那些你害怕的診斷名稱

從草原沙漠化說“宮頸糜爛”

作為一個從醫(yī)二十余年的醫(yī)生，對宮頸糜爛這個詞匯太熟悉了。剛剛工作的時候，因為教科書講宮頸糜爛是宮頸慢性炎癥的表現(xiàn)，所以也曾經(jīng)治療過“宮頸糜爛”。從21世紀起我們的教科書也在不斷地更新觀念，我們不再認為“宮頸糜爛”是一種疾病。

宮頸還是那個宮頸，宮頸的狀態(tài)還是那樣的狀態(tài)，只是不再用這個詞匯來描述，也不再認為這個狀態(tài)是疾病。但是這個觀念太根深蒂固了，現(xiàn)在還有一大部分的醫(yī)生觀念沒有更新，還在用這個詞做診斷，還會因為“宮頸糜爛”給患者進行治療甚至手術。

所謂“宮頸糜爛”是什么呢？

我先說說北方草原的沙漠化。

中原地帶，氣候適宜，植被多樣，物產(chǎn)豐富，生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定。中原人是農(nóng)耕文化，勤勞的人民是靠土地吃飯的，喜歡墾荒、種植糧食。北方氣候寒冷、蒙古高原只適合多年生的草本植物生長，植被主要是草原，生態(tài)環(huán)境非常脆弱，使得北方少數(shù)民族為適應這種環(huán)境而形成了游牧文化。游牧民族的生活最大限度地保護了北方草原的生態(tài)環(huán)境。

中國歷史上有幾次邊境沖突。這種沖突使得農(nóng)耕文化、游牧文化的界限有過幾次北進、南退的改變。漢人北上，就會在草原上開荒種地，原有的植被被鏟除，生態(tài)環(huán)境遭到破壞。漢人南退，耕田會變成荒地，草本植被難以恢復。幾次下來這些經(jīng)常變更的界限之處，逐漸形成了沙漠。這是歷史上文化沖突對自然環(huán)境的影響，是北方沙漠形成的原因之一。

宮頸上也有這樣一個界限。

宮頸上的界限不是文化的界限，不是植被的界限，是兩種不同的上皮細胞的界限。一種叫做鱗狀上皮，顯微鏡下顯示像魚鱗一樣扁平多層，位于宮頸口外側(cè)和陰道壁上，沒有腺體，沒有分泌黏液的功能，肉眼看是粉紅色的光滑的有如嘴唇的組織；另一種叫做柱狀上皮，顯微鏡下顯示是單層柱狀的，位于宮頸管內(nèi)部黏膜以及子宮內(nèi)膜處，有腺體，有分泌黏液的功能，肉眼看是紅色的顆粒狀的有如舌面的組織。有時候柱狀上皮延伸至宮頸管外，醫(yī)生檢查的時候，能夠看見一部分，呈現(xiàn)的是鮮紅色顆粒狀，表面有黏液。兩種細胞交界的界限叫做“鱗柱交界”。

如果把粉紅色的鱗狀上皮比作農(nóng)耕地，鮮紅色的柱狀上皮就相當于草原。在人的一生中也會發(fā)生幾次這個界限的移動，之所以發(fā)生界限的移動，不是民族紛爭與融合，是年齡不同、體內(nèi)雌激素水平不同引起的。青春期前和絕經(jīng)后雌激素水平低，交界位于宮頸外口內(nèi)部，我們看到的都是耕地，也就是光滑粉紅色的鱗狀上皮。到了青春期開始直至整個育齡期，雌激素水平增高，這個界限向外移動，移至宮頸外口的外部，我們就能看到草原了，即顆粒狀鮮紅色的柱狀上皮，也就是以前說的“宮頸糜爛”。根據(jù)鱗柱交界的位置、肉眼可見顆粒狀鮮紅色區(qū)域面積大小，過去叫做“宮頸糜爛”Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。現(xiàn)在這些概念完全已經(jīng)不存在了。

