1.1　我國農民工醫療保障政策

農民工群體由于其身份和工作性質的特殊性，一直面臨著較為嚴峻的醫療和健康問題。一方面，農民工群體活躍在城市社會中的各行各業，其中，建筑、采礦、服務、餐飲等行業是農民工擇業時的主要選擇。他們從事著相對艱苦的工作，但卻只能獲得微薄的報酬，他們往往面臨工作環境惡劣、工作時間長和生活條件差的問題；在務工過程中容易出現大量職業病和工傷，患傳染病和感染性疾病的風險也明顯高于本地人群。另一方面，現行的戶籍制度人為地將城市與農村居民割裂開，而農民工作為城市中“流動的打工者”，盡管生活在城市，卻因其戶籍受到了排斥，使他們缺乏安全感和歸屬感。此外，城市居民對農民工往往存在一定的偏見與歧視。這樣更容易造成這個群體普遍產生心理失衡，并由此導致心理和精神健康問題。但是由于經濟條件、社會保障等因素的制約，他們對醫療資源的利用率并不高，整體健康狀況令人擔憂。此外，許多地區還出現了農民工由于負擔不起醫療費用等原因而延誤治療的情況，甚至出現需住院但放棄住院的情形。因此，農民工群體的健康問題不容忽視，政府亟須為他們建立一套完善的醫療保障制度，這一制度能夠在農民工罹患疾病時提供相應的支持，使他們能夠及時接受現代化的醫療服務，并為他們減輕一定的醫療負擔，使他們能以更強健的體魄投入到工作中。農民工醫療保障制度的建立直接關系到他們的醫療行為與健康狀況，影響到他們的工作與生活，也關系到整個社會的穩定發展。

過去的幾十年來，中國在社會轉型和經濟發展模式上經歷了深刻的轉變，在較短的時間內使6億多人脫貧，基本解決了全國人民的溫飽問題。與此同時，中國衛生事業同樣取得了令人矚目的成就。長期以來，中央和地方高度重視醫療保障工作，結合不同時期的經濟發展水平和社會現狀，在醫療衛生領域進行了一系列行之有效的改革，居民健康水平和預期壽命顯著提高，醫療保障體系日臻完善。而對于近年來凸顯的農民工醫療健康問題，各級政府也陸續出臺了一系列政策，力求加強對農民工群體的健康維護，建立適用于這一群體的醫療保障制度，致力于改善這一群體的醫療與健康狀況，促進我國勞動人口的整體人力資本水平在穩定中提升。接下來，本節將對我國醫療保障體系的改革過程和農民工所享有的醫療保障福利進行梳理和總結。

1.1.1　我國新型醫療保障體系的建立與改革歷程

中國曾經是基層衛生服務和實踐傳染病預防與控制的先驅者，近年來在實現全民醫保、建立多維醫療保障體系方面也是成績斐然。伴隨著社會經濟的高速發展，人均收入增加，貧困率下降和城鄉生活水平提高，醫療衛生領域也經歷了翻天覆地的變化。從赤腳醫生到覆蓋城鄉的多維醫療保險體系，再到成果顯著的公共衛生運動等諸多醫療衛生政策的實施，使得我國人口死亡率大幅下降，居民健康水平顯著提高，人均期望壽命有了前所未有的增長。[3]2009年啟動的新一輪醫改也取得了諸多實質性進展和明顯的成效。新醫改后，中國在較短的時間內近乎實現了全民基本醫保，截止到2011年，覆蓋率達到了95%以上，被國際社會譽為“中國速度”。同時，衛生服務利用水平也相應提高，自付費用在衛生總費用中所占比例下降，醫療衛生服務分布更加均衡，服務的可及性和可負擔性得到改善。基本藥物制度改革減少了不合理用藥，增加了有效藥物的可及性，也減少了各大醫院“以藥養醫”的不合理激勵方式和創收手段。此外，新一輪醫改中，鼓勵了社會力量參與醫療衛生領域建設，民營部門參與社會辦醫，在一定程度上減輕了公立醫院的過度擁擠。最后，改革還帶動了地方在醫療衛生領域支付方式和服務提供方面的許多創新試點，并為下一階段的改革打下了堅實的基礎。

