六、重點難點習題解析

1.解析：痰有惡臭味常見于厭氧菌感染。

3.解析：少量咯血為＜100ml/d，中量咯血為100～500ml/d，大量咯血為＞500ml/d或一次咯血量＞300ml。

4.解析：利福平的正確用藥方法是在早晨空腹頓服，空腹狀態利于藥物最大限度地吸收。

5.解析：咳嗽為支氣管肺癌最常見的早期癥狀，表現為刺激性干咳或少量黏液痰。

6.解析：窒息和休克是咯血的主要并發癥，也是致死的主要原因，如不及時搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。

7.解析：聲帶發炎或腫瘤直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結壓迫喉返神經（多見于左側）可引起聲音嘶啞。

9.解析：支氣管哮喘的典型表現為發作性呼氣性呼吸困難或發作性胸悶、咳嗽，伴有哮鳴音。

10.解析：本題考核考生對支氣管哮喘藥物治療的掌握情況，β₂腎上腺素受體激動藥為控制哮喘的首選藥。

12.解析：嚴重呼吸困難的重癥哮喘患者由于支氣管嚴重狹窄或大量痰栓阻塞氣管，肺部哮鳴音反而減弱或消失，病人出現嗜睡、意識模糊。

13.解析：哮喘發作時，患者呼吸增快，出汗，常伴脫水、痰液黏稠，形成痰栓阻塞小支氣管加重呼吸困難，因此應鼓勵患者每天飲水2500～3000ml，以補充丟失的水分、稀釋痰液。

15.解析：縮唇呼吸是在呼氣時口唇縮成吹笛子狀，氣體經縮窄的口唇緩慢呼出，作用機制是增加支氣管內壓，延緩小氣管過早閉陷，以利肺泡氣排出。

16.解析：COPD患者練習縮唇呼吸時吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3。

22.解析：氣管內吸痰時，每次吸痰時間不超過15s，以免加重缺氧。

25.解析：肺結核咯血患者應采取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，又有利于健側肺的通氣功能。

26.解析：支氣管擴張的臨床表現為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和反復咯血。病人多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。

28.解析：鐵銹色痰是肺炎球菌肺炎的特點。原因：肺炎紅色肝樣變期肺泡壁毛細血管顯著擴張充血，肺泡腔內充滿纖維素。紅細胞和少量中性粒細胞，致使肺組織實變。此時由于肺泡腔內的紅細胞破壞、崩解，形成變性的血紅蛋白，而使痰呈鐵銹色。

30.解析：按病因學分類，臨床上最常見的肺炎是細菌性肺炎，它是最常見的感染性疾病之一，是呼吸系統的常見病、多發病。

33.解析：肺炎球菌肺炎患者體溫可在數小時內達39～40℃，呈稽留熱，或高峰在下午或傍晚。

34.解析：結核菌對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上，但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺滅；70%乙醇最佳，接觸2min即可殺菌；5%苯酚需24h殺死痰中的結核分枝桿菌；最簡便有效的處理痰的方法是將痰吐在紙上用火焚燒。

35.解析：肺結核傳染源主要是痰中帶菌的病人，尤其是未經治療者。

39.解析：胸部X線檢查可以早期發現肺結核，判斷病變部位、范圍、性質、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。

40.解析：已經公認吸煙是肺癌的重要危險因素，紙煙中含有各種致癌物質，其中苯并芘為致癌的主要物質。

41.解析：鱗癌在肺癌類型中最常見，占原發肺癌的1/2，多見于老年人，與吸煙關系最密切。

42.解析：肺癌中小細胞未分化癌的惡性程度最高，較早出現淋巴和血行轉移，預后最差。

44.解析：呼吸困難是慢性呼吸衰竭最早的臨床表現，多為呼吸淺快、呼氣延長、發紺。

45.解析：缺氧伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭患者宜低濃度持續給氧（氧流量1～2L/min），以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

46.解析：COPD病人特征為胸部呈桶狀，呼吸運動減弱，語顫減弱或消失，叩呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，部分病人兩肺可聽到干性啰音或濕性啰音。不屬于COPD特征的是C。

47.解析：大氣管狹窄多由腫瘤、異物引起；肺氣腫發生氣流受阻的病因是小氣管病變；呼吸衰竭發生的機制為通氣/血流比例失調、彌散功能障礙和通氣不足。

48.解析：做痰液細菌學檢查應于清晨醒后用清水漱口數次，以免口腔雜菌污染，用力咳出深部第一口痰，留于無菌容器中，而不是清潔培養器中，盡量避免或減少唾液和鼻咽部分泌物的混入，并立即送檢。

49.解析：體重下降是由原發腫瘤引起的癥狀，由腫瘤局部擴展引起的癥狀包括胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征等。

51.解析：肺炎球菌肺炎患者高熱常在抗菌藥物治療后24h內消退，或數日內逐漸下降。如體溫3天后不降或降而復升時，應考慮肺炎球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能性，如膿胸、心包炎、關節炎等。

