第一章　顱腦損傷

病例1：前顱底骨折

主任醫(yī)師常問(wèn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問(wèn)題

何謂顱前窩？該患者診斷為前顱底骨折的依據(jù)有哪些？

答：顱前窩特指顱底骨的前部，由額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨小翼及蝶骨體前部構(gòu)成。其后界為蝶骨小翼后緣，前床突后緣，視神經(jīng)管顱口及視交叉溝前緣。顱前窩底正中為篩骨篩板，構(gòu)成鼻腔的上壁。篩板外側(cè)與額骨眶板相接，形成額篩縫，額篩縫后緣與蝶骨相接形成蝶篩縫。這些縫隙及篩骨篩板為顱前窩底最薄弱區(qū)，易遭受外傷骨折而發(fā)生腦脊液鼻漏或者腦脊液眶漏。

該患者診斷的依據(jù)有：①青年男性，有明確的額部外傷史；②傷后有鼻腔流血及流液情況，考慮腦脊液鼻漏可能；③查體可見(jiàn)傷后出現(xiàn)兩側(cè)眼瞼黑眼征（“熊貓”眼，圖1-2），合并存在嗅覺(jué)減退，其他神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征；④X線檢查骨折線經(jīng)過(guò)眶上壁、額竇；頭顱CT檢查提示額骨骨折，右側(cè)額竇前后板骨質(zhì)斷裂，雙側(cè)額葉底部散在出血點(diǎn)，左額部薄層硬膜外血腫，量約10ml，局部小量積氣。

如何診斷腦脊液鼻漏？

答：腦脊液鼻漏的診斷主要依靠臨床癥狀、體征和輔助檢查。臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，向一側(cè)傾斜、低頭癥狀加重，常合并存在嗅覺(jué)減退或消失。多發(fā)生在顱腦外傷后，少數(shù)患者僅有過(guò)輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)流清水樣鼻涕癥狀，應(yīng)與本病鑒別。

輔助檢查主要用于定性和確定漏口，包括以下方法。

（1）鼻內(nèi)鏡檢查　腦脊液持續(xù)外流時(shí)，內(nèi)鏡可能直接發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的部位，腦脊液漏液量少或間斷流出時(shí)，可以配合使用鞘內(nèi)注射熒光素，以便發(fā)現(xiàn)漏口。

（2）鼻腔漏出液葡萄糖濃度檢測(cè)　定量檢測(cè)漏出液葡萄糖濃度，并與血清中葡萄糖的濃度進(jìn)行比較，若比值為0.50～0.67，在排除其他可引起腦脊液和血清中葡萄糖濃度變化的因素下，該漏出液很可能是腦脊液。如漏出液中葡萄糖濃度大于1.7mmol/L，可確診。

（3）三維CT成像技術(shù)　行顱底重建可更加直觀地顯示骨折情況，以明確漏口部位。CT腦池造影特異性高，能直接顯示腦脊液鼻漏的漏道形態(tài)、大小、位置及數(shù)量。

（4）局部鼻內(nèi)熒光素法　可用于術(shù)前診斷、術(shù)中定位及術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測(cè)，為非創(chuàng)傷性檢查，簡(jiǎn)單安全，靈敏度高。

（5）MRI及MRI水成像　常采用腦脊液最易漏出的體位，即俯臥位，選擇軸位、矢狀位或冠狀位的T1加權(quán)像、T2加權(quán)像平掃及脂肪抑制的快速自旋回波T2加權(quán)像，可確定病因及漏口部位。現(xiàn)廣泛使用的MRI水成像技術(shù)，定位漏口準(zhǔn)確。

腦脊液鼻漏的非手術(shù)治療有哪些措施？

答：一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應(yīng)先非手術(shù)治療，尤其是外傷性腦脊液鼻漏非手術(shù)治療也應(yīng)貫穿于腦脊液鼻漏治療的始終。療程可根據(jù)病情而定，一般為2～4周，期間應(yīng)密切觀察。

（1）臥床休息　腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對(duì)臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高20°～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使自然愈合。

（2）保證鼻腔潔凈　保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，即時(shí)擦洗漏出液，避免局部堵塞導(dǎo)致腦脊液逆流及局部細(xì)菌生長(zhǎng)。

（3）預(yù)防顱內(nèi)壓增高　可酌情使用甘露醇、呋塞米（速尿）等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動(dòng)作。

（4）應(yīng)用抗生素　視病情決定抗生素使用的用藥時(shí)間、周期。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏患者有潛在并發(fā)腦膜炎的可能，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)腦脊液鼻漏超過(guò)24h，就有合并腦膜炎的可能，尤其是隱匿性腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎的反復(fù)出現(xiàn)。一旦發(fā)生腦膜炎，應(yīng)給予足量適當(dāng)?shù)目股兀X脊液鼻漏引起的顱內(nèi)感染以革蘭陰性菌多見(jiàn)，因此臨床以頭孢菌素類(lèi)抗生素為主。