1.探索中前行——加速推進醫療體制市場化改革（20世紀90年代）

新中國成立之后，人口健康問題受到黨和政府的高度重視，醫療保險制度的建立正式啟動。在高度集中的計劃經濟體制下，公費和勞保醫療制度正式建立，參保的城鎮職工和家屬可以享受基本免費的醫療服務。這一醫療制度是與當時的經濟體制相適應的，在當時的歷史條件下，我國整體經濟發展水平相當低，社會保障等一系列配套政策都不健全，通過這一制度安排，幾乎滿足了全社會居民的基本醫療衛生服務需求。這一制度讓幾十年來飽受饑餓、戰爭、動亂的中國居民的整體健康狀況和期望壽命得以迅速提高，疾病防治能力不斷增強，衛生科技水平迅速提高，居民主要健康指標處于發展中國家前列。本次改革因其績效顯著，引起了世界的關注，也成為欠發達國家開展和繁榮醫療衛生工作的典范。但隨著改革開放的全面展開，片面追求全民所有制和平均主義帶來的醫療資源浪費、醫療供需匹配不當、醫療費用過快增長等弊端逐一暴露，過分強調醫療衛生事業的福利性質、過分嚴格的政府計劃管理和在醫療行業投入不足使這一制度逐漸無法適應經濟社會發展的需要，醫療體制的市場化改革迫在眉睫。

于是，在20世紀90年代，為了建立與社會主義市場經濟體制相適應的醫療保障體系，滿足時代的發展要求，我國開始進行醫療保障制度改革的試點工作，推進醫療體制的市場化。

1992年，衛生部依據《中共中央國務院關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，提出“衣食靠自己，創建靠國家”的精神，要求醫院實行“以副補主、以工助醫”的政策路線。這一思路擴展了醫藥衛生領域的收入來源，在一定程度上補充了醫院的開支不足。1993年，中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，“建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險制度”的提出意味著醫療保障制度改革成為社會主義市場經濟體制建立的重要內容，新型醫療保障體制的建立開始在探索中前行。1994年，國務院批準了在江蘇省鎮江市和江西省九江市開展社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度“兩江試點”。在良好的社會反應下，1996年開始擴大試點范圍，進行全國推廣。深圳、上海、青島、海南等地均開始積極探索，進行醫療保險的市場化改革。各地區的探索與試點為接下來的醫療體制改革積累了寶貴的經驗，為新階段的工作指明了方向。1997年，《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》作為這一次改革的基本方向和依據，明確了醫療體制改革的指導思想與目標，提出了醫療衛生保障工作的奮斗目標和指導思想。該決定強調了推進醫療衛生保障改革的基本內容和總體要求，主要涵蓋衛生管理體制方面的改革、城鎮職工醫療保險制度方面的改革、醫療衛生機構運作機制的改革、繼續發展社區衛生服務等，為進一步的改革奠定了基礎。

2.初見成效——初步建立各類社會醫療保險形式（20世紀90年代末到2008年）

在全國各地區的試點經驗基礎上，改革進入全新的階段，各類社會醫療保險逐步建立。1998年，中國勞動與社會保障部成立，醫療衛生領域由中央統一管理的模式正式形成，一改過去分散管理、缺乏統籌的傳統形式。

同年，國務院下發《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，提出了建立城鎮職工基本醫療保險制度、多層次醫療保障體系和醫藥管理體制配套改革的任務和原則，開始在全國建立城職保制度，取代原有的勞保醫療制度。與原制度不同的是，城職保覆蓋了城鎮中所有公有制及非公有制企業的正式就業員工，大大擴大了保障范圍。這一決定的頒布標志著我國城鎮職工醫療保險制度正式確立。2000年2月，國務院辦公廳發布了由國務院體改辦、國家計委、財政部、衛生部等八部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》（國辦發〔2000〕16號），規定了城鎮醫藥衛生體制改革的目標、任務和基本政策，提出：“衛生行政部門要轉變職能，政事分開，打破醫療機構的行政隸屬關系和所有制界限，積極實施區域衛生規劃，用法律、行政、經濟等手段加強宏觀管理，并逐步實行衛生工作全行業管理。將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位，享受相應的稅收優惠政策；營利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅。擴大公立醫療機構的運營自主權，實行公立醫療機構的自主管理，建立健全內部激勵機制與約束機制。實行醫藥分開核算、分別管理。”

自2003年起，根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，我國政府開始在全國范圍內試行并逐步推廣新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）。新農合作為一種新的醫療保障計劃，旨在緩解農民因病致貧和因病返貧的現象，并為農民獲得基本醫療衛生服務提供保證。它由中央政府、地方政府和農戶共同籌資，建立以住院統籌和門診統籌為主的新農合基金，在解決廣大農民“看病難、看病貴”的問題上發揮了重要作用。自實施以來，新農合在中國迅速發展：2003—2009年，人均籌資水平從30元上升至100元（其中，政府補貼從20元上升至80元）；參保人數從0.8億升至8.3億；參保率從75%升至94%，提前并超額完成了“十一五”規劃要求的覆蓋面達農村人口80%以上的目標。表1-1總結了這一階段新農合的參保情況和發展趨勢。