52.解析：結核菌素試驗結果陰性除提示沒有結核菌感染外，還見于人體免疫力連同變態反應暫時受抑制情況，如用糖皮質激素等免疫抑制劑、營養不良以及麻疹、百日咳等病人，嚴重肺結核病人和HIV感染、癌癥病人和老年人。

53.解析：COPD患者呼吸困難伴低氧血癥者，宜長期家庭氧療，一般采取鼻導管持續低流量吸氧每日至少15h以上，吸入氧濃度在25%～29%。

55.解析：發紺是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現，也可稱為紫紺，這種改變常發生在皮膚較薄、色素較少和毛細血管較豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床等。

56.解析：呼氣性呼吸困難表現為呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音，多見于支氣管哮喘、COPD等下呼吸道梗阻或痙攣。

57.解析：吸氣性呼吸困難多見于喉頭水腫、痙攣，氣管異物等引起的呼吸道機械性梗阻。

59.解析：上呼吸道阻塞時，氣流不能順利進入肺泡，當吸氣時呼吸肌收縮，使肺內負壓極度增高，從而引起“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷。

61.解析：急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起，細菌感染占20%～30%。

65.解析：慢性肺源性心臟病最常見原發病為慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫，占80%～90%。　

66.解析：呼吸困難分兩型：Ⅰ型呼吸困難僅缺氧無二氧化碳潴留，需要高濃度吸氧。Ⅱ型呼吸困難即缺氧又有二氧化碳潴留，需要低濃度吸氧。肺性腦病的缺氧屬于Ⅱ型。其呼吸主要依靠缺氧對頸動脈竇、主動脈體外周化學感受器的刺激來維持，若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制病人呼吸，呼吸變慢，會加重二氧化碳潴留，甚至呼吸停止，給病人的生命造成危險。

67.解析：慢性肺源性心臟病心力衰竭時使用利尿藥有減少血容量，減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上選用作用輕的利尿藥，短療程、小劑量使用。

74.解析：輕癥肺炎僅表現為呼吸系統癥狀和相應的肺部特征，重癥肺炎除了呼吸系統癥狀和全身中毒癥狀外常有循環、神經和消化系統受累的表現。

75.解析：病程超過3個月者為慢性肺炎。

76.解析：嬰幼兒體內的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（SIgA）為低，且肺泡巨噬細胞功能不足，故易患呼吸道感染。

77.解析：心力衰竭臨床診斷指征：安靜時心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分。　

79.解析：重癥肺炎時，由于肺泡炎癥水腫充血造成肺的通換氣功能障礙而致低氧血癥和高碳酸血癥，缺氧、二氧化碳潴留及毒血癥可導致循環系統、消化系統、神經系統的一系列癥狀及水、電解質和酸堿平衡紊亂，缺氧和二氧化碳潴留導致呼吸性酸中毒，低氧血癥、高熱、進食少導致代謝性酸中毒，所以重癥肺炎常合并混合酸中毒。

80.解析：當嬰幼兒肺炎合并膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流。

83.解析：支氣管擴張癥的病因有先天性和繼發性。大多數支氣管擴張癥是由于支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞繼發所引起。

84.解析：干性支氣管擴張癥病人平時無明顯咳嗽、咳痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好。

86.解析：慢性肺源性心臟病急性加重期切勿隨意使用鎮靜催眠劑，以免誘發或加重肺性腦病。

88.解析：通過腹式呼吸可加強腹肌訓練，使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。呼與吸時間比例為2∶1～3∶1，每日訓練2次，每次10～15min。

89.解析：體位引流依病變部位不同而采取不同的體位，原則上抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于分泌物隨重力作用流入大氣管和氣管排出。該患者病變位于左肺下葉外底段，所以應采取的體位為右側臥位，床腳抬高30～50cm。

94.解析：慢性阻塞性肺氣腫緩解期護士應指導患者行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善肺功能。

97.解析：患者血氣分析結果示氧分壓低，同時伴有二氧化碳潴留，達到呼吸衰竭的診斷標準。對慢性肺疾患呼吸衰竭的患者，給氧原則是持續低流量吸氧，1～2L/min，氧濃度=21+4×氧流量，所以氧濃度應在25%～29%。

101.解析：根據病史及實驗室檢查，結合X線胸片，該患者診斷為肺炎鏈球菌肺炎，所以用藥首選青霉素。

105.解析：該患者血氣分析結果示Ⅱ型呼吸衰竭，對于缺氧伴有二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭）的患者宜采用鼻導管持續低流量（1～2L/min）、低濃度（吸入氧濃度25%～29%）吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

106.解析：COPD、Ⅱ型呼衰患者切勿隨意使用鎮咳鎮靜藥，以免誘發或加重肺性腦病。

107.解析：抗結核藥物中乙胺丁醇的主要不良反應為視神經炎，要注意檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別力（用藥前、用藥后每1～2個月1次）。

