3.2　考點歸納與歷年真題詳解

一、瀉下劑的概念、適應范圍、配伍規律、分類及應用注意事項

1．概念

瀉下劑是指以瀉下藥為主組成，具有通導大便、排除胃腸積滯、蕩滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療里實證的方劑。

2．適應范圍

瀉下劑適用于有形實邪內結者，如燥屎內結、冷積不化、瘀血內停；宿食不消、結痰停飲；蟲積之脘腹脹滿、腹痛拒按、大便秘結或瀉利、苔厚、脈沉實等屬里實證者均適用。

3．配伍規律

（1）寒下劑常用寒性瀉下藥配伍行氣藥、活血藥；

（2）溫下劑常用瀉下藥配伍溫里祛寒藥；

（3）潤下劑常用滋潤滑腸藥配伍瀉下藥、溫腎益精藥；

（4）逐水劑常用峻下逐水藥配伍養胃扶正藥、行氣藥；

（5）攻補兼施劑常用攻下藥配伍益氣藥、補血藥、養陰藥。

4．分類

（1）寒下劑：適用于熱結。

（2）溫下劑：適用于寒結。

（3）潤下劑：適用于燥結。

（4）逐水劑：適用于水結。

（5）攻補兼施劑：適用于里實而兼見正氣不足。

5．注意事項

（1）多由藥力迅猛之品組方，易傷胃氣，應得效即止，慎勿過劑。

（2）服藥期間，應忌食油膩及不易消化的食物，以防重傷胃氣。

（3）如表證未解，里未成實者，不宜使用瀉下劑。

（4）若表證未解而里實己成，宜用表里雙解法；如兼有瘀血者，配伍活血祛瘀藥治之；兼有蟲積者，配伍驅蟲藥治之。

（5）對年老體虛，孕婦、產婦或月經期，病后傷津，以及亡血者，應慎用或禁用。

二、寒下劑

1．大承氣湯

（1）組成

酒大黃（12g）、厚樸（24g）、枳實（12g）、芒硝（9g）。

（2）用法

水煎服，先煎枳實、厚樸，后下大黃，芒硝溶服。

（3）功用

峻下熱結。

（4）主治

①陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

②熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

③里熱實證而見熱厥、痙病、發狂者。

（5）方解

表3－1　大承氣湯方解

（6）配伍特點

①瀉下與行氣并重，瀉下以利行氣，行氣以助瀉下，相輔相成，共成峻下熱結之最佳配伍。

②本方治熱結旁流證，是因“旁流”為現象，燥屎堅結是本質，峻下使熱結得去，“旁流”可止，屬“通因通用”之法。

（7）加減應用

①小承氣湯《傷寒論》

a．組成：大黃、厚樸、枳實。

b．功用：輕下熱結。

c．主治：陽明腑實輕證。

②調胃承氣湯《傷寒論》

a．組成：大黃、甘草、芒硝。

b．功用：緩下熱結。

c．主治：陽明病胃腸燥熱證。

（8）注意事項

本方藥力峻猛，應中病即止，慎勿過劑。

（9）鑒別

表3－2　大承氣湯、小承氣湯與調胃承氣湯

【例1】（A型題）患者臍腹疼痛，按之堅硬有塊，大便不通，偶可排出少量臭穢稀水，日晡潮熱，口舌干燥，脈沉實。治宜選用（　　）。[2015年研]

A．小承氣湯

B．大承氣湯

C．增液承氣湯

D．新加黃龍湯

【答案】B

【解析】A項，小承氣湯功效：輕下熱結；主治陽明腑實證。B項，大承氣湯功效：峻下熱結。主治：①陽明腑實證：癥見大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濺然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實；②熱結旁流證：癥見下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實；③里實熱證而見熱厥、痙病、發狂者。C項，增液承氣湯功效：滋陰增液，泄熱通便。主治陽明熱結陰虧證。D項，新加黃龍湯：泄熱通便，滋陰益氣。主治熱結里實，氣陰不足證。根據患者癥狀可辨證為陽明腑實重證，選用大承氣湯。

【例2】（A型題）胃痛急劇而拒按，腹脹便秘，舌苔黃燥，脈滑實有力者，治療應首選的方劑是（　　）。[2010年研]