表1-1　2004—2009年新型農村合作醫療的發展情況

資料來源：歷年《中國衛生統計年鑒》。

與此同時，醫療衛生領域一系列問題的出現，特別是人民群眾“看病難、看病貴”問題的嚴重存在，促使醫療衛生管理機構及相關學者對我國醫療衛生體制改革進行反思，并引發了一場關于“如何評判醫改”的大討論。2005年8月初，國務院發展研究中心和世界衛生組織關于“中國醫療衛生體制改革”的合作課題組正式公布了課題報告，該報告在總結和反思我國歷年醫改的基礎上，得出了當時中國的醫療衛生體制改革“基本上不成功”的結論。這一結論主要建立在市場主導和政府主導爭論的基礎之上，也正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫療體制改革的起點。同年9月，《2005年人類發展報告》由聯合國開發計劃署向世界頒布，該報告認為中國醫療體制并未救助迫切需要的弱勢群體（尤其是農村貧困人口），因而得出了醫改基本失敗的結論。2006年年初，世界衛生組織公布了對192個成員的醫療體系績效評價的結果，中國人均醫療費用及醫療業績綜合評價指標排位落后，尤其是收入分配公平度僅列第190位，排在倒數第3位。以上報告和數據引發了國內外學術界和政策界的廣泛討論，但“醫改基本不成功”的結論逐漸得到了社會各界的普遍認同并引起了我國各級政府的高度重視。2006年6月，國務院專門成立了深化醫藥衛生體制改革協調工作小組，研究深化醫藥衛生體制改革的重大問題。

為了進一步擴大醫療保障的覆蓋范圍，建立多層次的醫療保險制度，尤其是加強對城鄉弱勢群體的保護，國務院在2007年出臺了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，提出從2007年開始在全國部分城市試點城居保制度，到2010年在全國范圍內全面推開。更重要的是，從2003年開始，政府出臺了一系列事關城鄉居民醫療保障的方針政策，旨在通過財政轉移支付這一經濟公平分配的手段來建立社會安全網以實現人人享有醫療服務的目的。同時，為了解決困難群眾醫療難的問題，民政部、衛生部、財政部于2003年聯合制定《關于實施農村醫療救助的意見》，農村醫療救助正式開始實施。此外，2005年，國務院辦公廳轉發《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，城市醫療救助試點工作也開始起步。

根據《2010中國衛生統計年鑒》公布的數據，到2009年，約有12億人參加了基本醫療保險。其中，2.2億就業人員參加了城鎮職工醫療保險，1.8億城鎮居民參加了城鎮居民醫療保險，8.33億農民參加了新型農村合作醫療。表1-2反映了這一階段基本醫療保險在我國的發展情況。

表1-2　2004—2009年基本醫療保險籌資與支出情況

注：城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別從2007年和2004年開始推廣實施；“—”表示該數據不存在；“#”表示數據未公布。

資料來源：《中國勞動統計年鑒》（2004—2009），《中國衛生統計年鑒》（2008—2010）。

而隨著基本醫療保險參保人數的增加，基本醫療保險基金的籌資和支出也逐漸提高。從表1-2可以看出，2004—2009年城鎮職工醫療保險基金收入由1141億元提高到3672億元，支出由862億元提高到2797億元。2007—2008年城鎮居民醫療保險基金收入由43億元提高到154.9億元，支出由10.1億元提高到63.9億元。2005—2009年新型農村合作醫療的籌資由75.4億元提高到944.3億元，支出由61.8億元提高到922.9億元。由此可見，基本醫療保險的保障水平在逐步提高。

3.改革中進步——基本確立全民基本醫療保障體系（2009年至今）

2009年，中國啟動了新一輪的國家醫藥衛生體制改革，黨中央國務院頒布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），確定了以逐步建立基本醫療保障體系為首的新一輪醫療改革的總方針，提出“要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監督管理，創新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度，不斷提高全民健康水平”。《意見》中提出“從現在到2020年，是我國全面建設小康社會的關鍵時期，醫藥衛生工作任務繁重”，并承諾將在新一輪改革中大幅增加衛生投入，讓全體國民到2020年都能享受到可負擔的、公平有效的衛生服務。在前一輪改革基礎上，新醫改開始的前3年，國家在醫療衛生領域的投資就達到了13800億元，重建了政府在醫療衛生籌資和公共產品提供方面的主導地位。《意見》重點強調了以推進基本醫療保障制度建設為首的五項重大改革。而改革所倡導的新型基本醫療保障體系主要是指以政府為主導的各類基本社會醫療保險形式，如城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險，新型農村合作醫療，及城鄉醫療救助，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。幾種主要的醫療保險形式覆蓋不同的人群，有著不同的籌資方式和保障水平，具體的比較結果見表1-3：