主任醫(yī)師常問(wèn)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師的問(wèn)題

腰大池持續(xù)引流為何能治療腦脊液鼻漏？

答：腰大池持續(xù)引流（LCFD）是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到引流腦脊液，分流減壓的目的，通過(guò)持續(xù)低流量的引流分流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，有利于硬膜破口的修復(fù)。

腰大池引流術(shù)后的注意事項(xiàng)有哪些？

答：腰大池引流術(shù)后注意事項(xiàng)如下。

（1）嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及有無(wú)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、頸部抵抗感等。置管后要去枕平臥6h，12h內(nèi)要密切觀察，24h后根據(jù)患者的病情定時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

（2）密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴(yán)格控制引流的速度，避免引流過(guò)量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。集液袋入口處以高于外耳道平面10～20cm為佳，或根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)高度。引流量為200～300ml/d，即10ml/h左右。

（3）保持引流通暢　引流不暢時(shí)，積極找出原因。注意檢查引流管是否扭曲、脫落；如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經(jīng)引流管定期用少量生理鹽水沖洗，必要時(shí)更換引流管或重新置管。

（4）注意患者體位和引流管的高度　保持患者臥床（抬高床頭30°），但可以左右翻身，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)，可暫夾閉引流管。積極消除引起顱內(nèi)壓變化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通暢等。

（5）保持穿刺點(diǎn)敷料干燥及完整，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應(yīng)立即查明原因，并及時(shí)更換。避免增加感染的機(jī)會(huì)。

（6）腰大池持續(xù)體外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵(lì)患者進(jìn)食或鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補(bǔ)足所需的營(yíng)養(yǎng)。

（7）感染預(yù)防，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)　保持局部皮膚干燥，減少探視和人員流動(dòng)。嚴(yán)格控制置管引流時(shí)間，定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)。

（8）隨著腦脊液漏的消失，患者一般情況的好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)拔管，以防止引流過(guò)久，導(dǎo)致感染發(fā)生。一般置管不超過(guò)7天，拔管后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，以防腦脊液漏的再發(fā)生。

主任醫(yī)師常問(wèn)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師的問(wèn)題

腦脊液鼻漏的手術(shù)治療指征是什么？

答：外傷性腦脊液鼻漏多采用非手術(shù)治療，若非手術(shù)治療4周以上不能自行愈合，或反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)感染或腦脊液漏愈合后又復(fù)發(fā)者具有手術(shù)治療指征。急診手術(shù)修補(bǔ)的適應(yīng)證為：①前顱窩底粉碎性骨折，或合并顱骨缺損，漏液較多者；②鼻腔內(nèi)有腦組織塊流出者；③漏液多且有張力性氣顱，顱內(nèi)廣泛積氣者；④穿透性顱底骨折。急診手術(shù)成功的關(guān)鍵在于尋找破損硬膜的邊緣，分層修補(bǔ)。要逐一探查雙側(cè)顱前窩底、篩板、額竇后壁及蝶竇前壁。若必須要去骨瓣減壓時(shí)，一定要修補(bǔ)好各竇腔。顱前窩底的硬膜修補(bǔ)均采用硬膜內(nèi)外聯(lián)合修補(bǔ)，這樣才能保證不留有漏口。

如何術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行漏口確定？

答：如何準(zhǔn)確地行腦脊液鼻漏漏口定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前常用的方法有：鼻腔粉劑沖洗法、椎管內(nèi)注藥法、核素掃描、影像學(xué)檢查及鼻內(nèi)鏡檢查等方法，這些方法對(duì)診斷腦脊液鼻漏有較大的幫助，并可提供漏口方位的信息，但對(duì)漏口的具體定位仍欠準(zhǔn)確。對(duì)于腦脊液鼻漏漏口不明確的病例，術(shù)前可依靠三維CT成像技術(shù)行顱底重建，更加直觀地顯示骨折情況，以明確漏口部位，或間接從影像學(xué)上局限性的竇腔積液中得以判斷。CT腦池造影特異性高，能直接顯示腦脊液鼻漏的漏道形態(tài)、大小、位置及數(shù)量。必要時(shí)可借助鼻內(nèi)鏡檢查尋找漏液的來(lái)源。臨床上精確定位漏口，主要還是根據(jù)術(shù)前所獲得的信息在術(shù)中仔細(xì)尋找漏口；開(kāi)顱術(shù)中，有時(shí)尋找漏口較困難，因此對(duì)于顱底所有的骨折區(qū)或病變區(qū)均應(yīng)逐一搜尋。鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中腦脊液持續(xù)外流時(shí)，內(nèi)鏡可能直接發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的部位，腦脊液漏液量少或間斷流出時(shí)，可以配合使用鞘內(nèi)注射熒光素，以便發(fā)現(xiàn)漏口。

