第一節(jié)　結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)的局限性

我們目前所擁有的醫(yī)學(xué)成果都應(yīng)該歸屬于結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)，它使我們理解了人體的解剖結(jié)構(gòu)及其生理功能，使我們初步理解了生老病死的過程，破除了許多迷信的認(rèn)識，使我們初步了解了各種疾病的病因、診斷和治療方法，了解了一系列心臟病的特點(diǎn)，也了解了癌癥、遺傳疾病，代謝性疾病、傳染病等，特別是幫助我們根治了絕大部分的一類烈性傳染病，為人類造了福。然而，它給我們遺留的問題也不少，結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)在心血管病領(lǐng)域也存在不少問題。

第一，它沒有告訴我們絕大多數(shù)心臟疾病的病因。

在人體疾病的病理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化之前，有漫長的功能惡化的過程，不了解功能的變化，就很難了解它們的病因。不了解真正病因，心血管病就不可能得到根治。如果說狹窄的冠狀動(dòng)脈是冠心病的病因，那么，狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行內(nèi)科支架或外科搭橋手術(shù)之后，解決了一時(shí)的狹窄，可是冠狀動(dòng)脈在一年內(nèi)發(fā)生再狹窄的可能性高達(dá)30%，這是臨床的共識。造成冠狀動(dòng)脈狹窄、再狹窄的原因才是冠心病的真正病因。根治和預(yù)防冠心病需要了解其病因，冠狀動(dòng)脈狹窄只是加重心肌缺血的環(huán)節(jié)。再如心肌病，更是被看作不知原因的不治之癥，其自然病程被認(rèn)為只有3～5年。我們也不知道高血壓病、心源性猝死等的病因，這些疾病已成為威脅人類健康和生命的無形的殺手。預(yù)防心臟病，必須了解它們的病因。

第二，結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)忽略了疾病早期的功能性改變，不能實(shí)現(xiàn)早期診斷。

眾所周知，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是區(qū)分疾病和健康狀態(tài)的分界線，它反映了醫(yī)學(xué)理論對疾病的基本認(rèn)識。

臨床普遍應(yīng)用的心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了病理性結(jié)構(gòu)變化的必要性。大多數(shù)初診為冠心病的患者都被要求做冠狀動(dòng)脈造影的檢查。如果患者冠狀動(dòng)脈沒有狹窄，醫(yī)生就要求患者回家觀察，而這樣的觀察常常讓患者等到的是危及生命的急性心臟事件，隨后就是急診搶救，搶救成功，是患者的幸運(yùn)，搶救不成功，患者就失去了生命。相信任何人都不愿意接受這樣的命運(yùn)考驗(yàn)。目前的實(shí)際情況是：因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的滯后，心臟科醫(yī)生主要忙于放支架和手術(shù)搭橋，實(shí)施治療的目的也僅僅是為了解除病理改變，所以心臟病的急診患者越來越多，發(fā)病率和死亡率居高不下。

縱觀高血壓病的全過程，它沒有專屬的病理解剖的改變，于是高血壓病就成了病因不明的原發(fā)性高血壓病，治療方法只有降壓，所有的患者都被要求終生服藥和“規(guī)范”用藥。心源性猝死更是因不能發(fā)現(xiàn)其專有的病理解剖的變化而成為永遠(yuǎn)無解的難題，連診斷標(biāo)準(zhǔn)都沒有。而現(xiàn)實(shí)的臨床情況是高血壓病、冠心病的患者越來越多，發(fā)病年齡也有明顯的年輕化趨勢。

現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多忽略了疾病早期的功能性改變，所以不能實(shí)現(xiàn)早期診斷。

第三，結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)理論的滯后，導(dǎo)致醫(yī)生工作的被動(dòng)和忙碌。

盡管黨和政府下大力氣建立預(yù)防研究機(jī)構(gòu)，開展預(yù)防工作。結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)理論講不清病因，疾病的預(yù)防和根治就無從談起；不能結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況解釋癥狀，宣傳預(yù)防工作就等于隔靴搔癢。

不能夠說明疾病的病因就無法真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防疾病，這樣的責(zé)任看上去主要在于醫(yī)生，可是什么樣的醫(yī)生需要對此負(fù)責(zé)呢？恐怕沒有人負(fù)得起這樣大的責(zé)任，因?yàn)樗麄兌急痪窒拊谝粋€(gè)個(gè)狹窄的專業(yè)范圍以內(nèi)，各自忙于自己的專業(yè)。醫(yī)院的各個(gè)專業(yè)很難協(xié)同作戰(zhàn)。況且大醫(yī)院的醫(yī)生接待病人已經(jīng)筋疲力盡了，誰有時(shí)間想別的專業(yè)的事情？如果有誰不小心犯了診療錯(cuò)誤，患者可以隨時(shí)舉報(bào)，醫(yī)生必須隨時(shí)準(zhǔn)備為自己無過錯(cuò)舉證，因?yàn)樵卺t(yī)療行業(yè)有“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，醫(yī)生們更要小心謹(jǐn)慎，有些人專門給醫(yī)生挑毛病，萬一出了點(diǎn)事，會(huì)給自己帶來麻煩，幾年的努力都白費(fèi)了，何苦呢！