表1-3　新農合、城居保和城職保的比較

到了2010年，醫改漸入“深水區”。醫改覆蓋面得到進一步擴大，提前一年在全國范圍內推開城居保，在校大學生被納入城鎮居民醫療保險的保障范圍，醫療保險的覆蓋病種也從重點保大病逐步向門診小病延伸。中央財政醫療衛生支出累計達到2490億元。①2011年，醫改開始公立醫院改革的“深水博弈”。當年，公立醫院改革拉開序幕，提出要對公立醫院的管理體制、運行機制、監管機制和公立醫院補償機制等進行改革。但因公立醫院中違規創收、紅包回扣、收費不合理、醫生態度差、醫療服務質量低下等問題，公立醫院的改革過程仍屢遭詬病，并沒有達到預期效果。2012年，“十二五”提出醫改規劃的三項重點，即“保基本”“強基層”“建機制”，要求加快健全全民醫保體制，鞏固完善基本藥物制度并全面推進公立醫院改革。2014年，針對公立醫院改革收效甚微的情況，進一步提出要深化公立醫院改革、提高保障力度、支持社會辦醫。國務院總理李克強在當年的政府工作報告中提出當年的醫改工作重點是：“推動醫改向縱深發展。鞏固全民基本醫保，通過改革整合城鄉居民基本醫療保險制度。完善政府、單位和個人合理分擔的基本醫療保險籌資機制，城鄉居民基本醫保財政補助標準提高到人均320元。在全國推行城鄉居民大病保險。縣級公立醫院綜合改革試點擴大到1000個縣，覆蓋農村5億人口。擴大城市公立醫院綜合改革試點。破除以藥補醫，理順醫藥價格，創新社會資本辦醫機制。鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制。健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業。”2015年，國務院辦公廳發布《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》，明確破除以藥補醫，推動建立科學補償機制。將當年醫改的重點放在了藥品價格改革和薪酬制度改革上，提出所有縣級公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外），嚴禁給醫務人員設定創收指標，公立醫院優先配置國產設備和器械，藥品實際交易價格由市場競爭形成，完善短缺藥品供應保障和預警機制，基本醫保參保率穩定在95%以上。

截止到2016年，新醫改已經走過了六個年頭，經過幾年的發展，我國已經基本確立了以城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險及醫療救助制度等為主要內容的基本醫療保險體系。經過近六年的實施，新醫改涉及醫療衛生領域的方方面面，已經取得眾多顯著成績。從基本醫保覆蓋面上看，我國以幾乎前所未有的速度實現了近乎全民覆蓋的基本醫保，2011年全國醫保覆蓋率首次超過95%，包括慢病在內的十二大類基本公共衛生服務已實現醫保的免費覆蓋。從醫保的保障水平看，政府對醫療保障系統的補助顯著提高了醫療保險對居民的保障水平，降低了個人自付比例，在一定程度上緩解了低收入人群“因病返貧”的窘境。從醫藥市場的發展看，基本藥物制度減少了不合理用藥、過度用藥的情況，政府取消了醫院的主要創收途徑——藥品加成，增加了有效藥物的可及性。從醫院發展的角度看，縣級公立醫院改革正全面推開，城市公立醫院綜合試點不斷擴大，公立醫院正在向高水平、高效率醫療機構轉型。另外，政府還投入大量資金改擴建各級醫療衛生機構，特別是基層醫療衛生機構，并增加衛生工作人員數量，提升其技能水平。對于廣大離開家鄉在城鎮務工的農民工群體而言，此次醫改及醫療保障制度的建立是一個巨大的福音。2009年國務院公布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》中明確指出，今后將以城鄉流動的農民工為重點，積極做好基本醫療保險關系轉移接續工作，妥善解決農民工基本醫療保險問題。政策規定，對于廣大參加城鎮職工醫保有困難的農民工，可以自愿選擇參加城鎮居民醫保或戶籍所在地的新農合。因此，在新型醫療保障體系之下，他們將第一次被正式納入全國性的醫療保險計劃中來，享受到醫保所提供的種種服務。

近幾年，參加城鎮基本醫療保險人數逐年上升，其中，參加職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的人數均在不斷上漲。截至2015年年末，城鎮基本醫療保險參保人數為66569萬，較上年增加6822.1萬。其中，參加職工基本醫療保險人數28894萬，增加598萬；參加城鎮居民基本醫療保險人數37675萬，增加6224.1萬。具體情況如圖1-2所示。

資料來源：歷年《中國衛生統計年鑒》。

在這一階段，由于城居保的發展以及部分農村戶口轉為城市戶口，參加新型農村合作醫療的人數有所減少。2010—2014年，新農合的參保人數從8.36億減少為7.36億，但參合率從2010年的96%上升到2014年的98.9%。具體情況如表1-4所示。