腦脊液鼻漏的手術(shù)方式有哪幾種？

答：腦脊液鼻漏的手術(shù)修補(bǔ)方法較多，有顱內(nèi)法和顱外法，其中顱外法分為鼻內(nèi)入路和鼻外入路兩種。

（1）開(kāi)顱修補(bǔ)術(shù)　腦脊液鼻漏的傳統(tǒng)手術(shù)治療是由神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)顱修補(bǔ)術(shù)，其適應(yīng)證包括：多發(fā)性骨折廣泛顱腦損傷達(dá)開(kāi)顱指征者，開(kāi)顱處理血腫骨折及漏口；高顱壓性腦脊液鼻漏，可導(dǎo)致腦疝致死者；其他方法修補(bǔ)后失敗或復(fù)發(fā)者；顱內(nèi)膿腫形成者；嚴(yán)重的顱底畸形；顱內(nèi)外交通性腫瘤，鼻內(nèi)鏡及顯微鏡下單鼻孔入路顯露困難者，當(dāng)顱底骨質(zhì)缺損或漏口較大時(shí)可首選。開(kāi)顱修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下修補(bǔ)漏口，可同時(shí)處理其他顱內(nèi)病變；缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后嗅覺(jué)多受影響，對(duì)于多個(gè)漏口或較小的漏口術(shù)中容易遺漏，手術(shù)失敗率高。

（2）內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)　1981年Wigand首次成功用纖維蛋白膠經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏，現(xiàn)在該項(xiàng)技術(shù)廣泛開(kāi)展，顯示出其極大的優(yōu)勢(shì)，為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用。鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)是治療篩竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中漏口位置的確定，借助鼻內(nèi)鏡仔細(xì)尋找腦脊液鼻漏的來(lái)源，然后清除漏口周?chē)娜庋拷M織及壞死組織，充分沖洗術(shù)區(qū)，使用肌肉筋膜等修復(fù)材料，充分鋪蓋漏口，壓迫。

（3）顯微鏡下鼻外入路常采用鼻外額竇、篩竇、蝶竇手術(shù)入路，鼻外入路處理額竇的腦脊液鼻漏其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野大，可結(jié)合鼻內(nèi)法進(jìn)行；缺點(diǎn)在于面部容貌受影響。在修補(bǔ)篩頂或蝶竇時(shí)中鼻甲常遭破壞，鼻部功能受影響。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在鼻外入路已逐漸被鼻內(nèi)入路取代。

主任醫(yī)師總結(jié)

該患者有明確的車(chē)禍頭部外傷史，傷后有鼻腔流血及流液，傷后查體可見(jiàn)兩側(cè)眼瞼“熊貓”眼征，合并存在嗅覺(jué)減退，頭顱CT檢查提示額骨骨折，右側(cè)額竇前后壁骨質(zhì)斷裂，顱內(nèi)積氣。因此，前顱底骨折診斷明確，入院時(shí)患者存在腦脊液鼻漏，首先考慮非手術(shù)治療，予絕對(duì)臥床，頭高20°～30°半坐位，臥向患側(cè)，以及相關(guān)對(duì)癥支持治療等處理，效果欠佳。在此基礎(chǔ)上行腰大池引流術(shù)，繼續(xù)予頭高位臥床，非手術(shù)治療1周后腦脊液鼻漏好轉(zhuǎn)。后患者在打噴嚏后再次出現(xiàn)腦脊液漏復(fù)發(fā)，最終考慮采用開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)。

外傷性腦脊液鼻漏多采用非手術(shù)治療，若非手術(shù)治療4周以上不能自行愈合，或反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)感染或腦脊液漏愈合后又復(fù)發(fā)者具有手術(shù)治療指征。如何準(zhǔn)確地進(jìn)行腦脊液鼻漏漏口定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。常用的方法有椎管內(nèi)注藥法、核素掃描、薄層CT與MRI影像學(xué)檢查及鼻內(nèi)鏡檢查等方法，這些方法對(duì)診斷腦脊液鼻漏有較大的幫助，并可提供漏口方位的信息，但對(duì)漏口的具體定位仍存在困難，仍有賴(lài)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

腦脊液鼻漏的手術(shù)修補(bǔ)方法較多，有顱內(nèi)法和顱外法。腦脊液鼻漏的傳統(tǒng)手術(shù)治療是由神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)顱修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可直視下修補(bǔ)漏口，并能同時(shí)處理其他顱內(nèi)病變；缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后嗅覺(jué)多受影響，對(duì)于多個(gè)漏口或較小的漏口術(shù)中容易遺漏，手術(shù)失敗率高。內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛使用，現(xiàn)在該項(xiàng)技術(shù)也在神經(jīng)外科醫(yī)生中得到廣泛開(kāi)展，顯示出極大的優(yōu)勢(shì)。鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)是治療篩頂竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中漏口位置的確定，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，手術(shù)簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)快。

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