二 生物學(xué)和醫(yī)學(xué)視角中的人口老齡化

在選擇你的父母時(shí)可得小心了。

安東尼·史密斯

（Anthony Smith，暢銷書《身體》的作者）

在過去的幾十年中，科學(xué)家們?nèi)〉昧艘幌盗兄卮笱芯堪l(fā)現(xiàn)，幫助我們更好地從生物學(xué)的角度來了解老齡化。^[17]我們深入了解多方面內(nèi)容，包括影響壽命的基因、潛藏在老齡化過程之后的細(xì)胞與分子機(jī)制，以及能夠影響個(gè)體晚年生命軌跡的環(huán)境與生活要素。^[18]

人的身體是由無數(shù)的細(xì)胞所組成的，它們是構(gòu)成組織和器官的基石。細(xì)胞的新陳代謝貫穿生命的全過程，隨著我們變老，這一過程逐漸減緩。體內(nèi)細(xì)胞和組織會受到外界影響（例如放射線、寄生蟲、紫外線等）而損傷，由此，細(xì)胞的數(shù)量會逐漸減少。一般來說，細(xì)胞是可以分批更新的——但如果這一過程沒有在特定時(shí)間內(nèi)完成，細(xì)胞就會逐漸衰退并徹底死亡。^[19]

細(xì)胞的生命周期因細(xì)胞的類型和物種而有所不同。物種的生命周期和“海弗里克極限”有關(guān)：細(xì)胞只能分裂有限的次數(shù)，當(dāng)達(dá)到既定階段時(shí)，細(xì)胞便會進(jìn)入預(yù)設(shè)好的死亡階段（凋亡，apoptosis）。^[20]凋亡也是一種有益的過程，它能夠消滅不需要的、受感染的或者有缺陷的細(xì)胞。如果凋亡受到抑制，可能導(dǎo)致細(xì)胞不受控制地增長，并形成腫瘤。

媒體經(jīng)常會報(bào)道一些轟動而振奮人心的新聞，說又發(fā)現(xiàn)了長壽基因云云。這類報(bào)道可能使人堅(jiān)信人類壽命受到個(gè)別基因（以及染色體端粒）的控制。這也使人們傾向于希望能夠活得更久一些，如果長生不老實(shí)現(xiàn)不了的話。^[21]生物學(xué)家們越來越肯定沒有什么長壽基因或者衰老基因，當(dāng)然，也有特定的基因在衰老和壽命中起著重要作用，它們能夠增強(qiáng)體細(xì)胞的自我維護(hù)功能，修復(fù)并支持免疫系統(tǒng)。^[22]

毫無疑問，老化是一種多基因的遺傳過程，究竟哪些基因控制生長，哪些控制衰老，我們還不得而知。基因在我們分析老齡化進(jìn)程時(shí)會彰顯其影響力，因此，不應(yīng)把基因影響視作基因污染，而應(yīng)當(dāng)從人類多樣性的角度來看待。

身體衰老的原因是因?yàn)榧?xì)胞會衰老，細(xì)胞的衰老主要是由于細(xì)胞分裂的次數(shù)是有限的。最終，我們所有的細(xì)胞都會老去并死亡。^[23]每個(gè)人能活多久取決于我們出生的那一刻，多種細(xì)胞在多個(gè)生命過程中所發(fā)揮的綜合作用（在胎兒期，“老化”速度是最快的），^[24]這一過程的產(chǎn)物對環(huán)境要素非常敏感，并使基因和環(huán)境效果的相互依存變得更加復(fù)雜。^[25]

毋庸置疑，從科學(xué)的角度來看，老齡化是一個(gè)不可避免、不可逆轉(zhuǎn)的，包含了所有器官變化的過程。這一過程是連續(xù)的，各種變化會越來越明顯：人每天變老的跡象可以說微乎其微，但這種退行性的過程是循序漸進(jìn)且不中斷的。人類器官的累積性、發(fā)展性的變化是由特定器官的功能逐漸衰退所造成的，或者說萎縮（當(dāng)我們變老時(shí)，我們身體完整性每年下降1%）。

盡管無法判明基因究竟能夠在多大程度上影響我們的生命，我們依然可以對環(huán)境要素產(chǎn)生影響。盡管我們不會停止老化，但我們可以延緩這一過程，至少使它更為和諧一些。