表1-4　2010—2014年新型農村合作醫療的發展情況

資料來源：歷年《中國統計年鑒》。

此外，城鄉居民救助制度也在近幾年不斷完善，逐步覆蓋所有城鄉低保對象，并進一步擴大覆蓋范圍。表1-5顯示了近年來城鄉居民救助的發展情況。

表1-5　2010—2014年新型農村合作醫療的發展情況

資料來源：歷年《中國統計年鑒》。

經過多年的努力，我國醫療體制的綜合改革成效顯著，我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，確立了新型的城鎮職工和居民基本醫療保險制度模式，將醫療保險的覆蓋面擴大到了廣大農村居民，并逐步將農民工群體納入醫療保險的覆蓋范圍。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。可以看出，目前我國已經形成了以城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險及醫療救助制度等為主要內容的多層次基本醫療保險體系。

4.我國醫療保障體系面臨的新問題和改革方向

雖然中國在醫療衛生領域改革中已經取得了諸多成就，但是在新的時代背景和經濟發展階段下，我國在進一步深化醫療衛生改革、提供高質量醫療服務等方面還面臨著諸多新的挑戰。第一個挑戰是老齡化進程的日益加快和慢性非傳染性疾病（慢病）負擔的加重。截至2014年年底，我國60歲以上老年人口已經達到2.12億，占總人口的15.5%。據預測，21世紀中葉我國老年人口數將達到峰值，超過4億，屆時每3人中就會有一位老年人。[4]目前，我國已經步入老齡化社會，人口紅利逐漸消失，這將對我國的醫療保障體系承載力提出巨大挑戰。此外，社會和經濟轉型推動了城鎮化進程，科技的迅速發展也改變了人們的生活方式，使慢病成為中國居民的最主要的健康威脅，在每年約1030萬例死亡中，慢病所占比例超過80%。[5]探究慢病負擔加重的原因，除了老齡化之外，吸煙、酗酒、飲食結構不合理、久坐不動的生活方式和高風險行為以及空氣、水質污染等環境因素均導致了我國慢性病患者激增。慢病的高發對我國居民健康水平的提高存在著較大的負面影響，對我國現有的醫療資源和醫療水平提出了新的挑戰，也勢必將成為我國未來醫療改革的重要組成部分。

第二個挑戰是如何突破當前醫療體制改革中的瓶頸，進一步提高全國醫療服務體系的有效性和效率。自2008年以來，中國醫療衛生開支增速遠高于GDP增速。隨著我國人口結構的迅速老齡化、社會基本醫療保障體系的全面推開和不斷完善，目前已經暴露出我國醫療費用快速上漲以及政府預算壓力較大的問題。根據世界銀行的預測，如果沒有適當的費用改革，我國衛生總費用將由2014年占GDP的5.6%增長至2035年占GDP的9%以上[6]，過快的衛生支出增長會加重個人、企業、政府的負擔，醫療保障體系勢必難以維系。

第三個挑戰是我國目前的醫療服務質量還處于較低水平，醫療體系運轉效率較低。我國的醫療衛生體系仍以公立醫院為主導，醫院是多數患者的首診地和接受醫療服務的起點，在醫療衛生領域占有核心地位。一方面，病患仍然是被動的服務接受者，在一個長期強調治療過程而不是預防保健的環境里，病患很少能夠通過自我管理直接參與到醫療服務體系中。另一方面，由于醫療資源過度集中在公立醫院，基層醫院、民營醫院與公立醫院之間差距懸殊。因此，基層醫療機構和民營資本沒有在醫療市場中發揮應有的作用，造成了公立醫院“人滿為患”而基層醫院“無人問津”的現狀，直接影響了患者接受的醫療服務水平。此外，受政府直接領導控制的公立醫院在管理上沒有充分的自主權，使得設備、資金、人才等沒有得到合理配置，過度擁擠的醫院內部運轉仍十分低效。

總而言之，中國需要確保在醫療衛生領域的長期可持續發展，這就要求未來的改革能夠及時應對社會發展面臨的諸多挑戰。2015年，中國人均期望壽命為76.2歲，比2010年提高1.5歲，高于同期全球1.3歲的平均增幅；人民的健康水平在同等收入國家里，依然是佼佼者。展望未來，不可逆轉的城市化進程和經濟發展速度的加快提高了人們對于醫療服務的需求，也使人們對衛生服務的期望值不斷提高，公眾希望衛生體系能提供更方便、更實惠和更優質的醫療服務，這些都為進一步的醫療體制改革提出了新的方向和要求。