因為“宮頸糜爛”實質(zhì)是正常的柱狀上皮向外移動，因此“宮頸糜爛”不是病。

人類的邊境沖突能導致草原的沙漠化，我們子宮宮頸鱗柱交界會很安生嗎？

也不安生。

鱗狀上皮細胞有化生潛能，簡單說具有侵略性，會向柱狀上皮方向生長，會覆蓋部分柱狀上皮。

草原變耕地，結果就是沙漠化，鱗狀上皮覆蓋柱狀上皮的地方，醫(yī)學上叫做轉(zhuǎn)化區(qū)，是宮頸病變、宮頸癌的好發(fā)之地。

宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)，也是隨著年齡不同而位置不同、面積不同。青春期，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)就是一條線，比較少的化生上皮。育齡期宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)比較寬，但位于宮頸口外，能很好地觀察到。到了絕經(jīng)后，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)會部分或者全部位于宮頸內(nèi)口內(nèi)，一般的檢查和陰道鏡檢查看不到轉(zhuǎn)化區(qū)，更看不到柱狀上皮。

鱗狀上皮覆蓋柱狀上皮后，會將柱狀上皮內(nèi)的腺體開口覆蓋，腺體的分泌物不能流出，則形成了宮頸的納氏囊腫。因此納氏囊腫本身也不是病，但是納氏囊腫上面的化生的鱗狀上皮是轉(zhuǎn)化區(qū)的鱗狀上皮，是容易生病的。

化生的鱗狀上皮，也是鱗狀上皮，在沒有生病的時候或者輕微病變的時候，也是粉紅色光滑的。

醫(yī)生在進行宮頸檢查的時候，要觀察鱗柱交界的位置，這個位置是過去區(qū)分宮頸是否有“糜爛”的標志，這個位置決定了宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的位置，也決定了醫(yī)生在觀察轉(zhuǎn)化區(qū)時，能否滿意地全面觀察。不能滿意地觀察轉(zhuǎn)化區(qū)的全貌，就可能造成疾病的漏診。“宮頸糜爛”，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)完全在宮頸口外，那么能完全觀察到，叫做Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)。而當部分轉(zhuǎn)化區(qū)或者全部轉(zhuǎn)化區(qū)在宮頸管內(nèi)時，不能滿意地甚至不能觀察到，那么可能陰道鏡檢查會漏診，叫做Ⅱ型或Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)。醫(yī)生不在乎你是不是“宮頸糜爛”，而在乎宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在什么位置，有沒有病變。

青春期、育齡女性轉(zhuǎn)化區(qū)在宮頸管外，常常呈“宮頸糜爛”狀。而絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)化區(qū)在宮頸管深部，常常表現(xiàn)為宮頸光滑。細胞學的宮頸刮片、陰道鏡檢查往往會漏診一些癌前病變或早期癌，更需要做宮頸管的搔刮。

現(xiàn)在能理解“宮頸糜爛”不是病了嗎？草原是北方合適的生態(tài)環(huán)境，變成耕地，還不至于沙漠化，耕地變荒地，植被不能恢復，才沙漠化。正常的柱狀上皮，也是正常的組織形態(tài)。經(jīng)常變化的鱗柱交界化生的鱗狀上皮，才是我們女性的病毒易感區(qū)，長期得不到治療，才會發(fā)生癌前病變或癌變。

現(xiàn)代社會，除了農(nóng)業(yè)進入草原，還有工業(yè)進入草原，比如開工廠、排污水、建電站、挖煤礦，這些更是破壞草原的元兇。各種不當?shù)闹委煛⑹中g刺激破壞正常的宮頸，就相當于在草原開工廠、排污水，很容易使宮頸受傷，更容易感染人乳頭狀瘤病毒，讓鱗狀上皮化生，進而過度增生導致宮頸的癌前病變和癌變。

