2　醫保制度走社會保險道路是歷史選擇

回顧我國社會主義建設幾十年的歷史，大體可以發現，出現重大的挫折，往往在于犯了簡單幼稚病的“左”傾錯誤；取得巨大的成就，往往在于尊重常識，腳踏實地。

2013年年末，英國《金融時報》發表了一篇題為《中國“免費醫療”的可能道路》的文章。文章作者給英國的醫療服務制度戴了一個免費醫療的帽子，用英國醫療保障制度的優點，批判一些持否認免費醫療態度的專家觀點。之后，作者筆鋒一轉，提出中國實行稅收籌資的免費醫療模式比實行社會保險模式更具優勢，認為我國醫療衛生體制費用較快上漲的原因是醫保和醫療分屬兩個部門管，建議將醫療保障體系和醫療服務體系合并，實現國家通過稅收資金免費提供醫療服務的模式，并提出部分醫保基金直接用于公立醫院日常收支差額和人員經費補償，對公立醫院進行預算管理。

對于這篇文章的觀點，實話說不值得一一理論。比如，即便是英國人也從來沒宣稱自己搞的是免費醫療，也承認存在效率低下的問題，作者在英國《金融時報》為英國人戴高帽子用意何在？又如，英國的醫療服務體系具有很多優點，但有什么證據證明在中國實行免費醫療比實行社會保險模式更具優勢？德國等歐洲絕大部分國家、鄰國日本以及同根同族的我國臺灣地區都采取了社會醫療保險模式，為什么在中國采取這種模式就沒有優勢？再比如，醫治醫療體系痼疾，為什么不從醫療體系中計劃經濟管理體制的遺留問題做文章，反而通過摧毀好不容易建立的醫療保險制度找出路？

懂一點中國醫療保障制度歷史的人都知道，我國不是沒有嘗試過免費醫療。公費醫療、勞保醫療就是免費醫療。在那個時期，醫療機構都是全額撥款養機構養人，同時通過公費醫療、勞保醫療、繳費報銷或單位直接向醫療機構撥款的方式，補償醫療消耗性醫藥物質產品成本，職工免費獲得醫療服務。合作醫療也按相似的思路設計。公費醫療、勞保醫療建立后，有關部門幾乎年年發文控制醫療費支出，即便是在經濟極度困難時期也是如此，可見免費的公費醫療、勞保醫療制度本身就有控制不住醫療費用增長的劣根！只是在計劃經濟下，全民物資短缺，醫藥物資也很緊張，免費醫療想免費的東西都不存在，所謂大處方、亂檢查、拿回扣等醫療痼疾才沒有物質基礎。

改革開放以來，市場經濟體制改革帶來了物質供應的快速增長，公費醫療、勞保醫療免費制度難以控制醫療費用的弊病日益顯現，公費醫療、勞保醫療制度根本就不適應市場經濟體制，這才對其進行徹底的改革。在1994年進行職工醫改試點之前，也曾對公費醫療、勞保醫療制度進行政策修補，包括將公費醫療經費全部劃撥給公立醫療機構、建立公費醫療醫院等，然而均以失敗告終。而在 1994年通過“兩江”試點，確定了走社會醫療保險制度之后，我國的醫療保障制度才有了新農合、居民醫保，繼而實現全民醫保。應當肯定地說，我國走社會醫療保險的道路，是在公費醫療和勞保醫療的免費醫療制度失敗的教訓上建立起來的。

在過去20年的醫療保障制度改革過程中，從來就不存在改變醫療保障制度的模式及發展道路的問題。1993年十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》明確提出：建立包括社會保險、社會救濟、社會福利、優撫安置和社會互助、個人儲蓄積累保障在內的社會保障制度；建立統一的社會保障管理機構；城鎮職工養老保險費和醫療保險費由單位和個人共同負擔。第一次明確了我國醫療保障制度的主要模式，確立了發展道路。

根據中央的決定，1994年進行“兩江”試點，1996年擴大試點，1998年全面推開。2003年十六屆三中全會通過的《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》明確提出，“繼續完善城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生和藥品生產流通體制的同步改革，擴大基本醫療保險覆蓋面，健全社會醫療救助和多層次的醫療保障體系……積極建立新型農村合作醫療制度，實行對貧困農民的醫療救助”。

據此，建立了以政府補助加個人繳費的具有社會保險性質的新農合制度。2007年，在職工醫療保險的基礎上，建立了城鎮居民醫療保險制度，將基本醫療保險的覆蓋面擴大到城鎮居民。2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》也明確提出，“城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群”，明確了全民醫保體系的制度框架。2010年通過的《中華人民共和國社會保險法》規定，“國家建立基本養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利”。可以說，我國醫療保障制度體系以社會醫療保險模式為主體，是改革開放以來根據實踐探索和本國實際確立，并通過法律的形式確定下來的基本制度和基本道路。2013年，黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出，“建立更加公平可持續的社會保障制度……整合城鄉居民基本醫療保險制度”。這一表述的意義在于，醫療保險制度仍然是我國醫療保障體系的基本制度模式，已經有一定的公平性和可持續性，下一步的任務是使其更加公平和可持續。

不可否認，我國的醫療衛生領域還存在醫療體系痼疾。然而，要看清楚問題的實質不在于我國成功建立的基本醫療保險制度，而在于至今尚未改革的醫療衛生體系，如政府壟斷的國營醫療服務體系、僵化的醫療機構人事薪酬管理制度、單位化的醫師執業制度等。這些制度與我國的基本醫療保險制度、市場化的醫藥流通體制產生沖突，是醫療體系痼疾的根本原因所在。那么從哪個切入點進行改革呢？十八屆三中全會給予了明示：要充分發揮市場配置資源的決定性作用，改革醫療衛生服務體系中限制發揮市場作用的制度機制。切入點就是要整合城鄉基本醫療保險管理體制，形成強有力的醫療服務市場的購買方，并通過改革醫療保險付費方式等措施，推動醫藥衛生體系向市場經濟體制的方向發展。

不能歷史地看問題，不根據現實研究問題，不把握社會發展趨勢進行探索，把涉及 13億人基本權益、必須保證可持續發展的社會制度——基本醫療保險制度，試圖像翻燒餅一樣顛過來倒過去，是對歷史和人民不負責任的做法。