在取得了前述成果的基礎上，中國需要進一步深化醫療衛生體制改革，應對新的時代挑戰。2015年10月，《中國共產黨第十八屆中央委員會第五次全體會議公報》發布，公報就中國共產黨關于未來“十三五”規劃的建議進行了闡述。其中在醫療健康領域提出了“健康中國”的國家戰略，將改善全民健康作為衛生系統的主要戰略目標。該戰略提出，推進健康中國建設。深化醫藥衛生體制改革，實行醫療、醫保、醫藥聯動，推進醫藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度。優化醫療衛生機構布局，健全上下聯動、銜接互補的醫療服務體系，完善基層醫療服務模式，發展遠程醫療。促進醫療資源向基層、農村流動，推進全科醫生、家庭醫生、急需領域醫療服務能力提高、電子健康檔案等工作。鼓勵社會力量興辦健康服務業，推進非營利性民營醫院和公立醫院同等待遇。加強醫療質量監管，完善糾紛調解機制，構建和諧醫患關系。這一戰略將指導“十三五”期間（2016—2020年）衛生改革的規劃和實施，凸顯了國家對維護國民健康的高度重視和堅定決心，將成為今后5年推進健康中國建設的綱領性文件。

1.1.2　我國農民工所享有的醫療保障體系

我國的醫療保障體系經歷了探索中前行的市場化改革、各種社會保險的初步建立和全民醫療保險體系的構建與完善等階段后，已經形成了以城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險及醫療救助制度等為主要內容的多層次基本醫療保險體系。而隨著我國農民工醫療和健康問題的日益凸顯，農民工所享有的醫療保險體系也在逐步建立和完善。下文將對農民工在我國新型醫保體系改革進程中所享有的醫保政策的變化和完善情況進行梳理，并對現有的一些試點模式進行分析總結。

2006年春，國務院頒發《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發〔2006〕5號），為貫徹落實這一政策精神，進一步做好農民工醫療保障工作，同年，勞動和社會保障部頒發《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》（勞社廳發〔2006〕11號），提出以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業、建筑業、采掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，規劃統籌，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作。從此，農民工逐漸被醫保制度“全覆蓋”。截至2010年，除中央直屬機構和其他極少數省級機關外，全國各省份的公費醫療制度已陸續完成了向城鎮職工基本醫療的轉變。

截至2016年，在城鎮務工的農民工可以享有基本醫療保險平臺以及商業醫療保險平臺所提供的保障。同時，各地方還根據自身情況開展了多種形式的農民工醫療保險制度，其中一些保險制度與現有的城鎮基本醫療保障平臺相結合，取得了令人滿意的效果。

1.基本醫療保險平臺

隨著中國基本醫療保險制度的建立，農民工同時具備了新農合、城居保、城職保以及其他社會保險的參保資格。同時，部分地區推出了專門針對農民工的醫療保險。在國家政策的支持下，農民工的醫療保險覆蓋率有了明顯提高。

在城鎮地區，早在1998年，我國便開始在全國建立城職保制度，取代原有的勞保醫療制度。城職保覆蓋了城鎮中所有公有制及非公有制企業的正式就業員工。對于農民工而言，如果在務工的城鎮地區與其雇主簽訂長期的勞動合同，部分城市允許農民工參加城鎮職工基本醫療保險計劃來解決他們的醫療保障問題，有條件的雇主可以為他們建立專門的醫療保障卡，實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度。其中雇主負責社會統籌部分，個人及雇主繳費的小部分進入勞動者個人賬戶。

在農村地區，為解決廣大農民的看病保障問題，2003年我國出臺了《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，逐步建立了以政府補貼為主，農戶、集體和政府共同出資的新型農村合作醫療制度（即新農合）。與原來的農村合作醫療相比，新農合突出政府的主導地位，由中央政府和地方政府共同籌資，建立以住院統籌和門診統籌為主的新農合基金，保證了風險的分攤和資金的充足。在實施后的短短幾年內，新農合在全國各地得到了迅速發展。從2003年到2009年，人均籌資水平從30元上升至100元（其中政府補貼從20元上升至80元），參保人數從0.8億升至8.3億，參保率從75%升至94%，提前并超額完成了“十一五”規劃中覆蓋面達農村人口80%以上的目標。至2010年，新農合已基本覆蓋了全部農村人口。對于農民工群體而言，如果參加城鎮職工醫療保險有困難，可以選擇參加其戶籍所在地的新農合，享受農村地區的醫療保險服務，且新型農村合作醫療是針對農民設計的醫療風險分散計劃，費率較低，享受國家財政補貼，比較適合廣大農民工群體參保。

此外，在城鎮中，廣大非正式就業[7]及無業居民（包括老人和兒童）由于不符合參加城職保或公費醫療的條件而依然是醫療保障制度的盲區。為了實現人人享有醫療保健的目標，國務院于2007年7月發布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，提出從2007年開始在全國部分城市試點城居保制度，到2010年在全國全面推開。城居保的目標群體是未被城職保覆蓋的其他城鎮居民，約為4.2億人口，主要包括未成年人、已達退休年齡而無退休待遇的老人、非正式就業人員以及無固定工作或穩定收入的非從業人員。自試點推廣以來，城居保得到飛速普及。根據《2009中國衛生統計年鑒》的數據，2008年年底首批試點城市參保率達到60.4%，參保人數達到11826萬人。對于農民工及其隨遷家屬而言，若無法被納入城鎮職工醫療保險，也可以通過自愿參加城居保享受城市的醫療保險制度，享受地方政府在醫療服務上的補貼。