老齡化并不是單一的，而是多個(gè)過程的集合，我們現(xiàn)在也知道這一過程是可控且可調(diào)整的。^[26]研究表明老年人的大腦情況比理論計(jì)算值要好。由于大腦具有彈性特征，無數(shù)新的神經(jīng)元連接逐漸建立起來。從生理學(xué)角度來看，老齡化所導(dǎo)致的器官、組織和系統(tǒng)的衰老是漸進(jìn)性的，這也展示了身體資源的儲備和開銷以及它的功能系統(tǒng)。

基于以上所有內(nèi)容，我們由此可以推斷生物學(xué)意義上的老化（衰老）是：

1.一種自然的，由基因所導(dǎo)致的改變，并引起細(xì)胞、組織和器官的退化（后果：組織結(jié)構(gòu)和功能的解體）；

2.身體發(fā)展與成熟的另一階段——這一階段包含了免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和荷爾蒙系統(tǒng)的變化；

3.由于身體內(nèi)缺少代謝酶，致使多種維護(hù)性功能失效并產(chǎn)生累積效應(yīng)，并最終導(dǎo)致功能退化；

4.疾病/傷殘的累積效應(yīng)。

值得一提的是老齡化同樣是一項(xiàng)個(gè)體過程，因此：

1.并非所有人都會經(jīng)歷以上所提到的各種變化及結(jié)果；

2.并非所有人都會在同一個(gè)體生命階段以同樣的方式衰老；

3.對65～90歲的人群而言，其老齡化的進(jìn)程、深度和變化程度比30～40歲的人群要明顯得多；

4.青年人和老年人之間最大的差別主要體現(xiàn)在機(jī)能系統(tǒng)的互動方面；

5.并非所有的功能性轉(zhuǎn)變都是由老齡化造成的——其中有些是病理學(xué)的原因，也有些是因?yàn)檫^度使用/使用不足（生活方式）所導(dǎo)致；

6.大多數(shù)老年人都有預(yù)算儲備金的支持，以滿足日常生活所需。

由此，生理的老化雖然不可避免，但也是正常的和健康的；不過因?yàn)槭聦?shí)上老齡化還常常包括了病理學(xué)的內(nèi)容，而人們對其日常的醫(yī)學(xué)實(shí)踐仍知之甚少，所以它還只是個(gè)模型。^[27]老齡化和中年期的影響延續(xù)甚至是青年時(shí)期都有關(guān)聯(lián)。在綜合考慮個(gè)體生活模式、自然和社會環(huán)境的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為大多數(shù)健康問題可能都是由生活環(huán)境長期欠佳所導(dǎo)致的。

有鑒于此，老年期的到來比我們預(yù)想的要早，而且也具有病理學(xué)的特征。必須區(qū)分首要變化和次要變化的不同之處，首要變化主要是正常的、生理性的改變，而次要變化主要是由疾病所導(dǎo)致的而且是不可逆的。因此，越來越多的老年學(xué)者開始采用二元的視角來分析老齡化：

1.把老齡化視為非疾病狀態(tài)，不過這種狀態(tài)也很容易被與年齡有關(guān)的疾病所打破；

2.把老齡化視為一種幾乎不會遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的高度功能化的狀態(tài)，這也是對因非年齡有關(guān)的疾病所帶來的病理性老齡化進(jìn)行反駁（見圖1）。

這些研究視角為推進(jìn)研究良好老齡化的標(biāo)準(zhǔn)與影響要素和確定研究方向奠定了基礎(chǔ)。比如，世界衛(wèi)生組織開發(fā)了一種被稱為殘疾調(diào)整型壽命（a disability-adjusted life year，DALY）的評價(jià)體系——它能夠計(jì)算在疾病、殘障或早逝基礎(chǔ)上所形成的預(yù)期壽命，這種體系也針對正常衰老或在病痛中衰老的人群而采取多種干預(yù)目標(biāo)。

次要老齡化（病理性的老齡化）可能因多種原因而加速，比如飲食習(xí)慣不良、電離輻射、心理壓力、成癮與惡習(xí)、久坐不動、噪音、震動、微觀環(huán)境、小氣候惡化等。

生理學(xué)意義的老化的雙重特征使得診斷分析流程相當(dāng)困難。一方面，疾病癥狀可能被醫(yī)生解讀為正常老齡化的一段過程（未能做出全面診斷^[28]）。另一方面，更糟糕的是，醫(yī)生把正常老齡化視作疾病現(xiàn)象（過度診治）。