A．越鞠丸

B．大承氣湯

C．小承氣湯

D．枳實導滯丸

【答案】B

【解析】胃痛拒按，腹脹便秘，舌苔黃燥，脈滑實有力，可辨證為陽明腑實證。大承氣湯主治：陽明腑實證。癥見大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。A項，越鞠丸主治：六郁證。癥見胸膈痞悶，脘腹脹痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，飲食不消。C項，小承氣湯主治：陽明腑實輕證。癥見譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾，或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。D項，枳實導滯丸主治：濕熱食積證。癥見脘腹脹痛，下痢泄瀉，或大便秘結，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉有力。

2．大陷胸湯

（1）組成

大黃（10g）、芒硝（10g）、甘遂（1g）。

（2）用法

水煎服，先煮大黃，溶芒硝，沖甘遂末服。

（3）功用

瀉熱逐水。

（4）主治

水熱互結之結胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近；伴見短氣煩躁，大便秘結，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。

（5）方解

表3－3　大陷胸湯方解

（6）配伍特點

寒下藥與峻下逐水藥并用，力大勢猛，功專效宏，使水飲邪熱從二便分利而去，為瀉熱逐水之峻劑。

（7）加減應用

大陷胸丸

①組成：大黃、葶藶子、芒硝、杏仁。

②功用：瀉熱逐水。

③主治：結胸證。

（8）注意事項

本方藥力峻猛，中病即止，以防過劑傷正；素體虛弱者慎用本方。

（9）鑒別

表3－4　大陷胸湯與大承氣湯

3．大黃牡丹湯

（1）組成

大黃（12g）、牡丹（3g）、桃仁（9g）、冬瓜仁（30g）、芒硝（9g）。

（2）用法

以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之。

（3）功用

瀉熱破瘀，散結消腫。

（4）主治

腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調，或時時發熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數。

（5）方解

表3－5　大黃牡丹湯方解

（6）配伍特點

瀉下、清利、破瘀合方，以通為用，使濕熱瘀毒從腸道而去，共成瀉熱逐瘀之法。

（7）加減應用

①若熱毒較甚者，加蒲公英、金銀花、敗醬草以加強清熱解毒之力。

②血瘀較重者，加赤芍、乳香、沒藥等以活血祛瘀。

（8）注意事項

腸癰潰后以及老人、孕婦、產后或體質過于虛弱者均應慎用或忌用。

【例3】（A型題）大黃牡丹湯的功用是（　　）。[2012年研]

A．解毒消癰，化痰散結

B．清熱散結，逐瘀排膿

C．清熱解毒，消腫潰堅

D．瀉熱破瘀，散結消腫

【答案】D

【解析】大黃牡丹湯（《金匱要略》）組成為：大黃四兩、牡丹一兩、桃仁五十個、冬瓜仁半升、芒硝三合。功用：瀉熱破瘀，散結消腫。主治：腸癰初起，濕熱瘀滯證。

【例4】（A型題）大黃牡丹湯中配伍大黃的主要目的是（　　）。[2009年研]

A．瀉熱降火解毒

B．瀉熱涼血止血

C．瀉熱蕩實通便

D．瀉除濕熱瘀結

【答案】D

【解析】大黃具清熱降火、瀉熱通便、清熱解毒、活血祛瘀和涼血止血等多種功用。其功用的發揮，隨配伍不同而有所側重。大黃牡丹湯功效：瀉熱破瘀，散結消腫。主治：腸癰初起，濕熱瘀滯證。組成：大黃、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。方中大黃通腑瀉熱、活血行瘀，與涼血散瘀之牡丹皮、瀉熱軟堅之芒硝、清腸除濕之冬瓜子相配，意在瀉熱行瘀，以除腸中濕熱瘀結。

三、溫下劑

1．溫脾湯

（1）組成

大黃（15g）、當歸（9g）、干姜（9g）、附子（6g）、人參（6g）、芒硝（6g）、甘草（6g）。

（2）用法

水煎服。

（3）功用

攻下冷積，溫補脾陽。

（4）主治

陽虛冷積證。便秘腹痛，臍周絞痛，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

（5）方解

表3－6　溫脾湯方解

（6）配伍特點

以溫補陽氣與攻下寒積兩法合方，寓溫補于攻下之中，溫陽以袪寒，攻下不傷正。

（7）加減應用

①腹中脹痛者，加厚樸、木香以行氣止痛。

②腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸以增強溫中祛寒之力。

（8）注意事項

熱實里結，津傷便秘者不宜用此方。

【例5】（X型題）下列方劑中，具有溫陽健脾作用的有（　　）。[2012年研]