2.商業醫療保險平臺

除以上基本醫療保險平臺以外，農民工根據自身條件還可以參與商業醫療保險，以及各城市專門為農民工設計制訂的醫療保險計劃。其中，商業醫療保險在整個醫療保障體系中起到重要的補充作用。在2009年4月6日國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出，要大力發展商業醫療保險作為基本醫療保險制度的補充，以保障民眾能夠順利接受醫療服務，文件提出要“鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。同年6月，中國保監會下發《關于保險業深入貫徹醫改精神，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》，規定了經辦各類醫療保障管理服務的商業保險機構所應具備的八項資質條件，同時鼓勵和支持符合條件的保險公司積極開展各類基本醫療保障管理服務。這些政策的支持為商業保險公司進入醫保體系打開了閘門。

商業醫療保險平臺主要補償基本醫療保險不予支付的新藥及進口藥品費用，以及部分高級診療項目的費用，同時，它還用于補償大額醫療開銷中超過基本醫療保險報銷上限的自付費用部分。此外，對于許多沒有被基本醫療保險制度所覆蓋的農民工人群（例如個體經營者、自由職業者、自由企業者等），商業醫療保險可以解決其醫療保障的需要。近年來，一些商業保險公司還與政府部門合作，參與新農合等社會基本保險的管理和運作（例如“江陰模式”“新鄉模式”等）。與基本醫療保險相比，商業保險的主要優勢包括：（1）“針對性”強，農民工群體的構成比較復雜，不同工種面臨的疾病風險和不同個體的需求都存在較大差異。而商業健康保險可以根據人群的異質性設計個性化的保險產品，從而提高了農民工醫療保險的個體針對性，實現不同時間段、不同務工工種的不同健康特征的農民工醫療保險險種設計。（2）“便攜性”強，商業醫療保險可以憑借完善的全國性信息系統的管理平臺，實現跨區域管理，從而克服基本醫療保險制度不可攜帶的弊端，實現城鄉之間、不同統籌地區間醫療保險業務的連續對接和快速響應，打破行政區劃的限制，實現全國范圍的理賠，從而較好地適應農民工的地域流動性。（3）“時效性”強，商業化運作的保險公司往往能提供完善便利的保險服務，尤其是理賠報銷環節，相較于基本醫療保險平臺，商業醫療保險往往在報銷審核流程上予以簡化，并縮短了支付等待時間，提高了保險基金利用的公平性與效率。理賠具有明顯的時效性特征，十分適用于流動性比較強的農民工醫療保險，使農民工的醫療保險賠付及時到位。

3.多種形式的農民工醫療保險制度

勞動和社會保障部早在2006年5月就發布了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，要求各地方政府因地制宜，實行多種形式的農民工醫療保險制度。其中具有典型意義的做法有以下三種：

一是以北京、廣州為代表的“擴面”模式，將農民工直接納入現行的城職保制度，農民工在繳費水平、待遇水平方面與城鎮職工有所差別。

2004年，《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》（京勞社辦發〔2004〕101號）頒布。這一暫行辦法適用于北京市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和與之形成勞動關系的外地農民工。根據這一暫行辦法，北京市農民工基本醫療保險的參保對象是外地農民工，即在國家規定的勞動年齡內，具有外省市農業戶口，有勞動能力并與北京市城鎮用人單位形成勞動關系的人員。而從外地進京的保姆、小時工和市場攤販等并不在暫行辦法的保障范圍內。北京市農民工基本醫療保險覆蓋的費用只包括三類：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。在繳費模式上，由用人單位繳納基本醫療保險費，外地農民工個人不繳費。用人單位以上一年本市職工月平均工資的60%為基數、按2%的比例按月繳納基本醫療保險費，其中1.8%劃入基本醫療保險統籌基金，0.2%劃入大額醫療互助資金。按這一暫行辦法繳費，外地農民工不建個人賬戶，不計繳費年限，繳費當期享受相關待遇。可見，這一模式遵循的是“保大病、保當期”的理念。

該模式從理論上講較為理想，但事實上，農民工由于流動性大，工作變換頻繁，大部分甚至有回鄉務農的可能性。因此，在現階段，這一模式只能在少數發達城市實行，要大規模地推廣還面臨諸多困難，無法從根本上解決農民工醫療保障問題。

二是以上海、成都為代表的針對農民工群體而獨立設計的“綜合保險”模式，實行“一種保險，三項待遇”，包括工傷、住院醫療、老年補貼，農民工在居住地參保，在運行上與城職保或城居保相分離，僅在農民工內部進行風險分散和費用分擔。