圖1 老齡化的類型

資料來源：作者整理。

有兩項(xiàng)重要事實(shí)導(dǎo)致老年人出現(xiàn)病理性癥狀并加速老化的過程，不容忽視：

1.基因遺傳的疾病受到環(huán)境因素影響；

2.老年人的免疫功能下降，因此身體器官保持平衡穩(wěn)固的能力下降。

因此，如果我們推斷老齡化是一種基因性的過程，也是環(huán)境對器官累加效應(yīng)的體現(xiàn)，那么下列內(nèi)容就相當(dāng)重要了：

1.我們從父母所繼承的基因的潛在方面；

2.我們每天賴以生存并逐漸變老的環(huán)境；

3.生命的質(zhì)量，而不僅僅是生命的長短。

盡管老年并不是一種疾病，老齡化依然會增加患病的可能性。老年人健康問題實(shí)質(zhì)上受到如下要素的影響：^[29]

1.受到嚴(yán)重疾病的困擾，康復(fù)更加緩慢；

2.多種疾病阻止功能的恢復(fù)，使得治病目標(biāo)不再是康復(fù)，而單純是維持現(xiàn)狀；

3.單種疾病或者多種疾病出現(xiàn)的頻率和持續(xù)時(shí)間；^[30]

4.身體器官的組成和功能的轉(zhuǎn)變——這通常會導(dǎo)致器官損傷并影響功能的獨(dú)立性；

5.對疾病和藥物治療效果的反饋較弱，這一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)；

6.營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的問題——食欲不佳、掉牙、味覺障礙、消化不良，還包括一些經(jīng)濟(jì)層面的困難和孤單寂寞，從而使老年人不愿認(rèn)真對待飲食；

7.事故與傷病^[31]正快速成為導(dǎo)致老年死亡與殘疾的主因——其原因主要是視力和聽力損傷、反應(yīng)能力下降、環(huán)境中的人為因素導(dǎo)致行走愈發(fā)困難，也包括家庭環(huán)境的原因（室內(nèi)照明不佳、地板濕滑或不平、危險(xiǎn)之處未做標(biāo)明或標(biāo)識不清等）。

事實(shí)上的虐待，即無形疾病或后期依賴性（奧地利老年學(xué)家羅森梅爾稱之為后期自由），對這一問題美國人的認(rèn)識比歐洲人要清楚得多。老年人飲酒（尤其是老年男性）主要是為了應(yīng)對環(huán)境改變，減輕由抑郁、失眠或者身體問題而導(dǎo)致的心理壓力或情緒失常，而酗酒也有可能是因住院、入住養(yǎng)老院，或者經(jīng)濟(jì)與家庭問題所導(dǎo)致。醫(yī)生們通常沒有意識到這些問題——他們對老年患者的酗酒史的忽略，影響了他們對老年人所患疾病做出正確診斷。老年人酗酒率看起來如此之低，其實(shí)是因?yàn)槟贻p酗酒者死亡率更高所導(dǎo)致，或者是由于家丑不可外揚(yáng)，或者是由于醫(yī)療的原因或外界因素的原因（比如在醫(yī)院、養(yǎng)老院、家中等）而抑制住了酗酒。^[32]

藥物成癮——眾所周知，老年人是藥物的主要消費(fèi)者，不過越來越多的研究揭示攝入成癮性藥物的老年人和對藥物上癮的老年人數(shù)量都在不斷增加。雪上加霜的是，既酗酒又對藥物上癮的老人數(shù)量也在不斷增長（主要因?yàn)閿z入抗抑郁藥物的女性老人越來越多）。^[33]

自殺正成為老年人的主要死因之一^[34]——高齡老人的自殺數(shù)量（主要是女性）占自殺老人總體的25%。^[35]