A．健脾丸

B．歸脾湯

C．溫脾湯

D．實脾散

【答案】CD

【解析】A項，健脾丸功效：健脾和胃，消食止瀉。B項，歸脾湯功效：益氣補血，健脾養心。C項，溫脾湯功效：攻下冷積，溫補脾陽；主治陽虛寒積證。D項，實脾散功效：溫陽健脾，行氣利水；主治脾腎陽虛之尿少，水腫。

2．大黃附子湯

（1）組成

大黃（9g）、炮附子（12g）、細辛（3g）。

（2）功用

溫里散寒，通便止痛。

（3）主治

寒積里實證。腹痛便秘，脅下偏痛，發熱，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊。

（4）配伍特點

通過辛熱之附子、細辛與苦寒之大黃配伍，使大黃寒性受制約而瀉下之功保留，相制為用，去性存用。

（5）鑒別

表3－7　溫脾湯與大黃附子湯

四、潤下劑

1．濟川煎

（1）組成

當歸（9～15g）、牛膝（6g）、肉蓯蓉（6～9g）、澤瀉（4.5g）、升麻（1.5～3g）、枳殼（3g）。

（2）用法

水煎服。

（3）功用

溫腎益精，潤腸通便。

（4）主治

腎虛便秘。大便秘結，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。

（5）方解

表3－8　濟川煎方解

（6）配伍特點

寓潤下于溫補之中，寄升清于降濁之內，乃寓通于補之劑。

（7）加減應用

《景岳全書》方后加減法提出：“如氣虛者，但加人參無礙；如有火加黃芩；若腎虛加熟地”；“虛甚者，枳殼不必用”，皆可供臨床參考。

（8）注意事項

熱邪傷津及陰虛者忌用。

【例6】（X型題）濟川煎中配伍當歸的用意有（　　）。[2012年研]

A．補血潤燥

B．活血化瘀

C．潤腸通便

D．下氣止逆

【答案】AC

【解析】濟川煎的功用是溫腎益精，潤腸通便；主治陽虛便秘。方中配伍當歸，補血潤燥，潤腸通便。

2．麻子仁丸（又名脾約丸）

（1）組成

麻子仁（20g）、芍藥（9g）、枳實（9g）、大黃（12g）、厚樸（9g）、杏仁（10g）。

（2）功用

潤腸泄熱，行氣通便。

（3）主治

胃腸燥熱，脾約便秘證。大便干結，小便頻數，脘腹脹痛，舌紅苔黃，脈數。

（4）配伍特點

瀉下與潤腸并舉，瀉而不峻，下不傷正。

（5）鑒別

表3－9　麻子仁丸與小承氣湯

【例7】（A型題）患者大便干結難解，小便頻數，舌苔微黃少津。治宜選用（　　）。[2016年研]

A．濟川煎

B．黃龍湯

C．增液湯

D．麻子仁丸

【答案】D

【解析】大便干結難解，小便頻數為典型的脾約證，麻子仁丸主治脾約證。A項，濟川煎為潤下劑，功效：溫腎益精，潤腸通便，主治腎虛便秘。B項，黃龍湯為攻補兼施劑，功效：瀉下熱結，益氣養血，主治陽明腑實，氣血不足證。C項，增液湯為滋陰潤燥劑，功效：增液潤燥，主治陰虛便秘證。D項，麻子仁丸為潤下劑，功效：潤腸泄熱，行氣通便，主治脾約證，脾約證為腸胃燥熱，津液不足之證。癥見：大便干結難解，小便頻數等。

【例8】（A型題）下列選項中，屬于麻子仁丸功用的是（　　）。[2007年研]

A．滋陰益氣，瀉結泄熱

B．滋陰增液，泄熱通便

C．溫陽散寒，瀉結行滯

D．潤腸泄熱，行氣通便

【答案】D

【解析】A項，滋陰益氣、瀉結泄熱是新加黃龍湯的功用。B項，滋陰增液、泄熱通便是增液承氣湯的功用。C項，溫陽散寒、瀉結行滯是大黃附子湯的功用。D項，潤腸泄熱、行氣通便是麻子仁丸的功用。

【例9】（A型題）胃腸燥熱，津液不足，大便干燥，小便頻數者，治療宜用（　　）。[2006年研]

A．濟川煎

B．增液湯

C．新加黃龍湯

D．增液承氣湯

E．麻子仁丸

【答案】E

【解析】依據上述癥狀可辨證該病為“脾約”證。《傷寒論》云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀由小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”