綜合保險模式是我國農民工醫療保險改革乃至我國社會保障制度改革的一個創舉。在我國還未有其他任何一項制度能將工傷、養老與醫療保險等整合在一起統一進行籌資、支付和管理。上海市在2002年出臺了《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》，根據該暫行辦法，使用外來從業人員的上海市單位或無單位的外來從業人員定期繳納一定的保險費用，在外來從業人員發生工傷（或者意外傷害）、住院醫療和年老的情況時，可以享受保險待遇。該辦法中的外來從業人員是在上海市務工、經商但不具有上海市常住戶籍的外省、自治區、直轄市的人員，但對于從事家政服務和農業勞動的人員不適用。該辦法包括了兩個繳費主體：用人單位和無單位的外來從業人員。用人單位繳納綜合保險費的基數，為其使用外來從業人員的總人數乘以上年度全市職工月平均工資的60%。無單位的外來從業人員繳納綜合保險費的基數，為上年度全市職工月平均工資的60%。在參保期間發生工傷、住院醫療的情況時，在起付標準（上年度全市職工年平均工資的10%）以下自付，以上部分由綜合保險基金負責80%，自付20%。用人單位和無單位的外來從業人員連續繳費滿一年的，外來從業人員可以獲得一份老年補貼憑證，其額度為本人實際繳費基數的7%。在男年滿60周歲、女年滿50周歲時，可以憑老年補貼憑證一次性兌現老年補貼。

上海市的這種模式綜合考慮了農民工面臨的工傷、住院醫療和養老三方面的問題，并且保險費也能被接受。但由于其運行上與城職保或城居保相分離，缺少銜接，無法在各類保險之間進行轉換。

三是以深圳市為典型代表的“農民工合作醫療”模式，通過低水平、廣覆蓋、合作醫療基金現收現付、當年收支平衡等做法保障農民工的基本生存權利。

深圳作為我國首個經濟特區，是改革開放的窗口，有大量的農民工涌入。在建立醫療保障體系的過程中，它也成為我國第一個推行農民工醫療保險的城市。1996年，深圳市政府頒布《深圳市基本醫療保險暫行規定》，根據這一規定，農民工可以參加住院醫療保險；2003年又出臺相關規定，允許農民工參加綜合醫療保險，并增加地方補充醫療保險；2005年，《深圳市勞務工合作醫療試點辦法》的出臺，為進一步探索新型的農民工合作醫療模式打下了基礎；2008年，新出臺的《深圳市社會醫療保險辦法》對農民工的醫療保障又做出了最新規定。農民工合作醫療模式的主要特點是，參保農民工醫療保險繳費為每人12元/月，由用人單位和個人按照2:1的比例分配；在費用支出時，所繳納的12元中，有6元支付門診費，5元支付住院費，1元作為調劑。這一模式考慮到了農民工的經濟條件，在醫療保障方面充分發揮政府和集體的作用，個人負擔較輕。

雖然以上各種農民工醫療保險模式在籌資及報銷規定上各有不同，但基本都遵循“低費率、保大病、保當期和以用人單位繳費為主”的原則，既照顧了農民工較低的支付能力，又滿足了他們基本的醫療需求，在短期內取得了較好的效果，提升了農民工的參保率。

至2010年，我國已經初步建立了以城職保、城居保和新農合為主要平臺，以商業健康保險和城鄉居民醫療救助為補充的全民基本醫療保障體系，中國進入了全民醫療保險時代。表1-5總結了現階段各種主要醫療保險平臺的籌資方式和保障范圍。

表1-6　我國主要醫療保障制度與農民工參保條件

而通過上表的比較可知，目前三種基本醫療保險制度均采用個人支付與其他補貼相結合的方式。其中，城職保由單位和個人共同籌資，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率為本人工資的2%（退休人員不需繳費）。城居保的籌資則以個人繳費為主，政府額外給予適當補貼。例如，2007年試點地區的平均保費為成年人每人236元，未成年人每人97元。其中，中央和地方政府補貼占保費的36%，而個人支付占64%。考慮到城鄉地區的收入差距，新農合的籌資采用了以政府補貼為主，個人、集體和政府多方籌資的形式。例如，在2011年，各級財政對新農合的平均補助標準為每人每年200元，而個人平均繳費標準僅為50元。由于籌資方式的不同，各制度的報銷范圍也有所差異。從總體上說，各種主要的醫療保險制度均以住院和大病費用的報銷為主，在此基礎上逐步加入對部分門診費用的報銷。在病種上，重點關注慢病（如糖尿病和心臟病）或絕癥的住院治療和門診費用，這些疾病的門診報銷費用比普通門診的報銷更為充足。同時，國務院在2012年發布的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中提出將進一步提高各制度的保障水平：到2015年，城職保、城居保和新農合政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右，并將城居保和新農合門診統籌覆蓋所有統籌地區，支付比例提到50%以上。