正常的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)可以完成正常的生理功能，結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化當(dāng)然會(huì)引發(fā)異常的功能改變。但是這只是說對了問題的后一半，對疾病發(fā)生過程的前一半道理沒有講。在人體解剖結(jié)構(gòu)改變之前，必定先有功能惡化的漫長過程，使患者產(chǎn)生各種臨床癥狀。在現(xiàn)實(shí)中，許多患者的癥狀和感受得不到合理解釋，常令患者對醫(yī)生感到失望。這樣的臨床實(shí)際恰恰是因?yàn)獒t(yī)學(xué)理論的滯后，即結(jié)構(gòu)主義理論的不足。

第四，目前醫(yī)院的建制不利于發(fā)展功能醫(yī)學(xué)。

醫(yī)院建制也是按照目前的結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)理論安排的。例如，心內(nèi)科主要針對的是冠心病，針對高血壓病建立了高血壓科，因?yàn)檫@兩種病的患者太多了；還有風(fēng)濕科，主治風(fēng)濕性疾病。雖然不同的疾病擁有各種不同的病理結(jié)構(gòu)，看似互無關(guān)聯(lián)，然而事實(shí)上，不同個(gè)體對不同心臟疾病有各自的易感性，不同的心臟病之間有密不可分的內(nèi)在的功能性聯(lián)系。忽視這些聯(lián)系正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，是結(jié)構(gòu)主義研究的不足。現(xiàn)代醫(yī)院的建制則強(qiáng)化了這樣的理論和思維方式，各科醫(yī)生的思維方式和研究內(nèi)容也相應(yīng)地被局限在一個(gè)狹小的范圍。例如，患者頭暈，高血壓科醫(yī)生懷疑患者血壓有問題，神經(jīng)科醫(yī)生懷疑患者有腦缺血，骨科醫(yī)生懷疑患者有頸椎病。如何統(tǒng)一認(rèn)識該患者的病情是大醫(yī)院醫(yī)生們最頭疼的事，弄得不好就會(huì)耽誤治療，一方面可能誤治沒有病的患者，另一方面可能貽誤對真有病的患者的治療。每個(gè)患者的疾病都是多種因素的綜合表現(xiàn)，或是多種疾病共同作用的結(jié)果。

近來，全國各地的“健康體檢中心”如雨后春筍紛紛建立起來。它們的責(zé)任應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)正常人群的健康問題，以求盡早采取預(yù)防措施。然而，只要醫(yī)生們?nèi)匀粓?zhí)行結(jié)構(gòu)主義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就不可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)每個(gè)人的早期病變。結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)理論無視早期功能惡化階段，任何超常規(guī)的診治行為都會(huì)受到指責(zé)，在學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的討論也不敢越雷池半步，打擊個(gè)人的防病、抗病的積極性，因而無法落實(shí)政府的預(yù)防疾病的各項(xiàng)醫(yī)療政策。

當(dāng)然，無論個(gè)人還是人群，在認(rèn)識未知事物時(shí)，總是從表面最簡單的、少變化的結(jié)構(gòu)開始的。我們目前只處于醫(yī)學(xué)認(rèn)識的初級階段，我們也絲毫不否認(rèn)現(xiàn)代結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得的輝煌的成就，但是，我們同樣不能忍受目前的醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀，因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)了臨床診斷的確定性，而忽視了早期診斷的重大意義。結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)理論不僅指導(dǎo)著中國的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，也指導(dǎo)著全世界的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，帶來了很多問題，因此世界很多國家都需要進(jìn)行醫(yī)療改革。

迄今為止，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生入學(xué)后學(xué)的第一門醫(yī)學(xué)課程就是解剖學(xué)，接下來的課程是生理學(xué)。這樣的安排能幫助學(xué)生理解人體的結(jié)構(gòu)及其生理功能的關(guān)系，但是在生理水平的關(guān)系中沒有明確區(qū)分結(jié)構(gòu)與功能誰處于引導(dǎo)發(fā)展和進(jìn)化的地位。而在臨床疾病研究中，在深入探求疾病病因的過程中，必須澄清到底是結(jié)構(gòu)引領(lǐng)功能的發(fā)展還是功能引領(lǐng)結(jié)構(gòu)的進(jìn)化。這是結(jié)構(gòu)主義思維與功能主義的思維方式的分水嶺。雖然結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)發(fā)展成為龐大的理論體系，功能主義的醫(yī)學(xué)理論只能說剛剛開始起步，但是二者屬于人類認(rèn)知水平的不同階段。功能醫(yī)學(xué)理論擁有廣闊的未來。