五、逐水劑

1．十棗湯

（1）組成

芫花、甘遂、大戟（各等分）、大棗。

（2）用法

三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。

（3）功用

攻逐水飲。

（4）主治

①懸飲。咳唾胸脅引痛，心下痞硬脹滿，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。

②水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利，脈沉實。

（5）方解

表3－10　十棗湯方解

（6）配伍特點

峻下逐水之中，寓甘緩補中之法，共成正邪相顧而以峻瀉攻逐為主之劑。

（7）加減應用

控涎丹《三因極一病證方論》

①組成：甘遂、紫大戟、白芥子各等分。

②功用：祛痰逐飲。

③主治：痰伏胸膈證。

（8）注意事項

①三藥為散，大棗煎湯送服。

②于清晨空腹服用，從小量開始，據證遞加。

③服藥得快利后，宜食糜粥以保養脾胃。

④年老體弱者慎用，孕婦忌服。

【例10】（A題型）下列關于十棗湯服用方法的敘述中，不符合《傷寒論》原方用法要求的是（　　）。[2011年研]

A．甘遂、大戟、芫花各等份，分別搗為散

B．體質強壯者一錢匕，瘦弱者服半錢

C．用十枚大棗煎湯，納藥末，臨臥冷服

D．得快下利后，糜粥自養

【答案】C

【解析】十棗湯（《傷寒論》）功效為攻逐水飲。主治：懸飲，水腫。組成：芫花、甘遂、大戟，三藥等分。用法：三藥等分，各別搗為散；以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末；強人服一錢匕（2g），羸人服半錢（1g），溫服之，平旦服；若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。

【例11】（X題型）十棗湯中配伍大棗的目的是（　　）。[2009年研]

A．制約藥物峻烈

B．緩和藥物毒性

C．健脾益氣補虛

D．益氣培土護胃

【答案】ABD

【解析】十棗湯功效：攻逐水飲；主治：懸飲，水腫；由芫花、甘遂、大戟“三味等份，各別搗為散”而成，三藥皆毒峻之品，臨床應用，不僅須嚴格控制劑量，更需注意保護正氣。所以原方用法特別注明“強人服一錢匕，羸人服半錢”并“先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末”，平旦溫服；“得快下利后，糜粥自養”。以大棗煎湯送藥，意在藉大棗之甘，一則緩毒制峻，二則培土護胃。

【例12】（X型題）十棗湯適用于（　　）。[2007年研]

A．懸飲，癥見心下痞硬，干嘔短氣者

B．實水，癥見一身悉腫，腹脹喘滿，二便不利者

C．痰飲，癥見臍下悸動，短氣而咳者

D．皮水，癥見一身悉腫，心腹脹滿，上氣喘急，小便不利者

【答案】AB

【解析】十棗湯具有攻逐水飲的功效，攻下力強；用于治療懸飲，癥見咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，脈沉弦；也用于治療實水，癥見一身悉腫，尤以下半身為重，腹脹喘滿，二便不利等。C項，痰飲見臍下悸動，短氣而咳者，多由中焦陽虛，脾失健運，聚濕成飲，上凌心肺所致。D項，皮水多因脾虛濕盛，氣滯水停，泛溢肌膚所致。二者皆非形氣俱實之證，不宜用攻下力強的方子。

2．舟車丸

（1）組成

牽牛子、甘遂、芫花、大戟、大黃、青皮、陳皮、木香、檳榔、輕粉。

（2）功用

行氣逐水。

（3）主治

水熱內壅，氣機阻滯證。水腫水脹，口渴，氣粗，腹堅，大小便秘，脈沉數有力。

（4）配伍特點

逐水藥與行氣之品配伍，使氣行則腹暢，氣行則水行。

（5）鑒別

十棗湯、舟車丸均能瀉下逐水。但十棗湯逐水之中兼有培土扶正作用，主治水腫腹脹實證以及懸飲；舟車丸逐水之中并能行氣，逐水攻下之力較猛，主要用治水腫而見大腹腫滿為主之證。

六、攻補兼施劑

1．黃龍湯

（1）組成

大黃（9g）、芒硝（6g）、枳實（9g）、厚樸（9g）、當歸（6g）、人參（9g）、甘草（3g）、生姜（三片）、大棗（二枚）。

（2）用法

水煎一沸后，再入桔梗一撮，熱沸為度。

（3）功用

攻下通便，補氣養血。

（4）主治

陽明腑實，氣血不足證。自利清水，色純青，或大便秘結，脘腹脹滿，腹痛拒按，身熱口渴，神疲少氣，譫語，甚則循衣摸床，撮空理線，神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。