小心保護好美麗的草原，小心呵護你的宮頸。

被誤認為腫瘤的“納氏囊腫”

一次門診，有一個患者經(jīng)人介紹來就診，原因是體檢時發(fā)現(xiàn)了囊腫，一夜沒睡著，嚇壞了。認為自己來日無多了。

看她憔悴恐懼的模樣，我也認為可能是很嚴重的疾病，醫(yī)生已經(jīng)告訴她應該手術了。但是我翻看一下體檢報告，化驗和超聲都非常好，就是在結論處醫(yī)生寫了“納氏囊腫”四個字。我笑了，趕緊安慰她：不要怕，你根本就沒有病。

宮頸納氏囊腫是什么？是囊腫嗎？是腫瘤嗎？會惡變嗎？這也是很多人要了解的問題。納氏囊腫太常見了。

囊腫，總是讓人聯(lián)想到腫瘤，而想到腫瘤難免會想到癌癥。這一聯(lián)想就讓人很難入睡了。

那么納氏囊腫是什么？

前一篇我們已經(jīng)了解到宮頸上有兩種不同的上皮細胞。一種光滑粉嫩叫做鱗狀上皮，在外圈延續(xù)到陰道上皮；另一種呈紅色顆粒狀，叫做柱狀上皮細胞，與子宮腔相連接。

鱗狀上皮外表看起來光滑，卻是干涸的土地，紅色顆粒狀的上皮內(nèi)到處是泉眼——腺體的開口，向外分泌黏液。這些黏液形成了宮頸的黏液栓，保護子宮防止細菌的入侵。

兩種上皮組織是有界限的，我們叫做鱗柱交界處。這個界限可能深藏在宮頸管以內(nèi)，醫(yī)生檢查看不到界限，也看不到顆粒狀的上皮組織；界限也可能在宮頸管外，不僅能看到界限，還能看到紅色顆粒狀的柱狀上皮。

鱗柱交界的理想狀態(tài)是一條線，線兩邊的居民老死不相往來，但事實上，邊境地區(qū)經(jīng)常會發(fā)生沖突，有時敵進我退，有時我進敵退，進退之間，就會有一些中間模糊地帶。

宮頸上也是存在模糊地帶的。我們叫做宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)也叫移行帶。宮頸在形成時就存在一個宮頸鱗柱交界的界限，叫做原始的鱗柱交界，而在漫長的發(fā)育、成熟過程中，會有外側(cè)的鱗狀上皮向內(nèi)側(cè)生長的趨勢，會覆蓋柱狀上皮。就好像地毯鋪在草坪上向內(nèi)延伸，形成新的界限，叫做新的鱗柱交界。兩個界限之間叫做移行帶或者轉(zhuǎn)化區(qū)。

當新鱗柱交界形成時，原始鱗柱交界就看不見了，我們只能猜測曾經(jīng)在什么位置。

轉(zhuǎn)化區(qū)就好比是草坪上新鋪設的地毯。地毯鋪在草坪上，會把泉眼蓋住，地毯下就會積水。鱗狀上皮延伸至柱狀上皮處，也會把腺體蓋住。宮頸管的腺體是要分泌腺液的，如果腺體開口被覆蓋，黏液無法外流，就形成了囊腫。這就是納氏囊腫。

因為這是生理變化過程中形成的，不屬于腫瘤，因此納氏囊腫本身并不是疾病，是腺體擴張、腺液潴留造成的。

但移行帶區(qū)是新的鱗狀上皮，這個地帶是易感染人乳頭狀瘤病毒的，也是宮頸上皮內(nèi)病變、宮頸癌好發(fā)的地方。無論是否有納氏囊腫，這個區(qū)域，都是我們重點關注、定期檢查的地方。