109.解析：色甘酸鈉是非糖皮質激素類抗炎藥物，對輕癥哮喘和季節性哮喘有一定效果，所以預防春天變應原引起的哮喘宜使用的藥物是色甘酸鈉。

111.解析：肺心病患者采取半臥位或坐位可以減少機體耗氧量，促進心肺功能恢復，減慢心率和減輕呼吸困難。

119.解析：肺炎高熱病人宜給予能夠提供足夠熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質，以補充高熱引起的營養物質的消耗。

120.解析：腹式呼吸訓練取立位時，深吸慢呼，吸氣時盡量挺腹，呼氣時盡量收腹，用鼻吸氣用口呼氣。

122.解析：患者經過裝修工地后出現干咳、氣急、胸悶、呼吸困難，考慮為過敏性哮喘。而對過敏性哮喘的健康教育內容應包括避免接觸過敏原，寵物是常見的過敏原，應避免飼養寵物。故選D。

126.解析：痰菌檢查是確診肺結核、制定化學治療方案和考核治療效果的主要依據。

127.解析：肺結核患者癥狀明顯，有發熱、咯血等癥狀時應臥床休息，恢復期可適當活動，勞逸結合，提高機體抗病能力。

130.解析：根據血氣分析結果及病人病史，考慮病人發生了肺性腦病，應給予持續低流量（1～2L/min）吸氧，氧濃度=21+4×氧流量，所以吸氧濃度為25%～29%。　

132.解析：胸腔穿刺抽液過程中要注意觀察患者的脈搏、面色等變化，以判斷患者對穿刺的耐受性。注意詢問患者有無異常的感覺。如出現頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發涼等癥狀，提示患者可能出現“胸膜反應”，應立即停止抽液，讓患者平臥，密切觀察血壓，防止休克。

138.解析：肺炎球菌肺炎患者高熱常在抗菌藥物治療后24h內消退，或數日內逐漸下降。如體溫3天后不降或降而復升時，應考慮肺炎球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能性，如膿胸、心包炎、關節炎等。

143.解析：大咯血患者首選止血藥物為垂體后葉素。垂體后葉素可收縮小動脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。

144.解析：咯血患者出現咯血不暢、情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、喉頭痰鳴音等，往往是窒息的前兆，應引起警惕；若出現表情恐怖，張口瞠目，大汗淋漓，意識喪失等，表明窒息已經發生。

145.解析：該患者出現大咯血窒息情況，呼吸道內的血塊可使病人突然窒息死亡，護士應先迅速用負壓機械吸引出血塊，解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。

147.解析：慢性阻塞性肺氣腫患者由于反復肺部感染以及慢性纖維化等原因使肺泡結構破壞，肺泡易破裂形成肺大泡，該病人可能因大便用力引起胸膜內壓力增高，肺泡破裂發生氣胸，病人突感一側針刺樣或刀割樣痛，繼之出現胸悶、呼吸困難。采集病史應特別注意詢問胸痛部位、性質及伴隨癥狀。

148.解析：氣胸體檢時應注意患側與健側叩診音與呼吸音的比較，患肺叩診過清音或鼓音，健側為清音，患側呼吸音減弱或消失，健側呼吸音正常。

149.解析：X線胸片是診斷氣胸的重要方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側移位。合并胸腔積液時可見氣液面。

153.解析：肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素治療。青霉素過敏者，可用紅霉素、克林霉素、頭孢菌素。

157.解析：本題考核了支氣管哮喘的誘因，該患者外出春游，可能為花粉吸入引起。

159.解析：該患者哮喘持續發作24h，經治療不緩解，表現為端坐呼吸、大汗淋漓、發紺，所以判斷為重癥哮喘。

161.解析：本題考核了支氣管哮喘的護理，主要為避免各種誘因，該患者可能的誘因為花粉，因此在室內不宜擺放鮮花。

164.解析：慢性阻塞性肺氣腫呼吸困難患者一般采用鼻導管持續低流量吸氧，氧流量1～2L/min，應避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。

165.解析：該病人應避免使用可待因。可待因有麻醉性中樞鎮咳作用，有惡心、嘔吐、便秘等不良反應，可能會成癮，并因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞。

166.解析：該病人宜采取半坐臥位，身體稍前傾，使輔助呼吸肌參與呼吸，減輕呼吸困難。

167.解析：病人符合張力性氣胸特點，由于傷側胸腔壓力不斷升高，嚴重影響呼吸和循環功能，出現極度呼吸困難、發紺。

168.解析：張力性氣胸病人的病情危急，短時間內可危及生命，緊急情況下應立刻排氣減壓，使胸腔內高壓氣體得以排出，以達到暫時減壓和挽救病人生命的目的。

170.解析：引流管松脫后，引流裝置失去密閉性，病人胸膜腔與外界相通，應立即恢復引流系統的密閉性。緊急處理方法是鉗閉引流管。

171.解析：若胸腔閉式引流無效，應開胸行破口修補術，以緩解癥狀。手術治療的成功率高，復發率低。