老年人自殺的主要原因包括如下多個(gè)方面：

——抑郁；

——逃避的傾向（退縮）；

——哀傷（特別是在喪偶后的一年中自殺的概率很高——男性老人在喪偶后，自殺的概率會增至四倍）；

——社會隔離（寡居，獨(dú)居等）；

——因某種原因期盼自己的死亡早日到來；

——組織與完成行為有困難；

——感到無助；

——禁錮性反應(yīng)；

——軀體失常；

——為避免使家庭因長期負(fù)擔(dān)照護(hù)治療費(fèi)用而陷入經(jīng)濟(jì)危機(jī)；

——缺少繼續(xù)活下去的理由，生活乏味、沒有樂趣、缺少目標(biāo)；

——感到生命沒有價(jià)值，缺少自尊；

——器官失常；

——睡眠不規(guī)律（噩夢頻發(fā)等）。

做出自殺的決定有可能很快，但也可能被推遲（因飲食、藥物、治療、醫(yī)生診斷等而打消此念頭，也可能因危險(xiǎn)行為、嚴(yán)重酗酒等而加快準(zhǔn)備自殺的進(jìn)程）。大量證據(jù)表明老年人的自殺傾向和老年人對自身的主觀評價(jià)有關(guān)，同時(shí)也包括對未來的消極評價(jià)，而不是基于疾病、殘障、婚姻狀況、退休和隔離等客觀情況。^[36]

在大多數(shù)情況下，我們很難辨明正常老齡化與老年疾病之間的差異，老年人可能不時(shí)地調(diào)整他們對自身健康狀況的評估，并將某些疾病癥狀視作老齡化的正常表現(xiàn)，由此他們對疾病的耐受力增強(qiáng)，而由疾病所導(dǎo)致的焦慮（反正我快死了）反倒被忽視了，等等。

近年來的研究表明，盡管健康自評的標(biāo)準(zhǔn)是不確定的，但比起醫(yī)學(xué)診斷它倒是并不算壞，在評判自身健康狀況時(shí)能發(fā)揮作用，特別是對老年人而言。有大量證據(jù)表明健康與情緒的自評狀況，相比慢性疾病，對老年人的身體功能所產(chǎn)生的影響更大。^[37]

身體功能的診斷首創(chuàng)于上世紀(jì)60年代，其評判標(biāo)準(zhǔn)有如下幾個(gè)方面：

1.通過名為功能年齡的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)——基于與日歷年齡的比較，可以比較不同個(gè)體的身體功能；

2.測量日常生活（Activities of Daily Living ，ADL）能力——該量表主要用來測量患慢性疾病的病人的康復(fù)情況，同時(shí)也作為封閉式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對入住老人進(jìn)行分類的重要標(biāo)準(zhǔn)。隨著該表的不斷改進(jìn)，它已成為公認(rèn)的輔助性治療評判工具，在評判失能或半失能老人的照護(hù)開支方面非常有用。^[38]

在多國大量代表性研究和功能性研究的基礎(chǔ)上，我們可以得到如下結(jié)論。

1.身體功能隨著年齡增長而下降，盡管如此，發(fā)達(dá)國家近半數(shù)的老人在從事日常生活相關(guān)活動方面鮮有阻礙。

2.老人在70～75歲會對做家務(wù)與從事交通運(yùn)輸工作感到力不從心，^[39]75歲之后，老人會在個(gè)人衛(wèi)生、做飯、自己吃飯、穿衣服與從事室外活動（購物、辦公等）等方面存在困難。更進(jìn)一步說，幾乎近半的85歲及以上的老人都需要外界的幫助。

3.女性老人的能力，特別是80歲以上的女性老人，比男性老人要差——不過，也有研究表明盡管女性的生活能力更差，她們卻極少向外界尋求幫助。

4.在大多數(shù)國家，老年女性比男性活躍程度更低，且更容易出現(xiàn)孤單寂寞問題。

5.老年期常常與感知功能的殘障相伴——針對歐洲的研究表明五到六成的老年人有聽力問題，三到五成的老人有閱讀困難。

6.隨著人變老，身體行動能力會逐漸下降，且人的重心會變得不穩(wěn)。

7.在高齡老年群體中，大多數(shù)人身體反應(yīng)能力會下降，做事比以前慢，行動能力下降，身體協(xié)調(diào)性變差。

8.在85～89歲年齡段的老人中，三到五成的老人咀嚼存在困難。^[40]

在思考對老年人提供最有效的照顧時(shí)，我們不能忽視經(jīng)濟(jì)層面的障礙，以及因?yàn)橘Y源的有限性^[41]而導(dǎo)致人們在采取各種方式滿足高齡老人的需求時(shí)，出現(xiàn)道德困境。

在制定老齡項(xiàng)目方面經(jīng)驗(yàn)比較豐富的國家，已經(jīng)注意到如下要素會影響政策執(zhí)行的效果。

1.全球的經(jīng)濟(jì)學(xué)家（大多數(shù)是會計(jì)人員），都反對進(jìn)一步豐富老年照護(hù)的形式和內(nèi)容（特別是預(yù)防性的內(nèi)容），他們認(rèn)為老年人：