宮頸的納氏囊腫大多數(shù)都很小，但肉眼檢查可以看到。醫(yī)生在病歷上也會描述，不需要處理。

個別的納氏囊腫會非常大，甚至將宮頸口覆蓋，影響我們進行宮頸的觀察。那么這時可以做一個非常小的手術，將囊腫切開引流。我曾經(jīng)看到過一個患者。幾個月前來檢查時，宮頸狀態(tài)非常好。數(shù)月后再次來體檢時，發(fā)現(xiàn)宮頸有一個較大的囊腫，直徑約4cm。我根據(jù)形態(tài)判斷是宮頸的納氏囊腫，但這個納氏囊腫太大了，讓我無法觀察宮頸口的形態(tài)，也無法進行宮頸的刮片檢查。這個納氏囊腫本身不影響健康，但因為影響患者的體檢，容易忽略宮頸的其他變化，因此我決定還是做個非常小的手術，將納氏囊腫刺破吸出內(nèi)部的囊液。

宮頸納氏囊腫不僅不是疾病，還是醫(yī)生判斷轉(zhuǎn)化區(qū)的標志。有納氏囊腫的鱗柱上皮區(qū)域，是轉(zhuǎn)化區(qū)。

當然轉(zhuǎn)化區(qū)的標志不僅僅是納氏囊腫，還有其他的標志，比如柱狀上皮島和腺體開口。

這又是怎么形成的呢？我們鋪在草坪上的地毯并不是質(zhì)量上乘的地毯，而是漏洞百出的破舊地毯。草會從漏洞中鉆出來。也就是鱗狀上皮中會有一塊柱狀上皮。有時候草地里的泉眼也蓋不住，也就是說鱗狀上皮上會有一個小小的腺體開口。上皮島和腺體開口，在肉眼下很難看到，一般需要在陰道鏡下才能觀察到。

鱗柱交界的位置因為年齡、月經(jīng)狀況、生育狀況不同而不同。界限的位置不同使轉(zhuǎn)化區(qū)位置也不同。因此醫(yī)生需要根據(jù)這些標志來判斷轉(zhuǎn)化區(qū)，才能重點檢查這個小小的區(qū)域。

亂象叢生的“盆腔積液”

我行醫(yī)二十余年，經(jīng)常會接觸一些被過度檢查和治療的患者。

這些患者分為兩類，一類是患者自己把一些小問題擴大化，多家醫(yī)院求醫(yī)、反復檢查，手里拿了一厚沓子病歷、各種化驗和檢查結果，然后和你絮絮叨叨說著她的種種不適，但是當你去翻看既往的化驗檢查，進行體格檢查時，往往發(fā)現(xiàn)患者非常健康。另一類是被動的過度檢查和治療。患者僅僅因為一個問題去了某些不正規(guī)的醫(yī)院，被醫(yī)生一通檢測，發(fā)現(xiàn)其他“重大”問題，原來的問題并沒有解決，但是在新的“重大問題”上花了數(shù)千元。當錢已經(jīng)花光后，恍然大悟，應該換一家正規(guī)醫(yī)院重新檢查和治療時，發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)被帶入了歧途，而最初求醫(yī)的問題還沒開始解決。

盆腔積液就是一個容易被夸大的問題，容易被過度治療的“診斷”。

盆腔積液是一個超聲診斷。少量的積液臨床無法診斷，只能通過超聲檢查。婦產(chǎn)科的患者的盆腔超聲檢查報告單中，經(jīng)常會有這樣的字眼：盆腔少量積液。

很多患者看到這句診斷就非常的緊張，確實會有些醫(yī)生，因為盆腔少量積液，給患者戴上慢性盆腔炎的帽子。而患者就像永遠不能摘帽的地主一樣，見了醫(yī)生就會說自己曾經(jīng)患過慢性盆腔炎、附件炎，并且可能吃了很久的各種中成藥以及灌腸等。