（5）方解

表3－11　黃龍湯方解

（6）配伍特點

理氣攻下與補益氣血并用，攻補兼施，逐邪扶正。

（7）加減應用

①若脘腹脹滿不甚，可去枳實、厚樸，以緩下熱結；

②若陰虛較甚者，可加玄參、麥冬、生地等以滋陰增液。

（8）注意事項

本方雖伍用扶正之品，但瀉下力強，當中病即止；孕婦忌用。

【例13】（A型題）黃龍湯的組成藥物中含有（　　）。[2009年研]

A．枳殼

B．玄參

C．當歸

D．橘皮

【答案】C

【解析】黃龍湯功效：瀉下熱結，益氣養血。主治：陽明腑實，氣血不足證。組成藥物：大黃、芒硝、枳實、厚樸、當歸、人參和甘草（煎煮時加姜、棗、桔梗）。

【例14】（A型題）具有攻下通便、補氣養血功用的方劑是（　　）。[2008年研]

A．麻子仁丸

B．濟川煎

C．黃龍湯

D．溫脾湯

【答案】C

【解析】A項，麻子仁丸功效調腸泄熱、行氣通便，為腸胃燥熱、津液不足而便干尿頻者設。B項，濟川煎，功效溫腎益精、潤腸通便，為老年腎虛、關門失主而大便秘結者設。C項，黃龍湯為攻補兼施的代表方，功效泄熱通便、補益氣血，適用于熱實內結、氣血大傷而大便不通或熱結旁流者。D項，溫脾湯為溫下的代表方，功能攻下冷積、溫補脾陽，適用于治療脾陽不足，冷積便秘者。

2．新加黃龍湯

（1）組成

細生地、生甘草、人參、生大黃、芒硝、玄參、麥冬、當歸、海參、姜汁。

（2）用法

以水八杯，煮取三杯。先用一杯，沖參汁五分，姜汁二匙，頓服之。如腹中有響聲，或轉矢氣者，為欲便也，候一、二時不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。

（3）功用

滋陰益氣，泄熱通便。

（4）主治

熱結里實，氣陰不足證。大便秘結，腹中脹滿而硬，神倦少氣，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃或焦黑燥裂。

（5）方解

①君藥：大黃、芒硝瀉熱通便、軟堅潤燥。

②臣藥：玄參、生地、麥冬、海參滋陰增液。

③佐藥：人參、甘草、當歸益氣養血。

④使藥：姜汁．宣通胃氣，防嘔逆拒藥。

（6）加減應用

本方為調胃承氣湯加增液湯加人參、海參、姜汁、當歸而成。

【例15】（A型題）下列方劑中，具有滋陰益氣、瀉結泄熱功用的是（　　）。[2005年研]

A．增液承氣湯

B．新加黃龍湯

C．濟川煎

D．麻子仁丸

E．大黃附子湯

【答案】B

【解析】A項，增液承氣湯的功效是滋陰增液，瀉熱通便。B項，新加黃龍湯的功效是滋陰益氣，瀉結泄熱。C項，濟川煎的功效是溫腎益精，潤腸通便。D項，麻子仁丸的功效是潤腸瀉熱，行氣通便。E項，大黃附子湯的功效是溫里散寒，通便止痛。

A．防止拒藥

B．振奮胃氣

C．二者均是

D．二者均非

【例16】（B型題）用新加黃龍湯沖服參汁的用意是（　　）。[2004年研]

【答案】B

【解析】新加黃龍湯中人參、甘草、當歸補氣益血，使正氣得運，陰血得復，則藥力得行，大便可通，邪熱自平。

【例17】（B型題）服用新加黃龍湯沖服姜汁的用意是（　　）。[2004年研]

【答案】C

【解析】新加黃龍湯中加姜汁沖服，既可防嘔逆拒藥，更借姜以振胃氣。

3．增液承氣湯

（1）組成

玄參（30g）、麥冬（24g）、細生地（24g）、大黃（9g）、芒硝（5g）。

（2）功用

滋陰增液，泄熱通便。

（3）主治

陽明溫熱結陰虧證。大便秘結，下之不通，脘腹脹滿，口干舌燥，舌紅苔黃，脈細數。

（4）配伍特點

重用養陰之品相伍，攻補兼施，共成“增水行舟”之劑。

（5）鑒別

新加黃龍湯、增液承氣湯均能瀉熱通便，兼以扶正。但新加黃龍湯攻下之中有補氣益血、滋陰增液作用，主治陽明腑實，正氣已虛而陰血大傷者；增液承氣湯攻下之中有滋陰增液作用，主治陽明熱結，燥實難下而陰液大傷之證。