——占據(jù)了醫(yī)院40%的病床位（特別是急救床位，所以急救有時(shí)也被稱為老年緊急服務(wù)）；

——消耗25%的處方藥；

——消耗30%的政府開支，退休后老人的醫(yī)護(hù)費(fèi)用是年輕患者的三倍。^[42]

2.負(fù)責(zé)公共財(cái)政的官員會質(zhì)疑花費(fèi)這么多錢，而效果卻不明顯，這究竟是否值得。

3.醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與專業(yè)化的推進(jìn)，導(dǎo)致在健康照護(hù)過程中出現(xiàn)人倫道德敗壞與去人性化等問題——這一問題隨治療的虛無主義而變得愈發(fā)嚴(yán)重，并在某些醫(yī)護(hù)人員的行為中加以體現(xiàn)。^[43]

4.從事家務(wù)工作、幫助與照護(hù)老年人或殘疾人的工作人員，其較差的工作狀況（薪水低、得不到尊重、工作困難乏味、疲勞的風(fēng)險(xiǎn)）導(dǎo)致相關(guān)人手短缺，且選擇該類工作的意愿不高。由此導(dǎo)致照顧者培訓(xùn)費(fèi)用的增加，而對接受照顧者施虐的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5.在涉及老年照護(hù)的方式和資源背后，常常存在著公開的政治性與純粹的經(jīng)濟(jì)性動機(jī)，專家在面對這一現(xiàn)象時(shí)常出現(xiàn)無助感。^[44]

在為潛在的服務(wù)接受者尋找盡可能廉價(jià)且多樣性的照護(hù)服務(wù)時(shí)，在老齡照護(hù)體系中留存有大量的相關(guān)資源，即24小時(shí)全天候的養(yǎng)老院。幾年前，北歐的專家對在此類機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的成本進(jìn)行了計(jì)算，認(rèn)為這一數(shù)值等同于一年中每天在家接受3小時(shí)的照護(hù)服務(wù)，或者2小時(shí)的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。^[45]

基于以上老年學(xué)研究發(fā)現(xiàn)可知，盡管老年人處在慢性疾病的狀態(tài)之中，他們中大多數(shù)人——即便是高齡老人——認(rèn)為自己的健康狀況不錯(cuò)。由此，我們可以推斷有很多身體功能正常的老人，從醫(yī)學(xué)診斷的角度來說并不健康^[46]——如果我們考慮資源分配的正確性，以及老齡化項(xiàng)目的有效性，就很有必要區(qū)分不同類型的老年人，并估算每種類型的人數(shù)，包括：

1.健康與獨(dú)立的老年人，該群體只需要定期進(jìn)行醫(yī)護(hù)檢查；

2.健康與獨(dú)立的老年人，但該群體需要一定的幫助，比如行走方面的幫助；

3.患有慢性疾病的殘障老人，需要接受持續(xù)性的照護(hù)服務(wù)；

4.患有慢性疾病的殘障老人，需要持續(xù)的、專業(yè)的照顧（醫(yī)護(hù)服務(wù)），為預(yù)防疾病惡化，需住院治療（禁錮的風(fēng)險(xiǎn)增加）。

本章所討論的內(nèi)容，主要是為了說明人們的壽命并不主要由生物要素所決定，特別是在生命的最后階段。在老年后期保持軀體的健康其實(shí)并不特別重要，更關(guān)鍵的是在社會與文化要素的影響下保持幸福感。老齡化過程最關(guān)鍵的不僅是延長壽命，生活質(zhì)量同樣重要[保羅·巴爾特斯（Paul Baltes）稱之為共同進(jìn)化]。

老齡化與死亡是不可避免的。在不愿接納這兩項(xiàng)不可避免的事實(shí)時(shí)，人們也在對老年期究竟有多長且究竟有多讓人心煩進(jìn)行深入思考，同時(shí)也在探尋是否有辦法讓這生命的最后階段顯得有尊嚴(yán)并令人滿意。因此，從宏觀上把控老年人的健康與能力狀況，并考慮他們的社會地位、基礎(chǔ)資源以及他們的晚年生活的組織結(jié)構(gòu)，也就尤為重要了。