這些中成藥既不能治療婦科的炎癥，也不能消退根本不是炎癥引起的少量盆腔積液。

先了解一下盆腔積液是怎么產(chǎn)生的。我們的盆腔和腹腔是相通的，腹腔內(nèi)有肝、脾、腸、大網(wǎng)膜等器官，盆腔內(nèi)有子宮卵巢、膀胱、直腸等器官。器官表面被覆腹膜與腹壁的腹膜形成一個閉合的腔隙。這個腔隙當然不能是干燥的，如果是干燥的，那么腸管蠕動的時候，我們該是多疼痛啊！這些液體就是腹膜產(chǎn)生的，也會經(jīng)腹膜吸收，持續(xù)地產(chǎn)生、吸收，維持平衡。有時候稍微多一些，在盆腔最低處道格拉斯窩就會形成積液。另外，女性卵巢排卵時卵泡液流出、月經(jīng)時經(jīng)血逆流到盆腔在超聲下都會表現(xiàn)少量的盆腔積液。這些積液都是生理性的，無須治療。

如果患者有內(nèi)、外科疾病和一些婦科疾病，那么這些腹水會大幅度增加，會超出盆腔進入腹腔，我們稱之為腹腔積液，也叫腹水。

盆腔積液、腹腔積液是超聲檢查和診斷名詞，量多的時候，能通過體檢叩診檢查出來；腹水量更多的時候，腹部會膨隆。超聲檢查能分辨是液體，鑒別這些積液是血液、膿液還是炎癥滲出液、低蛋白的漏出液還真需要一番工夫。

如果積液比較多，或者伴有其他癥狀，那么就要考慮患有內(nèi)科、外科、婦科疾病了。

哪些疾病會產(chǎn)生盆腔積液甚至腹水？

先說婦科相關的疾病。第一個要想到的是宮外孕、黃體破裂。宮外孕、黃體破裂是出血性疾病，宮外孕一般是指輸卵管懷孕造成的輸卵管破裂或者流產(chǎn)，導致出血。流產(chǎn)型宮外孕的出血少，積液也會較少，破裂型的出血多，盆腔積液會增多，甚至達到腹腔。出血量多，會導致患者失血休克。宮外孕最突出的癥狀是尿妊娠試驗陽性，伴有突發(fā)性的下腹疼痛。超聲除了看到盆腔積液，也可能看到附件區(qū)域的包塊。宮外孕是婦科急癥，大多數(shù)情況下需要手術治療。

黃體破裂是卵巢排卵后形成的黃體組織發(fā)生破裂，黃體比較脆弱，富于血管。黃體期性生活偶爾會導致黃體破裂而出血，出血量一般比宮外孕少，多采用保守治療。

卵巢腫瘤。惡性卵巢腫瘤通常會伴有腹水。有時以腹水為首發(fā)癥狀。腹水中會有大量的癌細胞。伴有腹水的惡性卵巢腫瘤嚴重程度更高。

外科疾病。臟器破裂，如肝、脾破裂表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，但會有外傷史，伴有上腹部疼痛。空腔臟器破裂，如胃腸、膀胱等，消化液、尿液進入腹腔也會表現(xiàn)為盆、腹腔積液，但因為強烈的化學刺激，會有嚴重的腹膜炎癥狀。

肝臟疾病。患肝硬化、肝癌等肝臟疾病通常有肝臟合成蛋白功能障礙，會出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥導致血液的膠體滲透壓過低，從而液體大量漏出至腹腔，形成腹水。

腎臟疾病。一些腎臟疾病會有蛋白尿，也會因低蛋白血癥而發(fā)生腹水。

無論是肝臟原因還是腎臟疾病出現(xiàn)的低蛋白血癥性腹水，同時可能伴有胸腔積液、心包積液、下肢水腫、眼瞼水腫等。當然肝腎功能、肝脾超聲等都可能發(fā)現(xiàn)異常。

