骨板下梭形高密度影，呈現典型急性硬膜外血腫特征，因此診斷并不困難。硬膜外血腫患者的意識狀態改變取決于原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的嚴重程度?！盎杳浴逍选倩杳浴笔羌毙杂材ね庋[典型、特征性意識障礙表現，由于此患兒硬膜外血腫量不大，因而未出現繼發性昏迷表現。

入院時患兒意識障礙輕，予非手術治療，頭高位臥床，以及相關對癥支持治療等處理，但嗜睡等意識障礙無明顯改善。考慮硬膜外血腫量達到30ml，出血部位主要位于顳部，非手術治療有一定風險，故予以積極手術治療，急診全麻下行左側顳頂部開顱血腫清除術。對于硬膜外血腫患者，目前臨床多推薦積極手術，包括尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm），腦室或腦池受壓明顯者；兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml，均可考慮手術。

硬膜外血腫的手術方式較多，具備開顱條件的患者首選骨瓣開顱血腫清除，術畢回置骨瓣。術前已有腦疝形成特別是雙側瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓。緊急情況下或不具備開顱條件時，可考慮緊急鉆孔探查、血腫穿刺抽吸術或置管引流術，用于急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得治療時間，常常用于院前或術前急救。絕大多數硬膜外血腫患者經過及時、積極的手術治療都能獲得良好的預后恢復。

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