結核性腹膜炎。目前結核感染又有增多的趨勢。腸結核、結核性腹膜炎常常導致大量的腹水、腸粘連。初期時以腹水為主，后期腹水減少，腸管粘連。結核感染常常有低熱、盜汗癥狀，晚期會有腸梗阻表現(xiàn)，但在最早期癥狀不典型時可以盆腔積液為首發(fā)癥狀。

上述就是可能有大量盆腔、腹腔積液的一些疾病。下面再說說會有少量盆腔積液的疾病吧。

盆腔炎性疾病是指急性的需氧菌、厭氧菌、支原體、衣原體等病原體引起的上生殖道感染，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。

盆腔炎患者通常有腹痛、發(fā)熱的癥狀。婦科檢查的時候，有子宮壓痛、附件壓痛、宮頸舉痛的癥狀。婦科檢查的“三痛”是最低的診斷標準。如果有體溫升高、宮頸分泌物呈膿性，并培養(yǎng)出病原體等結合癥狀，能支持盆腔炎的診斷。如果子宮內(nèi)膜活檢病理證實子宮內(nèi)膜炎存在，陰道超聲、磁共振顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液、伴盆腔少量積液、輸卵管卵巢包塊或者腹腔鏡手術所見都能明確診斷。

綜上所述，診斷盆腔炎，最基本要有盆腔痛的癥狀、有感染的病原以及細菌感染引起的全身表現(xiàn)，最重要的確定診斷的是盆腔器官的病理和影像學改變。單純的、無癥狀的、少量的盆腔積液不能診斷為盆腔炎。

再說所謂的“慢性盆腔炎”吧。我為什么畫上引號呢？因為在《盆腔炎性疾病診療規(guī)范（修訂版）》中不再有這個診斷名詞了。

“慢性盆腔炎”是婦科過度診斷和治療的重災區(qū)，往往發(fā)現(xiàn)盆腔少量積液，或者患者主訴腹痛的，就被醫(yī)生輕易扣上了慢性盆腔炎的帽子，而給予各種抗生素、中成藥、灌腸、沖洗、紅外線治療等。

盆腔炎性疾病治愈后，是不是會長期成為慢性盆腔炎呢？盆腔器官感染后，經(jīng)過抗生素、手術治療后，細菌、衣原體等病原體被清除，疼痛癥狀消失、體溫會下降、白細胞會減少、盆腔的膿液會被吸收，這樣就是治愈了。但是如果感染嚴重，治愈后原來病原體感染對器官的損害可能會長期存在。最嚴重的表現(xiàn)是輸卵管傘端粘連阻塞，輸卵管扭曲，輸卵管與卵巢粘連。有時會發(fā)生輸卵管的積液。這些改變對健康影響不大，但會嚴重影響生育，導致輸卵管性的不孕，是女性不孕癥的主要原因之一。有時通而不暢的輸卵管也容易發(fā)生宮外孕。

輸卵管的粘連阻塞，是輸卵管炎癥造成的后果。有些不嚴重、不典型輸卵管炎癥，無明顯腹痛、發(fā)熱等的病程，依然會發(fā)生輸卵管的粘連、阻塞。

急性盆腔炎后的盆腔粘連，輸卵管扭曲、阻塞，不是慢性盆腔炎。因為不具備炎癥的要素：變質(zhì)、滲出和增生，也不具備感染的要素：病原體的感染。因此完全無須抗感染、抗炎治療。

那么這種粘連怎么治療？

無生育要求的，不需要治療。

有生育要求的，可以通過介入、手術促進輸卵管的通暢。如果這些方法失敗，可以考慮繞開輸卵管進行體外受精-胚胎移植，也就是常說的試管嬰兒。

少量無癥狀的盆腔積液，一般是生理性的。多量有癥狀的盆腔積液，也需要同其他婦科、內(nèi)外科疾病鑒別。

不要為無癥狀的少量盆腔積液、所謂的慢性盆腔炎、輸卵管阻塞導致的不孕進行無謂的治療。